病因 大腸がんは、消化管 の結腸または直腸を覆う上皮細胞 に由来する疾患であり、最も頻繁には、シグナル伝達活性を高めるWntシグナル伝達経路 の遺伝子変異の結果として発生します。[ 47 ] 遺伝性 または後天性 であり、おそらく腸陰窩幹 細胞 で発生します。[ 48 ] [ 49 ] [ 50 ] です。 [ 47 ] APCタンパク質はβ-カテニン タンパク質の蓄積を防ぎます。APCがないと、β-カテニンが高レベルに蓄積し、 核 に移行（移動）してDNAに結合し、プロトオンコジーン の転写を 活性化します。これらの遺伝子は通常、幹細胞の再生と分化に重要ですが、不適切に高レベルで発現すると、癌を引き起こす可能性があります。[ 47 ] AXIN1 、AXIN2 、TCF7L2 、NKD1 などのAPCと同様の機能を持つ他の遺伝子に変異が生じたりします。[ 51 ]
Wntシグナル伝達経路 の欠陥以外にも、細胞が癌化するためには他の変異も発生しなければならない。TP53遺伝子 によって産生されるp53 タンパク質は、通常、細胞分裂 を監視し、 Wnt経路に欠陥がある場合はプログラム細胞死を 誘導する。最終的に、細胞株は TP53 遺伝子に変異を獲得し、良性上皮腫瘍 から浸潤性上皮細胞癌 へと組織を形質転換させる。p53をコードする遺伝子に変異がない場合もあるが、代わりにBAX と呼ばれる別の保護タンパク質に変異が生じる。[ 51 ]
大腸がんにおいて一般的に不活性化されている、プログラム細胞死に関与する他のタンパク質は、TGF-β および DCC (大腸がん欠失 タンパク質) である。TGF-β は、大腸がんの少なくとも半数で不活性化変異を起こしている。TGF-β が不活性化されていない場合もあるが、下流のタンパク質であるSMAD が 不活性化されている。[ 51 ] [ 52 ]
ヒトの全遺伝子 の約70%が大腸がんで発現しており、そのうち1%強が他の癌と比較して大腸癌で発現が増加している。[ 53 ] 癌遺伝子 であり、大腸癌で過剰発現している。例えば、通常は成長因子に反応して細胞分裂を刺激するタンパク質 KRAS 、RAF 、PI3K をコードする遺伝子は、細胞増殖の過剰活性化をもたらす変異を獲得することがある。変異の時系列順序が重要な場合もある。以前にAPC変異が起こった場合、一次KRAS変異は、自己限定的な過形成性病変 や境界病変ではなく、癌へと進行することが多い。[ 54 ] 腫瘍抑制因子であるPTENは 通常PI3Kを阻害するが、変異して不活性化されることがある。[ 51 ]
包括的なゲノム 規模の解析により、大腸癌は高頻度変異型と非高頻度変異型の腫瘍タイプに分類できることが明らかになった。[ 55 ] 上記の遺伝子について説明した発癌性および不活性化変異に加えて、非高頻度変異型のサンプルには、 CTNNB1 、FAM123B 、SOX9 、ATM 、およびARID1A の変異も含まれている。高頻度変異型腫瘍は、異なる一連の遺伝子イベントを経て進行し、ACVR2A 、TGFBR2 、MSH3 、MSH6 、SLC9A9、TCF7L2 、およびBRAF の変異型を示す。これらの遺伝子に共通するテーマは、両方の腫瘍タイプにおいて、WntおよびTGF-βシグナル伝達経路に関与していることであり、その結果、大腸癌の中心的な役割を担うMYC活性が増加する。 [ 55 ]
ミスマッチ修復（MMR）欠損腫瘍は、ポリヌクレオチド タンデムリピート が比較的多く存在することを特徴とする。[ 56 ] エピジェネティック サイレンシングおよび/または遺伝性変異（例 ：リンチ症候群 ）によって引き起こされる。[ 57 ] [ 58 ] すなわち 、エラーの検出と修正）。[ 57 ] [ 57 ]
ポリープから癌への進行過程は、大腸癌の病因 の古典的なモデルである。[ 59 ] 腺腫-癌の過程 において、[ 60 ] 腺腫 などの異形成 細胞へと進行し、その後癌へと進行する。[ 61 ] [ 59 ] [ 59 ]
電界欠陥 縦方向に切開した切除直後の結腸断片には、癌と4つのポリープが認められる。さらに、この結腸断片における、癌発生に先行し、その発生を誘発する可能性のある領域（フィールド欠損）を示す模式図も示されている。この図は、腫瘍の前駆細胞であるサブクローンおよびサブサブクローンを示している。 「フィールド発癌」という用語は、1953年に初めて使用され、当時ほとんど知られていなかったプロセスによって前処理された上皮の領域または「フィールド」を、癌の発生に対して素因を持つようにするために使用されました。[ 62 ] フィールド効果 」という用語は、新しい癌が発生する可能性が高い前悪性または前腫瘍性組織を説明するために使用されてきました。[ 63 ]
視野欠損は結腸癌の進行において重要である。[ 64 ] [ 65 ]
しかし、ルービンが指摘しているように、「がん研究における研究の大部分は、生体内の 明確に定義された腫瘍、または試験管内の 離散的な腫瘍性病巣で行われてきました。しかし、変異表現型ヒト大腸腫瘍で発見された体細胞変異の80%以上が、最終的なクローン増殖の開始前に発生しているという証拠があります。」[ 66 ] [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ]
フィールド効果の拡張された見解は「病因フィールド効果」と呼ばれ、前腫瘍細胞の分子および病理学的変化だけでなく、腫瘍の発生から死に至るまでの腫瘍の進化に対する外因性環境因子および局所微小環境 の分子変化の影響も包含している。[ 70 ]
ゲノミクスとエピゲノミクス 大腸がんのコンセンサス分子サブタイプ（CMS）分類は2015年に初めて導入されました。CMS分類は、CRCに利用可能な最も堅牢な分類システムと考えられています。明確な生物学的解釈が可能であり、将来の臨床的層別化とサブタイプに基づく標的介入の基礎となります。[ 87 ]
2021年に大腸がんの新しいエピゲノムベース分類（EpiC）が提案され、CRC患者に4つのエンハンサーサブタイプが導入されました。6つのヒストンマークを使用したクロマチン状態が特徴付けられ、EpiCサブタイプが特定されます。以前に導入されたコンセンサス分子サブタイプ（CMS）とEpiCに基づく複合治療アプローチは、現在の治療戦略を大幅に強化する可能性があります。[ 88 ]
マイクロバイオームと感染性病原体 いくつかの研究では、腫瘍は一貫して微生物多様性の低下と炎症や免疫調節を促進する特定の分類群の増加に関連していることが示されています。Fusobacterium属は、 隣接する正常粘膜と比較して大腸癌組織で増加しており、これらの細菌にとって選択的な腫瘍微小環境であることを示唆しています。[ 89 ] Clostridioides difficile 株由来の膜小胞が結腸上皮細胞で上皮間葉転換を誘導できることが示されており、この病原体がどのように大腸癌発生に寄与するかについてのメカニズム的洞察を提供しています。[ 90 ] [ 91 ] 大腸菌 やフソバクテリウム・ヌクレアタムなどの病原性細菌の増加と ビフィドバクテリ ウムやラクトバチルス などの有益な細菌の減少を特徴とする「ディスバイオシス指数」が高い患者は、大腸がんを発症するリスクが高まる可能性があることが示唆されている。[ 92 ]
診断 肝臓に広範囲に転移した結腸癌 大腸がんの診断は、病変の位置に応じて、通常は大腸内視鏡検査またはS状結腸内視鏡検査中に、腫瘍発生の疑いのある大腸の領域をサンプリングすることによって行われます。[ 18 ]
医用画像 大腸がんは、CTスキャン で最初に発見されることがある。[ 93 ]
転移 の有無は、胸部、腹部、骨盤のCTスキャン によって判定されます。 [ 18 ] PET やMRI などの他の画像検査は、特定のケースで使用される場合があります。[ 18 ] [ 93 ]
MRIは、術前化学放射線療法の完了後にも実施され、完全奏効を達成した患者を特定します。MRIと内視鏡の両方で完全奏効を示した患者は、外科的切除を必要としない場合があり、不必要な外科的合併症や合併症を回避できます。[ 94 ] [ 95 ]
防止 大腸がんの症例の約半分は生活習慣が原因であると推定されており、全症例の約4分の1は予防可能である。[ 102 ] [ 103 ] [ 104 ]
ライフスタイル 生活習慣上の危険因子で、強いエビデンスがあるものには、運動不足、喫煙、飲酒、肥満などがあります。[ 105 ] [ 106 ] [ 107 ] 十分な運動と健康的な食事 を組み合わせることで、正常な体重を維持し、大腸がんのリスクを減らすことができます。[ 108 ]
現在の研究では、赤身肉や加工肉の摂取量が多いほど、この病気のリスクが高くなることが一貫して示されています。[ 109 ] 全粒穀物 、果物、野菜の摂取量を増やし、赤身肉 や加工肉 の摂取量を減らすことが含まれることが多かった。これは、動物実験や後向き観察研究に基づいていた。しかし、大規模な前向き研究では、有意な予防効果は実証されておらず、がんの原因が複数あることや、食事と健康の相関関係を研究することが複雑であることから、特定の食事介入が有意な予防効果をもたらすかどうかは不明である。[ 110 ] : [ 111 ] : 米国国立がん研究所は 、「成人期に脂肪と肉が少なく、食物繊維、果物、野菜が多い食事が、大腸がんのリスクを臨床的に重要な程度まで減少させるという信頼できる証拠はない」と述べた。[ 105 ] [ 112 ]
アルコール飲料や加工肉の摂取は、大腸がんのリスク上昇と関連している。[ 113 ]
2014年の世界保健機関のがん報告書では、食物繊維が大腸がんの予防に役立つという仮説が立てられているが、当時のほとんどの研究ではまだ相関関係が調べられていないと指摘されている。[ 111 ] [ 114 ] がん研究基金は、 2017年の時点で、食物繊維が大腸がんの予防に有益である可能性を「高い」と評価している。 [ 115 ] 包括的なレビューで は、その関連性について「説得力のある証拠」があると述べている。[ 116 ]
身体活動量を増やすことが推奨されます。[ 19 ] [ 117 ] 身体運動 は、結腸がんのリスクをわずかに減少させますが、直腸がんのリスクは減少させません。[ 118 ] [ 119 ] [ 120 ] 長時間座り続けること は、結腸がんによる死亡率の上昇と関連しています。定期的な運動はリスクをなくすわけではありませんが、リスクを低下させます。[ 121 ]
スクリーニング 大腸がんの80%以上は腺腫性ポリープ から発生するため、このがんのスクリーニングは早期発見と予防の両方に効果的です。[ 18 ] [ 130 ] [ 18 ] 視鏡検査 またはS状結腸内視鏡検査 によって除去することができ、それによってがん化を防ぐことができます。スクリーニングは、大腸がんによる死亡を60%削減する可能性があります。[ 131 ]
主なスクリーニング検査は、大腸内視鏡検査、便潜血 検査、および軟性S状結腸鏡検査 の3つです。この3つのうち、S状結腸鏡検査だけが大腸の右側を スクリーニングできませんが、がんの42%は右側に発生します。[ 132 ] [ 133 ]
便潜血検査（FOB） [ 134 ] は、通常2年ごとに推奨され、グアヤック法 または免疫化学法 のいずれかです。[ 18 ] [ 135 ] [ 136 ] NHSイングランドの 腸がん検診プログラムが、便中の血液の正確な濃度（カットオフレベルより上か下かだけでなく）を提供する検査の能力をより有効に活用できることを示唆している。[ 137 ] [ 138 ]
その他の選択肢としては、仮想大腸内視鏡検査 と便DNAスクリーニング検査（FIT-DNA）があります。CTスキャン による仮想大腸内視鏡検査は、癌や大きな腺腫の検出において、標準的な大腸内視鏡検査と同等の効果があるようです。しかし、費用がかかり、放射線被曝を伴い、標準的な大腸内視鏡検査のように検出された異常な増殖物を除去することはできません。[ 18 ] 便DNAスクリーニング検査は、変化したDNA や血液ヘモグロビン など、大腸癌や前癌病変に関連するバイオマーカー を調べます。陽性結果が出た場合は、大腸内視鏡検査 を行う必要があります。FIT-DNAはFITよりも偽陽性が多く、そのため副作用も多くなります。[ 9 ] [ 9 ]
処理 大腸がんの治療は、治癒または緩和を目的とすることができます。どちらの目標を採用するかは、患者の健康状態や希望、腫瘍の病期など、さまざまな要因によって決まります。[ 154 ] [ 155 ] [ 156 ] 転移 がある場合）に発見された場合は、治癒の可能性は低くなり、治療は多くの場合、腫瘍によって引き起こされる症状を緩和し、患者ができるだけ快適に過ごせるようにするための緩和に向けられます。[ 18 ]
放射線治療 直腸癌には 放射線 と化学療法の併用が有効な場合があるが、[ 18 ] [ 158 ] 急性血液毒性 のリスクが増加する。[ 170 ]
大腸がんに対する放射線療法は、腸管が放射線に敏感であるため、ルーチンで行われるものではありません。[ 171 ] の皮膚毒性 、急性（14%）および晩期（27%）の消化器毒性、[ 170 ] 骨盤放射線障害 （1～10%）、例えば不可逆的な腰仙骨神経叢障害などが あります 。[ 172 ]
化学療法と同様に、放射線療法は直腸癌の臨床病期T3およびT4の術前補助療法として使用できます。[ 173 ] [ 173 ] [ 174 ] [ 175 ]
免疫療法 免疫チェックポイント阻害剤による免疫療法は、 ミスマッチ修復欠損 とマイクロサテライト不安定性 を伴う大腸がんの一種に有効である。[ 176 ] [ 177 ] [ 178 ] ペムブロリズマブは 、MMR欠損の進行性CRC腫瘍に対して承認されている。[ 179 ] [ 177 ]
一方、2022年6月にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンに掲載された前向き第2相試験では、ミスマッチ修復欠損（dMMR ）ステージIIまたはIIIの直腸腺癌患者12名に、抗PD-1モノクローナル抗体である ドスタルリマブ 単剤を6か月間、3週間ごとに投与した。中央値12か月（範囲6～25か月）の追跡期間後、12名全員が完全な臨床的奏効を示し、MRI、18F-フルオロデオキシグルコース陽電子放出断層撮影、内視鏡検査、直腸指診、生検で腫瘍の証拠は認められなかった。さらに、試験に参加した患者で化学放射線療法や手術を必要とした患者はおらず、グレード3以上の有害事象を報告した患者もいなかった。しかし、この研究の結果は有望ではあるものの、研究規模が小さく、長期的な結果については不確実性がある。[ 180 ]
緩和ケア 緩和ケアは がん治療と同時に行うことができ、進行性大腸がん患者や重篤な症状のある患者には推奨されます。[ 181 ] [ 182 ] [ 183 ]
治癒不能な大腸がん患者の場合、緩和ケアは、がんの症状や合併症を緩和する処置からなり、がんの根本的な治癒を試みることなく、生活の質 を向上させることができます。外科的選択肢には、がん組織の一部を非根治的に外科的に切除すること、腸の一部をバイパスすること、またはステントを留置することが含まれます。これらの処置は、腫瘍からの出血、腹痛、腸閉塞などの症状を改善し、合併症を軽減するために検討できます。[ 184 ] [ 185 ]
心理社会的介入 医療介入に加えて、大腸がんの心理社会的懸念に対処するために心理社会的介入が実施されています。[ 186 ] [ 187 ] [ 188 ] [ 187 ] [ 189 ] [ 190 ] [ 191 ]
うつ病と不安 大腸がん患者は、この病気にかかっていない人に比べてうつ病を発症するリスクが51%高い。[ 188 ] [ 187 ] [ 192 ]
治療後の苦痛 治療結果に関わらず、多くの大腸がん患者は不安、抑うつ、苦痛の症状が継続して現れる。[ 187 ]
大腸がんの生存には、生活様式の大幅な調整が必要となる場合があります。[ 191 ] [ 191 ] [ 192 ] [ 191 ] [ 193 ]
大腸がんは、世界中でがん関連死の2番目に多い原因です。[ 194 ]
スティグマ 大腸がんは強い偏見の対象となっており、患者、医療従事者、家族、親密なパートナー、一般の人々から嫌悪感を抱かれることがあります。[ 190 ] [ 190 ] [ 191 ] [ 191 ]
介入方法 臨床医と患者による対話療法、心身霊の実践、サポートグループセッションなどの対面介入は、CRC患者の不安や抑うつを軽減するのに最も効果的であることが確認されています。[ 186 ] [ 186 ] [ 186 ]
フォローアップ 米国国立包括がんネットワーク と米国臨床腫瘍学会は、 大腸がんのフォローアップに関するガイドラインを提供しています。[ 195 ] [ 196 ] 病歴聴取 と身体診察は 、最初の2年間は3～6か月ごと、その後5年間は6か月ごとに行うことが推奨されています。癌胎児性抗原の 血中濃度測定も同じタイミングで行いますが、介入の対象となるT2期以上の病変を有する人にのみ推奨されます。再発リスクが高い人（例えば、分化度の低い腫瘍や静脈またはリンパ管への浸潤がある人）で、根治手術（治癒を目的とする手術）の対象となる人は、最初の3年間は毎年、胸部、腹部、骨盤のCTスキャンを検討することができます。大腸 内視鏡検査は 1年後に行うことができますが、閉塞性腫瘤のために初期病期診断時に実施できなかった場合は、3～6か月後に実施する必要があります。絨毛性ポリープ、1センチメートルを超えるポリープ、または高度異形成が発見された場合は、3年後に再検査し、その後は5年ごとに再検査することができます。その他の異常については、大腸内視鏡検査は1年後に再検査することができます。[ 159 ]
ルーチンのPET 検査や超音波検査 、胸部X線検査 、全血球計算 、肝機能検査は 推奨されません。[ 195 ] [ 196 ]
非転移性大腸がんの治療のために根治手術または補助療法（あるいはその両方）を受けた患者の場合、集中的な監視と綿密なフォローアップが生存率の向上に寄与することは示されていません。[ 197 ] [ 198 ] [ 199 ]
予後 大腸がんの転帰に関連する遺伝子は600個未満である。[ 53 ] 熱ショック70kDaタンパク質1（HSPA1A）） と、高発現が生存率の向上と関連する有利な遺伝子（例えば、推定RNA結合タンパク質3（RBM3））の 両方が含まれる。[ 53 ]
再発率 手術が成功した結腸癌 患者における平均5年再発率は、ステージ I癌で5% 、ステージIIで12%、ステージIIIで33%です。ただし、リスク因子の数によって、ステージIIでは9～22%、ステージIIIでは17～44%の範囲になります。[ 200 ] 手術が成功した直腸癌 患者における平均5年再発率は、ステージ0 （治療前） 癌で9% 、ステージI癌で8%、ステージIIで18%、ステージIIIで34%です。リスク因子の数（0～2）によって、直腸癌 の遠隔転移のリスクは、ステージ0で4～11%、ステージIで6～12%、ステージIIで11～28%、ステージIIIで15～43%の範囲になります。[ 201 ]
大腸がんの治療管理の改善により、過去数十年間で再発率は低下しました。[ 202 ] [ 203 ]
生存率 ヨーロッパでは、大腸がんの5年生存率は 60%未満です。先進国 では、この病気にかかった人の約3分の1が死亡します。[ 18 ]
生存率は発見と癌の種類に直接関係しますが、症状のある癌は通常かなり進行しているため、全体的に生存率は低いです。早期に発見された大腸癌の生存率は、進行癌の約5倍です。粘膜筋板 を破っていない腫瘍（TNMステージTis、N0、M0）の患者の5年生存率は100%です。T1（粘膜下層内）またはT2（筋層内）の浸潤癌の患者の5年生存率は平均約90%です。リンパ節転移のないより浸潤性の高い腫瘍（T3～4、N0、M0）の患者の5年生存率は平均約70%です。領域リンパ節が陽性の患者（任意のT、N1～3、M0）の5年生存率は平均約40%です。遠隔転移のある患者（T、N、M1）は予後不良で、5年生存率は5%未満から31%に及ぶ。[ 204 ] [ 205 ] [ 206 ] [ 207 ] [ 208 ]
全国規模の人口ベースの研究によると、最新の術前治療 と手術後の直腸癌の5年全生存率（OS） は、ステージ0で90%、ステージIで86%、ステージIIで78%、ステージIIIで67%であった。[ 201 ]
大腸がんの生存者への影響は大きく異なりますが、多くの場合、病気とその治療による身体的および心理的な結果に適応する必要が生じます。[ 209 ] [ 210 ] [ 211 ] [ 212 ] [ 213 ]
2021年に発表された定性的な系統的レビューでは、大腸がんとの付き合い方やその後の生活への適応に影響を与える3つの主要な要因が強調されています。それは、サポートメカニズム、治療後晩期合併症の重症度、および心理社会的適応です。したがって、治療後の生活にうまく適応できるよう、適切なサポートを提供する必要があります。[ 214 ]
米国医師会誌 [ 215 ] [ 216 ]
疫学 2012年の人口100万人当たりの結腸・直腸がんによる死亡者数 3-17
18～21
22～27
28～36
37～54
55～77
78–162
163～244
245～329
330～533
世界中で毎年100万人以上が大腸がんにかかり[ 18 ] [ 217 ]。
2012年現在 [ 10 ] ： 肺がん 、胃がん 、肝臓がん に次いで、がんによる死亡原因としては4番目に多いです。[ 218 ] [ 219 ] [ 220 ]
アメリカ合衆国 2022年には、米国における大腸がんの発生率は約15万1000人の成人になると予測されており、その内訳は、10万6000人以上の新規大腸がん症例（男性約5万4000人、女性約5万2000人）と約4万5000人の新規直腸がん症例である。[ 221 ] [ 221 ] [ 222 ]
イギリス 英国では、年間約41,000人が大腸がんを発症しており、これは4番目に多いがんの種類である。[ 223 ]
オーストラリア オーストラリアでは、男性の19人に1人、女性の28人に1人が75歳までに大腸がんを発症し、男性の10人に1人、女性の15人に1人が85歳までに発症する。[ 224 ]
パプアニューギニア パプアニューギニアや ソロモン諸島 を含むその他の太平洋諸島諸国では 、大腸がんは肺がん、胃がん、肝臓がん、乳がんに比べてまれながんです。大腸がんは毎年10万人に8人の割合で発症する可能性があると推定されていますが、乳がんは女性10万人に24人の割合で発症する可能性があると推定されています。[ 225 ]
早期発症型大腸がん 50歳未満の患者における大腸がんの診断は、早期発症大腸がん（EOCC）と呼ばれます。[ 194 ] [ 226 ] [ 226 ] [ 227 ]
2026年の報告書によると、結腸直腸がんは米国における50歳未満の男女のがん関連死の主な原因であることが判明した。[ 228 ]
危険因子 EOCCに関連するリスク要因は、すべての大腸がん症例のリスク要因と類似している。[ 226 ] [ 194 ] [ 226 ]
予防検診 2018年、米国癌協会はEOCCの症例増加を認識したことを受け、大腸がんのスクリーニングガイドラインを以前の50歳から45歳に引き下げた。[ 227 ] [ 229 ]
社会と文化 2025年3月、ナショナル・モール に27,400本の旗が立てられた。これは、2030年に米国で大腸がんと診断されると推定される20歳から49歳までの人の数を表しており、大腸がんの研究資金確保キャンペーンの一環として行われた。米国では、3月は大腸がん啓発月間 です。[ 131 ]
世界保健機関（WHO）傘下の国際がん研究機関（IARC）は、加工肉をグループIの発がん性物質に分類している。これは、IARCが、加工肉の摂取がヒトの大腸がんを引き起こすという十分な証拠を発見したためである。[ 231 ] [ 232 ] [ 233 ]
研究 早期直腸癌に関する質の低い研究では、局所手術が癌の再発リスク、生存率、および合併症に影響を与えるかどうかは不明であることが示されています。[ 234 ]
エクササイズ 2020年のコクランレビューでは、ウォーキング、サイクリング、レジスタンス運動、ヨガなどの身体活動介入が、進行していない大腸がん患者の身体的および精神的健康に何らかの影響を与えるかどうかは不明でした。[ 235 ] [ 235 ]
身体活動は短期的には有酸素運動能力、がん関連疲労、健康関連の生活の質を改善します。[ 235 ] [ 235 ]
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外部リンク 世界保健機関（WHO）による大腸がんに関するファクトシート
この記事には、CC BY 2.0ライセンスの下で利用可能な、Ahmed S Abdulamir、Rand R Hafidh、およびFatimah Abu Bakarによるテキストが含まれています。