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髄膜炎（複数形：髄膜炎）は、脳と脊髄を覆う保護膜（総称して髄膜と呼ばれる）の急性または慢性の炎症です。[ 9 ]最も一般的な症状は、発熱、激しい頭痛、嘔吐、首の硬直、そして時折、羞明です。[ 1 ]その他の症状には、錯乱または意識の変化、吐き気、大きな音に耐えられないことなどがあります。[ 1 ]幼児は、イライラ、眠気、哺乳不良などの非特異的な症状のみを示すことがよくあります。[ 1 ]非圧迫性発疹（ガラスを転がしても消えない発疹）も現れることがあります。[ 10 ]
炎症は、ウイルス、細菌、真菌、または寄生虫の感染によって引き起こされる可能性があります。[ 11 ]非感染性の原因には、悪性腫瘍（癌）、くも膜下出血、慢性炎症性疾患（サルコイドーシス）、および特定の薬剤が含まれます。[ 4 ]髄膜炎は、炎症が脳と脊髄に近いため、生命を脅かす可能性があります。そのため、この状態は医学的緊急事態に分類されます。[ 2 ] [ 7 ]脊髄管に針を挿入して脳脊髄液（CSF）のサンプルを採取する腰椎穿刺は、髄膜炎を診断または除外することができます。[ 1 ] [ 7 ]
髄膜炎の一部は、髄膜炎菌ワクチン、おたふく風邪ワクチン、肺炎球菌ワクチン、およびHibワクチンによる予防接種で予防できます。[ 2 ]特定の種類の髄膜炎に大きく曝露した人に抗生物質を投与することも、感染を防ぐのに役立つ場合があります。 [ 1 ]急性髄膜炎の最初の治療は、抗生物質と場合によっては抗ウイルス薬を速やかに投与することです。[ 1 ] [ 6 ]コルチコステロイドは、過剰な炎症による合併症を予防するために使用できます。[ 3 ] [ 7 ]髄膜炎は、特に迅速に治療されない場合、難聴、てんかん、水頭症、認知障害などの深刻な長期的な結果につながる可能性があります。[ 2 ] [ 3 ]
2019年には、世界中で約770万人が髄膜炎と診断され[ 8 ] 、そのうち23万6000人が死亡しました。これは1990年の43万3000人の死亡から減少しています[ 8 ] 。適切な治療を受ければ、細菌性髄膜炎による死亡リスクは15%未満です[ 1 ] 。細菌性髄膜炎の流行は、毎年12月から6月にかけて、髄膜炎ベルトとして知られるサハラ以南のアフリカの地域で発生します[ 12 ]。小規模な流行は、世界の他の地域でも発生する可能性があります[ 12 ] 。髄膜炎という言葉は、ギリシャ語のμῆνιγξ meninx「膜」と医学接尾辞-itis「炎症」に由来します[ 13 ] [ 14 ] 。
成人では、髄膜炎の最も一般的な症状は激しい頭痛で、細菌性髄膜炎の症例のほぼ90%で発生し、次いで首の硬直（首の筋肉の緊張と硬直の増加により、首を他動的に前に曲げることができない）が続きます。[ 15 ]診断の古典的な3つの徴候は、首の硬直、突然の高熱、および意識状態の変化からなりますが、3つの特徴すべてが細菌性髄膜炎の症例の44～46%にしか存在しません。[ 15 ] [ 16 ] 3つの徴候のいずれも存在しない場合、急性髄膜炎である可能性は極めて低いです。[ 16 ]髄膜炎によく関連するその他の徴候には、光過敏症（明るい光に対する不耐性）と音過敏症（大きな音に対する不耐性）があります。幼児は、前述の症状を示さないことが多く、単にイライラして具合が悪そうに見えるだけかもしれません。[ 2 ]生後 6 ヶ月までの乳児では、泉門(赤ちゃんの頭頂部の柔らかい部分) が膨らむことがあります 。乳幼児の髄膜炎を軽症の病気と区別するその他の特徴としては、脚の痛み、手足の冷え、皮膚の色の異常などがあります。[ 17 ] [ 18 ]
細菌性髄膜炎の成人の 70% に首の硬直がみられます。[ 16 ]その他の兆候としては、ケルニッヒ徴候またはブルジンスキー徴候が陽性であることなどが挙げられます。ケルニッヒ徴候は、患者を仰臥位にし、股関節と膝関節を 90 度に屈曲させた状態で評価します。ケルニッヒ徴候が陽性の場合、痛みによって受動的な膝の伸展が制限されます。ブルジンスキー徴候が陽性の場合、首の屈曲によって膝関節と股関節が不随意に屈曲します。ケルニッヒ徴候とブルジンスキー徴候はどちらも髄膜炎のスクリーニングによく用いられますが、検査の感度は限られています。[ 16 ] [ 19 ]ただし、髄膜炎に対する特異度は非常に高く、他の疾患ではこれらの徴候はまれにしかみられません。[ 16 ]「衝撃強調法」（別名「衝撃テスト」）と呼ばれる別の検査は、発熱と頭痛を訴える患者に髄膜炎が存在するかどうかを判断するのに役立ちます。患者に頭を水平方向に素早く回転させるように指示します。これで頭痛が悪化しない場合は、髄膜炎の可能性は低いと考えられます。[ 16 ]
上記と同様の症状を引き起こす他の問題もありますが、原因は髄膜炎ではありません。これは髄膜刺激症状または偽髄膜炎と呼ばれます。[ 20 ]
髄膜炎菌（ Neisseria meningitidis ）によって引き起こされる髄膜炎（「髄膜炎菌性髄膜炎」として知られる）は、急速に広がる点状出血性発疹によって他の原因による髄膜炎と区別することができ、この発疹は他の症状に先行することがある。[ 17 ]発疹は、体幹、下肢、粘膜、結膜、および（まれに）手のひらや足の裏に、多数の小さく不規則な紫または赤色の斑点（「点状出血」）から構成される。発疹は通常、圧迫しても消えない。指やグラスで押しても赤みは消えない。この発疹は必ずしも髄膜炎菌性髄膜炎に存在するわけではないが、この疾患に比較的特異的である。ただし、他の細菌による髄膜炎でもまれに発生する。[ 2 ]髄膜炎の原因に関するその他の手がかりとしては、手足口病や性器ヘルペスの皮膚症状が挙げられる。これらはどちらも様々な形態のウイルス性髄膜炎と関連している。[ 21 ]
病気の初期段階で追加の問題が発生する場合があります。これらは特別な治療を必要とする場合があり、時には重篤な病気や予後不良を示すことがあります。感染により敗血症、すなわち血圧低下、頻脈、高体温または異常に低い体温、および呼吸促進を伴う全身性炎症反応症候群が引き起こされる可能性があります。特に髄膜炎菌性髄膜炎では、初期段階で非常に低い血圧が発生することがありますが、これは他の臓器への血液供給不足につながる可能性があります。[ 2 ]播種性血管内凝固症候群、すなわち血液凝固の過剰な活性化は、臓器への血流を阻害し、逆説的に出血リスクを高める可能性があります。髄膜炎菌性疾患では四肢の壊疽が発生することがあります。[ 2 ]重度の髄膜炎菌および肺炎球菌感染症は副腎の出血を引き起こし、ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群につながる可能性があり、これはしばしば致命的です。[ 22 ]
脳組織が腫れ、頭蓋内の圧力が上昇し、腫れた脳が頭蓋底からヘルニアを起こすことがあります。これは、意識レベルの低下、瞳孔対光反射の消失、異常な姿勢によって気づくことがあります。[ 3 ]脳組織の炎症は、脳周囲の脳脊髄液の正常な流れを妨げることもあります（水頭症）。[ 3 ]発作はさまざまな理由で起こる可能性があります。小児では、発作は髄膜炎の初期段階でよく見られ（症例の30%）、必ずしも根本的な原因を示すものではありません。[ 7 ]発作は、圧力の上昇や脳組織の炎症部位から生じる可能性があります。[ 3 ]焦点発作（1つの四肢または体の一部が関与する発作）、持続性発作、遅発性発作、および薬物療法で制御が困難な発作は、長期予後が不良であることを示しています。[ 2 ]
髄膜の炎症は、脳幹から発生し、頭頸部領域に分布し、眼球運動、顔面筋、聴覚などの機能を制御する神経群である脳神経の異常を引き起こす可能性があります。 [ 2 ] [ 16 ]髄膜炎の発作後も、視覚症状や難聴が続くことがあります。 [ 2 ]脳の炎症（脳炎）や血管の炎症（脳血管炎）、静脈内の血栓形成（脳静脈血栓症）はすべて、脳の影響を受けている領域によって支配されている身体部位の筋力低下、感覚喪失、または異常な運動や機能につながる可能性があります。[ 2 ] [ 3 ]
髄膜炎は通常、感染症によって引き起こされます。ほとんどの感染症はウイルスによるもので、その他は細菌、真菌、寄生虫によるものです。[ 11 ]寄生虫のほとんどは寄生虫ですが、[ 4 ]まれに寄生アメーバも含まれることがあります。[ 23 ]髄膜炎は、さまざまな非感染性の原因によっても引き起こされる可能性があります。[ 4 ]無菌性髄膜炎という用語は、細菌感染が証明できない髄膜炎の症例を指します。通常、このタイプの髄膜炎はウイルスによって引き起こされますが、細菌が髄膜から消失した場合、または病原体が髄膜に隣接する空間（副鼻腔炎など）に感染した場合、すでに部分的に治療された細菌感染が原因である可能性があります。心内膜炎（血液中に小さな細菌の塊を広げる心臓弁の感染症）は、無菌性髄膜炎を引き起こす可能性があります。無菌性髄膜炎は、梅毒の原因菌であるトレポネーマ・パリダムやライム病の原因菌として知られるボレリア・ブルグドルフェリなどの細菌群であるスピロヘータの感染によっても引き起こされる可能性があり、脳マラリア（脳に感染するマラリア）によっても引き起こされる可能性がある。[ 4 ]
細菌性髄膜炎を引き起こす細菌の種類は、感染者の年齢層によって異なる。
頭部外傷により、鼻腔内の細菌が髄膜腔に侵入する可能性があります。同様に、脳シャント、脳室外ドレナージ、オマヤリザーバーなどの脳および髄膜内のデバイスは、髄膜炎のリスクを高めます。これらの場合、人々はブドウ球菌、緑膿菌、およびその他のグラム陰性菌に感染する可能性が高くなります。[ 7 ]これらの病原体は、免疫系が障害されている人々の髄膜炎にも関連しています。[ 2 ]中耳炎や乳様突起炎などの頭頸部領域の感染症は、少数の人々に髄膜炎を引き起こす可能性があります。[ 7 ]難聴のために人工内耳を装着した人は、肺炎球菌性髄膜炎のリスクが高くなります。 [ 27 ]まれに、腸球菌属が髄膜炎を引き起こすことがあります。市中感染型および院内感染型の髄膜炎の原因となる可能性があり、通常は外傷や手術の二次的な結果として、または腸疾患（例：糞線虫症）が原因である。[ 28 ]
結核性髄膜炎は、結核菌によって引き起こされる髄膜炎であり、結核が風土病となっている国の人々に多く見られますが、エイズなどの免疫系の問題を抱えている人にも見られます。[ 29 ]
再発性細菌性髄膜炎は、先天性または後天性の持続的な解剖学的欠陥、あるいは免疫系の障害によって引き起こされる可能性がある。[ 30 ]解剖学的欠陥は、外部環境と神経系との連続性を可能にする。再発性髄膜炎の最も一般的な原因は頭蓋骨骨折であり、[ 30 ]特に頭蓋底に影響を与える骨折、または副鼻腔や錐体骨に向かって広がる骨折である。[ 30 ]再発性髄膜炎の症例の約59%はこのような解剖学的異常によるものであり、36%は免疫不全（特に再発性髄膜炎菌性髄膜炎になりやすい補体欠損症など）によるものであり、5%は髄膜に隣接する領域の進行中の感染症によるものである。[ 30 ]
髄膜炎を引き起こすウイルスには、エンテロウイルス、単純ヘルペスウイルス（一般的には2型で、ほとんどの性器潰瘍を引き起こします。1型はまれです）、水痘帯状疱疹ウイルス（水痘と帯状疱疹を引き起こすことで知られています）、ムンプスウイルス、麻疹、HIV、LCMV、[ 21 ]アルボウイルス（蚊や他の昆虫から感染します）、インフルエンザウイルスなどがあります。[ 31 ]モラレ髄膜炎は、ヘルペス髄膜炎の慢性再発型で、単純ヘルペスウイルス2型が原因と考えられています。[ 32 ]
真菌性髄膜炎には、免疫抑制剤の使用（臓器移植後など）、HIV/AIDS [ 33 ]、加齢に伴う免疫力の低下[ 34 ]など、多くの危険因子があります。正常な免疫システムを持つ人にはまれですが[ 35 ] 、薬剤汚染によって発生したことがあります[ 36 ]。症状の発現は通常より緩やかで、頭痛と発熱は診断の少なくとも数週間前から存在します[ 34 ] 。最も一般的な真菌性髄膜炎は、クリプトコッカス・ネオフォルマンスによるクリプトコッカス髄膜炎です[ 37 ]。アフリカでは、クリプトコッカス髄膜炎が複数の研究で最も一般的な髄膜炎の原因となっており[ 38 ] [ 39 ]、アフリカにおけるエイズ関連死の 20～25% を占めています。[ 40 ]髄膜炎を引き起こす可能性のある、あまり一般的ではない病原性真菌には、Coccidioides immitis、Histoplasma capsulatum、Blastomyces dermatitidis、およびCandida属が含まれる。[ 34 ]
好酸球性髄膜炎の原因として寄生虫が疑われるのは、脳脊髄液中に好酸球（白血球の一種）が優勢な場合である。最もよく関与する寄生虫は、広東住血線虫、グナトストマ・スピニゲルム、住血吸虫であり、嚢虫症、トキソカラ症、バイリサスカリス症、肺吸虫症、およびいくつかのまれな感染症や非感染性疾患も原因となる。 [ 41 ]
まれに、自由生活性の寄生性アメーバがネグレリア症（アメーバ性髄膜炎とも呼ばれる）を引き起こすことがある[ 23 ] 。これは髄膜だけでなく脳組織も侵される髄膜脳炎の一種である。
髄膜炎は、いくつかの非感染性の原因によって発生する可能性があります。癌が髄膜に転移した場合（悪性髄膜炎または新生物性髄膜炎）[ 42 ]、および特定の薬剤（主に非ステロイド性抗炎症薬、抗生物質、および静脈内免疫グロブリン） [ 43 ]。また、サルコイドーシス（この場合、神経サルコイドーシスと呼ばれる）、全身性エリテマトーデスなどの結合組織疾患、およびベーチェット病などの特定の形態の血管炎（血管壁の炎症性疾患）などのいくつかの炎症性疾患によっても引き起こされる可能性があります。[ 4 ]表皮嚢胞および類皮嚢胞は、刺激物質をくも膜下腔に放出することにより髄膜炎を引き起こす可能性があります。[ 4 ] [ 30 ]まれに、片頭痛が髄膜炎を引き起こすことがありますが、この診断は通常、他の原因が除外された場合にのみ行われます。[ 4 ]
髄膜は、脳脊髄液とともに脳と脊髄（中枢神経系）を包み保護する3つの膜から構成されています。軟膜は、脳の表面にしっかりと密着し、微細な輪郭に沿っている繊細で不透過性の膜です。クモ膜（クモの巣のような外観からこの名が付けられました）は、軟膜の上にある緩やかな袋状の膜です。クモ膜下腔は、クモ膜と軟膜を隔てており、脳脊髄液で満たされています。最も外側の膜である硬膜は、厚く丈夫な膜で、クモ膜と頭蓋骨の両方に付着しています。
細菌性髄膜炎では、細菌は主に2つの経路のいずれかで髄膜に到達します。1つは血流を介して（血行性拡散）、もう1つは髄膜と鼻腔または皮膚との直接接触です。ほとんどの場合、髄膜炎は鼻腔などの粘膜表面に生息する微生物が血流に侵入することによって起こります。これは多くの場合、粘膜表面が提供する通常のバリアを破壊するウイルス感染に先行しています。細菌が血流に入ると、脈絡叢など血液脳関門が脆弱な場所からくも膜下腔に入ります。B群レンサ球菌による血流感染症の新生児の25%に髄膜炎が発生しますが、この現象は成人でははるかにまれです。[ 2 ]脳脊髄液の直接汚染は、留置医療機器、頭蓋骨骨折、またはクモ膜下腔と経路を形成した鼻咽頭または副鼻腔の感染症から生じる可能性があります（上記参照）。まれに、硬膜の先天性欠損が確認されることがあります。[ 2 ]
髄膜炎の際にくも膜下腔で起こる大規模な炎症は、細菌感染の直接的な結果ではなく、むしろ細菌が中枢神経系に侵入したことに対する免疫系の反応に大きく起因する。脳の免疫細胞（アストロサイトとミクログリア）が細菌の細胞膜の構成要素を認識すると、サイトカイン（ホルモン様メディエーター）を大量に放出し、他の免疫細胞を動員し、他の組織を刺激して免疫応答に参加させる。血液脳関門の透過性が高まり、「血管性」脳浮腫（血管からの体液漏出による脳の腫れ）が生じる。大量の白血球が脳脊髄液に入り込み、髄膜の炎症を引き起こし、 「間質性」浮腫（細胞間の体液による腫れ）につながる。さらに、血管壁自体が炎症を起こし（脳血管炎）、血流が減少して、3つ目のタイプの浮腫である「細胞毒性」浮腫が生じます。これら3つのタイプの脳浮腫はすべて頭蓋内圧の上昇につながります。敗血症でよく見られる血圧低下と相まって、これは脳への血液流入が困難になることを意味します。結果として、脳細胞は酸素不足になり、アポトーシス（プログラム細胞死）を起こします。[ 2 ]
抗生物質の投与は、細菌の破壊によって放出される細菌細胞膜産物の量を増加させることで、上記のプロセスを一時的に悪化させる可能性があります。コルチコステロイドの使用などの特定の治療法は、この現象に対する免疫系の反応を抑制することを目的としています。[ 2 ] [ 3 ]
髄膜炎をできるだけ速やかに診断することで、予後を改善できます。[ 45 ]髄膜炎を示す特定の兆候や症状はなく、診断には脳脊髄液を調べるための腰椎穿刺（脊髄穿刺）が推奨されます。 [ 45 ]脳に腫瘤（腫瘍または膿瘍）がある場合、または頭蓋内圧（ICP）が上昇している場合は、脳ヘルニアを引き起こす可能性があるため、腰椎穿刺は禁忌です。腫瘤またはICP上昇のリスクがある場合（最近の頭部外傷、既知の免疫系の問題、局所的な神経学的徴候、または検査でICP上昇の証拠がある場合）、腰椎穿刺の前にCTまたはMRIスキャンが推奨されます。[ 7 ] [ 46 ] [ 47 ]これは、成人症例の45%に当てはまります。[ 3 ]
髄膜炎を除外または確定できる身体検査はありません。[ 48 ]衝撃強調テストは、髄膜炎を完全に除外するのに十分な特異性や感度を備えていません。[ 48 ]
髄膜炎が疑われる場合、炎症マーカー（C反応性タンパク質、全血球数など）の血液検査と血液培養が行われます。[ 7 ] [ 46 ]腰椎穿刺の前にCTまたはMRIが必要な場合、または腰椎穿刺が困難な場合は、治療の遅延を防ぐために、特に30分以上かかる可能性がある場合は、まず抗生物質を投与することが専門家のガイドラインで推奨されています。 [ 7 ] [ 46 ] [ 47 ]多くの場合、髄膜炎の合併症を評価するために、後日CTまたはMRIスキャンが行われます。[ 2 ]
重症髄膜炎では、血液電解質のモニタリングが重要となる場合があります。例えば、細菌性髄膜炎では低ナトリウム血症がよくみられます。[ 49 ]しかし、低ナトリウム血症の原因は議論の余地があり、脱水、抗利尿ホルモンの不適切な分泌（SIADH）、または過剰な静脈内輸液投与などが含まれる可能性があります。[ 3 ] [ 49 ]
腰椎穿刺は、通常は横向きに寝かせた状態で、局所麻酔を施し、硬膜嚢（脊髄を包む嚢）に針を挿入して脳脊髄液（CSF）を採取することによって行われます。採取が完了したら、マノメーターを使用してCSFの「開放圧」を測定します。圧力は通常6 ～18cm 水柱（cmH 2 O）です。[ 50 ]細菌性髄膜炎では、圧力は通常上昇します。[ 7 ] [ 46 ]クリプトコッカス髄膜炎では、頭蓋内圧が著しく上昇します。[ 51 ]液体の初期外観は、感染の性質を示す指標となる可能性があります。混濁したCSFは、タンパク質、白血球、赤血球、および/または細菌のレベルが高いことを示し、したがって細菌性髄膜炎を示唆する可能性があります。[ 7 ]
髄液サンプルは、白血球、赤血球、タンパク質含有量、グルコースレベルの有無と種類について検査されます。[ 7 ]サンプルのグラム染色により、細菌性髄膜炎では細菌が示されることがありますが、細菌が存在しないからといって細菌性髄膜炎を除外することはできません。細菌は症例の 60% でしか見られず、サンプル採取前に抗生物質が投与されていた場合はさらに 20% 低下します。グラム染色は、特にリステリア症などの感染症では信頼性が低くなります。サンプルの微生物培養は より感度が高く (症例の 70～85% で病原体を特定します)、結果が得られるまでに最大 48 時間かかる場合があります。[ 7 ]主に存在している白血球の種類 (表を参照) は、髄膜炎が細菌性 (通常は好中球優位) かウイルス性 (通常はリンパ球優位) かを示しますが、[ 7 ]病気の初期段階では、これは必ずしも信頼できる指標ではありません。まれに好酸球が優勢になる場合があり、寄生虫や真菌などの病因を示唆している。[ 41 ]
髄液中のグルコース濃度は通常、血液中のグルコース濃度の40%以上です。細菌性髄膜炎では、通常、髄液中のグルコース濃度は低くなります。そのため、髄液中のグルコース濃度を血液中のグルコース濃度で割ります（髄液グルコース/血清グルコース比）。比率が0.4以下であれば、細菌性髄膜炎を示唆します。 [ 50 ]新生児では、髄液中のグルコース濃度は通常高く、比率が0.6（60%）未満であれば異常とみなされます。[ 7 ]髄液中の乳酸濃度が高い場合、白血球数が多い場合と同様に、細菌性髄膜炎の可能性が高いことを示します。[ 50 ]乳酸濃度が35mg/dl未満で 、以前に抗生物質を投与されていない場合は、細菌性髄膜炎を除外できる可能性があります。[ 52 ]
髄膜炎の種類を区別するために、さまざまな特殊検査が使用されることがあります。ラテックス凝集試験は、肺炎連鎖球菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌、大腸菌、およびB群連鎖球菌によって引き起こされる髄膜炎で陽性となることがあります。治療の変更につながることはまれであるため、ルーチンでの使用は推奨されませんが、他の検査で診断がつかない場合に使用されることがあります。同様に、リムルス溶解物試験は、グラム陰性菌によって引き起こされる髄膜炎で陽性となることがありますが、他の検査が役に立たなかった場合を除き、その有用性は限られています。[ 7 ]ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）は、微量の細菌DNAを増幅して脳脊髄液中の細菌またはウイルスDNAの存在を検出するために使用される技術です。感染性病原体のDNAが微量しか必要とされないため、非常に感度が高く特異的な検査です。細菌性髄膜炎では細菌を特定でき、ウイルス性髄膜炎のさまざまな原因（エンテロウイルス、単純ヘルペスウイルス2、ワクチン未接種者のムンプス）を区別するのに役立つ可能性がある。 [ 21 ]血清学（ウイルスに対する抗体の同定）は、ウイルス性髄膜炎に有用である可能性がある。[ 21 ]結核性髄膜炎が疑われる場合は、サンプルは感度の低いチール・ネールゼン染色と、処理に時間がかかる結核菌培養のために処理される。PCRの使用が増加している。[ 29 ]クリプトコッカス髄膜炎の診断は、髄液のインドインク染色を使用して低コストで行うことができるが、血液または髄液中のクリプトコッカス抗原の検査の方が感度が高い。[ 53 ] [ 54 ]
診断と治療上の困難は、「部分的に治療された髄膜炎」であり、抗生物質投与後（例えば、副鼻腔炎の疑いがある場合）に髄膜炎の症状が現れる場合である。この場合、髄液所見はウイルス性髄膜炎の所見に似ている可能性があるが、ウイルス性原因の明確な陽性証拠（例えば、エンテロウイルスPCR陽性）が得られるまで抗生物質治療を継続する必要があるかもしれない。[ 21 ]
髄膜炎は死後に診断されることがある。剖検所見では、通常、髄膜の軟膜とクモ膜層の広範囲にわたる炎症が認められる。好中球顆粒球は脳脊髄液に移動し、脳底部、脳神経、脊髄が膿で囲まれている可能性があり 、髄膜血管も同様である。[ 55 ]
髄膜炎の原因によっては、ワクチン接種によって長期的に予防できる場合もあれば、抗生物質によって短期的に予防できる場合もある。また、行動療法も有効な場合がある。
細菌性髄膜炎とウイルス性髄膜炎は伝染性がありますが、どちらも風邪やインフルエンザほど伝染性はありません。[ 56 ]どちらも、キス、くしゃみ、咳などの密接な接触中に呼吸器分泌物の飛沫を介して伝染する可能性がありますが、[ 56 ]細菌性髄膜炎は、髄膜炎患者がいた場所の空気を吸うだけでは広がりません。ウイルス性髄膜炎は通常エンテロウイルスによって引き起こされ、最も一般的には糞便汚染によって広がります。[ 56 ]感染リスクは、伝染につながる行動を変えることで減らすことができます。
1980年代以降、多くの国がインフルエンザ菌b型に対する予防接種を小児定期予防接種計画に組み入れた。これにより、これらの国ではこの病原体が幼児の髄膜炎の原因となることは事実上なくなった。しかし、疾病負担が最も高い国では、ワクチンは依然として高価すぎる。 [ 57 ] [ 58 ]同様に、おたふく風邪に対する予防接種により、おたふく風邪髄膜炎の症例数は大幅に減少した。予防接種前は、おたふく風邪の全症例の15%が髄膜炎であった。[ 21 ]
髄膜炎菌ワクチンは、A、B、C、W135、Y群に対して存在します。[ 59 ] [ 60 ] [ 61 ] C群髄膜炎菌ワクチンが導入された国では、この病原体による症例が大幅に減少しました。[ 57 ]現在、B群を除く4つのワクチンを組み合わせた4価ワクチンが存在し、このACW135Yワクチンによる免疫は、ハッジに参加するためのビザ要件となっています。[ 62 ] B群髄膜炎菌に対するワクチンの開発は、その表面タンパク質（通常はワクチンの製造に使用される）が免疫系から弱い反応しか引き起こさないか、または正常なヒトタンパク質と交差反応するため、はるかに困難であることが判明しています。[ 57 ] [ 59 ]それでも、一部の国（ニュージーランド、キューバ、ノルウェー、チリ）は、B群髄膜炎菌の地域株に対するワクチンを開発しています。いくつかは良好な結果を示しており、地域の予防接種スケジュールで使用されています。[ 59 ] 2014 年に承認された 2 つの新しいワクチンは、より広範囲の B グループ髄膜炎菌株に対して有効です。[ 60 ] [ 61 ]アフリカでは、最近まで、髄膜炎菌の流行の予防と制御のアプローチは、病気の早期発見と、リスクのある集団に対する二価 A/C または三価 A/C/W135 多糖体ワクチンによる緊急反応的集団予防接種に基づいていましたが、[ 63 ] MenAfriVac (髄膜炎菌 A グループワクチン)の導入により、若年層で有効性が実証され、資源が限られた環境における製品開発パートナーシップのモデルとして説明されています。[ 64 ] [ 65 ]
肺炎球菌結合型ワクチン（PCV）による肺炎球菌に対する定期予防接種は、この病原体の7つの一般的な血清型に対して有効であり、肺炎球菌性髄膜炎の発生率を大幅に減少させる。[ 57 ] [ 66 ] 23株をカバーする肺炎球菌多糖体ワクチンは、特定のグループ（例えば、脾臓摘出術を受けた人）にのみ投与され、すべての接種者（例えば、幼児）に有意な免疫応答を引き起こすわけではない。[ 66 ]カルメット・ゲラン桿菌による小児期のワクチン接種は、結核性髄膜炎の発生率を大幅に減少させることが報告されている。成人期におけるその有効性の低下により、より優れたワクチンの探索が促されている。[ 57 ]
短期的な抗生物質予防は、特に髄膜炎菌性髄膜炎の予防法の一つです。髄膜炎菌性髄膜炎の場合、抗生物質（リファンピシン、シプロフロキサシン、セフトリアキソンなど）を濃厚接触者に予防的に投与することで、発症リスクを軽減できますが、将来の感染を防ぐことはできません。[ 46 ] [ 67 ]リファンピシンに対する耐性は使用後に増加することが指摘されており、そのため他の薬剤を検討することを推奨する人もいます。[ 67 ]頭蓋底骨折のある人の髄膜炎予防のために抗生物質が頻繁に使用されていますが、これが有益か有害かを判断するのに十分な証拠はありません。[ 68 ]これは、髄液漏の有無にかかわらず当てはまります。[ 68 ]
髄膜炎は生命を脅かす可能性があり、治療しないと死亡率が高い。[ 7 ]治療の遅れは予後不良と関連している。[ 3 ]したがって、確定診断検査が行われている間は、広域スペクトル抗生物質による治療を遅らせてはならない。[ 47 ]一次医療で髄膜炎菌感染症が疑われる場合、ガイドラインでは、病院に搬送する前にベンジルペニシリンを投与することを推奨している。 [ 17 ] 低血圧またはショックがある場合は、静脈内輸液を投与する必要がある。 [ 47 ]静脈内輸液をルーチンで投与すべきか、制限すべきかは明らかではない。[ 69 ]髄膜炎は多くの重篤な早期合併症を引き起こす可能性があるため、これらの合併症を早期に特定し、必要に応じて集中治療室に入院させるために、定期的な医学的評価が推奨される。[ 47 ] [ 3 ]
意識レベルが非常に低い場合や呼吸不全の兆候がある場合は、人工呼吸器が必要になることがあります。頭蓋内圧の上昇の兆候がある場合は、圧力を監視する措置が取られることがあります。これにより、脳灌流圧の最適化と、薬物（例：マンニトール）による頭蓋内圧を下げるためのさまざまな治療が可能になります。[ 3 ]発作は抗けいれん薬で治療されます。[ 3 ]水頭症（脳脊髄液の流れの閉塞）には、脳シャントなどの一時的または長期的なドレナージ装置の挿入が必要になる場合があります。[ 3 ]浸透圧療法であるグリセロールは、死亡率への影響は不明ですが、聴覚障害を軽減する可能性があります。[ 70 ]
経験的抗生物質（正確な診断なしに行う治療）は、腰椎穿刺と髄液分析の結果が判明する前であっても、直ちに開始すべきである。初期治療の選択は、特定の地域や集団で髄膜炎を引き起こす細菌の種類に大きく依存する。例えば、英国では、経験的治療はセフォタキシムやセフトリアキソンなどの第3世代セファロスポリンである。[ 46 ] [ 47 ]連鎖球菌でセファロスポリン耐性がますます見られる米国では、初期治療にバンコマイシンを追加することが推奨されている。 [ 3 ] [ 7 ] [ 46 ]ただし、クロラムフェニコールは、単独でもアンピシリンとの併用でも、同様に効果があるようである。[ 71 ]
経験的治療は、患者の年齢、感染に先行する頭部外傷の有無、最近の神経外科手術の有無、および脳シャントの有無に基づいて選択されることがあります。[ 7 ]幼児や50 歳以上の人、および免疫不全の人には、リステリア・モノサイトゲネスをカバーするためにアンピシリンの追加が推奨されます。[ 7 ] [ 46 ]グラム染色の結果が出て、細菌性原因の広範なタイプがわかれば、推定される病原体のグループに対処できる可能性のある抗生物質に変更できる場合があります。[ 7 ]髄液培養の結果は、通常、より長い時間（24～48時間）で得られます。結果が出たら、経験的治療を原因菌とその抗生物質感受性を標的とした特定の抗生物質療法に切り替えることができます。[ 7 ]髄膜炎に抗生物質が効果を発揮するには、病原菌に対して活性があるだけでなく、髄膜に十分な量で到達する必要がある。一部の抗生物質は浸透性が不十分なため、髄膜炎にはほとんど役に立たない。髄膜炎に使用される抗生物質のほとんどは、臨床試験で髄膜炎患者に直接試験されていない。むしろ、関連する知識は主にウサギを用いた実験室研究から得られている。[ 7 ]結核性髄膜炎は、抗生物質による長期治療を必要とする。肺結核は通常6か月間治療されるが、結核性髄膜炎の場合は通常1年以上治療される。[ 29 ]
静脈内輸液は細菌性髄膜炎の治療に不可欠な部分である。維持療法を受けた小児と制限輸液療法を受けた小児では、死亡率や急性重篤神経合併症に関して差はない。慢性重篤神経合併症の発生に関しては、維持療法の方が優れているというエビデンスがある。[ 72 ]
コルチコステロイド（通常はデキサメタゾン）による追加治療は、HIV感染率の低い高所得国の青年および成人において、聴力低下の軽減や短期的な神経学的転帰の改善などのいくつかの利点を示している[ 73 ] 。 [ 74 ]一部の研究では死亡率の低下が認められているが[ 74 ]、他の研究では認められていない[ 73 ] 。また、結核性髄膜炎患者、少なくともHIV陰性患者には有益であると思われる[ 75 ] 。
そのため、専門家のガイドラインでは、抗生物質の初回投与の直前にデキサメタゾンまたは同様のコルチコステロイドを開始し、4 日間継続することを推奨しています。[ 46 ] [ 47 ]治療のメリットのほとんどが肺炎球菌性髄膜炎の患者に限られることを考えると、髄膜炎の別の原因が特定された場合はデキサメタゾンを中止することを推奨するガイドラインもあります。[ 7 ] [ 46 ]考えられるメカニズムは、過剰な炎症の抑制です。[ 76 ]
コルチコステロイドによる追加治療は、小児と成人では役割が異なります。高所得国の成人および小児ではコルチコステロイドの有効性が実証されていますが、低所得国の小児におけるその使用はエビデンスによって裏付けられていません。この不一致の理由は明らかではありません。[ 73 ]高所得国においても、コルチコステロイドの有効性は、抗生物質の初回投与前に投与された場合にのみ見られ、H. influenzae 髄膜炎の場合に最も顕著です。 [ 7 ] [ 77 ] Hib ワクチンの導入以来、H. influenzae 髄膜炎の発生率は劇的に減少しています。したがって、小児髄膜炎の原因がH. influenzaeである場合、コルチコステロイドは、抗生物質の初回投与前に投与された場合に限り、小児髄膜炎の治療に推奨されます。その他の使用については議論の余地があります。[ 7 ]
抗生物質やコルチコステロイドといった主要な治療法に加えて、細菌性髄膜炎の生存率を向上させ、神経学的後遺症のリスクを軽減するために、他の補助療法が開発中であったり、時折使用されていたりする。試験された補助療法の例としては、アセトアミノフェン、免疫グロブリン療法、ヘパリン、ペントキシフィリン、コハク酸とのモノヌクレオチド混合物などがある。[ 78 ]これらの治療法のいずれかが急性細菌性髄膜炎の患者に有効であるか、あるいは転帰を悪化させるかは明らかではない。[ 78 ]
ウイルス性髄膜炎は通常、対症療法を必要とします。髄膜炎の原因となるウイルスのほとんどは、特異的な治療には適していません。ウイルス性髄膜炎は、細菌性髄膜炎よりも良性の経過をたどる傾向があります。単純ヘルペスウイルスと水痘帯状疱疹ウイルスは、アシクロビルなどの抗ウイルス薬による治療に反応する可能性があります。この治療が有効かどうかを具体的に検討した臨床試験はありません。[ 21 ]軽症のウイルス性髄膜炎は、水分補給、安静、鎮痛剤などの保存的治療で自宅で治療できます。[ 79 ]
クリプトコッカス髄膜炎などの真菌性髄膜炎は、アムホテリシンBやフルシトシンなどの高用量抗真菌薬の長期投与で治療される。[ 53 ] [ 80 ]真菌性髄膜炎では頭蓋内圧の上昇がよくみられるため、圧力を軽減するために頻繁な（理想的には毎日）腰椎穿刺[ 53 ]または腰椎ドレナージ[ 51 ]が推奨される。
細菌性髄膜炎は、治療しないとほぼ必ず死に至ります。WHOによると、細菌性髄膜炎の全体的な死亡率は16.7%です（治療あり）。[ 11 ]一方、ウイルス性髄膜炎は自然に治癒する傾向があり、致命的になることはまれです。治療ありの場合、細菌性髄膜炎による死亡率（死亡リスク）は、患者の年齢と基礎疾患によって異なります。新生児の20～30%は、細菌性髄膜炎の発症により死亡する可能性があります。このリスクは、死亡率が約2%である年長児でははるかに低いですが、成人では再び約19～37%に上昇します。[ 2 ] [ 3 ]
死亡リスクは、年齢以外にも、病原体や脳脊髄液から病原体が除去されるまでの時間[ 2 ] 、全身疾患の重症度、意識レベルの低下、または脳脊髄液中の白血球数の異常な低さなど、さまざまな要因によって予測されます[ 3 ] 。インフルエンザ菌や 髄膜炎菌による髄膜炎は、B群連鎖球菌、大腸菌群、肺炎球菌によるものよりも予後が良いです[ 2 ]。成人でも、髄膜炎菌性髄膜炎の死亡率は肺炎球菌性疾患よりも低い（3～7%）です[ 3 ]。
小児では、神経系の損傷により、感音性難聴、てんかん、学習障害、行動障害、知能低下など、いくつかの潜在的な障害が生じる可能性があります。[ 2 ]これらは生存者の約15%に発生します。[ 2 ]難聴の一部は回復する可能性があります。[ 82 ]成人では、全症例の66%が障害なく回復します。主な問題は、難聴（14%）と認知障害（10%）です。[ 3 ]
小児の結核性髄膜炎は、治療を受けても死亡リスクが依然として高く（19％）、生存した小児のかなりの割合が神経学的後遺症を抱えている。全症例の3分の1強が何の問題もなく生存している。[ 83 ]
髄膜炎は多くの国で届出義務のある疾患ですが、正確な発生率は不明です。[ 21 ] 2013年には髄膜炎により303,000人が死亡しましたが、これは1990年の464,000人から減少しています。[ 84 ] 2010年には髄膜炎により420,000人が死亡したと推定されていますが、クリプトコッカス髄膜炎は除外されています。[ 85 ] [ 40 ]
細菌性髄膜炎は、欧米諸国では年間10万人あたり約3人の割合で発生しています。人口全体を対象とした調査では、ウイルス性髄膜炎の方が一般的で、10万人あたり10.9人の割合で発生し、夏に多く発生することが示されています。ブラジルでは、細菌性髄膜炎の発生率はさらに高く、年間10万人あたり45.8人となっています。[ 16 ]サブサハラアフリカでは、 1世紀以上にわたり髄膜炎菌性髄膜炎の大規模な流行に悩まされており、[ 86 ]「髄膜炎ベルト」と呼ばれています。流行は通常、乾季（12月から6月）に発生し、流行の波は2～3年間続き、その間の雨季に終息します。[ 87 ]この地域では、10万人あたり100～800件の発症率が見られ、[ 88 ]医療サービスが不十分です。髄膜炎菌がこれらの症例の主な原因です。[ 16 ] 1996年から1997年にかけて、史上最大の流行が地域全体を襲い、25万人以上の症例と2万5千人の死者を出しました。[ 89 ]
髄膜炎菌感染症は、動員中の兵舎、大学や専門学校のキャンパス[ 2 ]、毎年のハッジ巡礼[ 62 ]など、多くの人が初めて一緒に暮らす地域で流行する。アフリカにおける流行サイクルのパターンはよく理解されていないが、髄膜炎ベルトでの流行の発生にはいくつかの要因が関連している。それらには、医学的状態（集団の免疫学的感受性）、人口統計学的条件（旅行と大規模な人口移動）、社会経済的条件（過密と劣悪な生活環境）、気候条件（干ばつと砂嵐）、同時感染（急性呼吸器感染症）などがある[ 88 ] 。
細菌性髄膜炎の原因となる細菌の地域分布には大きな違いがある。例えば、ヨーロッパではN. meningitidesのB群とC群がほとんどの疾患の原因となっているが、アジアではA群が見られ、アフリカでは依然として優勢であり、髄膜炎ベルト地帯で主要な流行のほとんどを引き起こし、記録されている髄膜炎菌性髄膜炎症例の約80～85％を占めている。[ 88 ]
ヒポクラテスは髄膜炎の存在を認識していた可能性があると示唆する説もあるが[ 16 ] 、髄膜炎はアヴィセンナなどのルネサンス以前の医師にも知られていたようだ[ 90 ]。結核性髄膜炎（当時は「脳浮腫」と呼ばれていた）の記述は、1768年に発表されたエジンバラの医師サー・ロバート・ウィットの死後報告によるものとされることが多いが、結核とその病原体との関連性が明らかになったのは次の世紀になってからである[ 90 ] [ 91 ] 。
流行性髄膜炎は比較的最近の現象であると思われる。[ 92 ]最初に記録された大規模な流行は1805年にジュネーブで発生した。 [ 92 ] [ 93 ]その後まもなく、ヨーロッパと米国でいくつかの流行が報告された。アフリカでの流行の最初の報告は1840年に現れた。アフリカでの流行は20世紀にはるかに一般的になり、1905年から1908年にかけてナイジェリアとガーナ を席巻した大規模な流行から始まった。[ 92 ]
髄膜炎の原因となる細菌感染に関する最初の報告は、オーストリアの細菌学者アントン・ヴァイクセルバウムによるもので、彼は1887年に髄膜炎菌について記述した。[ 94 ]初期の報告では、髄膜炎による死亡率は非常に高かった（90%以上）。1906年に馬で抗血清が作られ、これはアメリカの科学者サイモン・フレクスナーによってさらに開発され、髄膜炎菌感染症による死亡率を著しく低下させた。[ 95 ] [ 96 ] 1944年に、ペニシリンが髄膜炎に有効であることが初めて報告された。[ 97 ] 20世紀後半にヘモフィルスワクチンが導入されたことで、この病原体に関連する髄膜炎の症例が著しく減少した。 [ 58 ]また、2002年には、ステロイドによる治療が細菌性髄膜炎の予後を改善できるという証拠が出てきた。[ 73 ] [ 76 ] [ 96 ]
注意深く管理することも重要です...低ナトリウム血症の原因については様々な意見があります...脱水症の場合、不適切な抗利尿作用の増加ではなく...体液制限は疑問視されています