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膵炎は、膵臓の炎症を特徴とする疾患です。[ 1 ]膵臓は胃の後ろにある大きな臓器で、消化酵素や多くのホルモンを産生します。[ 1 ]膵炎には、急性膵炎と慢性膵炎の2つの主要な種類があります。[ 1 ]膵炎の兆候と症状には、上腹部の痛み、吐き気、嘔吐などがあります。[ 1 ]痛みは背中にまで及ぶことが多く、通常は激しい痛みです。[ 1 ]急性膵炎では、発熱が起こることがあります。症状は通常、数日で治まります。[ 1 ]慢性膵炎では、体重減少、脂肪便、下痢が起こることがあります。[ 1 ] [ 5 ]合併症には、感染症、出血、糖尿病、または他の臓器の問題が含まれる場合があります。[ 1 ]
急性膵炎の最も一般的な原因は、膵管が合流した後に胆管を塞ぐ胆石と、多量のアルコール摂取です。[ 1 ]その他の原因としては、直接的な外傷、特定の薬剤、おたふく風邪などの感染症、腫瘍などがあります。[ 1 ]慢性膵炎は、急性膵炎の結果として発症することがあります。[ 1 ]最も一般的な原因は、長年にわたる多量のアルコール摂取です。[ 1 ]その他の原因としては、高濃度の血中脂肪、高濃度の血中カルシウム、一部の薬剤、嚢胞性線維症などの特定の遺伝性疾患などがあります。[ 1 ]喫煙は、急性膵炎と慢性膵炎の両方のリスクを高めます。[ 3 ] [ 4 ]急性膵炎の診断は、血液中のアミラーゼまたはリパーゼのいずれかが3倍に増加することに基づいています。[ 1 ]慢性膵炎では、これらの検査は正常である場合があります。[ 1 ]超音波検査やCTスキャンなどの医用画像診断も有用である。[ 1 ]
急性膵炎は通常、静脈内輸液、鎮痛剤、場合によっては抗生物質で治療されます。[ 1 ]通常の経口摂取ができない重症膵炎患者には、経鼻胃管が胃に挿入されます。[ 1 ] [ 8 ]遠位総胆管を検査し、胆石がある場合は除去するために、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）と呼ばれる処置が行われることがあります。 [ 1 ]胆石がある場合は、胆嚢も摘出されることがよくあります。[ 1 ]慢性膵炎では、上記に加えて、適切な栄養を提供するために経鼻胃管による一時的な栄養補給が行われることがあります。[ 1 ]長期的な食事療法と膵酵素補充が必要になる場合があります。[ 1 ]膵臓の一部を切除する手術が行われることもあります。[ 1 ]
2015年には世界中で約890万件の膵炎が発生しました。[ 6 ]これにより132,700人が死亡し、1990年の83,000人から増加しました。 [ 7 ] [ 9 ]急性膵炎は年間10万人あたり約30人に発生します。[ 3 ]慢性膵炎の新規症例は年間10万人あたり約8人に発生し、現在米国では10万人あたり約50人に影響を与えています。[ 10 ]女性よりも男性に多く見られます。[ 1 ]慢性膵炎は30歳から40歳の間で発症することが多く、小児ではまれです。[ 1 ]急性膵炎は1882年に剖検で初めて記載され、慢性膵炎は1946年に初めて記載されました。[ 10 ]
膵炎の最も一般的な症状は、上腹部または左上腹部の激しい灼熱痛が背中に放散し、吐き気や嘔吐が食事によって悪化することです。身体診察は、重症度や内出血の有無によって異なります。血圧は、痛みによって上昇したり、脱水や出血によって低下したりすることがあります。心拍数と呼吸数はしばしば上昇します。腹部は通常圧痛がありますが、痛み自体ほどではありません。腹部疾患によくあるように、反射性腸麻痺により腸音が減弱することがあります。発熱や黄疸が見られることがあります。慢性膵炎は、糖尿病や膵臓がんにつながる可能性があります。消化を妨げる膵酵素の不足により、原因不明の体重減少が起こることがあります。
初期合併症には、ショック、感染症、全身性炎症反応症候群、低血中カルシウム血症、高血糖、脱水症などがあります。出血、脱水、腹腔内への体液漏出（腹水）は腎不全につながる可能性があります。呼吸器系の合併症はしばしば重篤です。胸水は通常存在します。痛みによる浅い呼吸は肺虚脱につながる可能性があります。膵酵素が肺を攻撃し、炎症を引き起こす可能性があります。重度の炎症は腹腔内高血圧と腹部コンパートメント症候群につながり、腎機能と呼吸機能をさらに低下させ、圧力を軽減するために開腹による管理が必要になる可能性があります。[ 11 ]
晩期合併症には、再発性膵炎や膵仮性嚢胞（瘢痕組織で囲まれた膵液の集まり）の発生が含まれます。これらは痛みを引き起こしたり、感染したり、破裂して出血したり、胆管を塞いで黄疸を引き起こしたり、腹部を移動したりすることがあります。急性壊死性膵炎は、壊死、液化、感染によって引き起こされる膿の集まりである膵膿瘍につながる可能性があります。これは、約 3% の症例、または膵臓に 2 個以上の仮性嚢胞とガスが関与する症例のほぼ 60% で発生します。[ 12 ]
膵炎の症例の約80%は胆石またはアルコールが原因です。胆管結石症（胆管内の胆石）は急性膵炎の最も一般的な原因であり[ 13 ]、アルコール中毒は慢性膵炎の最も一般的な原因です。[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]血清トリグリセリド 値が1000 mg/dL（11.29 mmol/L、すなわち高脂血症）を超えることも原因の一つです。 [ 19 ]
「GET SMASHED」という覚え方は、臨床医や医学生が膵炎の一般的な原因を覚えるのに役立つことが多い。原因は、胆石、エタノール、外傷、ステロイド、おたふく風邪、自己免疫、サソリ刺傷、高脂血症、低体温症または副甲状腺機能亢進症、ERCP、薬剤（一般的にはアザチオプリン、バルプロ酸、リラグルチド）である。[ 20 ]
急性膵炎に関連する薬剤は、スタチン、ACE阻害薬、経口避妊薬／ホルモン補充療法（HRT）、利尿薬、抗レトロウイルス療法、バルプロ酸、経口血糖降下薬の7種類に分類されます。これらの薬剤が膵炎を引き起こすメカニズムは不明です。スタチンは膵臓に直接毒性作用を及ぼすか、毒性代謝物の長期蓄積によって膵炎を引き起こす可能性があります。一方、ACE阻害薬はブラジキニンの蓄積によって膵臓の血管性浮腫を引き起こします。経口避妊薬とHRTは脂肪蓄積（高トリグリセリド血症）によって膵臓の動脈血栓症を引き起こします。フロセミドなどの利尿薬は膵臓に直接毒性作用を及ぼします。一方、チアジド系利尿薬は高トリグリセリド血症と高カルシウム血症を引き起こし、後者は膵石のリスク因子となります。
HIV感染自体が膵炎の発症リスクを高める可能性がある。一方、抗レトロウイルス薬は高血糖や高コレステロール血症などの代謝障害を引き起こし、膵炎の素因となる可能性がある。バルプロ酸は膵臓に直接的な毒性作用を及ぼす可能性がある。[ 21 ]メトホルミンを含む様々な経口血糖降下薬は膵炎と関連しているが、エキセナチドなどのグルカゴン様ペプチド-1模倣薬は高脂肪食との組み合わせで炎症を促進することにより、膵炎との関連性がより強い。[ 22 ]
膵炎の原因として認識されている感染性病原体は多数あり、その中には以下が含まれる: [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ]
その他の一般的な原因としては、外傷、自己免疫疾患、高カルシウム血症、低体温、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）などが挙げられる。膵管癒合不全は、再発例の原因となる可能性のある、膵臓の一般的な先天性奇形である。2型糖尿病は、2.8倍のリスク上昇と関連している。[ 27 ]
あまり一般的ではない原因としては、膵臓癌、膵管結石、[ 28 ]血管炎（膵臓の細い血管の炎症）、ポルフィリン症（特に急性間欠性ポルフィリン症と赤芽球性プロトポルフィリン症）などがある。
膵臓内でトリプシノーゲンが活性化され、自己消化を引き起こす遺伝性の形態が存在する。関与する遺伝子には、トリプシノーゲンをコードするトリプシン1 、トリプシン阻害剤をコードするSPINK1 、または嚢胞性線維症膜貫通コンダクタンス調節因子が含まれる可能性がある。[ 29 ]
膵炎の鑑別診断には、胆嚢炎、総胆管結石症、消化性潰瘍穿孔、腸梗塞、小腸閉塞、肝炎、腸間膜虚血などが含まれるが、これらに限定されない。[ 30 ]
診断には、以下の3つの基準のうち2つを満たす必要があります。
アミラーゼとリパーゼは膵臓で産生される2つの酵素です。リパーゼの上昇は特異性が高く半減期が長いため、一般的に膵炎のより良い指標と考えられています。[ 31 ]しかし、両方の酵素は他の疾患でも上昇する可能性があります。慢性膵炎では、糞便膵エラスターゼ-1（FPE-1）検査は外分泌膵機能のマーカーです。慢性膵炎の評価に役立つ可能性のある追加の検査には、ヘモグロビンA1C、免疫グロブリンG4、リウマチ因子、抗核抗体などがあります。[ 32 ]
画像診断においては、腹部超音波検査は便利で、簡便で、非侵襲的で、安価である。[ 33 ]胆石による膵炎に対しては、他の画像診断法よりも感度と特異度が高い。[ 31 ]しかし、患者の25～35%では、腸内ガスによって膵臓の像が遮られ、評価が困難になることがある。[ 30 ]
造影CTスキャンは通常、膵臓壊死や膵外液の有無を評価し、疾患の重症度を予測するために、疼痛発症から48時間以上経過してから実施されます。早期にCTスキャンを行うと、誤った安心感を与えてしまう可能性があります。[ 34 ]
膵炎の原因が胆道系疾患であると疑われる場合は、ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）または内視鏡的超音波検査を用いることもできます。
急性膵炎の治療は、通常治療なしで治癒する軽症膵炎か、重篤な合併症を引き起こす可能性のある重症膵炎かによって異なります。軽症急性膵炎の患者は、少なくとも短期間入院して、静脈内輸液と臨床モニタリングを受ける必要があります。[ 8 ]
急性膵炎は通常、重度から極度の腹痛を伴います。[ 8 ] [ 35 ]膵炎の軽症例はNSAIDのみで管理できますが（抗炎症作用と安全性プロファイルの優位性から、このような状況ではNSAIDが好まれます）、膵炎患者の大多数は疼痛治療のために強力なオピオイド療法を必要とします。重症例では、オピオイド薬の持続的な静脈内投与が必要となることがよくあります。緊急の膵炎症例では、まずより弱い薬で痛みをコントロールしようとするのではなく、これらの薬で直ちに治療することが適切です。[ 35 ]
強力な疼痛管理療法を早期に使用しても、医師が重度の腹痛の原因を診断する能力には影響しません。したがって、膵炎が疑われる場合、診断のために疼痛管理を減らしたり控えたりすべきではありません。[ 35 ] [ 36 ]
疾患の重症度に関わらず、急性膵炎のすべての患者、特に疾患の初期段階で診断および治療できる場合は、中等度積極的な輸液蘇生が推奨されます。投与するのに最適な輸液は乳酸リンゲル液ですが、生理食塩水も使用できます。急性膵炎の患者は、重症度に関わらず、通常は低容量性（血液量の減少）であり、この低容量性により膵細胞の灌流低下が生じる可能性があります。十分な血液供給がないと、膵細胞は壊死し、組織死に至る可能性があり、壊死後に起こる強い炎症反応によってさらに悪化する可能性があります。[ 8 ]
膵炎患者では感染症が主な死亡原因であり、これらの患者はさまざまな臓器系で感染症にかかりやすい。[ 8 ]膵炎患者の大多数は腸管バリアが損傷しており、腸内細菌がこのバリアを迂回して感染症を引き起こす。腸内細菌の中には膵炎を感知し、炎症誘発性分子を放出することで反応するものも知られている。逆に、健康なマイクロバイオームは感染症の予防に有益であり、いくつかの腸内細菌はヒトの免疫防御を強化し、全身性炎症を軽減することが知られている。[ 37 ]
軽症急性膵炎の治療は、輸液蘇生と患者モニタリングのために一般病棟に入院することです。[ 8 ]従来は、炎症が治まるまで食事は許可されていませんでしたが、最近の証拠によると、早期の栄養摂取は安全で、転帰を改善し、より早く退院できる可能性があることが示唆されており、ガイドラインが更新され、耐えられる患者には早期の栄養摂取を推奨しています。[ 8 ] [ 38 ]
痛みにはオピオイドが使用されることがあります。膵炎が胆石による場合、あるいは胆石がなく他の原因が特定できない患者であっても、早期の胆嚢摘出は転帰を改善するようです。[ 8 ] [ 39 ]
重度の膵炎は、臓器不全、壊死、感染性壊死、仮性嚢胞、膿瘍を引き起こす可能性があります。重度の急性膵炎と診断された場合、患者は高度治療室または集中治療室に入院する必要があります。膵臓の修復に体液と栄養素が使われるため、体内の体液レベルは大幅に低下している可能性があります。体液レベルの低下は、低容量性ショックとして知られる血液量の急速かつ深刻な減少につながる可能性があります。この状態は生命を脅かす重大なものであり、迅速かつ積極的な輸液蘇生によって予防できる場合があります。[ 8 ]
重症急性膵炎の患者は経口栄養を摂取できないことが多いため、経鼻胃管がこれらの患者によく使用されます。栄養チューブは、適切な鎮痛と併用してカロリーと栄養素を供給するために使用されます。[ 8 ]入院後48時間以内の早期経腸栄養は、より良い転帰と関連付けられています。[ 40 ]
全身性炎症反応は肺を炎症させ、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）として現れることがある。[ 8 ]重症APの治療では、酸素補給が頻繁に必要となる。患者は、鼻カニューレによる酸素補給から完全な人工呼吸器による呼吸補助まで、さまざまな呼吸補助を必要とする場合がある。多くの場合、最も集中的な呼吸療法でも十分ではなく、重症膵炎の多くの患者は呼吸不全の結果として死亡する。[ 41 ] [ 42 ]
軽度の膵炎と同様に、胆石、投薬の中止、アルコールの中止など、根本原因を治療する必要があります。原因が胆石の場合は、ERCP処置または胆嚢摘出が推奨される可能性が高いです。胆石のない患者でも、胆嚢の外科的摘出によって再発のリスクが軽減される可能性があるという証拠もあります。2024 年現在、ガイドラインでは、明確な原因のない重度の膵炎の患者にはこの処置を推奨しています。[ 8 ]
膵炎の原因がアルコールである場合、アルコール摂取の中止とアルコール依存症の治療により膵炎が改善する可能性があります。根本的な原因がアルコール摂取と関係がない場合でも、回復過程中に膵臓にさらなる損傷を与える可能性があるため、多くの医師は少なくとも6か月間はアルコールを避けることを推奨しています。[ 43 ]膵炎がアルコール依存症と関連している患者は、再発のリスクがはるかに高いことが知られています。[ 8 ]
重症急性膵炎の死亡率は約2～9％で、膵臓の壊死が起こった場合はさらに高くなります。 [ 44 ]
膵炎の重症度を予測するために、いくつかのスコアリングシステムが使用されています。これらはそれぞれ、人口統計データと検査データを組み合わせて、重症度または死亡確率を推定します。例としては、 APACHE II、Ranson、BISAP、およびGlasgowなどがあります。修正Glasgow基準では、次の3つ以上が真である場合に症例が重症であるとみなされることが示唆されています。[ 45 ]
これはPANCREASという語呂合わせで覚えることができます。
BISAPスコア（血中尿素窒素レベル>25 mg/dL（8.9 mmol/L）、精神状態の障害、全身性炎症反応症候群、60歳以上、胸水）は、他の予後スコアリングシステムと同様であることが検証されています。[ 46 ]
世界的に、急性膵炎の発生率は10万人あたり5～35例です。慢性膵炎の発生率は10万人あたり4～8例で、有病率は10万人あたり26～42例です。[ 47 ] 2013年には膵炎により12万3000人が死亡し、1990年の8万3000人から増加しました。[ 9 ]
英国の成人では、慢性膵炎による直接的および間接的な総費用は、年間1人あたり約79,000ポンドと推定されています。[ 48 ]急性再発性膵炎と慢性膵炎は小児ではまれですが、大きな疾病負担のため医療費が高額になります。[ 49 ]世界的に、これらの疾患を持つ小児の治療にかかる総費用は、年間1人あたり約40,500ドルと推定されています。[ 49 ]
メトホルミンなどのビグアニド系薬剤、およびシタグリプチン、ビルダグリプチン、サキサグリプチンなどのジペプチジルペプチダーゼ4阻害薬との間にはある程度の関連性がありますが、現在の研究では、膵炎のリスクが不均衡に増加する唯一の経口血糖降下薬はグルカゴン様ペプチド-1 (GLP-1) 模倣薬であることが示唆されています。特に懸念されるのはエキセナチドであり、発売直後に36件の急性膵炎の市販後報告が寄せられた。その後の調査では、エキセナチドの使用による膵炎リスクは他の治療法と比較して6倍に増加すると推定されている。GLP-1アナログ誘発性膵炎の病態生理は不明である。現在のエビデンスは、高脂肪食を摂取している状態でGLP-1アナログを使用すると、膵炎が相加的または相乗的に悪化することを示唆している。損傷の過程は、腺房細胞の肥大から始まり、炎症性サイトカインの誘導を経て、最終的に膵血管損傷に至ると考えられる。