脊椎関節炎

脊椎関節炎
その他の名前	脊椎関節症
99mTc で行われた骨シンチグラフィーでは、腫瘍の境界が著しく強調され、左肘が乾癬性関節炎に侵されていることが示されています。
専門	リウマチ学

脊椎関節炎（SpA ）は、脊椎関節症としても知られ、遺伝的素因と臨床症状によって結びついた臨床症候群の集合体です。^[1]最もよく知られている臨床サブタイプは、腸性関節炎（EA）、乾癬性関節炎（PsA）、強直性脊椎炎（AS）、および反応性関節炎（ReA）です。^{[2]脊椎関節炎は、通常、炎症性の}腰痛と、主に下肢を侵す非対称性関節炎、および付着部炎、つまり骨付着部の靭帯、腱、または関節包 の炎症を呈します。

脊椎関節炎は遺伝子多型と環境の組み合わせによって引き起こされ、遺伝子と環境の相対的な寄与はタイプによって異なります。^{[3]回腸の炎症と関連しており、}クローン病と強直性脊椎炎の間には免疫学的関連があります。^[4] 反応性関節炎は主に、胃腸病原体、泌尿生殖器および呼吸器感染症、および遺伝的変数によって引き起こされます。^[3] HLA-B分子の多型であるHLA-B27は、脊椎炎を患うヨーロッパ人の最大95％に見られ、70％が反応性関節炎、60％が乾癬性脊椎炎、25％が末梢性乾癬性関節炎、70％が炎症性腸疾患関連脊椎炎です。

脊椎関節炎は、炎症性腰痛、脊椎可動域の制限、放射線学的仙腸炎などの臨床的要因に基づいて診断されますが、多くの人は10年もの間、仙腸炎の放射線学的証拠がありません。早期診断基準では、HLA-B27検査とMRIスキャンの進歩が考慮されます。^[5]脊椎関節炎は、国際脊椎関節炎評価協会（ASAS）の基準に基づいて、主に軸性関与と主に末梢性症状の2つのグループに分類されます。^{[6] [7]}

非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は、脊椎関節炎の活動性軸徴候に対して最初に投与されます。NSAIDが禁忌であるか副作用を引き起こす場合は、TNF阻害剤が使用されます。従来の疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）は、末梢疾患徴候のない人には使用されません。^[8]

脊椎関節炎のすべてのサブタイプにおいて、炎症性の腰痛および/または非対称性関節炎が主に下肢に影響を及ぼし、最も一般的な症状です。^[9]もう一つの特徴は付着部炎で、靭帯、腱、または関節包が骨に付着する部位の炎症です。^[10]

強直性脊椎炎に伴う炎症性腰痛は、通常、ゆっくりと始まり、鈍い感じがして、臀部に広がります。腰痛は夜間に起こり、動くと楽になり、朝に悪化します。軸関節炎は仙腸関節で始まり、時間の経過とともに頸椎にまで広がることがあります。腰椎前弯の平坦化、胸椎後弯の誇張、頸椎の過伸展などの脊椎異常により、脊椎の動きが制限されます。強直性脊椎炎の患者の中には、病気の早い段階で股関節炎や肩関節炎を発症する人もいます。通常、他の末梢関節は後になって影響を受け始めます。最も頻繁に見られるのは、下肢の非対称的な関与です。^[10]

反応性関節炎は、関節外に存在する感染性病原体によって引き起こされる無菌性関節炎です。特に下肢の関節に影響を及ぼし、関節炎は通常、少関節性です。ほとんどの場合、症状は急速に進行し、数日以内に2～4個の関節が腫れ、不均一に痛みます。炎症性の腰痛や指炎もよく見られます。^[10]

乾癬性関節炎は、5つの異なるパターンで現れることが知られています。少関節性（4つ以下の関節が侵される）、多関節性（5つ以上の関節が侵される）、顕著な遠位指節間（DIP）関節の侵襲、破壊性関節炎、乾癬性脊椎炎です。症例の70％以上は少関節性パターンに従います。遠位関節は、典型的には非対称である乾癬性関節炎の影響を受けることが多いです。^[10]

炎症性腸疾患（IBD）患者の最大20％が脊椎関節症を発症します。クローン病患者は潰瘍性大腸炎患者よりもこの合併症を起こしやすいです。関節炎は臨床的な腸疾患の前に現れることがあります。通常、下肢は非対称的に関節炎の影響を受けます。関節炎は通常突然現れ、移動パターンに従います。^[10]

よく知られている脊椎関節症のいずれの基準にも当てはまらない人の場合、脊椎関節炎の徴候を特徴付けるために「未分化脊椎関節症」という用語が使用される。これらの患者のごく一部は最終的に特徴的な脊椎関節炎を経験するが、ほとんどの患者は指炎、付着部炎、片側または交互の臀部痛、炎症性背部痛、および時折関節外症状などのより一般的な症状を経験する。^[10]

脊椎関節炎は、遺伝子多型と環境の複雑な組み合わせによって引き起こされます。遺伝子と環境の相対的な寄与は、脊椎関節炎の種類によって異なります。^[3]

回腸結腸鏡検査では、脊椎関節炎および強直性脊椎炎の患者の約50％に顕微鏡的に見える回腸の炎症が見られます。 ^{[11] [4]}クローン病で観察される腸の炎症と強直性脊椎炎の間には免疫学的な関連があるようです。^[12]健常者と比較して、強直性脊椎炎の患者とその近親者は腸管透過性が高いことが知られています。^[13]

反応性関節炎の原因となる微生物の大部分は、赤痢菌、クロストリディオイデス・ディフィシル、腸炎エルシニア、偽結核エルシニア、カンピロバクター・ジェジュニ、カンピロバクター・コリ、サルモネラ属菌などの胃腸病原体です。クラミジア・トラコマティスやクラミジア・ニューモニエなどの泌尿生殖器感染症や呼吸器感染症も反応性関節炎に関連しています。^[3]

家族集積が確立しており、一卵性双生児では一致率が最大63%（二卵性双生児では23%）であることを考えると、遺伝的変数が強直性脊椎炎の感受性に役割を果たしていることは明らかです。^{[14] [15]他の形態の脊椎関節炎における}家族集積に関する研究は限られています。^[12]

HLA-B27はHLA-B分子の多型であり、ヨーロッパ系の強直性脊椎炎患者の最大95%にみられる^{[16] [17]、}反応性関節炎患者 の70% 、^{[18]、乾癬性脊椎}炎患者の60% 、^[12]、末梢性乾癬性関節炎患者の25% 、^{[17] 、}炎症性腸疾患に伴う脊椎炎患者の70%にみられる。^{[17] [16]}

関節炎原性ペプチド説は、脊椎関節炎の古典的な病態生理学的パラダイムである。この説は、HLA-B27がCD8拘束性T細胞に対して病原体由来ペプチドに似た自己ペプチドを提示すると主張している。HLA-B27の機能を説明するために、他に2つの説が提唱されている。それらは、HLA-B27が抗原を提示するという従来の機能ではなく、自然免疫応答を開始する役割を果たすため、HLA-B27の発生は自己免疫ではなく自己炎症である可能性があることを示唆している。[ 2 ^]

最初の仮説によれば、β2ミクログロブリンを欠くHLA-B27重鎖は、細胞表面で産生されるジスルフィド結合ホモ二量体を形成し、関連するペプチドに関係なく、KIR3DL2キラー免疫グロブリン様受容体によって直接認識される可能性がある。^{[19] [20]}

2番目の仮説によれば、BポケットのCys67残基は、ペプチドおよびβ2ミクログロブリンとの複合体を形成する前に、小胞体でHLA-B27重鎖のミスフォールディングを引き起こす。^{[21] [22]}その結果、折り畳まれていないタンパク質応答（UPR）は、免疫細胞のサイトカイン産生とさまざまな自然免疫刺激に対する反応性を変化させる。^{[23] [24] [25]}

脊椎関節炎は、主に臨床的要因に基づいて診断されるか、少なくとも最初に疑われる。強直性脊椎炎の現在の基準によると、患者は、放射線学的仙腸炎とともに、炎症性腰痛および脊椎可動性制限の臨床症状を呈している必要がある。しかし、炎症性腰痛の発症から放射線学的仙腸炎の発症までには最大10年かかる可能性があるため、炎症性腰痛のある人の多くは、仙腸炎の放射線学的証拠がない可能性がある。 ^{[5]軸性脊椎関節炎の早期診断基準は、効果的な治療法の出現を考慮して策定された。これらの基準は、} HLA-B27検査の付加価値と、MRIスキャンの現在の進歩を考慮している。^{[6] [26]}

画像診断は脊椎関節炎の診断プロセスにおいて極めて重要である。最も特徴的なレントゲン所見は、仙腸関節のびらん、強直、硬化である。^[27]強直性脊椎炎を診断するには、レントゲン写真で仙腸関節炎（両側で少なくともグレード2または片側でグレード3）の明らかな証拠がなければならない。軸性脊椎関節炎が疑われる場合、仙腸関節のレントゲン写真は依然として最初の画像診断アプローチである。レントゲン写真で仙腸関節炎が明らかに示されている場合、それ以上の画像診断は不要である。しかし、レントゲン写真で見られる構造変化が現れるまでに数か月から数年かかることがあるため、正常なレントゲン写真や心配な異常は、示唆的な臨床症状や所見がある場合にのみ、追加の診断画像診断を必要とする。^[28]さらに、仙腸関節のレントゲン写真の読影は難しく、画質、放射線学的手法、読影者の背景、仙腸関節の解剖学的構造のばらつきなど、多くの変数に依存します。^{[29] [30]}

放射線画像診断の課題は、炎症性腰痛の始まりから放射線画像上の仙腸炎の発症までに通常10年のタイムラグがあることである。[26] 脊椎および付着部に対するMRI画像診断により、従来の放射線画像診断よりも早く、強直性脊椎炎に関連する炎症性脊椎病変とそれとは無関係の炎症性脊椎病変を区別することが可能になった。また、^脊椎 構成要素の正確な解剖学的説明も可能になった。^[31]現時点で脊椎の炎症を正確に特定し評価できる唯一の画像診断法は、仙腸関節および脊椎の磁気共鳴画像診断（MRI）である。これは、疾患活動性および治療に対する反応の指標としても開発されている。^[5]

反応性関節炎または乾癬性関節炎の患者を評価する場合、手足の単純レントゲン写真は非常に有益です。乾癬性関節炎患者の75％に、軟部組織の腫れ、びらん、関節周囲骨減少症、骨膜炎、関節腔の狭小化など、末梢関節のレントゲン異常が見られます。乾癬性関節炎の侵食が進行すると、関節の近位骨の関節面が破壊され、「カップに入った鉛筆」のような外観になることがあります。^[27]

脊椎関節炎における臨床検査値の異常は非特異的であり、特定の疾患を診断するのに臨床所見ほど効果的ではありません。正色素性正球性貧血、C反応性タンパク質の増加、赤血球沈降速度は、頻繁に存在する非特異的な指標です。^[27]

ヒト白血球抗原（HLA）の検査は、最も有益な臨床検査となり得る。一般人口においてHLA- B27を持つ人のうち強直性脊椎炎を発症するのはわずか5％であるため、 HLA-B27と脊椎関節炎の有病率との相関は弱い。したがって、 HLA-B27検査の結果を解釈する際には、特定の人口における病気の有病率を考慮する必要がある。^[27]

脊椎関節炎は、国際脊椎関節炎評価協会（ASAS）の分類基準に基づいて、主に軸性の病変と主に末梢性の症状の2つのカテゴリーに分類されます。^{[6] [7]}

軸性脊椎関節炎の診断を受けるには、2つの要件を満たす必要があります。45歳未満であることと、少なくとも3か月間、何らかの腰痛を経験していることです。 ^[6]

2番目のステップは、画像診断による仙腸関節炎の存在またはヒト白血球抗原（HLA）B27の有無に応じて独立して評価される2つのセクションで構成されています。^[6]

• HLA-B27陽性者 — HLA-B27陽性者において軸性脊椎関節炎と診断するには、以下のリストにある脊椎関節炎の症状のうち少なくとも2つ以上が存在している必要があります。^[6]
• 画像診断による仙腸関節炎— 単純レントゲン写真で構造変化が認められる場合やMRIで軟骨下骨髄浮腫（BME）が認められる場合に仙腸関節炎と診断された場合、以下のリストにある脊椎関節炎の兆候が少なくとも1つ存在する必要がある。^[6]

脊椎関節炎の特徴:

• 炎症性腰痛^[6] — 炎症性腰痛にはいくつかの定義が提唱されている。炎症性腰痛は、以下の5つの要因のうち4つ以上が存在することを特徴としている。^[32]
  • 40歳未満で発症する。^[32]
  • 陰湿な発症。^[32]
  • 運動することで改善する。^[32]
  • 休息しても改善しない。^[32]
  • 夜になると痛みを感じる。^[32]
• 関節炎^[6 ]
• かかと付着部炎[ ^6]
• ぶどう膜炎[ ^6]
• 指炎[ ^6]
• 乾癬^[6 ]
• 炎症性腸疾患[ ^6]
• 非ステロイド性抗炎症薬（NSAID ）に対する反応は良好である。^[6]
• 脊椎関節炎の家族歴^[6]
• C反応性タンパク質（CRP）の上昇。^[6]

最初の要件は、以下の3つの所見のうち少なくとも1つを有することである: ^[7]

• 関節炎^[7 ]
• 付着部炎^[7 ]
• 指炎[ ^7]

前述の要件を満たす場合、グループAの脊椎関節炎の特徴の少なくとも1つ、またはグループBの脊椎関節炎の特徴の2つを示す必要があります。^[7]

グループAの脊椎関節炎の特徴：^[7]

• ぶどう膜炎[ ^7]
• 乾癬^[7 ]
• 炎症性腸疾患[ ^7]
• 先行する感染。^[7]
• HLA-B27 ^[7 ]
• 画像診断による仙腸関節炎^[7]

グループBの脊椎関節炎の特徴：^[7]

• 関節炎^[7 ]
• 付着部炎^[7 ]
• 指炎[ ^7]
• 過去に炎症性腰痛を経験したことがある。 ^[7]
• 脊椎関節炎の家族歴^[7]

患者の状態（痛み、機能障害など）を改善し、さらなる臨床的悪化を防ぐことが、脊椎関節炎治療の目標です。^[2] ASASは、脊椎関節炎の一般的な治療に加えて、特にTNF阻害剤の使用に関するガイドラインを発行しています。[ ^{33 ]} 非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は、脊椎関節炎の活動性、主に軸性徴候のある患者に最初に投与する必要があります。 NSAID薬が禁忌である、効果がない、または副作用を引き起こす場合は、次に腫瘍壊死因子（TNF）阻害剤で治療します。治療効果の証拠が不十分なため、末梢疾患徴候を示さない軸性脊椎関節炎の患者は、従来の疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）を投与されません。しかし、末梢関節炎が存在する場合、脊椎関節炎患者は、TNF阻害薬の投与前、およびNSAID療法が失敗した後に、従来のDMARDによる治療を受けるべきである。^[8]

最近のコクランの発表された研究の体系的レビューによると、監督下のグループ理学療法は自宅での運動よりも優れており、自宅での個別の運動プログラムや監督下の運動プログラムは介入なしよりも好ましく、入院患者の脊椎関節炎運動療法とフォローアップのグループ理学療法の組み合わせはグループ理学療法単独よりも優れている。^[35]レクリエーション運動は、グループで行うか一人で行うかに関わらず、強直性脊椎炎の患者のこわばりや痛みを軽減するのに役立ちます。背中の運動もこれらの人々の機能向上に役立ちますが、その効果は病気の罹患期間によって異なります。週に5日間背中の運動を行い、毎日少なくとも30分間レクリエーション活動を行うと、健康が改善します。^{[36] [35]}

NSAIDsは依然として脊椎炎の第一選択薬であり、多くの人はこれらの薬だけで十分な症状緩和が得られる。強直性脊椎炎の治療に最適なNSAIDはトルメチンまたはインドメタシンと思われるが、リウマチ科の診療ではこの理論を裏付ける十分な証拠はない。消化性潰瘍疾患が確立している患者の大多数は選択的COX-2拮抗薬を服用すべきである。^[12]

末梢関節炎が軸性疾患と併存する場合、メトトレキサート^[37]、スルファサラジン^[38]、レフルノミドなどの従来のDMARDが末梢脊椎関節炎の治療に有効である可能性があります。^[39]これらの薬剤は通常、脊椎関節炎の軸性症状の治療には効果がありません。^[40]

2000年以降、強直性脊椎炎患者に対するTNF阻害薬の効果を調べた研究が数多く発表された。これらの研究では、TNF阻害薬療法により、臨床症状、CRPレベル、および脊椎または仙腸関節のMRI検出可能な炎症が改善することが実証された。^[8]これらの改善は、セルトリズマブペゴル、^[41]、エタネルセプト、^{[42]、[43]、}インフリキシマブ、^{[44]、[45]、}アダリムマブ、^[46]、ゴリムマブで確認された。^[47]

強直性脊椎炎の患者の生活は深刻な影響を受けます。^[5]最近の統計によると、強直性脊椎炎の患者、特に高齢で病歴が長い人は、一般の人よりも労働障害を負ったり、労働市場に参加しない可能性が高いようです。さらに、強直性脊椎炎の人は結婚したことがない、または離婚したことがない可能性が高いです。予想と比較して、強直性脊椎炎の女性は子供を持つ可能性が低かったです。^[31]強直性脊椎炎の人は、一般の人々よりも最大50％多くの病欠エピソード、全体で8％の生産性の低下、および3倍の障害率を経験しています。彼らの全体的な障害の頻度と経済的コストは、関節リウマチのものと同等です。^{[48]さらに、}心血管疾患が強直性脊椎炎の患者を早期死亡のリスクにさらすことを示す証拠が増えています。 ^[49]

反応性関節炎の経過に関する初期の研究では、予後が悪いことが示されていました。^{[5]しかし、最近の研究では、}反応性関節炎の予後は一般的に良好であることが示されています。^[50]発症から6か月以内に、ほとんどの症例が治癒するようです。^[5]

最近の研究によると、乾癬性関節炎の予後はこれまで考えられていたよりも悪い。^{[51] [52]また、}乾癬性関節炎患者の死亡率が高いことも実証されており、これは赤血球沈降速度の速さ、薬剤の使用量が多いこと、早期の放射線学的損傷に関連している。 ^[5]

若年性脊椎関節炎の予後は十分に研究されていないが不明である。^[53]入手可能なデータによると、5年以上病気を患っている子供は障害を抱える可能性が高くなる。病気になってから5年後、寛解する可能性はわずか17％であった。病気になってから10年後、若年性脊椎関節炎の子供の約60％が中程度から重度の制限を受ける。^[5]

強直性脊椎炎および脊椎関節炎の有病率は、特に集団によって異なり、HLA-B27の有病率と類似している。^[5]疾患としての脊椎関節炎の発生率は、わずか4件の調査で記録されており、日本では0.48/100,000人^[54]からスペインでは62.5/100,000人[55]の範囲であった。^{[ 56]}脊椎関節炎の有病率に関するデータは、16件の調査から報告されており、その結果は日本では0.01% ^[54]からアラスカでは2.5%の範囲であった。^{[57] [56]}

ヨーロッパ系の人々の強直性脊椎炎の有病率は0.2%～0.7%である。^{[58] [59] [60]} 反応性関節炎の有病率は不明であり、原因となる腸管感染症（赤痢菌、サルモネラ菌、カンピロバクター）および性行為感染症（クラミジア）の流行率に基づいて時間とともに変化する可能性がある。 ^[5]一般社会では、1～3%の人が乾癬を患っている。^[60]乾癬性関節炎がどれほど一般的であるかはあまり知られておらず、より重篤な疾患の人々に多く見られ、白人を対象とした人口調査では有病率が約0.1%であると示唆されている。^[58] 炎症性腸疾患は白人10万人あたり約400人で、男女比は1:1である。^{[59] [58]}アジア系やアフリカ系の人はめったに経験しません。脊椎炎や末梢関節炎のリスクは報告によって異なり、観察者の専門分野に関係している可能性があります。炎症性腸疾患の患者の15%から20%に脊椎炎が見られます。^{[5]末梢関節炎は、}潰瘍性大腸炎の患者ではクローン病の患者（最大20%）よりも一般的には少なく（最大10%）、リウマチ専門医が評価者を務めた症例ではより一般的です。 ^{[59] [58]}

モールとその同僚は、1974年に血清陰性脊椎炎として知られる類似の疾患の集合体という概念を初めて提唱した。 ^[61] 乾癬性関節炎、反応性関節炎、炎症性腸疾患に伴う関節炎、若年性特発性関節炎のサブタイプ、強直性脊椎炎は、現在脊椎関節炎と呼ばれている疾患群を構成している。^[2]

• 脊椎炎
• 脊椎症

• van Tubergen, Astrid (2015). 「脊椎関節炎の臨床像と疫学の変化」Nature Reviews Rheumatology . 11 (2): 110–118. doi :10.1038/nrrheum.2014.181. ISSN  1759-4790. PMID  25385414.
• Garg, Neha; van den Bosch, Filip; Deodhar, Atul (2014)。「脊椎関節炎の概念：現在どこにいるのか？」ベストプラクティス＆リサーチ臨床リウマチ学。28（5）：663–672。doi ：10.1016/j.berh.2014.10.007。PMID 25488776  。

• 「脊椎関節炎（脊椎関節症）」。クリーブランド クリニック。2024 年 5 月 14 日。
• 「脊椎関節炎の家族」。関節炎財団。2022-04-11。