心筋炎

心筋炎は心筋の炎症です。心筋炎は、慢性炎症による心室リモデリングや心機能障害を伴う場合、炎症性心筋症に進行することがあります。 ^{[ 6 ] [ 7 ]}症状には、息切れ、胸痛、運動能力の低下、不整脈などがあります。^{[ 1 ]}問題の持続期間は数時間から数ヶ月まで様々です。合併症には、拡張型心筋症による心不全や心停止などがあります。^{[ 1 ]}

心筋炎は、ほとんどの場合、ウイルス感染が原因です。^{[ 1 ]}その他の原因としては、細菌感染、特定の薬剤、毒素、自己免疫疾患などがあります。^{[ 1 ] [ 2 ]}診断は、心電図（ECG）、トロポニン値の上昇、心臓MRI、場合によっては心臓生検によって裏付けられることがあります。^{[ 1 ] [ 2 ]}心臓の超音波検査は、心臓弁の問題など、他の潜在的な原因を除外するために重要です。^{[ 2 ]}

治療は重症度と原因の両方によって異なります。^{[ 1 ] [ 2 ]} ACE阻害薬、ベータ遮断薬、利尿薬などの薬剤がよく使用されます。^{[ 1 ] [ 2 ]}回復中は通常、一定期間の運動を控えることが推奨されます。^{[ 1 ] [ 2 ]}コルチコステロイドまたは静脈内免疫グロブリン（IVIG）が特定の場合に有効な場合があります。^{[ 1 ] [ 2 ]}重症の場合、植込み型除細動器または心臓移植が推奨される場合があります。^{[ 1 ] [ 2 ]}

2013年には、約150万件の急性心筋炎が発生しました。^{[ 8 ]}あらゆる年齢層の人が影響を受けますが、若年層が最も多く影響を受けます。^{[ 9 ]}男性の方が女性よりやや多く発生します。^{[ 1 ]}ほとんどの症例は軽症です。^{[ 2 ]} 2015年には、心筋炎を含む心筋症により35万4000人が死亡し、1990年の29万4000人から増加しました。^{[ 10 ] [ 5 ]}この疾患の最初の記述は1800年代半ばに遡ります。^{[ 11 ]}

心筋炎に関連する兆候や症状は多岐にわたり、心筋の実際の炎症、または炎症に続発する心筋の弱化や機能不全のいずれかに関連しています。心筋炎は数時間から数ヶ月かけて発症することがありますが、患者は通常、以下のような心不全に似た兆候や症状を示します。^{[ 1 ] [ 12 ]}

心筋炎はウイルス性疾患が原因であることが多いため、多くの患者は発熱、発疹、食欲不振、腹痛、嘔吐、下痢、関節痛、倦怠感など、最近のウイルス感染と一致する症状を経験します。 [ 13 ^{]さらに、}心筋炎は心膜炎と関連していることが多く、心筋炎の患者の多くは、心筋炎と心膜炎を同時に示唆する兆候と症状を示します。^{[ 14 ] [ 13 ]}

小児は主に、ウイルス感染に関連する前述の症状を呈する。^{[ 12 ]}病気の後期段階では呼吸器系に影響が出て、呼吸困難が増加することがある。これらはしばしば喘息と誤診される。^{[ 12 ]}

心筋炎は、発症時の症状の重症度、および症状の発現と持続期間に基づいて、劇症型と急性型に分類されます。この分類は、心筋炎の治療、予後、および合併症を予測するのに役立ちます。

劇症心筋炎は、安静時に心不全の徴候や症状を伴う、突然発症する重度の心筋炎と定義されます。^{[ 15 ]}より具体的には、劇症心筋炎は、数時間から数日かけて発症する、息切れや胸痛などの重度の心不全症状が特徴的で急速に現れることが特徴です。さらに、治療には心機能改善のための薬剤や機械的装置の使用が必要です。^{[ 15 ] [ 16 ]}

急性非劇症型心筋炎は、劇症型心筋炎とは対照的に発症が不明瞭で、数日から数ヶ月かけて進行する。^{[ 16 ] [ 17 ]}急性心筋炎の症状は劇症型心筋炎の症状と重複するが、通常は安静時には発生せず、治療に機械的循環補助は必要ない。^{[ 17 ]}

心筋炎の原因は数多く知られていますが、原因物質が特定できないケースも数多くあります。ヨーロッパや北米では、ウイルスが一般的な原因です。^{[ 18 ]}しかし、世界的に見ると、最も一般的な原因はシャーガス病です。シャーガス病は、原虫トリパノソーマ・クルージの感染によって引き起こされる、中南米に固有の病気です。^{[ 12 ]}全体として、心筋炎は感染症、免疫疾患、毒素、薬物反応、心臓への物理的損傷によって引き起こされる可能性があります。^{[ 2 ]}

ほとんどの心筋炎は、1 種類または 2 種類の炎症誘発性血液細胞、リンパ球とマクロファージ、およびこれらの細胞の 2 つの子孫であるNK 細胞とマクロファージによる心臓組織への浸潤を伴います。好酸球性心筋炎は、心臓組織に別の種類の炎症誘発性血液細胞である好酸球が浸潤する心筋炎の亜型です。好酸球性心筋炎は、原因と推奨される治療法が異なるため、非好酸球性心筋炎とはさらに区別されます。^{[ 36 ] [ 20 ]}

ウイルス性心筋炎の病態生理は十分に解明されていませんが、心臓指向性ウイルス（心筋に対する親和性が高いウイルス）が、通常は膜貫通型受容体への結合を介して心筋細胞に侵入することが関与していると考えられています。^{[ 31 ]}その後約1～7日間でウイルスは複製し、炎症を引き起こして心筋細胞（心筋細胞）の壊死とアポトーシス、および自然免疫系の活性化につながります。 ^{[ 31 ]}その後1～4週間でウイルス複製が続き、獲得免疫系の活性化によりT細胞浸潤と抗体（自己抗体を含む可能性あり）の形成が起こります。^{[ 31 ]}その後数ヶ月から数年かけて、このプロセスはウイルスが排除されて解決するか、拡張型心筋症、心室機能不全、その他の心筋症などの永続的な心臓障害を引き起こすように進行する可能性があります。^{[ 31 ]}コクサッキーB、特にB3とB5は、コクサッキーウイルス・アデノウイルス受容体（CAR）および崩壊促進因子（DAF）と相互作用することがわかっています。しかし、コクサッキーウイルスが心筋細胞に結合することを可能にする他のタンパク質も特定されています。CARの自然な機能と、コクサッキーウイルスが心筋に感染するために使用するメカニズムはまだ不明です。^{[ 19 ]}コクサッキーBウイルス（CBV）が炎症を引き起こすメカニズムは、 Toll様受容体によるCBVビリオンの認識によるものと考えられています。^{[ 19 ]}

SARS-CoV-2ウイルスを含む多くの種類のコロナウイルスが心筋に存在するACE2受容体を介して結合することが、心筋炎につながる直接的なウイルス損傷の原因となっている可能性がある。 ^{[ 25 ]} 2002年から2004年のSARSアウトブレイク中に実施された研究では、カナダのトロント地域でSARSにより死亡した患者の35%の心臓検体の剖検でSARSウイルスRNAが検出された。 ^{[ 37 ]}また、すでに病気の心臓では健康な人に比べてACE2受容体の発現が増加しており、これが心筋へのウイルスの浸潤の増加につながる可能性があることも観察されている。COVID-19患者の過剰な免疫反応は、サイトカインストームの開始につながる可能性がある。このサイトカインの過剰な放出は、心筋損傷につながる可能性がある。^{[ 25 ]} SARS-CoV-2ウイルスの浸潤と炎症による心筋細胞（心臓の筋肉細胞）の直接的な損傷に加えて、COVID-19が間接的に心筋炎を引き起こす可能性のある他のメカニズムも疑われています。COVID-19の期間中、心筋炎に寄与すると考えられる他の間接的なメカニズムには、心筋への酸素供給と需要のミスマッチによる心筋損傷、心臓の小さな血管内の微小血管血栓または血栓による損傷、COVID-19の全身性過炎症状態による心筋損傷、またはウイルスが心筋（およびしばしば他の臓器）への自己免疫介在性損傷を誘発することによって心臓に間接的な損傷を与えることなどが含まれます。^{[ 31 ]} 

心筋炎とは、心臓の炎症や損傷を引き起こす根本的なプロセスを指します。他の何らかの障害の結果として生じる心臓の炎症を指すものではありません。心臓発作など、多くの二次的原因が心筋の炎症を引き起こす可能性があるため、心筋炎の診断は心筋の炎症の証拠だけではできません。^{[ 38 ] [ 39 ]}

心筋炎は、C反応性タンパク質（CRP）、赤血球沈降速度（ESR）、または心筋に影響を与えることが知られているウイルスに対するIgM（血清学的検査）の増加などの炎症マーカーの上昇に基づいて疑われることがあります。心筋損傷のマーカー（トロポニンまたはクレアチンキナーゼ心筋アイソザイム）は上昇します。^{[ 12 ]} CRPとESRは心筋炎で上昇することがありますが、他の多くの原因で上昇する可能性があるため、特異的ではありません。^{[ 31 ]}同様に、CKは心筋炎で上昇することがありますが、筋炎（骨格筋損傷）でも上昇する可能性があるため、非特異的です。^{[ 31 ]}高感度トロポニンは通常心筋炎で上昇し、このマーカーは心筋（心筋）損傷に非常に特異的です。^{[ 31 ]}

心筋炎は心電図所見に基づいて疑われる場合もあるが、これらの所見は心筋炎に特異的ではない。^{[ 40 ]}心筋炎で最もよく見られる心電図所見は、非特異的なSTまたはT波の変化を伴う洞性頻脈である。^{[ 40 ]}しかし、心膜炎と心筋炎の合併である心膜心筋炎で見られる可能性のある他の所見には、PRセグメントの低下、PRセグメントの低下とそれに伴うSTセグメントの上昇、びまん性STセグメントの上昇（心膜炎パターン）などがある。^{[ 40 ]} STセグメントの上昇は、心筋炎患者の62%で見られた。^{[ 31 ]}心筋炎患者の心電図でQ波、 QRS複合体の幅の拡大、 QT間隔の延長、高度房室結節ブロック、および心室頻拍性不整脈が見られる場合、予後不良と関連している。^{[ 40 ]}

ゴールドスタンダードは心筋生検であり、一般的には血管造影の実施時に行われます。心内膜と心筋の小さな組織サンプルが採取され、検査されます。心筋炎の原因は生検によってのみ特定できます。心内膜心筋生検サンプルは組織病理学的検査（顕微鏡下での組織の外観）で評価されます。心筋間質には、リンパ球とマクロファージが豊富な浮腫と炎症性浸潤が多数見られる場合があります。心筋細胞の局所的な破壊が心筋ポンプ機能不全の原因となります。^{[ 12 ]}さらに、サンプルは 免疫組織化学で評価され、どのタイプの免疫細胞が反応に関与しているか、またどのように分布しているかが決定されます。さらに、特定のウイルスを特定するためにPCRおよび/またはRT-PCRが実施される場合があります。最後に、マイクロRNAアッセイや遺伝子発現プロファイルなどの追加の診断方法が実施される場合があります。

心臓磁気共鳴画像法（cMRIまたはCMR）は、心筋の炎症マーカーを可視化することで心筋炎の診断に非常に有用であることが示されています。^{[ 41 ]}心臓MRIは、心筋炎の最初の臨床症状が現れてから2～3週間後に実施すると最も感度が高く、発症後6～12か月後に繰り返して疾患の進行や治療への反応をモニタリングすることができます。^{[ 31 ]}レイク・ルイーズ基準（2009年に確立）は、疑われる症例で心筋炎の診断を確立するために一般的に使用されるMRI基準です。^{[ 42 ]}レイク・ルイーズ基準には、ガドリニウム造影剤増強後の信号強度の増加（充血、つまり損傷した組織への血流増加の兆候）、心筋T2緩和時間の増加またはT2信号強度の増加（これらは組織の浮腫または腫脹の兆候）、および遅延ガドリニウム造影増強（これは組織壊死（組織損傷）または線維化（瘢痕）の兆候）が含まれます。^{[ 31 ]} 2018年には、T1信号強度の増加および細胞外容積の増加（どちらも心筋損傷の兆候）を含む追加の放射線学的MRI基準が追加されました。^{[ 31 ]}元の2009年のレイク・ルイーズ基準は、心筋炎の診断において感度74%、特異度86%でしたが、2018年の基準の更新（T1信号強度が高い診断感度を持つことが判明）を追加すると、心筋炎の診断における感度と特異度はそれぞれ88%と96%に増加しました。^{[ 31 ] [ 43 ]}心臓MRIが利用可能であれば、心筋炎が疑われるすべての症例で推奨される。^{[ 31 ]}

• 心筋炎による心原性ショックを示す超音波画像^{[ 44 ]}
• 心筋炎による心原性ショックを示す超音波画像^{[ 44 ]}
• 心筋炎による心原性ショックを示す超音波画像^{[ 44 ]}

心筋炎には多くの病因があり、徴候や症状の組み合わせも様々ですが、多くの原因には特異的な治療法がないため、主な焦点は支持療法と症状管理に置かれます。^{[ 17 ]}生検で証明された心筋炎の場合、原因となる細胞の種類によって、有益な病態特異的治療が示されることがあります。これらの治療は通常、コルチコステロイドまたは免疫抑制剤からなります。^{[ 45 ]}好酸球性心筋炎、巨細胞性心筋炎、心臓サルコイドーシスは通常、グルココルチコイドとアザチオプリンおよびシクロスポリンの併用または非併用による免疫抑制療法に反応します。^{[ 31 ]}これらの免疫介在性心筋炎の一部は、長期にわたる（維持）免疫抑制療法を必要とします。^{[ 31 ]}薬剤や寄生虫は好酸球性心筋炎の潜在的な原因として除外することが推奨される。これらの一般的な原因は、それぞれ原因薬剤の中止または特異的な抗寄生虫治療によって効果的に治療できるからである。^{[ 31 ]}経験的IVグルココルチコイドは、自己免疫疾患が疑われる心原性ショック、心不全、心室性不整脈または高度房室ブロックを伴う急性心筋炎に適応される。しかし、欧州心臓病学会は、ウイルス活性化のリスクがあるため、その後の心内膜心筋生検検体のウイルスゲノム検査も推奨しており、これにより免疫抑制療法の中止が必要になる可能性がある。^{[ 46 ]}

大多数の場合、主な治療法は患者をサポートするために使用され、症状の重症度と心筋炎が発症する時間経過に依存します。^{[ 17 ]}支持療法は、薬物療法と機械的サポートの2つの大きなカテゴリーに分けられます。^{[ 47 ]}

心筋炎の予後は、症状の重症度と症状の発現経過によって層別化されます。症状の重症度に加えて、患者の転帰を予測するために使用できる心機能の指標もいくつかあり、その多くは心血管機能障害を呈する患者の標準的な評価の一部となっています。心筋炎のほとんどの人は、合併症がなく、自然に治癒し、軽症で、完全に回復します。^{[ 31 ]}しかし、駆出率が低下した心筋炎、心不全、高度房室ブロック、持続性心室性不整脈、または血行動態不安定を呈する心筋炎の患者は、死亡または心臓移植の必要性のリスクが高まり、予後が悪くなります。^{[ 31 ]}

心電図は、心筋炎などの心臓病理が疑われる場合に最も一般的に使用されるスクリーニングツールの 1 つです。予後不良と相関する所見は非特異的であり、QRS 複合体と QT 間隔の拡大、部分的または完全な心房心室ブロック、持続性心室頻拍や心室細動などの悪性心室性不整脈が含まれます。^{[ 50 ]}しかし、上向き凹面を伴う ST 上昇と早期再分極パターンの心電図所見は、一般的に良好な心血管予後と関連していました。^{[ 50 ]}

急性心筋炎の場合、心臓磁気共鳴画像法は、心電図と同様に非特異的で心臓生理機能の低下を反映するいくつかの予後指標を明らかにすることができる。心臓MRIにおける遅延ガドリニウム増強は、細胞壊死または浮腫の結果として細胞外容積の変動を示し、全死因死亡率、心血管死亡率、および主要な有害心血管イベントの増加と有意に関連している。この関連性は、あらゆる遅延ガドリニウム増強で最も強かったが、前外側特異的増強の所見でも真実であった。^{[ 51 ] [ 52 ]}左室駆出率が50%未満、死亡率の増加、および主要な有害心血管イベントの増加の間にも同様の関係が見られた。^{[ 53 ]}

心筋炎は乳幼児、青年、若年成人の突然心臓死（SCD）の主な原因であると報告されているが、報告されている発生率は、SCDの定義や死後の心筋炎の分類/定義の違い、および研究対象集団の異質性によって、若年者の間で大きなばらつき（1～14％）を示している。^{[ 54 ]}

劇症型心筋炎では、炎症性サイトカインストームが発生し、心機能が急速に低下し、死亡率が高い。^{[ 16 ]}

心筋炎の有病率は、年間10万人あたり約1～10例と推定されており、年間10万人あたり22例という高い推定値もあります。^{[ 31 ] [ 55 ]}心筋炎の発生率は、20歳から40歳の男性で最も高くなっています。^{[ 31 ]}最も重篤な亜型である劇症型心筋炎は、既知の心筋炎の症例​​の最大2.5%で発生することが示されています。心筋炎のさまざまな原因を見ると、特に小児ではウイルス感染が最も一般的ですが、この疾患は見過ごされやすく、無症状の場合もあるため、心筋炎の有病率はしばしば過小評価されています。^{[ 55 ]}ウイルス感染の結果であるウイルス性心筋炎は、宿主の遺伝的要因とウイルス特有の病原性に大きく依存します。^{[ 56 ]}急性ウイルス感染症の検査で陽性となった場合、臨床的進歩により、当該集団の1～5％が何らかの形の心筋炎を示す可能性があることが判明している。^{[ 55 ]}

影響を受ける集団に関して言えば、心筋炎は妊婦、子供、および免疫不全の人に多く見られます。^{[ 57 ]}しかし、心筋炎は女性よりも男性に多く見られることがわかっています。^{[ 55 ]}複数の研究で、心筋炎の有病率の男女比は1:1.3～1.7と報告されています。^{[ 58 ]}若年成人では、突然死の全症例の最大20%が心筋炎によるものです。^{[ 12 ]}特に若い男性は、テストステロン値が高いため炎症反応が強く、心臓病の可能性が高くなるため、他のどの集団よりも発生率が高くなっています。^{[ 55 ]}男性は心筋炎を発症するリスクが高い傾向がありますが、女性は心室頻拍や心室細動などのより重篤な徴候や症状を示す傾向がありますが、発症年齢はより高齢です。^{[ 55 ]} HIV感染患者において、心筋炎は剖検時に最もよく見られる心臓病理学的所見であり、その有病率は50%以上である。^{[ 59 ]}

心筋炎は若年成人の死因として3番目に多く、世界的に年間10万人あたり1.5例の累積発生率となっています。^{[ 57 ]}心筋炎は、40歳未満の成人、若いアスリート、米国空軍の新兵、スウェーデンのエリートオリエンテーリング選手など、さまざまな集団における突然心臓死の約20%を占めています。^{[ 12 ]} 心筋炎を発症した人は、最初の1年間が困難であり、症例集積によると死亡率は20%です。^{[ 15 ]}

心筋炎の症例​​は1600年代にはすでに記録されていましたが^{[ 67 ]}、心筋の炎症過程を意味する「心筋炎」という用語は、1837年にドイツの医師ヨーゼフ・フリードリヒ・ゾーベルンハイムによって導入されました^{[ 68 ]。}しかし、この用語は高血圧や虚血性心疾患などの他の心血管疾患と混同されてきました^{[ 69 ]}。英国の心臓専門医サー・トーマス・ルイスや、アメリカの心臓専門医で米国心臓協会 の共同創設者であるポール・ホワイトなどの権威者から、心筋炎を診断として無差別に使用することに対する警告を受けた後、心筋炎は過小診断されるようになりました^{[ 69 ] 。}

心筋炎は臨床的にも病理学的にも「心筋の炎症」と明確に定義されていますが、その定義、分類、診断、治療については依然として議論が続いています。しかし、心内膜生検は心筋炎の自然経過を明らかにし、臨床病理学的相関関係を解明するのに役立っています。^{[ 70 ]}

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