細気管支炎

細気管支炎
肺における細気管支炎の位置とウイルスの排出の描写。
専門	救急医学、小児科
症状	発熱、咳、鼻水、喘鳴、呼吸困難[1]
合併症	息切れ、脱水症状[1]
通常の発症	2歳未満[2]
原因	ウイルス性疾患（RSウイルス、ヒトライノウイルス）[2]
診断方法	症状に基づく[1]
鑑別診断	喘息、肺炎、心不全、アレルギー反応、嚢胞性線維症[1]
処理	対症療法（酸素、栄養補給、点滴）[3]
頻度	約20%（2歳未満の子供）[2] [1]
死亡者（数	1%（入院患者のうち）[4]

細気管支炎は肺の細気管支とも呼ばれる小気道の炎症です。急性細気管支炎はウイルス感染によって引き起こされ、通常は2歳未満の子供に発症します。^[5]症状には発熱、咳、鼻水、鼻漏、喘鳴などがあります。^{[1]より重篤なケースでは、}鼻を鳴らしたり、うめいたり、呼吸困難を伴うことがあります。 ^[1]病気のために子供が適切に食事を摂れていない場合は、脱水症状が現れることがあります。^[1]

慢性細気管支炎は成人に多く見られ、様々な原因がありますが、その一つが閉塞性細気管支炎です。^{[5] [6]}細気管支炎というと、小児の急性細気管支炎のことを指すことが多いです。^[5]

急性細気管支炎は、通常、 RSウイルス（RSV）（症例の59.2％）またはヒトライノウイルス（症例の19.3％）によるウイルス感染の結果です。 ^[7]診断は一般的に症状に基づいて行われます。^[1]胸部X線検査やウイルス検査などの検査は日常的に必要ではありませんが、他の病気を除外するために使用される場合があります。^[2]

細気管支炎の治療に用いられる特別な薬はありません。^{[3] [8]自宅での} 対症療法は一般的に効果的で、ほとんどの子供は入院を必要としません。^[1]これには、発熱に対するアセトアミノフェンなどの解熱剤や、鼻づまりに対する鼻腔吸引などが含まれますが、どちらも市販されています。^[1]重症の場合は、酸素、特に高流量鼻カニューレ、または点滴のために入院が必要になることもあります。 ^[1]

2歳未満の子供の約10％から30％が、ある時点で細気管支炎に罹患しています。^{[1] [2]}北半球では冬季によく発生します。^[1]米国では1歳未満の子供の入院の主な原因となっています。^{[9] [8]}入院患者の死亡リスクは約1％と非常に低いです。^[4]この疾患の発生は1940年代に初めて報告されました。^[10]

細気管支炎は典型的には2歳未満の小児に発症し、呼吸器疾患の症状を特徴とする。^[1]

喘鳴

聴診器を使用した成人の肺で聞こえる喘鳴。細気管支炎を患っている子供でも同様の音が聞こえる場合があります。

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この病気の兆候としては以下が挙げられる: ^[9]

• 熱
• 鼻水
• 咳
• 喘鳴
• 軽度の頻呼吸または呼吸数の増加

重篤な病気の兆候としては次のようなものがある：^[11]

• 呼吸仕事量の増加（呼吸補助筋の使用、肋骨と胸骨の引き込み、気管の牽引など）
• 重度の胸壁退縮（フーバー徴候）
• 鼻を鳴らしたり、うなり声を出したりすること
• 重度の頻呼吸または呼吸数の増加
• 低酸素症（酸素レベルの低下）
• チアノーゼ（青みがかった皮膚）
• 無気力と活動性の低下
• 摂食不良（過去24時間の通常の水分摂取量の半分以下）

これらの症状は1日から3日かけて発症します。^[1] 胸部を聴診器で聴診すると、典型的な所見として、クラックル音や喘鳴が見られます。喘鳴は聴診器なしでも時々聞こえます。子供は無呼吸、つまり呼吸が一時的に止まる症状を経験することもあります。これは細気管支炎だけでなく、多くの病気によって起こる可能性があります。急性疾患の後、数週間は気道が敏感な状態が続き、咳や喘鳴が繰り返されることがよくあります。^[1]

細気管支炎は、RSウイルス^[7]（RSV、ヒトニューモウイルスとしても知られる）によって引き起こされることが多い。この病気を引き起こす他の病原体には、ヒトメタニューモウイルス、インフルエンザ、パラインフルエンザ、コロナウイルス、アデノウイルス、ライノウイルス、マイコプラズマなどがあるが、これらに限定されない。^{[12] [13]}

小児では、以下の追加リスク因子のいずれかがある場合、重度の呼吸器疾患に進行するリスクが高くなります。^{[8] [9] [13] [14]}

• 早産児（妊娠37週未満）
• 発症年齢が若い（生後3か月未満）
• 先天性心疾患
• 免疫不全
• 慢性肺疾患
• 神経疾患
• タバコの煙への曝露

診断は通常、医療従事者が病歴と身体診察に基づいて行います。胸部X線検査は細菌性肺炎を除外するために時々役立ちますが、日常的な症例では適応とはなりません。^[1]胸部X線検査は、切迫した呼吸不全の人にも役立つ場合があります。^{[15]血液培養、全血球計算、電解質分析などの追加検査は、複数の}合併症がある小児や敗血症や肺炎の兆候がある小児には役立つ場合がありますが、日常的な使用には推奨されません。 ^{[8] [15]}脱水症が懸念される場合は、電解質分析を行うことがあります。^[1]

特定のウイルス原因の検査は可能ですが、管理にほとんど効果がなく、日常的に推奨されていません。^[16] COVIDパンデミックにより、COVIDを感染原因として除外するためのウイルス検査が増えています。その時点で、医療提供者は完全性を保つためにインフルエンザとRSウイルスの検査も追加することがよくあります。^[17]鼻の綿棒の直接蛍光抗体法によるRSウイルス検査の感度は61％、特異度は89％であるため、常に正確であるとは限りません。^{[13] [15]} RSウイルス陽性者を特定することで、医療提供者は病院や自宅での隔離予防策を推奨し、感染が他の人に広がるのを防ぐことができます。^[8]ウイルスを特定することで、抗生物質の使用を減らすのに役立つ可能性があります。なぜなら、抗生物質は細気管支炎などのウイルス性疾患には推奨されていないためです。^[15]

乳児が細気管支炎を患いながら細菌性疾患に同時感染することは極めて稀である。生後2～3か月の細気管支炎乳児が細菌による二次感染（通常は尿路感染症）を起こす確率は6％未満である。^[18]尿検査でさらに評価したところ、細気管支炎乳児は0.8％の確率でUTIを併発していた。^[19]

呼吸器症状、特に持続的な咳、鼻水、喘鳴を呈する小児疾患は数多くある。^{[9] [20]}細気管支炎は、1～3日間続く発熱性上気道症状に付随する持続的な咳、呼吸努力の増加、喘鳴という特徴的なパターンによって、これらの疾患と区別できる。^[20]しかし、一部の乳児は発熱を示さず（症例の30％）、他の徴候を伴わずに無呼吸を呈するか、症状発現前に体重増加不良を呈することがある。 [ ^20]このような場合には、追加の臨床検査や放射線画像診断が有用である。^{[9] [20]}以下は、細気管支炎の徴候を呈する乳児に対して考慮すべき他の診断である：^[1]

• 上気道感染症
• 喘息および反応性気道疾患
• 細菌性肺炎
• 百日咳
• 異物誤嚥
• 先天性心疾患
• アレルギー反応
• 血管輪
• 心不全
• 嚢胞性線維症
• 慢性肺疾患

細気管支炎の予防は、呼吸器感染症を引き起こすウイルスの拡散を抑える対策（手洗い、呼吸器感染症の症状のある人との接触を避けること）に大きく依存している。^{[8] [9]}手袋、エプロン、個人用保護具の使用に関するガイドラインはまちまちである。^[8]

免疫システムを改善する方法の1つは、特に生後1か月間、乳児に母乳を与えることです。^{[14] [21]}母乳で育てられた乳児では呼吸器感染症が有意に少ないことが示されており、完全母乳で育てられたRSウイルス陽性の入院乳児は、完全母乳で育てられた乳児や部分的に母乳で育てられた乳児よりも入院期間が短かったです。^[9]ガイドラインでは、細気管支炎の感染を避けるために、生後6か月間は乳児に完全母乳で育てることを推奨しています。^[9]

米国食品医薬品局（FDA）は現在、60歳以上の成人向けに2種類のRSウイルスワクチン、アレキシー（ GSK plc）とアブリスボ（ファイザー）を承認している。^[22]アブリスボは、「生後6か月までの乳児におけるRSウイルス（RSV）による下気道疾患（LRTD）および重症LRTDの予防を目的とした、妊娠32～36週の妊婦への予防接種」にも承認されている。[ ^23]これらのワクチンは新しいため、細気管支炎の感染予防にどの程度効果があるかは不明だが、FDAは臨床試験で明らかな効果があることを理由に承認した。^[23]

RSウイルスに対するモノクローナル抗体であるニルセビマブは、RSウイルス感染症の初シーズンである8か月未満のすべての小児に対してFDAによって承認されています。^[22]さらに、リスクが高い8〜19か月の小児は、RSウイルス感染症の危険因子が増加している場合、2回目のRSウイルス感染症シーズンに入る際にニルセビマブの投与を推奨される場合があります。^{[24] [25]}

2番目のモノクローナル抗体であるパリビズマブは、未熟児として生まれ、基礎疾患として心疾患または未熟性慢性肺疾患を有する1歳未満の乳児に細気管支炎を予防するために投与することができる。^[9]妊娠29週以降に生まれた健康な未熟児には、パリビズマブを投与すべきではない。なぜなら、その害が利益を上回るからである。^[9]

タバコの煙への曝露は、乳児の下気道疾患の発生率と細気管支炎のリスクおよび重症度の両方を高めることが示されています。^[9]タバコの煙は、屋外で喫煙した場合でも、長時間環境中に残留し、衣服にも付着します。^[9]ガイドラインでは、細気管支炎の子供に対するタバコの煙曝露のリスクについて、親が十分に教育を受けることを推奨しています。^{[9] [20]}

細気管支炎の治療は、感染自体ではなく、水分補給と症状に重点が置かれるのが一般的です。なぜなら、感染は自然に治まるからです。細気管支炎の合併症は、通常、症状自体に起因します。^[26]積極的な治療を行わない場合、症例は約 8 ～ 15 日で治癒します。^[27]重度の症状、特に摂食不良や脱水症状のある小児は、入院が検討される場合があります。^[8] パルスオキシメトリーで測定した酸素飽和度が90% ～ 92% 未満の場合も、入院の必要性を示す指標としてよく使用されます。^[8]高リスク乳児、無呼吸、チアノーゼ、栄養失調、診断の不確実性も入院の適応となります。^[8]

ほとんどのガイドラインでは、罹患した小児に対して頻繁な鼻腔吸引とともに十分な水分と栄養補給を推奨している。^[8]推奨事項がまちまちだった対策としては、噴霧式高張食塩水、噴霧式エピネフリン、胸部理学療法などがある。^{[1] [8] [28] [29] [30]}証拠が裏付けていない治療法としては、サルブタモール、ステロイド、抗生物質、抗ウイルス薬、ヘリオックスなどがある。^{[1] [31] [32] [33]}

水分補給の維持は細気管支炎の管理において重要な部分である。^{[9] [15] [34]}軽度の肺症状を呈する乳児は、摂食に影響がなければ経過観察のみでよい。^[9]しかし、経口摂取は鼻汁や呼吸努力の増加によって影響を受ける可能性がある。^[9]摂食不良または脱水（通常の摂取量の50%未満と定義）は、入院の適応としてしばしば挙げられる。^[8]

子どもは呼吸能力の変化を注意深く監視する必要があります。鼻づまりを軽減し、気道を開くために、自宅で鼻吸引を行うことができます。^[1]

重度の細気管支炎では、組織への酸素供給不足が主な懸念事項の 1 つであり、酸素飽和度は、細気管支炎の小児における入院の必要性と入院期間の継続の両方と密接に関連していることが多い。^[15]しかし、酸素飽和度は呼吸困難の予測因子としては不十分である。^[9]パルスオキシメトリーの精度は76% ～ 90% の範囲に限られており、酸素飽和度と呼吸困難の間には弱い相関関係があり、健康な乳児では短時間の低酸素症がよく見られる。^{[9] [15]}さらに、パルスオキシメトリーは、頻繁な誤報や親のストレスや疲労と関連している。^[9]

乳児は鼻呼吸をするため、細気管支炎は気道の分泌物による鬱血を引き起こし、摂食や呼吸を困難にすることがある。^[35]鼻腔吸引は、鼻づまりを軽減するために家庭でよく行われる補助的手段である。^[36]文献では広範に研究されていないが、鼻腔の分泌物を減らすために使用することができ、1つの実験的試験で軽度の効果があることが証明されている。^[36]鼻腔吸引球は市販されており、使用方法は医療従事者または箱の裏に記載がある。臨床ガイドラインでは、定期的な吸引は安全であり、乳児の苦痛を和らげ、より快適に食事や睡眠をとることができるとされている。^[9]

同じ臨床ガイドラインでは、病院でよく行われる深部吸引は、細気管支炎の小児の入院期間を延長する可能性があるため推奨されないと述べられています。^[9]

小児が哺乳不良または脱水症状を経験している場合、その小児は入院することがあります。^{[9] [20] [15]}細気管支炎で入院する乳児の約50％は輸液療法を必要とします。^{[37]輸液療法には、}静脈内（IV）輸液療法と経腸チューブ輸液療法（経鼻胃または経口胃）の2つの主なアプローチがあります。^[37]輸液療法の両方のアプローチは、同様の入院期間に関連しています。^[37]経腸チューブ輸液療法は局所合併症のリスクを軽減する可能性がありますが、それぞれのアプローチを支持するまたは反対するエビデンスは明らかではありません。^[37]医療に起因する低ナトリウム血症および体液貯留のリスクは、生理食塩水などの等張液の使用により最小限に抑えられます。^[9]

子供が室内空気で酸素飽和度を維持するのに問題がある場合、酸素飽和度が90％を下回ると、臨床医は細気管支炎の子供に追加の酸素を投与することを選択する場合があります。^{[9] [20] [15]}さらに、臨床医はこれらの患者を監視するために持続パルスオキシメトリーを使用することを選択する場合があります。^[9]

加湿・加温された高流量鼻カニューレの使用は、呼吸仕事量を減らし、挿管の必要性を減らすための安全な初期治療となる可能性がある。^{[9] [38] [39]}重症例では、挿管前に高流量鼻カニューレが使用されることもある。^{[20] [40] [41] [更新が必要]} CPAPには明確な利点の証拠がない。^[42]

血液ガス検査は、この病気で入院している人には日常的に推奨されていません。^{[15] [20]}しかし、呼吸困難が重度に悪化している人や呼吸不全が差し迫っている人は、毛細血管血液ガス検査が検討されることがあります。^[20]

ガイドラインでは、細気管支炎の小児の救急外来では噴霧式 高張食塩水の使用は推奨されていないが、入院中の小児には投与される可能性がある。 ^{[9] [15]}

噴霧式 高張食塩水（3％）は、その有益性に関する証拠が限られており、これまでの研究は一貫性と標準化が欠けている。^{[43] [44] [45]}救急科や外来で治療を行った場合、入院率は低下しない。^[9] 2017年のレビューでは、入院リスク、入院期間が減少し、症状の重症度が改善するという暫定的な証拠が見つかった。^{[43] [46]}副作用は軽度で、自然に解消した。^[43]

ガイドラインでは、気管支炎の小児に気管支拡張薬を使用することは推奨されていない。その理由は、気管支拡張薬の使用による転帰の変化を裏付ける証拠がないからである。 ^{[9] [20] [47] [48]さらに、小児に気管支拡張薬を使用すると、}頻脈や震えなどの副作用が生じるほか、診察費用も増加する。^{[49] [47]}

いくつかの研究では、サルブタモールなどのβアドレナリン作動薬による気管支拡張は症状を一時的に改善する可能性があるが、病気の全体的な経過に影響を与えず、入院の必要性を減らすこともないことが示されている。^[9]

しかし、気管支拡張薬の試験的使用については、特に以前に喘鳴の病歴がある人の場合、相反する推奨があります。^{[8] [9] [15]}細気管支炎に伴う喘鳴は、気道の閉塞や小気道の内腔破片による閉塞によって引き起こされるため、気管支拡張薬では効果的に緩和されない可能性があります。気管支拡張薬で通常はよく治療される喘息に伴う喘鳴の場合のような気管支痙攣が原因ではありません。^[47]臨床医が、反応性気道疾患または喘息が病気の要素である可能性があると懸念する場合は、気管支拡張薬が投与されることがあります。^[9]

イプラトロピウム臭化物などの抗コリン吸入薬は、せいぜい短期的な効果しかなく、治療には推奨されません。^{[20] [50] [51]}

現時点での証拠によれば、重症例の救済療法の試験を除き、ネブライザーによる エピネフリンは細気管支炎の小児には適応がないことが示唆されている。 ^{[9] [20]}

エピネフリンはαおよびβアドレナリン作動薬であり、噴霧剤としてクループなどの他の上気道疾患の治療に使用されます。 ^[52]現在のガイドラインでは、持続的な効果がほとんどないことから、細気管支炎に対するエピネフリンの外来使用は支持されていません。^[9]

2017年のレビューでは、吸入エピネフリンとコルチコステロイドを併用しても入院の必要性や入院期間に変化は見られなかったと報告されています。 ^[53]他の研究では、エピネフリンとコルチコステロイドの相乗効果が示唆されていますが、臨床試験では一貫して効果が実証されていません。^[9]ガイドラインでは現在、その使用は推奨されていません。^{[9] [8]}

• リバビリンは抗ウイルス薬ですが、細気管支炎には効果がないようです。^[12]
• 細気管支炎に細菌感染が合併している場合は抗生物質が投与されることが多いが、基礎にあるウイルス感染には効果がなく、その利点は明らかではない。 ^{[12] [54] [55]入院中の発熱性乳児における}重篤な細菌感染を伴う細気管支炎のリスクは最小限であり、精密検査や抗生物質の使用は正当化されない。^{[9] [19]} アジスロマイシン 補助療法は細気管支炎の小児の喘鳴と咳の持続時間を短縮する可能性があるが、入院期間や酸素療法の期間には影響しない。^[56]
• コルチコステロイドは喘息やクループなどの他の呼吸器疾患には有効ですが、細気管支炎の治療には効果が証明されておらず、推奨されていません。^{[9] [8] [12] [57] [58]さらに、細気管支炎の小児に対するコルチコステロイド療法は、}ウイルスの排出と伝染性を長引かせる可能性があります。^[9]コルチコステロイドの全体的な安全性は疑問です。^[59]
• モンテルカストなどのロイコトリエン阻害剤は有益であることが確認されておらず、むしろ副作用を増強する可能性がある。^{[8] [60] [61] [62]}
• 免疫グロブリンの有効性は不明である。^[63]

現在、他の薬剤については、細気管支炎への使用が研究されているものの、その使用を裏付ける証拠はまだありません。^{[9] [64]}成人を対象とした新しい抗ウイルス薬の実験的試験は有望ですが、同様の効果があるかどうかは不明です。^[15]

• サーファクタントは重症乳児の人工呼吸器の持続期間とICU滞在期間に好ましい効果があったが、研究は少なく規模も小さかった。^{[65] [12]}
• 振動や打撃などの胸部理学療法は気道クリアランスを促進し、酸素療法の期間をわずかに短縮する可能性がありますが、他の利点を示す証拠はありません。 ^{[9] [66] [67]}脊髄筋萎縮症や重度の気管軟化症などの基礎疾患により分泌物の除去が困難な人は、胸部理学療法が考慮される場合があります。^[20]
• 酸素と不活性ガスヘリウムの混合物であるヘリオックスは、CPAPを必要とする重症急性RSウイルス細気管支炎の乳児に有益である可能性があるが、全体的な証拠は不足している。 ^{[28] [68]}
• DNAseは効果的であるとは証明されていないが、無気肺を伴う重度の細気管支炎に効果があるかもしれない。^[69]
• キシロメタゾリンなどの鼻づまり除去薬の気管支炎治療に対する有効性に関する系統的レビューや対照試験はない。 ^[12]
• 代替医療の使用を支持する全体的な証拠は不十分である。^[70]漢方薬、ビタミンD、N-アセチルシステイン、マグネシウムについては暫定的な証拠があるが、それらの使用を推奨するには不十分である。^[70]

細気管支炎は、主に秋から冬にかけて、乳児や2歳未満の小児によく発症します。^[15]細気管支炎は、米国における乳児の呼吸器疾患による入院の主な原因であり、プライマリケア受診13回のうち1回を占めています。^[8]細気管支炎は、2歳未満の小児の救急外来受診の3％を占めています。^[12]細気管支炎は、世界中で乳児に最も多くみられる下気道感染症であり、入院の原因となっています。^[15]

COVID -19パンデミックは、2019年後半から感染の伝播と症状を急速に変化させました。 ^[17]パンデミックの間、細気管支炎やその他の呼吸器疾患の症例は急激に減少しましたが、これはおそらく社会的距離の確保やその他の予防措置によるものです。^[17]社会的距離の確保やその他の予防措置が解除された後、世界中でRSウイルス感染症と細気管支炎の症例がさまざまな程度で増加しました。^[17]今後COVID-19が細気管支炎にどのような影響を与えるかについては不明な証拠があります。最近の証拠は、細気管支炎が依然としてプライマリケア提供者と救急科の両方に大きな疾患負担をもたらしていることを示唆しています。^[71]

• 細気管支炎。NHS Choicesからの患者情報
• 「小児の細気管支炎 - 国家臨床ガイドライン」(PDF) 。 2016年3月4日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。2007年12月6日閲覧。 (1.74 MB)スコットランド大学間ガイドラインネットワーク より
• Ralston SL、Lieberthal AS、Meissner HC、Alverson BK、Baley JE、Gadomski AM、他 (2014 年 11 月)。「臨床診療ガイドライン: 細気管支炎の診断、管理、予防」。小児科。134 ( 5 ): e1474–e1502。doi : 10.1542/ peds.2014-2742。PMID  25349312 。

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