回腸造瘻術

回腸造瘻術
回腸造瘻術
ICD-9-CM	46.2
メッシュ	D007081
メドラインプラス	007378
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回腸瘻（イレオストミー）とは、小腸の末端またはループ（回腸）を皮膚の表面に出すことによって造られるストーマ（外科的開口部）、またはこの開口部を形成する外科的処置である。 ^{[1]腸の老廃物は回腸瘻から排出され、開口部の隣に設置される外部}ストーマシステム に集められる。回腸瘻は通常、腹部の右側の鼠径部の上に形成される。

回腸造瘻は、大腸が損傷を受けたり、病気に対する外科的処置によって老廃物を安全に処理できなくなった場合に必要となります。これは通常、結腸と直腸が部分的または完全に切除されているためです。

外科的切除が必要となる大腸疾患には、クローン病、潰瘍性大腸炎、家族性大腸腺腫症、全結腸ヒルシュスプルング病などがある。^[2]大腸がんや卵巣がん の治療では回腸造瘻が必要となることもある。一例としては、がん腫瘍が閉塞（閉塞）を引き起こしている場合が挙げられる。^[3]このような場合、大腸がんの一般的な外科手術では、腫瘍を切除した後、直腸が十分に残って内肛門括約筋や外肛門括約筋の機能 が保たれることを条件に、腫瘍を切除した後に結腸や直腸の残りの部分を再接続することになるため、回腸造瘻は一時的なものとなる可能性がある。

末端回腸瘻造設術では、回腸の末端を反転（裏返し）して口を作り、その端を皮膚の下に縫合して回腸を固定します。永久的な回腸瘻造設術は通常この方法で行われます。末端回腸瘻造設術は一時的なもので、特に大腸の一部が切除され、腸または全体的な健康状態が小腸と大腸を再び接合する 吻合術などのさらなる手術に耐えられないと考えられる場合に行われます。

一時的またはループ状の回腸瘻では、回腸のループを外科的に皮膚から取り出してストーマを形成しますが、結腸と直腸全体を切除せずに治癒させる必要がある場合に備えて、回腸の下部を将来の再接合のために残しておきます。一時的回腸瘻は、回腸肛門嚢の外科的形成の第一段階として作られることも多く、そのため、新しく作られた嚢が治癒して漏れがないか検査されるまで、糞便はそこに入りません。通常、この検査には8～10週間かかります。治癒が完了すると、一時的ストーマを形成した腸のループを外科的に修復し、皮膚切開を閉じることで、一時的回腸瘻は「取り外される」（または元に戻される）ことになります。^[4]

回腸造瘻の患者は、腸の老廃物を収集するためにストーマ袋を使用する必要があります。回腸造瘻の患者は通常、開口部のある（「排出可能」と呼ばれる）1 ピースまたは 2 ピースのパウチを使用します。このパウチは、下端が漏れ防止クリップまたはベルクロ留め具で固定されています。もう 1 つの方法は、いっぱいになったら捨てなければならない閉鎖端パウチです。通常、パウチは 1 日に 5 回から 8 回空にする必要があります。^{[5] [6]}バッグが 4 時間から 6 時間以上空のままである場合は、腸閉塞の可能性があるため、医療提供者に連絡する必要があります。^[6]パウチとフランジ（1 ピース パウチと 2 ピース パウチの両方）は通常、2 ～ 5 日ごとに交換されます。^[7]

ストーマ袋は体にぴったりとフィットし、袋がいっぱいにならない限り、通常の衣服の下では見えません。最初の手術後、ストーマの形が変化するため、定期的にストーマを測定する必要があります。ストーマまたは結腸直腸の看護師は、最初に患者のためにこれを行い、ストーマ袋の開口部に必要な正確なサイズをアドバイスします。サイズと形状の変化は問題を示している可能性があり、医療提供者に連絡する必要があることを示す場合があります。^[7]

回腸造瘻術を受けた後、食生活を調整しなければならないと感じる人もいます。個人が医療提供者に相談することが重要です。^[6] 硬い食べ物や繊維の多い食べ物（例えば、ジャガイモの皮、トマトの皮、生野菜）は小腸で消化されにくく、ストーマを通過する際に閉塞や不快感を引き起こす可能性があります。食べ物をよく噛むことで、このような問題を軽減できます。 ^{[6]特定の食べ物が不快なガスや}下痢を 引き起こすと感じる人もいます。^[8] 多くの食べ物は腸の排泄物の色を変え、不安を引き起こす可能性があります。例えば、ビートルートは赤い排泄物を出し、血のように見えることがあります。^{[8]それでも、}炎症性腸疾患 の治療として回腸造瘻術を受けた人は、通常、手術前よりも「普通の」食事を楽しむことができます。患者の胃腸科医と病院認定の栄養士との連携による正しい食事のアドバイスが不可欠です。排泄物を補正および制御するために、補助食品を処方し、液体の摂取量と排泄量を監視できます。排泄物に血液が混じっている場合、回腸造設患者は救急外来を受診することが勧められる。^[9]

回腸造設術を受けた後も、入浴やシャワーを浴びたり、活動的なライフスタイルを送ることは可能です。^{[6] [10]}これらのことやその他のトピックについては、医療従事者と話し合うことが重要です。^[11]

合併症としては、腎結石、胆石、術後癒着などが挙げられる。^[12]

クローン病患者の中には、病気が結腸と直腸全体に及んでいるが肛門は影響を受けていない場合、回腸肛門吻合術と呼ばれる手術を受ける人もいます。この手術では、大腸と直腸全体を外科的に切除し、回腸を肛門に縫い付けて、大腸があったときと同じように糞便が回腸を通過できるようにします。この手術では、吻合部が治癒できるように一時的なループ回腸造瘻が必要です。クローン病のためにこの手術を受けた人は、生活習慣を調整することで、人工器具なしで通常の排便を再開できます。しかし、クローン病は口から肛門まで影響を及ぼす可能性があるため、病気が再発する可能性は常にあります。^[13]

1970 年代後半から、回腸瘻に代わる方法として、バーネット大陸腸管リザーバー(BCIR) がますます人気を集めています。このポーチの形成 ( 1969 年にNils Kockが初めて開発した手順によって可能になりました) には、回腸を使用して形成した内部リザーバーを作成し、標準的な「ブルック」回腸瘻と非常によく似た方法で腹壁を介して接続します。^[14] BCIR 手順は、同じく回腸リザーバーであるJ ポーチ と混同しないでください。J ポーチは結腸と直腸を除去した後、肛門に直接接続されるため、その後の外部器具の使用が不要になります。^[13]大陸回腸瘻は問題を引き起こす可能性があり、やり直しが必要になる可能性があるため、あまり行われません。^[1]ただし、外科医の経験、患者の特性、その他の要因に応じて大陸回腸瘻が考慮されることがあります。^[15]

バーネット大陸腸管リザーバー（BCIR）は、器具を使用しない腸管ストーマの一種です。BCIRは、ウィリアム・O・バーネットが開発したコック・パウチ手術を改良したものです。これは、小腸の最後の部分（回腸）から腹部の内側に外科的に作られた袋、つまりリザーバーであり、 ^[16]腸の老廃物を貯蔵するために使用されます。この袋は体内にあるため、BCIRでは器具やストーマバッグを装着する必要はありません。

ストーマ袋は、カテーテルと呼ばれる小さなシリコンチューブを使用して1日に数回排出される液体廃棄物を貯蔵することによって機能します。カテーテルは、外科的に作られた腹部の開口部からストーマと呼ばれる袋に挿入されます。内部の袋の容量は、手術後に着実に増加します。最初に作られたときの50 cm ³から、袋が完全に成熟する数か月かけて 600〜1000 cm ^{3まで増加します。}

カテーテルを袋の中に挿入するための開口部をストーマといいます。これは腹部にある小さく平らなボタン穴の開口部です。ほとんどの患者は、開口部にたまった粘液を吸収するために、ストーマ部位を小さなパッドまたは包帯で覆います。 ^{[17] [注 1]} この粘液形成は自然なものであり、カテーテルの挿入を容易にします。BCIR には外部器具は必要なく、都合のよいときにいつでも排出できます。ほとんどの人は、1 日に 2～4 回袋から液を排出していると報告しており、ほとんどの場合、一晩中眠っています。これは、食べた食物の種類と量によって異なります。袋から液を排出する手順は簡単で、すぐに習得できます。ストーマには神経終末がないため、カテーテルを挿入しても痛みはありません。カテーテルを挿入して袋から液を排出する手順は挿管と呼ばれ、わずか数分で完了します。

フィンランドの外科医ニルス・コックは1969年に初の腹腔内大陸回腸瘻を開発しました。これは初の大陸腸管リザーバーでした。1970年代初頭までに、米国のいくつかの主要医療センターは、潰瘍性大腸炎と家族性ポリポーシスの患者にコック回腸瘻術を行っていました。これらの初期のコック回腸瘻の問題の1つは弁の滑りであり^{[18] 、これにより}挿​​管が困難になり、失禁嚢が生じることがよくありました。その結果、これらの嚢の多くは、より良い生活の質を実現するために修正または除去する必要がありました。

ウィリアム・O・バーネットは1979年にコック・ポーチの改良に着手した。彼は大陸リザーバーの概念を信じていたが、弁の故障率が比較的高いことに失望した。バーネットは問題の解決に熱心だった。^{[18] [注 2]}彼が最初に行った変更は、乳首弁の構造であった。彼は、弁を所定の位置に維持するために、腸のこの部分内の流れの方向を変えた。これにより、成功率が大幅に向上した。^{[17] [注 3]さらに、彼は}マーレックスと呼ばれるプラスチック材料を使用して弁の周りにカラーを形成した。^[18]これにより、弁がさらに安定してサポートされ、弁の滑りが減少した。この技術はうまく機能したが、数年後、腸がマーレックスに反応して弁に瘻孔（異常な接続）を形成した。バーネット博士は、これらの結果を改善するために調査を続けた。多大な努力の末、彼は、小腸自体から作られた「生きたカラー」というアイデアを思いついた。この技術によりバルブはより安定し、Marlexカラーが引き起こしていた問題も解消されました。^[18]

300人以上の患者を対象にした一連の試験の後、バーネットはフロリダ州セントピーターズバーグに移り、パームス・オブ・パサデナ病院のスタッフに加わり、他の外科医に腸管内貯留槽手術の実施方法を指導した。ジェームズ・ポラックの支援を得て、最初のBCIRプログラムが確立された。両外科医は手術をさらに改良し、現在の形にまで至らせた。これらの改良には、嚢を再構成して縫合線の数を3本から1本に減らすこと（これにより嚢の治癒が早まり、瘻孔が発生する可能性が減少）や、縫合線上に漿膜^{パッチを作成して漏れを防ぐことなどが含まれる。 [17] [注4]} これらの開発の最終結果は、合併症が最小限で機能が満足のいく腸管内貯留槽であった。^[19]

潰瘍性大腸炎^[20]と家族性大腸腺腫症^[21]は、結腸（大腸）と直腸全体を切除し、回腸造設術が必要となる2つの主な健康状態である。 ^{[22] [23] [注5]}

BCIRの候補者には、代替手術（従来のブルック回腸造瘻術または他の手術）の結果に満足していない人、コック嚢またはIPAA/J嚢が機能不全または失敗した患者、およびJ嚢（IPAA）を選択しないかIPAAの適切な候補者ではない、内肛門括約筋/外肛門括約筋の制御が不十分な人が含まれます。^[24]

しかし、BCIR手術にはいくつかの禁忌があります。BCIRは、人工肛門がある、または必要な人、クローン病（活動性）の人、腸間膜デスモイドの人、肥満、高齢、または意欲の低い人には適していません。^[25]

クローン病が結腸のみに影響を及ぼしている場合、特定のケースでは、従来の回腸造瘻術の代替として BCIR を行うことが適切である可能性があります。ただし、小腸が影響を受けている場合は、BCIR を行うことは安全ではありません (内部の袋は健康な小腸から作られるため)。

潜在的な候補者とみなされるには、 患者の小腸の長さが適切でなければなりません。

ASCRS 調査、1995 年

1995年にアメリカ大腸直腸外科学会が実施した研究では、1988年1月から1991年12月の間にBCIR手術を受けた510人の患者が対象となった。すべての患者は術後1～5年が経過しており、潰瘍性大腸炎または家族性ポリポーシスと診断されていた。この研究は1995年6月に「結腸直腸の疾患」誌に掲載された。 ^[24] この研究では以下のことが判明した。

• 患者の約 92% は、手術後少なくとも 1 年で機能的な BCIR パウチを維持します。
• 患者の 87.2% は、嚢の機能を確保するためにその後の手術を必要としなかったか、または手術の規模は小さかった。
• 患者の 6.5% はその後嚢の切除 (除去) を必要としました (その大部分は最初の 1 年以内に発生しました (63.6%))。
• 主要な嚢関連合併症（嚢除去以外）の再手術率は12.8％（弁滑り（6.3％）、弁瘻（ 4.5％）、嚢瘻（6.3％）を含む）であった。

• 弁滑りの治療を受けた 32 人の患者のうち、23 人が完全に機能する嚢を獲得しました。嚢または弁瘻は 52 人の患者に影響を及ぼし、39 人が最終的に成功を収めました。嚢漏れは 11 人の患者で発生し、そのうち 7 人の嚢は機能しています。

• ポーチ自体に関連しない合併症は、他の腹部手術に伴う合併症と同様であり、最も頻繁に発生するのは小腸閉塞（50人の患者に発生し、そのうち20人は外科的介入を必要とした）である。
• 「患者にいくつかの質問が行われ、その回答から、一般的な生活の質、精神状態、全体的な健康状態の大幅な改善が明らかになりました。 ^[24]この研究に参加した患者の87%以上が、BCIRを受けた後、生活の質が向上したと感じています。

この研究は、「BCIRは、従来のブルック回腸造瘻術を受けた患者やIPAAの対象ではない患者にとって、成功した代替手段となる」と結論付けている。 ^[24]

ASCRS特別調査、1999年

1999年、アメリカ結腸直腸外科学会は、IPAA/Jポーチが機能しなかった患者42名を対象に、コックポーチのバーネット修正法（BCIR）に変更した独自の研究を発表しました。著者らは、この研究は、これまでのどの著者の研究よりも約6倍多い非常に多くの患者を対象にしたという点で意義深いものであると指摘しました。 [ ^{26 ]}この研究は、 1999年4月に結腸直腸疾患誌 に掲載されました。 ^[27] この研究では、以下のことが判明しました。

• IPAAが失敗した患者のうち 40 人 (95.2%) がポーチが完全に機能していると報告しました。
• 2 つの嚢が切除されており、1 つは嚢膀胱瘻が発生した後に切除され、もう 1 つはクローン病の発症後に切除されたが、クローン病は最初の結腸切除時には診断されていなかった。
• 「回腸造設術が失敗し、嚢を残した患者のうち40人（100％）が、回腸造設術後の生活が以前よりも良くなった、または非常に良くなったと評価した。」^[27]

この研究は、「 IPAAの喪失に直面している患者にとって、大陸回腸造瘻術は患者満足度の高い代替手段となる」と結論付けている。^[27]

• 回腸造瘻術 2013-12-31にWayback Machineウェブサイトにアーカイブ
• アメリカ大腸直腸外科学会; ASCRS ウェブサイト
• 全米ストーマ協会；ストーマ協会のウェブサイト（アクセス日：2018年5月23日）