糸球体腎炎

糸球体腎炎
その他の名前	糸球体腎炎
糸球体内の顕著な線維細胞性三日月体形成と中程度のメサンギウム増殖を示す、半月体形成性糸球体腎炎患者の腎生 検の顕微鏡写真。ヘマトキシリンおよびエオシン染色。
専門	腎臓学

糸球体腎炎（GN）は、いくつかの腎臓疾患（通常は両方の腎臓に影響する）を指すために使用される用語です。多くの疾患は、腎臓の糸球体または小血管の炎症を特徴とするため、この名前が付けられていますが、[ ^1]すべての疾患が必ずしも炎症性要素を持っているわけではありません。^[要出典]

厳密には単一の疾患ではないため、その症状は特定の疾患実体によって異なります。単独の血尿および/またはタンパク尿（尿中に血液またはタンパク質が混入）として現れる場合もあれば、ネフローゼ症候群、ネフローゼ症候群、急性腎障害、または慢性腎臓病として現れる場合もあります。

これらはいくつかの異なる病理学的パターンに分類され、非増殖型と増殖型に大別されます。タイプによって結果と治療法が異なるため、GN のパターンを診断することは重要です。主な原因は腎臓に固有のものです。二次的な原因は、特定の感染症 (細菌、ウイルス、寄生虫病原体)、薬物、全身性疾患 ( SLE、血管炎)、または糖尿病に関連しています。

糸球体腎炎は、腎臓の濾過に関与する単位である糸球体の炎症を指します。この炎症は、通常、ネフローゼ症候群またはネフローゼ症候群のいずれかまたは両方を引き起こします。^{[2] : 500}

ネフローゼ症候群は、尿中のタンパク質が増加し、血液中のタンパク質が減少し、血液中の脂肪が増加する浮腫の所見を特徴とします。糸球体周囲の細胞である足細胞に影響を及ぼす炎症により、タンパク質の透過性が高まり、排泄されるタンパク質が増加します。尿中に排泄されるタンパク質の量が肝臓の補償能力を超えると、血液中に検出されるタンパク質、特に循環タンパク質の大部分を占めるアルブミンが減少します。血液中のタンパク質が減少すると、血液の膠質浸透圧が低下します。組織内の膠質浸透圧は同じままであるため、浮腫が発生します。血管内の膠質浸透圧（浸透圧）の低下により、患者の浮腫が部分的に説明されますが、最近の研究では、遠位ネフロン（集合管）での広範なナトリウム貯留が、ネフローゼ症候群における水分貯留と浮腫の主な原因であることが示されています。^[3]これは、副腎からのアルドステロンというホルモンの分泌によって悪化します。アルドステロンは循環血液量の減少に反応して分泌され、ナトリウムと水分の貯留を引き起こします。高脂血症は肝臓の活動の増加の結果であると考えられています。^{[4] : 549}

腎炎症候群は、尿中に血液が混じり（特に、変形した赤血球を伴う赤血球円柱）、高血圧の存在下での尿量の減少を特徴とする。この症候群では、糸球体の内層細胞への炎症性損傷により上皮バリアが破壊され、^尿中に血液が混じるようになると考えられている。同時に、反応性変化、例えばメサンギウム細胞の増殖により、^腎血流が減少し、尿の生成が減少する可能性がある。その後、糸球体近傍装置の灌流が減少するため^、レニン-アンジオテンシン系が活性化され、高血圧を引き起こす可能性がある。^{[4] : 554}

これは、細胞数が変化しない糸球体腎炎の形態によって特徴付けられます。これらの形態は通常、ネフローゼ症候群を引き起こします。原因には以下が含まれます。

微小変化病は、顕微鏡検査で糸球体に目に見える変化がない ネフローゼ症候群の原因として特徴付けられる。微小変化病は、通常、浮腫、尿から排出されるタンパク質の増加と血中タンパク質レベルの低下、および循環脂質の増加（すなわち、ネフローゼ症候群）を呈し、小児におけるネフローゼ症候群の最も一般的な原因である。光学顕微鏡検査では変化が見えない場合もあるが、電子顕微鏡検査では糸球体内の変化として、糸球体の毛細血管の基底膜を覆う足細胞の足突起の融合が見られる場合がある。通常はコルチコステロイドで管理され、慢性腎臓病に進行することはない。^{[2] : 500  [4] : 550}

巣状分節性糸球体硬化症は、糸球体の一部が硬化することを特徴とする。ネフローゼ症候群として現れる可能性が高い。このタイプの糸球体腎炎は、 HIVやヘロイン乱用などの病態に関連している場合や、アルポート症候群として遺伝する場合がある。巣状分節性糸球体硬化症の約20～30%の原因は不明である。顕微鏡検査では、影響を受けた糸球体に、ピンク色の均質な物質であるヒアリン、脂肪細胞の増加、メサンギウム基質およびコラーゲンの増加がみられることがある。治療にはコルチコステロイドが用いられることがあるが、巣状分節性糸球体腎炎の患者の最大半数は腎機能が進行性に悪化し続け、最終的には腎不全に至る。^{[4] : 550～551}

膜性糸球体腎炎は、ネフローゼまたはネフローゼ像のいずれかを引き起こす可能性があります。約 3 分の 2 はホスホリパーゼ A2 受容体に対する自己抗体に関連していますが、その他の関連としては、肺がんや腸がん、B 型肝炎やマラリアなどの感染症、ペニシラミンなどの薬剤、全身性エリテマトーデスなどの結合組織疾患などがあります。脳シャント患者は、MGN を頻繁に産生するシャント腎炎を発症するリスクがあります。^{[出典が必要]}

顕微鏡的に見ると、MGN は糸球体細胞の過剰増殖を伴わない肥厚した糸球体基底膜を特徴とする。免疫蛍光検査では、 IgGの拡散した顆粒の取り込みが示される。基底膜は顆粒沈着物を完全に取り囲み、「スパイクとドーム」パターンを形成することがある。尿細管はまた、内皮細胞の増殖を引き起こす典型的な III 型過敏症反応の症状を示し、これは PAS 染色を用いた光学顕微鏡で観察できる。^[5]

予後は 3 分の 1 の法則に従います。3 分の 1 は MGN が永久に残り、3 分の 1 は寛解し、3 分の 1 は末期腎不全に進行します。糸球体腎炎が進行するにつれて、腎臓の尿細管が感染し、萎縮と硝子化を引き起こします。腎臓が小さくなるように見えます。病気が進行した場合は、コルチコステロイドによる治療が試みられます。 ^{[引用が必要]}

極めて稀なケースでは、この病気は家族内で発生することが知られており、通常は女性から遺伝します。この症状も同様に、家族性膜性糸球体腎炎と呼ばれます。世界で記録されている症例はわずか 9 件です。

薄基底膜病は常染色体優性遺伝性疾患で、電子顕微鏡で糸球体基底膜が薄くなるのが特徴です。これは良性の疾患で、持続的な顕微鏡的血尿を引き起こします。また、通常は軽度で全体的な予後は良好であるタンパク尿を引き起こすこともあります。^[要出典]

フィブロネクチン糸球体症は、糸球体が肥大し、メサンギウムと内皮下腔に沈着することを特徴とする、まれな糸球体症の一種です。沈着物はフィブロネクチンであることがわかっています。この疾患は常染色体優性遺伝します。症例の約 40% は、染色体 2 (2q34)にあるフィブロネクチン ( FN1 ) 遺伝子の変異が原因です。

増殖性糸球体腎炎は、糸球体細胞数の増加を特徴とします。これらの形態では通常、血尿、尿生成量の減少、高血圧の 3 つの症状、つまりネフローゼ症候群がみられます。これらの形態は通常、数週間から数年 (種類によって異なります) かけて末期腎不全(ESKF)に進行します。

IgA腎症はベルガー病としても知られ、最も一般的なタイプの糸球体腎炎であり、通常は単独の可視血尿または潜血を呈し、時には低レベルのタンパク尿を伴うが、まれにタンパク尿と尿中の可視血を特徴とする腎炎症候群を引き起こす。IgA腎症は、呼吸器感染症の数日後に若い成人に自然に治癒する形態として古典的に説明されている。糸球体毛細血管間の空間にIgAが沈着するのを特徴とする。^{[2] : 501  [4] : 554–555}

ヘノッホ・シェーンライン紫斑病はIgA腎症の一種で、典型的には小児に発症し、臀部と下肢に小さな青あざの発疹と腹痛を伴うのが特徴です。^{[2] : 501}

感染後糸球体腎炎は、基本的にあらゆる感​​染後に発生する可能性がありますが、典型的には、細菌性化膿連鎖球菌感染後に発生します。典型的には、この細菌による咽頭感染の1～4週間後に発生し、倦怠感、微熱、吐き気、中等度の血圧上昇、肉眼的血尿、および煙のような茶色の尿などの軽度の腎炎症候群を呈する可能性があります。糸球体に沈着した循環免疫複合体は、炎症反応を引き起こす可能性があります。^{[4] : 554–555}

診断は臨床所見または血液中の抗ストレプトリジンO抗体によって行われる。生検はほとんど行われず、小児では1～4週間で自然に治癒する可能性が高いが、成人が罹患している場合や罹患した小児が肥満の場合、予後は不良となる。^{[2] : 501  [6]}

膜性増殖性腎症（MPGN）はメサンギオキャピラリー糸球体腎炎としても知られ、^{[2] : 502}糸球体内の細胞数の増加と糸球体基底膜の変性を特徴とする。これらの病型はネフローゼ症候群、低補体血症を呈し、予後不良である。3つのサブタイプが提案されている：^{[4] : 552–553}

• 1型MPGNは、メサンギウムと内皮下腔への免疫複合体沈着によって引き起こされ、典型的には全身性エリテマトーデス、B型肝炎およびC型肝炎、またはその他の慢性または再発性感染症に続発します。循環する免疫複合体は補体系を活性化し、炎症と炎症細胞の流入につながる可能性があります。^{[4] ：552–553}
• タイプ2 MPGNは、高密度沈着疾患としても知られ、補体系の過剰な活性化を特徴とする。C3腎炎因子自己抗体はC3コンベルターゼを安定化させ、それが補体の過剰な活性化につながる可能性がある。^{[4] : 553}タイプ2 MPGNは、C3糸球体症のサブグループであり、これはC3糸球体腎炎（C3GN）も含む新しく提案された診断である。^{[7] [8]}
• タイプ 3 MPGN は、上皮下空間における免疫複合体の沈着によって引き起こされます。

急速進行性糸球体腎炎は三日月状腎炎とも呼ばれ、腎機能が急速に進行して悪化するのが特徴です。急速進行性糸球体腎炎の患者はネフローゼ症候群を呈することがあります。治療ではステロイド療法が用いられることもありますが、予後は不良です。^[9] 3つの主なサブタイプが認識されています: ^{[4] : 557–558}

• タイプ1はグッドパスチャー症候群で、肺にも影響を及ぼす自己免疫疾患です。グッドパスチャー症候群では、糸球体基底膜に対するIgG抗体が 炎症反応を引き起こし、腎炎症候群と喀血を引き起こします。^{[4] ：557}高用量免疫抑制剤（静脈内メチルプレドニゾロン）とシクロホスファミド、さらに血漿交換が必要です。組織標本の免疫組織化学染色では、線状のIgG沈着が見られます。
• 2型は免疫複合体を介した障害を特徴とし、全身性エリテマトーデス、感染後糸球体腎炎、IgA腎症、IgA血管炎と関連する可能性がある。^{[4] : 558}
• 3型急速進行性糸球体腎炎は、pauciimmune型とも呼ばれ、多発血管炎性肉芽腫症（GPA）や顕微鏡的多発血管炎などの血管炎の原因と関連している。染色では免疫沈着は見られないが、血液検査ではANCA抗体が陽性となることがある。^{[4] : 558–559}

組織病理学的には、糸球体の大部分は「三日月体」を呈している。三日月体の形成は、糸球体基底膜の透過性の増加の結果として、フィブリンがボーマン腔に侵入することで始まる。フィブリンはボーマン嚢の内皮細胞の増殖と単球の流入を刺激する。三日月体の急速な成長と線維化により毛細血管ループが圧迫され、ボーマン腔が狭くなり、数週間または数ヶ月以内に腎不全に至る。^[要出典]

糸球体腎炎のいくつかの形態は、病歴と検査結果に基づいて臨床的に診断されます。その他の検査には以下のものがあります: ^[9]

• 尿検査
• 原因を調査するための血液検査（FBC、炎症マーカー、特殊検査（ASLO、ANCA、抗GBM、補体レベル、抗核抗体など）を含む）
• 腎臓生検
• 腎臓超音波検査は慢性腎臓病の兆候を見つける予後診断に有用であるが、慢性腎臓病は糸球体腎炎以外の多くの疾患によって引き起こされる可能性がある。^[10]

連鎖球菌感染症を防ぐための抗生物質療法（予防）。炎症を抑えるためのステロイド。高カロリー、低タンパク質、低ナトリウム、低カリウムの食事。腎不全、心不全、高血圧性脳症の兆候を監視します。

• ネフローゼ症候群
• 腎炎
• ループス腎炎
• 急速進行性糸球体腎炎