名前 この病気は、1932年にニューヨークのマウントサイナイ病院 でレオン・ ギンズバーグ （1898～1988）とゴードン・D・オッペンハイマー （1900～1974）とともに、小腸末端回腸 の 炎症を呈する一連の患者について記述した消化 器専門医のブリル・バーナード・クローンにちなんで名付けられました。この炎症は、この病気で最もよく影響を受ける部位です。[ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]
兆候と症状
腸 腸、特に結腸と回腸末端は、最も一般的に影響を受ける体の部位です。腹痛は クローン病の一般的な初期症状であり、[ 3 ] [ 36 ] 下痢 を伴いますが、場合によっては下痢が血便になることもあります。腸管のさまざまな部位の炎症は、 便 の状態に影響を与える可能性があります。回腸炎は 通常、大量の水様便を引き起こしますが、大腸炎は より頻繁な少量の便を引き起こす可能性があります。便の硬さは、固形から水様まで様々です。重症の場合、1日に20回以上の排便 があり、排便のために夜中に起きなければならない場合があります。[ 1 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] [ 1 ] 黒色に なることもある。血便の色は出血部位によって異なる。重度のクローン性大腸炎では、出血が多量になることがある。[ 37 ]
クローン病における口腔 粘膜のアフタ性潰瘍 口には、再発性の口内炎（アフタ性潰瘍 ）が現れることがあります。再発性のアフタ性潰瘍はよく見られますが、これがクローン病によるものなのか、単に一般人口によく見られるものなのかは明らかではありません。その他の所見としては、口のびまん性または結節性の腫脹、口内の敷石状の外観、肉芽腫性潰瘍、または膿性口内炎 などが挙げられます。抗炎症薬やサルファ剤など、クローン病の治療によく処方される薬剤は、口の中に苔癬様薬疹を引き起こす可能性があります。また、この疾患の治療に必要な免疫抑制のため、カンジダ症などの真菌感染症もよく見られます。栄養吸収不良のため、顔面蒼白や口角炎、舌炎などの貧血の兆候もよく見られます。[ 46 ]
クローン病患者は、口角炎（ 口角の炎症）や膿疱性口内炎 にもかかりやすい。[ 47 ]
クローン病は消化管 以外にも多くの臓器系 に影響を与える可能性がある。[ 51 ]
ビジュアル ぶどう膜炎 として知られる眼の内部の炎症は、特に光にさらされたときに、視界のぼやけや眼の痛み（羞明 ）を引き起こす可能性があります。[ 55 ] [ 51 ]
炎症は眼球の白い部分（強膜 ）やその上にある結合組織（上強膜 ）にも及ぶことがあり、それぞれ強膜炎 や上強膜炎 と呼ばれる状態を引き起こします。[ 55 ]
その他の非常にまれな眼科的症状としては、結膜炎 、緑内障 、網膜血管疾患などがある。[ 56 ]
クローン病患者における眼の炎症の病態生理は複雑で、依然として不明な点が多い。眼の炎症状態とクローン病の関連性は、クローン病患者の多くがHLA-B07、HLA-B27、HLA-DRB1*0103などの遺伝子マーカーを持っていることに起因する。[ 57 ] [ 58 ]
腎臓および泌尿器科 腎結石症 、閉塞性 尿路疾患、および尿路瘻は 、基礎疾患の過程から直接生じる。腎結石症は、シュウ酸カルシウム結石または尿酸結石によるものである。高シュウ酸尿症によるシュウ酸カルシウム結石は、通常、遠位回腸クローン病または回腸切除術に関連している。シュウ酸の吸収は、大腸に未吸収の脂肪酸が存在する場合に増加する。脂肪酸はシュウ酸とカルシウム結合を競合し、シュウ酸を置換する。置換されたシュウ酸は、結合していないシュウ酸ナトリウムとして大腸細胞を介して吸収され、尿中に排泄される。シュウ酸ナトリウムは大腸でのみ吸収されるため、シュウ酸カルシウム結石は、大腸が正常な人にのみ形成される。回腸瘻造設術 を受けた人は、頻繁な脱水のため、尿酸結石の形成を起こしやすい。 IBD患者において、特に通常の不快感とは異なる重度の腹部、背部、または側腹部の痛みが突然発症した場合は、鑑別診断に腎結石を含めるべきである。[ 56 ]
泌尿器症状には、尿管結石、腸膀胱 瘻 、膀胱周囲感染、腎周囲膿瘍、水腎症を伴う閉塞性尿路疾患などが含まれる。尿管圧迫は、 回腸末端部 と盲腸 を含む蜂窩織炎性炎症過程の後腹膜への進展と関連しており、高血圧を 引き起こすほど重度の水腎症 を引き起こす可能性がある。[ 56 ]
クローン病または潰瘍性大腸炎の小児および成人において、タンパク尿 および血尿 を伴う免疫複合体糸球体腎炎 が報告されている。診断は腎生検によって行われ、治療は基礎疾患である炎症性腸疾患（IBD）の治療と並行して行われる。[ 56 ]
クローン病に続発するアミロイドーシス （内分泌系の関与を参照）が報告されており、腎臓に影響を与えることが知られている。[ 56 ]
精神医学および心理学 クローン病は、うつ病 や不安 、病気の否認、依存や依存行動の必要性、圧倒される感覚、自己イメージの低下など、多くの心理的障害と関連している。[ 73 ]
多くの研究で、IBD患者は一般人口よりもうつ病や不安障害の頻度が高いことが報告されています。ほとんどの研究で、IBDの女性は男性よりも感情障害を発症する可能性が高く、そのうち最大65%がうつ病 や不安障害を 抱えている可能性があることが確認されています。[ 74 ] [ 75 ]
合併症
妊娠 クローン病は妊娠 中に問題となることがあり、一部の薬剤は胎児 や母親に悪影響を及ぼす可能性があります。クローン病とすべての薬剤について産科医 と消化器内科医 に相談することで、予防策を講じることができます。場合によっては、妊娠中に寛解することもあります。特定の薬剤は精子数 を減少させたり、男性の生殖能力 に悪影響を及ぼすこともあります。[ 94 ]
クローン病でよく行われる手術であるストーマ造設術 の一般的な合併症は、粘膜浮腫、ストーマ周囲皮膚炎、陥没、ストーマ脱出、粘膜/皮膚剥離、血腫、壊死、傍ストーマヘルニア、狭窄などである。 [ 95 ]
病因 クローン病の病因は完全には解明されていません。遺伝的感受性、環境要因、および感受性の高い宿主における腸内細菌叢に対する調節異常な免疫応答の組み合わせによって生じる、複雑な免疫介在 性疾患と考えられています。 [ 96 ] [ 97 ] この相互作用により、消化管 に慢性的な炎症状態が生じます。クローン病は、自然免疫経路と獲得免疫経路の両方に関与していますが、古典的な自己免疫疾患や自己炎症性疾患には分類されていません。[ 98 ] [ 99 ]
病態生理学 大腸内視鏡検査 では、診断を確定するために大腸の生検が行われることがよくあります。観察される 病理学的特徴のいくつかの特徴は、クローン病を示唆しています。一般的な特徴としては、炎症が 腸壁 全体に及ぶ可能性がある全層性炎症 パターンが挙げられます。[ 1 ] [ 161 ]
肉芽腫は 、巨細胞として知られるマクロファージ由来の集合体であり、症例の 50% に見られ、クローン病に最も特異的です。クローン病の肉芽腫は、結核 などの感染症に関連する肉芽腫に特徴的な顕微鏡検査でのチーズ状の外観である「乾酪壊死」を示しません。生検では、腸絨毛 の鈍化、陰窩の非定型的な分岐、組織型の変化 (化生 ) によって証明されるように、慢性粘膜損傷も示されることがあります。このような化生の 1 つの例であるパネート細胞化生 は、パネート細胞 (通常は小腸に存在し、腸内細菌叢の主要な調節因子) が消化管系の他の部分に発生することを含みます。[ 162 ] [ 163 ]
診断 クローン病の診断は時に困難であり[ 33 ] [ 37 ] カプセル内視鏡 [ 164 ] 音波 検査は、クローン病患者の診断と経過観察の初期段階で検討されるべきであり、疾患が小腸近位部に局在している患者でも同様である。[ 165 ] [ 166 ] 巨大（多核）細胞は、 扁平苔癬 の病変ではあまり見られない。[ 167 ]
分類 消化管クローン病の分布 クローン病は炎症性腸疾患 （IBD）の一種です。通常、消化管に症状が現れ、影響を受ける特定の部位によって分類されます。
胃十二指腸クローン病は、胃と小腸の最初の部分である十二指腸に炎症を引き起こします。空腸回腸炎は、小腸の上部半分である空腸に斑点状の炎症を引き起こします。[ 168 ] [ 1 ]
クローン病は、病気の進行に伴う病態によって分類されることもあります。これらの分類は、ウィーン分類で正式に定められています。[ 169 ] 。 穿孔型では、腸管と皮膚などの他の組織との間に異常な通路（瘻孔）が形成されます。炎症型 （または非狭窄型、非穿孔型）では、狭窄や瘻孔を起こさずに炎症が起こります。[ 169 ] [ 170 ]
内視鏡検査 大腸内視鏡検査は、大腸と 回腸末端 を直接観察し、病変のパターンを特定できるため、クローン病の診断に最適な検査です。場合によっては、大腸内視鏡が回腸末端を通過することもありますが、個人差があります。検査中に、消化器専門医は 生検を行い、検査室での分析のために少量の組織サンプルを採取し、診断の確定に役立てることもできます。クローン病の30%は回腸のみに関与しているため[ 1 ] 、診断には回腸末端へのカニューレ挿入 が必要です。大腸または回腸に病変があるが直腸 にはない斑状の病変分布が見られる場合、他の内視鏡的徴候と同様に、クローン病が疑われます[ 171 ] [ 172 ] [ 173 ]
放射線検査 小腸造影検査は クローン病の診断を示唆する可能性があり、病気が小腸のみに及ぶ場合に有用です。大腸内視鏡検査と胃内視鏡検査 では回腸末端と十二指腸 開始部しか直接観察できないため、小腸の残りの部分を評価するのに使用できません。そのため、硫酸バリウム 懸濁液を服用し、腸の透視 画像を時間経過とともに撮影するバリウム造影X線検査は、小腸の炎症や狭窄を探すのに有用です。[ 171 ] [ 174 ] [ 175 ]
CT およびMRIスキャンは、 腸管造影 プロトコルによる小腸の評価に有用です。[ 176 ] [ 177 ] 小腸の 画像化と合併症の探索のための別の選択肢ですが、より高価で、容易に利用できるわけではありません。[ 178 ] [ 179 ] [ 180 ]
小児科的考慮事項 小児クローン病の画像診断では、正確な診断とモニタリングを確保しつつ、放射線被ばくを最小限に抑えるよう慎重に検討する必要があります。磁気共鳴腸管造影 （MRE）は、電離放射線がなく、軟部組織のコントラストが優れているため、コンピュータ断層撮影腸管造影 （CTE）よりも好まれています。MREは、腸壁の肥厚、炎症、狭窄や瘻孔などの合併症を効果的に評価します。ただし、スキャン時間が長く、患者の協力が必要となるため、幼い子供には難しい場合があります。[ 181 ]
超音波検査（US）、特に造影超音波検査は、腸壁の厚さ、血管分布、炎症性変化を評価するための貴重な放射線フリーの代替手段となる。初期評価や継続的な疾患モニタリングに特に有用であるが、その有効性は検査者の技量に左右される可能性がある。[ 182 ]
腸穿孔や膿瘍形成などの重篤な疾患合併症を評価するために迅速な画像診断が必要な緊急状況では、放射線被曝を伴うにもかかわらず、CTEが利用されることがある。[ 183 ]
定期的な画像フォローアップは、不必要なスキャンを最小限に抑えるために、臨床症状とバイオマーカーに基づいて行うべきである。[ 184 ]
血液検査 全血球計算で は貧血が明らかになる場合があり、貧血は一般的に出血による鉄欠乏またはビタミンB12欠乏 によって引き起こされ、ビタミンB12欠乏は通常、回腸疾患によるビタミンB12吸収 障害によって引き起こされます。まれに自己免疫性溶血が起こることもあります。[ 185 ] フェリチン 値は、鉄欠乏が貧血の原因となっているかどうかを評価するのに役立ちます。赤血球沈降速度 （ESR）とC反応性タンパク質は 炎症の程度を評価するのに役立ちますが、炎症時にもフェリチンが上昇する可能性があるため、これは重要です。[ 186 ]
貧血の他の原因としては、炎症性腸疾患の治療に使用される薬剤、例えば血球減少症を引き起こす可能性のあるアザチオプリンや、葉酸欠乏症 を引き起こす可能性のあるスルファサラジンなどがあります。サッカロミセス・セレビシエ 抗好中球細胞質抗体 （ANCA）の検査は、腸の炎症性疾患を特定し[ 187 ] [ 188 ] [ 189 ] [ 190 ] [ 191 ] [ 192 ]
血清ビタミンD濃度が低いことはクローン病と関連している。[ 193 ] [ 193 ]
潰瘍性大腸炎との比較 クローン病の症状に最もよく似た症状を示す疾患は潰瘍性大腸炎です。どちらも大腸に同様の症状を引き起こす炎症性腸疾患です。これらの疾患は経過や治療法が異なる場合があるため、鑑別することが重要です。ただし、場合によっては鑑別が困難な場合もあり、その場合は疾患は不確定大腸炎に分類されます。[ 1 ] [ 37 ] [ 38 ]
管理 クローン病の治療法はなく、寛解が達成されても、寛解が 不可能であったり、長期化しない場合があります。寛解が可能な場合、薬物療法、生活習慣や食事の改善、食習慣の改善（少量ずつ頻繁に食べる）、ストレスの軽減、適度な活動、運動によって 再発を 予防し、症状をコントロールすることができます。手術は一般的に禁忌であり、再発を予防することが証明されていません。適切にコントロールされていれば、クローン病は日常生活に大きな支障をきたすことはありません。[ 207 ] 急性 疾患とその症状を治療し、次に疾患の寛解を維持することから始まります。
ライフスタイルの変化 食事の 調整、元素栄養食 、適切な水分補給 、禁煙 など、特定の生活習慣の変化によって症状を軽減することができます。いくつかのレビューでは、食事がこれらの人々に及ぼす影響についてはほとんど知られていないとしても、エビデンスによって最も裏付けられている食事を採用することの重要性が強調されています。[ 208 ] [ 209 ] 多価不飽和脂肪酸 、肉、オメガ6脂肪酸 が豊富な食事はクローン病のリスクを高める可能性があります。[ 210 ] 食事日記は、 症状を引き起こす食品を特定するのに役立つ場合があります。腸の健康にとって食物繊維が重要であることは認識されていますが、特に不溶性食物繊維が 多い食品が腸の閉塞や刺激などによって症状を引き起こす場合は、急性症状をコントロールするために低残渣食に従うべき人もいます。 [ 207 ] カゼイン （牛乳に含まれるタンパク質）とグルテン （小麦、ライ麦、大麦に含まれるタンパク質）を食事から除去することで症状が緩和される人もいます。特定の食物不耐性（アレルギーではない）がある場合もあります。例えば、乳糖 などです。[ 211 ] 疲労は 、定期的な運動、健康的な食事、十分な睡眠で軽減できます。また、病気や回腸末端の外科的切除により ビタミンB12 の [ 207 ] 乳糖 フリー食が最も一般的な食事であり（17.4% vs 対照群 11.6%）、次いでグルテンフリー食 （クローン病患者 13.4% vs 対照群 9.3%）となっています。低FODMAP 食の採用は通常最小限です。食物繊維の回避は、対照群（5%）と比較してクローン病患者（52%）で高くなっています。[ 212 ]
手術 クローン病は手術 で治すことはできません。なぜなら、この病気は最終的に再発するからです。ただし、腸が部分的または完全に閉塞している場合は手術が行われます。[ 231 ] 狭窄を 引き起こす可能性があります。狭窄は、腸が小さくなりすぎて排泄物が容易に通過できなくなり、閉塞につながる可能性があります。最初の切除後、5年以内に別の切除が必要になる場合があります。狭窄による閉塞がある場合、治療の選択肢は狭窄形成術 と腸のその部分の切除の2つです。十二指腸病変の場合、狭窄形成術単独と狭窄形成術と切除術の間には統計的に有意差は ありません。これらの症例では、再手術率はそれぞれ31%と27%であり、狭窄形成術は十二指腸病変のある特定の患者にとって安全かつ効果的な治療法であることを示しています。 [ 232 ]
クローン病の術後再発は比較的よく見られます。クローン病の病変は、切除された腸管の部位にほぼ必ず見られます。手術後の接合部（または吻合部 ）は、通常大腸内視鏡検査中に検査され、疾患活動性が評価されます。「Rutgeerts スコア」は、クローン病の術後再発に対する内視鏡的スコアリングシステムです。Rutgeerts スコアによる術後寛解は i0 と評価され、軽度の術後再発は i1 および i2 と評価され、中等度から重度の再発は i3 および i4 と評価されます。[ 233 ] [ 234 ]
短腸症候群 （SBS、短腸症候群、または単に短腸とも呼ばれる）は、小腸の一部を外科的に切除することによって引き起こされます。通常、小腸の半分以上を切除した人に発症します。[ 235 ] 下痢が 主な症状ですが、体重減少、腹痛、腹部膨満感、胸やけ などの症状が現れることもあります。短腸症候群は、食事療法、静脈栄養、ビタミンやミネラルのサプリメント、薬物療法で治療されます。SBS の場合、腸移植手術が 検討されることもありますが、この手術を提供する移植センターの数は非常に少なく、移植された腸の感染や拒絶反応のリスクが高いため、リスクも高くなります。[ 236 ]
胆汁酸性下痢 は、クローン病の手術で回腸末端部 が切除された後に起こる合併症の一つです。これにより、過剰な水様性下痢が起こります。これは通常、回腸末端部切除後に回腸が胆汁酸を再吸収できなくなることが原因と考えられており、最初に認識された胆汁酸吸収不良 の一種です。[ 237 ]
マイクロバイオームの改変 経口プロバイオティクス サプリメントを使用して消化管マイクロバイオーム の構成と動作を変化させることで、クローン病患者の寛解率を改善できるかどうかが研究されてきた。しかし、 2020年時点で利用可能な対照試験は 2件のみで、クローン病患者がプロバイオティクスサプリメントを摂取した場合、寛解率の向上や副作用の軽減に関する明確な全体的な証拠は得られていない。[ 238 ]
予後 クローン病は、治癒法が知られていない慢性 疾患です。症状が改善する期間と、症状が悪化するエピソードが繰り返されるのが特徴で、治療によりほとんどの人が健康的な体重になり、死亡率は比較的低くなっています。症状は軽度から重度まで様々で、クローン病患者は1回のエピソードしか経験しない場合もあれば、症状が持続する場合もあります。通常は再発しますが、中には数年または数十年間病気のない状態を維持できる人もいます。クローン病患者の最大80%が、病気の経過中に何らかの時点で入院し、最も高い割合は診断後最初の1年間に発生します。[ 11 ] [ 247 ] [ 248 ] [ 249 ]
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外部リンク 「クローン病」。MedlinePlus 。 米国国立医学図書館。 ウィキメディア・コモンズにある クローン病関連のメディア
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