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| 腸閉塞 | |
|---|---|
| その他の名前 | 腸閉塞、腸閉塞 |
 | |
| 小腸閉塞を示す直立腹部 X 線写真。複数の気液レベルに注意してください。 | |
| 専門 | 一般外科 |
| 症状 | 腹痛、嘔吐、膨満感、ガスが出ない[1] |
| 合併症 | 敗血症、腸虚血、腸穿孔[1] |
| 原因 | 癒着、ヘルニア、腸捻転、子宮内膜症、炎症性腸疾患、虫垂炎、腫瘍、憩室炎、虚血性腸、結核、腸重積症[2] [1] |
| 診断方法 | 医療画像診断[1] |
| 処理 | 保存的治療、手術[2] |
| 頻度 | 320万人（2015年）[3] |
| 死亡者（数 | 238,733 (2019) [4] |
腸閉塞は腸の機械的または機能的な閉塞であり、消化産物の正常な動きを妨げます。[2] [5]小腸または大腸のいずれかが影響を受ける可能性があります。[1]兆候と症状には、腹痛、嘔吐、膨満感、ガスが出ないなどがあります。[1]機械的閉塞は、入院を必要とする突然発症の重度の腹痛の症例の約5〜15％の原因です。 [1] [2]
腸閉塞の原因には、癒着、ヘルニア、腸捻転、子宮内膜症、炎症性腸疾患、虫垂炎、腫瘍、憩室炎、虚血性腸、結核、腸重積症などがあります。[1] [2]小腸閉塞は癒着とヘルニアが原因であることが多く、大腸閉塞は腫瘍と腸捻転が原因であることが多いです。[1] [2]単純X線で診断することもできますが、CTスキャンの方が正確です。[1] 超音波またはMRIは、子供や妊婦の診断に役立つ場合があります。[1]
この病気は保存的治療または手術で治療することができます。[2]通常は静脈内輸液が行われ、腸の減圧のために鼻から胃に経鼻胃管（NG）が挿入され、鎮痛剤が投与されます。[2] 抗生物質が投与されることがよくあります。[2]小腸閉塞では約25％が手術を必要とします。[6]合併症には敗血症、腸虚血、腸穿孔などがあります。[1]
2015年には約320万件の腸閉塞が発生し、264,000人が死亡しました。[3] [7]男女とも同数で罹患し、どの年齢でも発症する可能性があります。[6]腸閉塞は歴史を通じて記録されており、紀元前1550年のエベルス・パピルスやヒポクラテスによって症例が詳述されています。[8]
兆候と症状
腸閉塞は、閉塞の程度に応じて、腹痛、腹部膨満、便秘などの症状を呈することがある。腸閉塞は、嘔吐による脱水や電解質異常、腹部膨満による横隔膜の圧迫や嘔吐物の誤嚥による呼吸障害、長期の膨満や異物による圧迫による腸虚血や腸穿孔、それに続く腸内細菌叢による敗血症などの合併症を伴うことがある。[9]
小腸閉塞では、痛みは疝痛（断続的なけいれん）の性質を帯び、痙攣は数分間続きます。痛みは腹部の中央と中腹部に現れる傾向があります。便秘の前に嘔吐が起こることがあります。[10]一般的な身体検査の所見には、脱水症状、鼓音を伴う腹部膨張、非特異的な腹部圧痛、高音のチリンチリンとした腸音などがあります。 [11]
大腸閉塞では、痛みは下腹部に感じられ、けいれんはより長く続きます。一般的な症状には、腹痛、膨張、重度の便秘などがあります。[12]便秘はより早期に起こり、嘔吐はそれほど顕著ではない場合があります。大腸の近位閉塞は、小腸閉塞として現れることがあります。[13]患者は、より重篤な症状が現れる前に、便の膨張と狭窄の既往に気付く場合があります。腸捻転の場合は症状が急速に現れることがあり、癌の場合はより長い期間にわたって症状が現れることがあります。一般的な身体検査の所見には、触知可能なヘルニア、鼓音を伴う腹部膨張、非特異的な下腹部の圧痛、直腸腫瘤などがあります。[6]
診断
主な診断ツールは、血液検査、腹部のX線検査、CTスキャン、超音波検査です。腫瘤が特定された場合は、生検で腫瘤の性質を判定することができます。[要出典]
腸閉塞の放射線学的所見には、腸の膨張（小腸ループの拡張が3cmを超える）や、仰向けおよび直立腹部のX線写真で複数（2つ以上）の気液レベルが存在することなどがある。[16]超音波検査は、診断を行う上でCTスキャンと同様に有用である可能性がある。[17]
造影剤注腸検査や小腸造影検査、CTスキャンは、閉塞のレベル、閉塞が部分的か完全か、閉塞の原因を特定するのに役立てることができます。経口投与後24時間以内に腹部X線写真で盲腸に水溶性造影剤が出現すると、感度97%、特異度96%で癒着性小腸閉塞の解消が予測されます。[18]
大腸内視鏡検査、経口カメラまたはプッシュ内視鏡による小腸検査、および腹腔鏡検査も診断の選択肢です。
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超音波検査による小腸閉塞[19]
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超音波検査による小腸閉塞[19]
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![超音波検査による小腸閉塞[19]](https://img-server.japedia.wiki/wikipedia/commons/thumb/e/e5/UOTW_20_-_Ultrasound_of_the_Week_3.jpg/500px-UOTW_20_-_Ultrasound_of_the_Week_3.jpg)
超音波検査による小腸閉塞[19]
鑑別診断
腸閉塞の 鑑別診断には以下のものがあります。
原因
小腸閉塞
小腸閉塞の原因としては以下が挙げられる: [2]
- 以前の腹部手術による癒着（最も一般的な原因）
- 有刺縫合糸[21]
- 偽閉塞
- 腸を包むヘルニア
- 癒着や炎症性狭窄を引き起こすクローン病
- 腫瘍（良性または悪性）
- 腸重積症
- 捻転
- 上腸間膜動脈症候群、上腸間膜動脈と腹部大動脈による十二指腸の圧迫
- 虚血性狭窄
- 異物（例：胆石性イレウスにおける胆石、膨張式水遊び玩具などの飲み込んだ物体）
- 腸閉鎖症
- 尿閉
腹部手術後、あらゆる原因による小腸閉塞の発生率は9％です。閉塞の原因が明らかな場合、癒着が最も一般的な原因です（半数以上）。[22]
大腸閉塞
大腸閉塞の原因としては以下が挙げられる: [23]
- 腫瘍/癌
- 憩室炎/憩室症
- ヘルニア
- 炎症性腸疾患
- 結腸捻転（S状結腸、盲腸、横行結腸）
- 癒着
- 便秘
- 便秘
- 糞便腫
- 結腸閉鎖症
- 腸閉塞
- 子宮内膜症
- 麻薬誘発性（特に癌患者や緩和ケア患者に投与される大量投与の場合）
出口閉塞
出口閉塞は大腸閉塞の一種で、排便を妨げる肛門直腸領域、具体的には骨盤底と肛門括約筋の状態を指します。出口閉塞は4つのグループに分類できます。[24]
- 機能性出口閉塞
- 内肛門括約筋の非効率的な抑制
- 短節ヒルシュスプルング病
- シャーガス病
- 遺伝性内括約筋ミオパチー
- 骨盤底筋の非効率的な弛緩
- 内肛門括約筋の非効率的な抑制
- 機械的出口閉塞
- 力ベクトルの消散
- 直腸の感度低下
- メガレクタム
- 直腸低感受性
処理
小腸閉塞と大腸閉塞の治療は最初は似ており、非手術的管理が通常最初の管理戦略である。これは、小腸閉塞の大部分が非手術的管理で自然に解消するためである。[25] [26]患者は、画像検査で閉塞の改善と解消の兆候がないか外科チームによって監視される。閉塞が解消しない場合は、原因病変の治療のために外科的管理が必要となる。[27]悪性大腸閉塞では、内視鏡的に設置された自己拡張型金属ステントが、手術までのつなぎとして、または緩和療法として、閉塞を一時的に緩和するために使用されることがある。[28]腸閉塞の種類の診断は通常、最適な治療法を決定する前に、腹部の単純レントゲン写真、管腔造影検査、コンピュータ断層撮影スキャン、または超音波検査によって行われる。 [29]
進行癌による手術不能な腸閉塞患者に経腸栄養が有益であるかどうかについては、さらなる研究が必要である。[31]
小腸閉塞
小腸閉塞の治療において、よく引用される外科的格言は「小腸閉塞に太陽が昇ることも沈むこともあってはならない」である[32]。なぜなら、治療が遅れると、小腸閉塞の約 5.5% [32]が最終的に致命的となるからである。小腸閉塞の放射線画像診断の進歩により、保存的に治療できる単純な閉塞と外科的緊急を要する閉塞（腸捻転、閉塞性ループ、虚血性腸、嵌頓ヘルニアなど）を確実に区別できるようになった[2] 。緊急手術を必要とする腸管障害の検査所見には、激しい腹痛、反跳痛などの腹膜炎の兆候、心拍数の上昇、発熱、乳酸などの検査結果における炎症マーカーの上昇などがある[33] [34]。
拡張した腸の減圧を助けるために、鼻から胃に小さな柔軟なチューブ（経鼻胃管）を挿入することがある。このチューブは不快感を伴うが、腹部のけいれん、膨張、嘔吐を軽減する。静脈内療法が利用され、膀胱にカテーテルを挿入して尿の量をモニターすることもある。[35] [36]
SBOの患者の多くは、多くの場合腸が開くため、最初は保存的に治療されます。癒着の一部は緩み、閉塞は解消されます。患者は1日に数回検査され、臨床的に悪化していないことを確認するためにX線画像が撮影されます。 [37]
保存的治療には、経鼻胃管の挿入、脱水および電解質異常の是正が含まれます。重度の痛みがある患者にはオピオイド鎮痛剤が使用されることもありますが、オピオイドは腸の運動を低下させる可能性があるため、他の鎮痛剤が好まれます。[38]患者が嘔吐している場合は、制吐剤を投与する場合があります。癒着性閉塞は、手術を行わなくても治まることがよくあります。閉塞が完全な場合は、通常、手術が必要です。
ほとんどの患者は保存的治療で2～5日で回復します。閉塞が癌の場合、手術が唯一の治療法です。腸切除または癒着溶解を受けた患者は通常、食事や歩行ができるようになるまでさらに数日間入院します。[39]
クローン病、腹膜癌症、硬化性腹膜炎、放射線腸炎、および産後腸閉塞 によって引き起こされる小腸閉塞は、通常、手術を行わずに保存的に治療されます。
予後
非虚血性SBOの予後は死亡率が3～5％と良好であるのに対し、虚血性SBOの予後は良好で死亡率は30％にも達する。[40]
癌に関連するSBOの症例はより複雑で、悪性腫瘍、再発、転移に対処するための追加介入が必要であり、したがって予後がより不良である。[41]悪性腸閉塞の患者に対する外科的治療の選択肢は、短期的には症状の緩和が得られるかもしれないが、死亡率と再閉塞のリスクが高いため、慎重に検討する必要がある。[42]
腹部外科手術のすべての症例は、将来の小腸閉塞のリスク増加と関連している。米国の医療統計によると、SBO手術を受けた患者の30日以内の再入院率は18.1％である。[43]また、90％以上の患者が大規模な腹部手術後に癒着を形成する。[44] これらの癒着の一般的な結果には、小腸閉塞、慢性腹痛、骨盤痛、不妊症などがある。[44]
参照
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