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心膜炎（PER -i-kar- DYE -tis）は、心臓を包む線維性の袋である心膜の炎症です。[ 8 ]典型的な症状には、突然の鋭い胸痛があり、肩、首、または背中にも痛みを感じることがあります。[ 1 ]痛みは通常、座っているときは軽くなり、横になったり深呼吸をしたりすると強くなります。[ 1 ]心膜炎のその他の症状には、発熱、脱力感、動悸、息切れなどがあります。[ 1 ]症状の発症は、突然ではなく徐々に起こる場合もあります。[ 8 ]
心膜炎の原因は不明な場合が多いが、ウイルス感染が原因であることが最も多いと考えられている。[ 4 ] [ 8 ]その他の原因としては、細菌感染（結核など）、尿毒症性心膜炎、心臓発作、癌、自己免疫疾患、胸部外傷などが挙げられる。[ 4 ] [ 5 ]診断は、胸痛、心膜摩擦音、特異的な心電図（ECG）変化、心臓周囲の液体の存在に基づいて行われる。[ 6 ]心臓発作は心膜炎と同様の症状を引き起こすことがある。[ 1 ]
ほとんどの場合、治療はNSAIDと場合によっては抗炎症薬コルヒチンで行われます。[ 6 ]これらが適切でない場合は、ステロイドが使用されることがあります。[ 6 ]症状は通常、数日から数週間で改善しますが、まれに数か月続くことがあります。[ 3 ]合併症には、心タンポナーデ、心筋炎、収縮性心膜炎などがあります。[ 1 ] [ 2 ]心膜炎は、胸痛のまれな原因です。[ 9 ] 10,000人あたり約3人が毎年影響を受けます。[ 2 ]最も一般的に影響を受けるのは、20歳から50歳までの男性です。 [ 10 ]影響を受けた人の最大30%が複数回発症します。[ 10 ]
胸骨下または左前胸部の胸膜性胸痛で、僧帽筋稜（背中の肩甲骨の下部）に放散する痛みは、心膜炎の特徴的な痛みです。痛みは通常、座ったり前屈したりすることで軽減され、横になったり（仰臥位と横臥位の両方）したり、息を吸い込んだりすることで悪化します。[ 11 ]痛みは狭心症の痛みに似ているかもしれませんが、心膜炎の痛みは体位によって変化するのに対し、心臓発作の痛みは一般的に一定で圧迫感がある点で異なります。心膜炎のその他の症状には、乾いた咳、発熱、疲労、不安などがあります。
心膜炎は心筋梗塞（心臓発作）の痛みと似ているため、心臓発作と誤診されることがあります。急性心筋梗塞も心膜炎を引き起こすことがありますが、症状は診断を必要とするほど十分に異なる場合が多いです。次の表は、心筋梗塞と鑑別される心膜炎の臨床症状をまとめたものです。[ 11 ]
心膜炎の典型的な兆候は、通常左下胸骨縁で聴取される心血管検査時の摩擦音 です。[ 11 ]その他の身体所見には、苦痛、体位による胸痛、発汗（過度の発汗）、奇脈を引き起こす心膜タンポナーデの形での心不全の可能性、低血圧（心拍出量の低下による）、遠位（くぐもった）心音、頸静脈怒張（JVD）のベックの三徴候などがあります。聴診で三相性の心膜摩擦音が認められます。ベッドサイド心電図（ECG）では、四肢および胸部誘導の大部分にわたって広範囲にわたる凹型のST上昇とPR低下が認められます。
心膜炎は心嚢液貯留、そして最終的には心タンポナーデへと進行する可能性があります。これは、典型的な心膜炎の兆候が現れた後、症状が改善し、意識レベルの低下や倦怠感、奇脈（吸気時に収縮期血圧が少なくとも 10 mmHg 低下）、低血圧（心係数の低下による）、（右心不全と体液過剰による頸静脈の拡張）、聴診時の心音の減弱、体液による心膜の収縮による心臓カテーテル検査時の拡張期血圧の平衡など、心タンポナーデの兆候が現れた患者に見られます。
心タンポナーデの場合、心電図やホルター心電図では、液体で満たされた心膜腔内で心臓が揺れ動いていることを示す電気的交互脈が認められ、毛細血管再充満時間が短縮するほか、心臓が血液を効果的に送り出せないために臓器への血流が低下し、重度の血管虚脱や精神状態の変化が生じる可能性があります。
心タンポナーデの診断は、経胸壁心エコー検査（TTE）で確定できます。TTEでは、大量の心嚢液貯留と右心室および右心房の拡張期虚脱が認められます。胸部X線写真では、通常、心臓のシルエットが拡大し（「水筒」のような外観）、肺は正常です。拡張期圧の均等化により、肺毛細血管楔入圧が心嚢内圧（およびその他のすべての拡張期圧）に制限されるため、肺うっ血は通常認められません。
心膜炎は、ウイルス感染、細菌感染、または真菌感染によって引き起こされる可能性がある。
発展途上国では細菌性疾患である結核が一般的な原因であるのに対し、先進国ではウイルスが症例の約85％の原因であると考えられている。[ 6 ]ウイルス性の原因としては、コクサッキーウイルス、ヘルペスウイルス、ムンプスウイルス、HIVなどが挙げられる。[ 4 ]
肺炎球菌または結核性心膜炎が最も一般的な細菌性心膜炎です。嫌気性細菌もまれに原因となることがあります。[ 13 ]真菌性心膜炎は通常、ヒストプラズマ症、または免疫不全宿主ではアスペルギルス、カンジダ、コクシジオイデスによって引き起こされます。世界中で最も一般的な心膜炎の原因は、結核による感染性心膜炎です。
2024年8月、日本の研究者チームは、日本の医薬品副作用報告データベースに保存されているデータを分析し、COVID-19ワクチン接種と心筋炎および心膜炎との関連性を調査した。彼らは、mRNA注射と心疾患との間に統計的に有意な関連性があることを発見した。報告オッズ比は、心筋炎では15.64（BNT162b2）および54.23（mRNA-1273）、心膜炎では15.78（BNT162b2）および27.03（mRNA-1273）であった。[ 20 ]
最初に推奨される診断検査は心電図であり、aVRとV1を除くすべての誘導でびまん性で非特異的な凹型（「鞍型」）ST上昇を伴う12誘導心電図[ 11 ] 、およびaVRを除くすべての誘導でPR低下が認められる可能性がある[ 11 ]。心膜液貯留が無症状レベルであれば、洞性頻脈や低電位QRS波も認められることがある。PR低下は、薄い心房が心室よりも心膜の炎症過程の影響を受けやすいため、しばしば初期段階で認められる。
19世紀半ば以降、心膜の癒着が発見されたことを受けて、心膜炎の遡及診断が行われるようになった。 [ 21 ]
心膜炎が臨床的に診断された場合、その根本原因はしばしば不明のままであり、急性心膜炎患者のうち原因が判明するのはわずか16～22％に過ぎない。
MRI T2強調スピンエコー画像では、炎症を起こした心膜は高信号強度を示します。遅延ガドリニウム造影では、炎症を起こした心膜による造影剤の取り込みが示されます。正常な心膜は造影剤による増強を示しません。[ 22 ]
尿毒症性心膜炎の場合、検査値では血中尿素窒素（BUN）の上昇や血中クレアチニンの上昇が認められることがあります。しかし、一般的には検査値は正常ですが、心筋梗塞（心臓発作）が併発している場合や心臓に大きな負担がかかっている場合は、トロポニン（I、T）、CK-MB、ミオグロビン、LDH 1（乳酸脱水素酵素アイソタイプ1）などの心臓マーカーの上昇が認められることがあります。
心膜炎は、心臓の周囲に蓄積する液体の組成によって分類される。[ 23 ]
心膜炎の種類には、以下のようなものがあります。
発症時期と持続期間によって、心膜炎は「急性」と「慢性」に分類されます。急性心膜炎は慢性心膜炎よりも一般的で、感染症、免疫疾患の合併症として、あるいはドレスラー症候群のように心筋梗塞の結果として発生することもあります。一方、慢性心膜炎は比較的まれで、収縮性心膜炎はその一形態です。急性と慢性の臨床分類は以下のとおりです。
ウイルス性または特発性心膜炎の治療には、アスピリン[ 11 ]または非ステロイド性抗炎症薬（NSAID、例えばイブプロフェン） [ 4 ]が用いられます。コルヒチンは、心膜炎の再発リスクを低下させるため、上記に加えて投与されることがあります[ 4 ] [ 24 ]。発症した病態の治療に役立つ薬剤はアスピリンです。この症例では、患者は心筋梗塞後心膜炎（PIP）を発症しており、胸痛、微熱、身体診察および心電図における特異的な所見が特徴です。アスピリンはPIPの第一選択薬であり、通常は心筋梗塞後の二次予防のために既に処方されています。アスピリンは抗炎症薬として作用し、心膜炎の症状を緩和します。
重症の場合は、以下のいずれか、または複数が必要となる場合があります。
コルヒチンや抗炎症ステロイドに抵抗性を示す再発性心膜炎には、インターロイキン 1の作用に影響を与えるいくつかの薬剤が有効である可能性があるが、これらは錠剤として服用することはできない。これらはアナキンラ、カナキヌマブ、リロナセプトである。[ 25 ] [ 26 ]リロナセプトは、この状況で使用するために希少疾病用医薬品として特別に承認されている。 [ 27 ]アザチオプリンや静脈内免疫グロブリンなどの免疫抑制剤は、再発性心膜炎の治療と予防に効果的な新しい治療薬であるが、これらの治療法に関する研究は限られている。[ 26 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]
心膜の外科的切除、心膜切除術は、重症例や心膜炎が収縮を引き起こし心機能障害を引き起こしている場合に使用されることがあります。心膜炎が外傷の結果である場合、高齢患者の場合、および手術が不完全に行われた場合は効果が低くなります。死亡リスクは5 ～10％です。[ 26 ]
ウイルス性心膜炎または原因不明の心膜炎患者の約30％は、1回または複数回の再発エピソードを経験します。[ 6 ]