腸切除

腸切除
大腸がんの腸切除を示す図
その他の名前	腸切除術、結腸切除術
専門	消化器内科
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腸切除術または腸切除術（enter- + -ectomy）は、小腸または大腸から腸（腸管）の一部を切除する外科手術です。腸切除術という言葉は、大腸切除術を意味する結腸切除術とは区別して、小腸切除の意味で使用されることがよくあります。腸切除術は、消化管癌、腸虚血、壊死、または瘢痕組織、腸捻転、およびヘルニアによる閉塞を治療するために行われることがあります。患者によっては、この手術後に排泄の代替手段として回腸造瘻または結腸造瘻が必要になります。^[1]この手術の合併症には、吻合部の漏出または離開、ヘルニア、または部分的または完全な腸閉塞を引き起こす癒着などがあります。腸のどの部分をどれだけ切除するかによって、短腸症候群などの消化器系や代謝系の問題がその後に生じる可能性があります。

腸切除術の種類は、腸の関連する部分に応じて次のように命名されます。

腸切除の解剖学的および外科的手法は、切除する部分の位置と、手術が悪性腫瘍によるものかどうかによって異なります。以下のセクションでは、悪性腫瘍以外の原因による切除について説明します。悪性腫瘍の場合は、ここで説明する範囲を超えて、より広範囲の組織切除が必要になる場合があります。

腸切除術は、腹部に長い切開を加える開腹手術として行われることがあります。また、腹部にいくつかの小さな切開を加え、そこから手術器具を挿入する腹腔鏡手術やロボット手術によって行われることもあります。^{[2] [3] [4]}これらの方法のいずれかで腹部にアクセスしたら、手術を進めることができます。

腹部にアクセスしたら、外科医は小腸を「走らせ」、トライツ靭帯から回盲弁まで小腸全体を観察します。これにより、小腸の全体的な評価が可能になり、病変部分をすべて特定できます。問題領域が特定されると、その部分の両端の腸間膜に 2 つの小さな穴が開けられます。これらの穴を使用して、腸に外科用ステープラーを置き、損傷した腸の部分を両端の健康な腸から切り離します。次に、腸を腸間膜から切り離します。その後、残った腸を観察して、血流が継続していることを確認します。切除後、外科医は腸の両端の間に吻合を作成します。その後、腸の一部を切除することによってできた腸間膜の穴を縫合して閉じ、内部ヘルニアを防止します。次に、腸の切除部分を腹部から取り除き、腹部を​​閉じます。これで手続きは終了です。^{[5] [6]}

右結腸と左結腸は後腹膜に位置している。この空間にアクセスするには、トルト線に沿って切開を行う。その後、結腸を後腹膜から動かす。尿管と十二指腸を傷つけないように注意する。その後の手術は小腸切除と同じ手順に従う。しかし、結腸が後腹膜に位置しているため、緊張のない吻合を可能にするために、より多くの切開が必要になることが多い。^{[5] [6]}

小腸がんや大腸がんの場合は外科的切除が必要になる場合がある。^[7]

小腸がんは、非特異的な症状のため進行の遅い段階で発症することが多く、生存率が低い。小腸がんの危険因子には、遺伝的に受け継がれたポリポーシス症候群、60歳以上の年齢、クローン病またはセリアック病の病歴などがある。ステージIV以前に発症した症例では、明確な切除断端による外科的切除により生存率が向上する。外科的切除には最低12個のリンパ節のサンプリングも含まれることが推奨されており、より広範囲の切除を推奨するグループもある。評価によりがんがステージIVであると判定された場合、外科的介入はもはや治癒的ではなく、症状の緩和のみに使用される。^[7]

大腸がんは米国で3番目に多いがんで、がんによる死亡原因の第2位です。^[8]その蔓延のため、病気の予防のためのスクリーニングプロトコルが作成されています。ポリープ切除の有無にかかわらず、大腸内視鏡検査によるスクリーニングは、がんの罹患率と死亡率を低下させることが示されています。^[9]がんが進行し、ポリープ切除が不可能な場合は、外科的切除が必要です。切除された組織の画像診断と病理学的評価を使用して、腫瘍はAJCCステージを使用して病期分類される場合があります。^[9]病期分類と治癒目的で腫瘍を外科的に切除するには、局所の血管とリンパ節を切除する必要があります。標準的なリンパ節切除には、連続した3つのレベルのリンパ節が含まれ、D3リンパ節郭清として知られています。^[10]手術に加えて、再発のリスクを減らすために補助化学療法が使用される場合があります。化学療法はステージIIIのがんでは標準であり、ステージIIでは症例に応じて、ステージIVでは緩和療法となります。^[11]加工食品や砂糖の多い飲み物を多く摂取する食生活も、ステージIIIの大腸がんの再発を増加させることが示されています。^[12]

腸閉塞は癒着、ヘルニア、または癌が原因で起こるのが一般的です。腸閉塞は緊急の場合があり、すぐに手術が必要です。最初の検査と画像診断には、電解質レベルの血液検査、腹部X線検査またはCTスキャンが含まれます。治療は、電解質の不均衡を是正するための点滴から始まります。閉塞は、腸の虚血や穿孔によって複雑になることがあります。これらの場合は外科的緊急処置が必要であり、閉塞の原因を取り除くために腸切除が必要になることがよくあります。^[13]癒着は閉塞の一般的な原因であり、手術なしで解決することがよくあります。^[14]

腸閉塞の他の原因としては、腸捻転、腸狭窄、炎症、腸重積などが挙げられますが、これはすべてを網羅したリストではありません。

腸穿孔は腹痛、立位X線写真での腹部の遊離ガス、敗血症などの症状を呈する。^{[15] [16] [17]原因と大きさに応じて、穿孔は薬物療法または外科手術で治療される場合がある。穿孔の一般的な原因としては、癌、}憩室炎、消化性潰瘍性疾患などがある。

がんによって引き起こされる腸穿孔の場合、通常は手術が必要であり、可能であればがん部位への血液とリンパ液の供給を切除する必要があります。穿孔が腫瘍部位で起こった場合、穿孔は腫瘍内にとどまり、手術なしで自然に治ることがあります。ただし、悪性腫瘍自体のために後で手術が必要になる場合があります。腫瘍の前の穿孔は通常、腹部への糞便の放出と感染のため、すぐに手術が必要です。^[15]

穿孔性憩室炎は、感染や再発のリスクがあるため、手術が必要になることが多い。再発性憩室炎は、穿孔がなくても切除が必要になることがある。感染の兆候がある患者、高齢者、免疫不全患者、重度の合併症のある患者では、腸の切除または修復が通常、早期に開始される。^[16]

消化性潰瘍は腸の穿孔を引き起こす可能性があるが、腸切除が必要になることはまれである。消化性潰瘍は、胃酸が粘液産生の保護を圧倒することによって引き起こされる。危険因子には、H.ピロリ感染、喫煙、NSAIDの使用などがある。標準的な治療は、内科的治療、内視鏡検査、その後の外科的大網パッチ修復である。大網パッチが機能しないまれなケースでは、腸切除が必要になることがある。^[17]

外傷は、交通事故などの鈍的外傷、銃創や刺傷などの貫通創など、緊急手術を必要とする腸穿孔や虚血を引き起こすこともあります。外傷の初期評価には、安定した患者に対するFAST超音波検査とそれに続く腹部造影CT検査が含まれます。外傷における最も一般的な腸損傷は穿孔であり、損傷が腸周の半分未満で血液供給の喪失を伴わない場合は、切除ではなく修復されます。切除は、より広範囲の損傷または虚血性の損傷に対して適応となります。^[18]

腸虚血は、腹腔動脈、上腸間膜動脈、下腸間膜動脈、またはそれらの組み合わせを通る血流の減少または消失によって引き起こされます。急性腸間膜虚血を治療しないと、影響を受けた領域で腸壊死を引き起こす可能性があります。血管内または外科的介入なしでの生存率は約50％であるため、緊急手術が必要です。虚血性腸障害では、腸の回復を可能にし、吻合の成功率を高めるために、数日間隔で複数回の手術が必要になることがよくあります。^[19]

吻合部漏出とは、切除後に残った腸の2つの部分の間の外科的接続に欠陥があることです。これにより、腸の内容物が腹部に漏れます。吻合部漏出は、治療しないと感染症、膿瘍の発生、臓器不全を引き起こす可能性があります。可能であれば、漏出を防ぐために外科的処置が行われます。これには、接続部の張力が最小限になるように吻合を作成することや、吻合部での腸のねじれを防ぐために腸を整列させることが含まれます。ただし、ほとんどの漏出は、外科的技術ではなく、治癒不良によって引き起こされると考えられています。吻合部の治癒不良の危険因子には、肥満、糖尿病、喫煙などがあります。^[20]漏出の治療には、抗生物質、漏出部または膿瘍の発生付近へのドレーンの設置、吻合部のステント挿入、外科的修復、または回腸瘻または結腸瘻の作成が含まれます。^[21]

腹部手術では、腹部にアクセスした部位に切開ヘルニアが生じる可能性があります。ヘルニアは、手術による閉鎖後に腹腔の筋膜が分離すると発生します。これは、縫合不全、創傷治癒不良が原因である可能性があります。その他の危険因子には、肥満や喫煙などがあります。^[22]開腹手術の閉鎖時に、より小さな閉鎖糸とメッシュを使用すると、ヘルニア発生のリスクが軽減される可能性があります。ただし、メッシュの使用は、実施される手術と汚染または感染リスクによって制限されます。^[23]

結腸を切除すると、腸間膜欠損部にヘルニアが形成されることがあります。これは胃バイパス手術でよく見られます。内部ヘルニアは虚血を引き起こし、解決するには緊急手術が必要になる場合があります。

腹部手術の一般的な合併症は癒着です。癒着とは、腹部の手術または損傷後に形成される瘢痕組織の帯です。癒着により腸の一部がずれたり閉塞したりすることがあります。緊急手術の約 5 分の 1 は癒着性腸閉塞が原因です。可能であれば、手術なしで点滴、胃腸管による胃と腸の排液、および閉塞が解消するまでの腸の安静 (食事なし) で対処します。腸の虚血または穿孔の兆候がある場合は、緊急手術が必要です。腸の安静と内科的管理で閉塞が解消されない場合に最もよく使用される手術は、腹腔鏡による癒着溶解術です。^[14]

小腸の大部分が切除されると、短腸症候群を引き起こす可能性がある。短腸症候群は、小腸の一部が切除されたために栄養素の吸収がうまくいかなくなることである。単一の栄養素に限定される場合もあれば、完全に吸収ができなくなる場合もある。遠位回腸が切除されると、ビタミン B12 のみが欠乏する軽度の短腸症候群を引き起こすことが多い。小腸全体が切除されると、慢性の合併症を引き起こす可能性がある。^{[24] [25]}

急性型は腸切除後最長 1 か月続きます。症状には下痢、吸収不良、代謝異常などがあります。これは主に点滴と電解質補給によって治療されます。急性短腸症候群の後には適応期が続き、最長 2 年間続きます。この間、小腸は腸内容物の動きを遅くして吸収を促します。短腸症候群患者の約半数が慢性疾患に進行します。慢性短腸症候群では、完全静脈栄養と慢性中心静脈ラインの使用が必要になる場合があります。これらは、菌血症や敗血症などの合併症を引き起こす可能性があります。短腸症候群の他の合併症には、慢性下痢またはストーマ部位からの高排出量、腸不全に関連する肝疾患、電解質レベル異常などがあります。^[24]

短腸症候群はまれであり、通常は内ヘルニア、腸捻転、または腸間膜虚血によって引き起こされる広範囲の虚血性腸に続いて発生し、残存小腸の長さは200cm未満です。^{[24] [26]}

• 胃切除術

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