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| 心タンポナーデ | |
|---|---|
| その他の名前 | 心膜タンポナーデ |
 | |
| 超音波画像では、癌からの出血により心嚢液が大量に貯留し、心タンポナーデを起こしている様子が見られます。閉じた矢印は心臓、開いた矢印は心嚢液貯留です。 | |
| 専門 | 心臓手術 |
| 症状 | 息切れ、脱力感、ふらつき、咳[1] |
| 通常の発症 | 急速か緩やかか[2] |
| 原因 | 癌、腎不全、胸部外傷、心膜炎、結核[2] [1] |
| 診断方法 | 心臓の症状と超音波検査[2] |
| 処理 | ドレナージ（心嚢穿刺、心嚢窓、心嚢切除）[2] |
| 頻度 | 10,000人あたり年間2人（米国）[3] |
心タンポナーデは、心膜タンポナーデ（/ ˌ t æ m . p ə ˈ n eɪ d / [4]）としても知られ、心嚢液貯留（心臓の周囲の袋状の組織に心膜液が溜まること）によって心臓が圧迫される病気です。 [2]発症は急激な場合もあれば、徐々に進行する場合もあります。[2]症状には、息切れ、脱力感、ふらつき、咳など閉塞性ショックの症状が典型的に見られます。 [1]その他の症状は、根本的な原因に関係している可能性があります。[1]
心タンポナーデの一般的な原因としては、癌、腎不全、胸部外傷、心筋梗塞、心膜炎などが挙げられます。[2] [5]その他の原因としては、結合組織疾患、甲状腺機能低下症、大動脈破裂、自己免疫疾患、心臓手術の合併症などが挙げられます。[2] [6]アフリカでは、結核が比較的一般的な原因です。[1]
低血圧、頸静脈怒張、または心音静音（まとめてベックの三徴として知られている）に基づいて診断が疑われる場合がある。 [2] [1] [7]炎症が原因である場合には、心膜摩擦音が存在する可能性がある。[ 2 ]診断は、特異的心電図（ECG）変化、胸部X線、または心臓の超音波検査によってさらに裏付けられる場合がある。[2]心液がゆっくりと増加する場合、心膜嚢は2リットル以上まで拡張することができるが、増加が急速な場合は、わずか200mLでタンポナーデを引き起こす可能性がある。[2]
タンポナーデは医学的緊急事態である。[5]症状が現れた場合は、ドレナージが必要となる。[8]これは、心嚢穿刺、心膜窓を作成する手術、または心膜切除術によって行うことができる。[2]感染や癌を除外するためにドレナージが必要になることもある。[8]その他の治療には、ドブタミンの使用や、血液量が少ない場合は静脈内輸液が含まれることがある。[1]症状がほとんどなく、心配な所見がない患者は、しばしば厳重な経過観察でよい。[ 2]タンポナーデの頻度は不明である。[9]米国のある推定では、年間10,000人中2人とされている。[3]
兆候と症状
発症は急激（急性）または緩やか（亜急性）である場合がある。[10] [2]心タンポナーデの徴候には、呼吸困難、脱力感、ふらつき、咳などの心原性ショックの徴候[1]と、頸静脈怒張、心音減弱、低血圧などのベックの三徴候が含まれる。その他の症状は根本的な原因に関係している可能性がある。[1]
その他の一般的なショックの兆候（心拍数の上昇、息切れ、意識レベルの低下など）も現れることがあります。ただし、これらの兆候の一部は、特定のケースでは現れないことがあります。心拍数の上昇は予想されますが、尿毒症や甲状腺機能低下症の患者では現れない場合があります。[1]
Reddy らによると、心タンポナーデとその進行は 3 つの段階に分けられる。[11]段階 I では、心室の硬度が高いため、必要な充満圧が上昇する。これは、心膜腔内に心嚢液が蓄積するためである。段階 II では、心嚢液がさらに蓄積することにより、心膜圧が心室充満圧を超える。その結果、心臓の入出力が減少する。心臓の入出力がさらに減少するのは、心タンポナーデの進行段階の段階 III で典型的である。これは、左室充満と心膜圧の平衡によって引き起こされ、「末端臓器灌流の重大な悪化」につながる。[11]結果として、症状の一部には、肝臓の充満による腹痛が含まれる。
原因
心タンポナーデは、心嚢液が大量にまたは制御不能に貯留すること、すなわち心膜内に液体が溜まることによって引き起こされます。[12]これは通常、胸部外傷（鈍的外傷と穿通性外傷の両方）の結果として発生しますが、[13]心筋梗塞、心筋破裂、癌（最も多いのはホジキンリンパ腫）、尿毒症、心膜炎、または心臓手術によっても引き起こされる可能性があり、[12]逆行性大動脈解離中に発生することもあれば、[14]抗凝固療法を受けている間に発生することもあります。[15]液貯留は急速に発生する場合（外傷や心筋破裂の場合など）、またはより緩やかな期間にわたって発生する場合もあります（癌の場合など）。関与する液体は血液であることが多いですが、膿が見つかる場合もあります。[12]
手術
心タンポナーデが最もよく起こる状況の一つは、心臓手術後の最初の7日間です。[16] 心臓手術後、血液を排出するために胸腔チューブが挿入されます。しかし、これらの胸腔チューブは血栓ができやすい性質があります。胸腔チューブが閉塞したり詰まったりすると、排出されるべき血液が心臓の周りに溜まり、心タンポナーデを引き起こす可能性があります。[17]
病態生理学
心膜は心臓を囲む二重壁の袋で、外側の線維性心膜層と内側の二重層の漿液性心膜から構成されています。[18]漿液性心膜の2つの層の間には心膜腔があり、心臓が収縮するときに摩擦を防ぐ潤滑性の漿液で満たされています。[19]心臓の外層は線維性組織でできており[20]、簡単には伸びないため、過剰な液体が心膜腔に入り始めると、圧力が上昇し始めます。[12]その結果、心臓は完全に弛緩することができないため圧迫されます。[21]
体液が蓄積し続けると、拡張期が進むごとに心室に入る血液が減少します。最終的には心臓にかかる圧力が高まり、心室中隔が左心室に向かって曲がり、拍出量が減少します。[12]これにより閉塞性ショックが発生し、治療せずに放置すると心停止につながる可能性があります（多くの場合、無脈性電気活動として現れます）。[22]拍出量の減少は最終的に心拍出量の減少にもつながり、頻脈や低血圧として現れることがあります。[21]
診断
ベックの三徴候として知られる3つの典型的な徴候は、低血圧、頸静脈怒張、心音減弱である。[24]その他の徴候としては、脈逆流（吸気時に動脈血圧が少なくとも10mmHg低下する）[12]や心電図上のST部分の変化[24]があり、低電圧QRS複合体を示すこともある。[15]
医療画像
心タンポナーデは、多くの場合、レントゲン写真で診断できます。診断に最もよく用いられる心エコー検査では、心膜の拡大や心室の虚脱が明らかになることが多いです。大きな心タンポナーデは、胸部X線写真で拡大した球状の心臓として現れます。吸気時には、胸腔内の陰圧により右心室への圧力が上昇します。右心室の圧力上昇により、心室中隔が左心室に向かって膨らみ、左心室への充満が減少します。同時に、右心室の容積が著しく減少し、時には虚脱することもあります。[15]
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心タンポナーデ患者の心臓の心尖超音波画像。収縮期に右心房が潰れる様子に注目してください。[23]
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心タンポナーデ患者の下大静脈（IVC）の超音波画像。IVCは大きく、呼吸による変化がほとんどないことに注目してください。 [23]
鑑別診断
心タンポナーデの初期診断は、鑑別診断の範囲が広いため難しい場合があります。[10]鑑別診断には、症状、経過、損傷のメカニズム、患者の病歴に基づく可能性のある診断が含まれます。急速発症の心タンポナーデは、胸水、閉塞性ショック、ショック、肺塞栓症、緊張性気胸と似ているように見えることもあります。[13] [10]
症状がより緩やかに現れた場合は、鑑別診断に急性心不全が含まれる。[25]
外傷患者において、血液量減少や緊張性気胸がなく、脈のない電気活動を呈している場合、最も可能性の高い診断は心タンポナーデである。[26]
胸痛の鑑別診断は多岐にわたるため診断が複雑になるだけでなく、患者が診察時に衰弱していたり失神していることが多いため、診断がさらに複雑になることがあります。たとえば、呼吸が速くなったり、労作時に呼吸困難になり、安静時に空気不足に陥ったりすることは、重要な診断症状ですが、診察時に意識不明であったりけいれんを起こしている患者からは、そのような情報を得ることができない場合があります。[1]
処理
病院前ケア
最初に施される治療は、酸素投与やモニタリングなどの支持療法が一般的です。ショックに対する一般的な治療以外に、病院前で提供できる治療はほとんどありません。胸部穿通損傷によって生じた心膜内の血栓を除去するために緊急開胸術を実施したチームもあります。 [要出典]
迅速な診断と治療が、心タンポナーデの生存の鍵です。救急医療提供者の中には、心嚢穿刺を行う設備を備えているところもあり、これが命を救う可能性があります。患者がすでに心停止を起こしている場合は、心嚢穿刺だけでは生存を保証することができないため、通常は病院への迅速な搬送がより適切な処置となります。[要出典]
病院経営
病院での初期治療は心嚢穿刺である。[13]これは、できれば超音波ガイド下で皮膚から針を心膜に挿入し、液体を吸引するものである。これは、通常は第 5 肋間腔から横方向に行うか、剣状突起下アプローチとして行うことができる。[27] [28]左傍胸骨アプローチは、第 5肋間腔の左内胸動脈を避けるために、胸骨の左 3 ～ 5 cm の位置から始まる。[29]多くの場合、最初のドレナージ後の蘇生中はカニューレが留置され、必要に応じて再度処置を行うことができる。設備が利用できる場合は、代わりに緊急心膜窓を行うことができ、[13]この際に心膜を切開して液体を排出する。患者の状態が安定した後、出血源を塞ぎ、心膜を修復するための手術が行われる。[要出典]
心臓手術後、胸腔チューブの排液量が監視されます。排液量が減少し、血圧が下がった場合、胸腔チューブの詰まりによるタンポナーデが疑われます。その場合、患者は緊急再手術のために手術室に戻されます。[引用が必要]
積極的な治療が直ちに提供され、合併症（ショック、心筋梗塞または不整脈、心不全、動脈瘤、心炎、塞栓症、破裂）が発生しない場合、または合併症が迅速かつ完全に抑制された場合、十分な生存の可能性がまだ残っています。[引用が必要]
疫学
タンポナーデの発生頻度は不明である。[9]米国のある推定では、年間1万人に2人という。[3]胸部刺傷または銃創を負った人の2％に発生すると推定されている。[30]
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