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| 敗血症 | |
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| 敗血症による皮膚の斑点と炎症 | |
| 発音 |
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| 専門 | 感染症 |
| 症状 | |
| 合併症 | |
| 通常の発症 | 短期間（3時間未満）または長期間（数日）の場合がある |
| 原因 | 感染によって引き起こされる免疫反応[2] [3] |
| リスク要因 | [1] |
| 診断方法 | 全身性炎症反応症候群（SIRS）[2] qSOFA [4] |
| 防止 | インフルエンザ予防接種、ワクチン、肺炎予防接種 |
| 処理 | 点滴液、抗菌薬、血管収縮薬[1] [5] |
| 予後 | 死亡リスクは10～80％である。[4] [6]これらの死亡率（敗血症、重症敗血症、敗血症性ショックなど、さまざまな病態における）は、病原体や疾患、患者の過去の健康状態、治療施設やスタッフの能力に応じて、積極的かつ早期に治療すれば、より低くなる可能性がある。 |
| 頻度 | 2017年には世界中で4,890万人が敗血症に罹患し、1,100万人が敗血症関連の死者を出した（WHOによる）。 |
敗血症は、感染に対する体の反応が自身の組織や臓器に損傷を引き起こすことで発生する、生命を脅かす可能性のある状態です。 [4] [7]
敗血症のこの初期段階に続いて免疫系の抑制が起こります。[8]一般的な兆候や症状には、発熱、心拍数の増加、呼吸数の増加、混乱などがあります。[1]肺炎に伴う咳や腎臓感染症に伴う排尿時の痛みなど、特定の感染症に関連した症状が現れることもあります。[2]非常に幼い人、高齢者、免疫力が弱っている人は、特定の感染症の症状が現れない場合があり、発熱の代わりに体温が低いか正常であることがあります。[2]重度の敗血症は、臓器機能や血流の低下を引き起こします。[9]低血圧、高血中乳酸、または尿量の低下は、血流不良を示唆している可能性があります。[9]敗血症性ショックとは、敗血症による低血圧で、水分補給後も改善しない状態です。[9]
敗血症は、細菌、ウイルス、真菌など多くの生物によって引き起こされます。[10]一次感染の一般的な部位は、肺、脳、尿路、皮膚、腹部臓器です。[2]危険因子には、非常に若いまたは高齢であること、癌や糖尿病などの状態による免疫力の低下、重度の外傷、火傷などがあります。[1]以前は、敗血症の診断には、推定感染の状況で少なくとも2つの全身性炎症反応症候群（SIRS）基準が存在する必要がありました。 [2] 2016年に、迅速SOFAスコア（qSOFA）として知られる短縮された逐次臓器不全評価スコア（SOFAスコア）がSIRS診断システムに取って代わりました。[4]敗血症のqSOFA基準には、呼吸数の増加、意識レベルの変化、低血圧の3つのうち少なくとも2つが含まれます。[4]敗血症のガイドラインでは、抗生物質を開始する前に血液培養を行うことをお勧めしますが、診断には血液が感染している必要はありません。[2]医療画像は感染の可能性のある場所を探すのに役立ちます。[9]同様の徴候や症状の他の潜在的な原因としては、アナフィラキシー、副腎機能不全、血液量減少、心不全、肺塞栓症などがあります。[2]
敗血症には、点滴と抗菌薬による即時の治療が必要である。[1] [5]継続的な治療は、多くの場合、集中治療室で続けられる。[1]十分な補液を試みて血圧を維持できない場合は、血圧を上昇させる薬剤の使用が必要となる。[1] 肺と腎臓の機能をサポートするために、それぞれ人工呼吸器と透析が必要になる場合がある。 [1]血流にアクセスし、治療の指針とするために、中心静脈カテーテルと動脈カテーテルが留置される場合がある。[9]その他の有用な測定値には、心拍出量と上大静脈 酸素飽和度がある。[9]敗血症の人は、他の状態によってそのような介入が妨げられない限り、深部静脈血栓症、ストレス性潰瘍、褥瘡の予防措置が必要である。 [9]インスリンによる血糖値の厳密なコントロールが有益な人もいる。[9]コルチコステロイドの使用は議論の余地があり、有益性を認めるレビューもあれば[11] [12]有益性を認めないレビューもある[13] 。
病気の重症度が転帰を部分的に左右する。[6]敗血症による死亡リスクは30％にも達し、重症敗血症では50％、敗血症性ショックでは80％にも達する。[14] [ 15] [6] 2017年には敗血症に罹患した人は約4,900万人、死亡した人は1,100万人（全世界で死亡者の5人に1人）であった。[16]先進国では、毎年1,000人あたり約0.2～3人が敗血症に罹患しており、米国では年間約100万人の症例が発生している。[6] [17]罹患率は増加している。[9]一部のデータによると、敗血症は女性よりも男性に多いことが示唆されているが[2]、女性の方が罹患率が高いことを示すデータもある。[16]敗血症の記述はヒポクラテスの時代にまで遡る。[7]
兆候と症状
実際の原因に関連した症状に加えて、敗血症の患者は発熱、低体温、速い呼吸、速い心拍数、混乱、浮腫を示すことがある。[18]初期症状には、速い心拍数、排尿減少、高血糖などがある。確立した敗血症の兆候には、混乱、代謝性アシドーシス（呼吸数が速くなり、呼吸性アルカローシスにつながることがある）、全身血管抵抗の低下による低血圧、心拍出量の増加、臓器不全につながる可能性のある血液凝固障害などがある。 [19]発熱は敗血症で最もよく見られる症状だが、高齢者や免疫不全者など一部の人では発熱がないこともある。[20]
敗血症でみられる血圧の低下はめまいを引き起こす可能性があり、敗血症性ショックの基準の一部となっている。[21]
敗血症性ショックでは酸化ストレスが観察され、銅とビタミンCの循環レベルが低下します。[22]
敗血症の初期段階では拡張期血圧が低下し、収縮期血圧と拡張期血圧の差である脈圧が拡大/上昇します。敗血症が重症化し、血行動態の悪化が進むと、収縮期血圧も低下し、脈圧が狭小化/低下します。[23]敗血症患者の脈圧が70 mmHgを超えると、生存率の上昇と相関しています。[24]脈圧の拡大は、敗血症患者がIV液の恩恵を受け、反応する可能性の増加とも相関しています。[24]
原因
敗血症を引き起こす感染症は通常は細菌によるものですが、真菌、寄生虫、ウイルスによる場合もあります。[25] 1950年代に抗生物質が導入される前は、 グラム陽性菌が敗血症の主な原因でした。抗生物質の導入後、1960年代から1980年代にかけてはグラム陰性菌が敗血症の主な原因となりました。 [26] 1980年代以降、グラム陽性菌、最も一般的にはブドウ球菌が敗血症の症例の50％以上を引き起こしていると考えられています。[17] [27]他によく関与している細菌には、化膿連鎖球菌、大腸菌、緑膿菌、およびクレブシエラ属があります。[28]真菌性敗血症は、重症敗血症および敗血症性ショック症例の約5％を占めます。真菌性敗血症の最も一般的な原因は、カンジダ属酵母による感染であり[29] 、院内感染としてよく見られる。寄生虫性敗血症の最も一般的な原因は、マラリアを引き起こすマラリア原虫、住血吸虫、エキノコックスである。
重症敗血症を引き起こす最も一般的な感染部位は、肺、腹部、尿路です。[25]通常、敗血症の症例の50％は肺の感染から始まります。症例の3分の1から半分では、感染源が不明です。[25]
病態生理学
敗血症は、侵入した特定の病原体と宿主の免疫系の状態に関連する要因の組み合わせによって引き起こされます。[30]敗血症の初期段階は過度の炎症（時にはサイトカインストームを引き起こす）を特徴とし、その後、免疫系の機能低下の期間が長くなることがあります。[31] [8]これらの段階のいずれも致命的となる可能性があります。一方、全身性炎症反応症候群（SIRS）は、感染が存在しない人、たとえば火傷、多発外傷、または膵炎や化学性肺炎の初期状態の人に発生します。しかし、敗血症もSIRSと同様の反応を引き起こします。[32]
微生物因子
グリコカリックスやさまざまな接着因子などの細菌の毒性因子は、コロニー形成、免疫回避、および宿主における疾患の確立を可能にします。[30]グラム陰性細菌による敗血症は、エンドトキシンとも呼ばれるリポ多糖類の脂質A成分に対する宿主の反応が主な原因であると考えられています。[33] [34]グラム陽性細菌による敗血症は、細胞壁リポテイコ酸に対する免疫学的反応から生じる可能性があります。[35]スーパー抗原として作用する細菌外毒素も敗血症を引き起こす可能性があります。[30]スーパー抗原は、抗原提示がない場合でも、主要組織適合遺伝子複合体とT細胞受容体に同時に結合します。この強制的な受容体相互作用により、T細胞による炎症誘発性化学シグナル（サイトカイン）の産生が誘発されます。[30]
典型的な敗血症性炎症カスケードを引き起こす可能性のある微生物因子は多数あります。侵入した病原体は、その病原体関連分子パターン（PAMP）によって認識されます。PAMPの例には、グラム陰性細菌のリポ多糖類とフラジェリン、グラム陽性細菌細胞壁のペプチドグリカンのムラミルジペプチド、CpG細菌DNAなどがあります。これらのPAMPは、膜結合型または細胞質型の自然免疫系のパターン認識受容体（PRR）によって認識されます。 [36] PRRには、 Toll様受容体、C型レクチン受容体、NOD様受容体、およびRIG-I様受容体の4つのファミリーがあります。必ず、PAMPとPRRの関連により、一連の細胞内シグナル伝達カスケードが発生します。その結果、核因子κBや活性化タンパク質1などの転写因子が炎症誘発性サイトカインや抗炎症性サイトカインの発現をアップレギュレーションすることになる。[37]
宿主因子
微生物抗原が検出されると、宿主の全身免疫系が活性化される。免疫細胞は病原体関連分子パターンだけでなく、損傷した組織の損傷関連分子パターンも認識する。白血球は感染部位に集まるのではなく、全身に集まるため、制御不能な免疫反応が活性化される。その後、炎症誘発性ヘルパーT細胞1（TH1）がインターロイキン10を介してTH2に移行し、[38]免疫抑制状態が発生し、「代償性抗炎症反応症候群」として知られる。[26]リンパ球のアポトーシス（細胞死）により、免疫抑制はさらに悪化する。好中球、単球、マクロファージ、樹状細胞、CD4+ T細胞、B細胞はすべてアポトーシスを起こすが、制御性T細胞はアポトーシスに対してより抵抗性である。[8]その後、シトクロムc酸化酵素の阻害により組織が酸素を効率的に利用できなくなるため、多臓器不全が発生します。[38]
炎症反応は、以下に説明するさまざまなメカニズムを通じて多臓器不全症候群を引き起こします。肺血管の透過性が高まると肺胞への体液の漏出が起こり、肺水腫や急性呼吸窮迫症候群(ARDS) を引き起こします。肝臓での酸素利用障害によって胆汁酸塩の輸送が妨げられ、黄疸(皮膚の黄色化) を引き起こします。腎臓では、酸素供給が不十分なために尿細管上皮細胞 (腎尿細管の内側を覆う細胞) が損傷し、急性腎障害(AKI) を引き起こします。一方、心臓では、カルシウム輸送障害とアデノシン三リン酸(ATP)の産生低下によって心筋抑制が起こり、心臓収縮力が低下して心不全を引き起こします。消化管では、粘膜の透過性が高まることで微生物叢が変化し、粘膜出血や麻痺性イレウスを引き起こします。中枢神経系では、脳細胞への直接的な損傷と神経伝達の障害により、精神状態の変化が引き起こされる。[39]腫瘍壊死因子、インターロイキン1、インターロイキン6などのサイトカインは、血管の内層細胞内の凝固促進因子を活性化し、内皮損傷につながる可能性がある。損傷した内皮表面は抗凝固特性を阻害し、抗線溶を増加させ、血管内凝固、小血管内の血栓形成、多臓器不全につながる可能性がある。[40]
敗血症患者にみられる低血圧は、一酸化窒素などの血管拡張化学物質の過剰産生、バソプレシンなどの血管収縮化学物質の欠乏、ATP感受性カリウムチャネルの活性化など、さまざまなプロセスの結果です。[41]重症敗血症や敗血症性ショックの患者では、この一連の出来事が血液分布性ショックと呼ばれる一種の循環ショックを引き起こします。[42]
診断
敗血症を適切に管理するには早期診断が必要であり、迅速な治療の開始が重症敗血症による死亡を減らす鍵となる。[9]一部の病院では、電子健康記録から生成されたアラートを使用して、潜在的な症例にできるだけ早く注意を喚起している。[43]
敗血症が疑われる場合、最初の 3 時間以内に診断検査として白血球数、血清乳酸値の測定、抗生物質の使用開始前の適切な培養を行う必要がありますが、これによって抗生物質の使用が 45 分以上遅れることのない限りです。[9]原因菌を特定するには、好気性菌と嫌気性菌の培地が入ったボトルを使用して少なくとも 2 セットの血液培養を行う必要があります。少なくとも 1 セットは皮膚から採取し、48 時間以上留置されている各血管アクセス デバイス (IV カテーテルなど) から 1 セットずつ採取する必要があります。[9]細菌が血液中に存在するのは症例の約 30% のみです。[45]検出のもう 1 つの方法はポリメラーゼ連鎖反応です。他の感染源が疑われる場合は、抗生物質の使用が遅れることのない限り、尿、脳脊髄液、創傷、呼吸器分泌物などのこれらの感染源の培養も行う必要があります。[9]
6時間以内に、30 mL/kgの初期輸液にもかかわらず血圧が低いままの場合、または初期乳酸値が4 mmol/L（36 mg/dL）以上の場合は、中心静脈圧と中心静脈酸素飽和度を測定する必要があります。[9]初期乳酸値が高かった場合は、乳酸値を再測定する必要があります。[9]ただし、通常の測定方法よりもポイントオブケア乳酸測定の方が良いという証拠は乏しいです。[46]
12 時間以内に、壊死性軟部組織感染症、腹腔内膜の炎症を引き起こす感染症、胆管感染症、腸梗塞など、緊急感染源の制御を必要とするあらゆる感染源を診断または除外することが不可欠です。[9]内臓穿孔(腹部 X 線または CT スキャンで遊離ガスが確認できる)、肺炎と一致する異常な胸部 X 線(局所的混濁を伴う)、または点状出血、紫斑、または電撃性紫斑病は、感染の存在を示している可能性があります。[要出典]
定義
以前は、SIRS基準が敗血症の定義に使用されていました。SIRS基準が陰性の場合、その人が敗血症である可能性は非常に低く、陽性の場合は、その人が敗血症である可能性は中程度です。SIRSによると、敗血症には敗血症、重症敗血症、敗血症性ショックの3つのレベルがあります。[32] SIRSの定義を以下に示します。
- SIRS は、体温、心拍数、呼吸数、血液ガス、白血球数の異常のうち 2 つ以上が認められる状態です。
- 敗血症は感染プロセスに対するSIRSとして定義される。[48]
- 重症敗血症は、敗血症誘発性の臓器機能不全または組織低灌流（低血圧、乳酸値の上昇、尿量減少として現れる）を伴う敗血症と定義される。重症敗血症は、多臓器不全症候群（MODS）に関連する感染症状態である[9]
- 敗血症性ショックとは、静脈内輸液の投与にもかかわらず、重篤な敗血症と持続的な低血圧が続く状態である。 [9]
2016年に、全身性炎症反応症候群（SIRS）によるスクリーニングを、逐次臓器不全評価（SOFAスコア）とその短縮版（qSOFA）に置き換えるという新たなコンセンサスが得られました。[4] qSOFAスコアの3つの基準には、呼吸数が1分間に22回以上、収縮期血圧が100 mmHg以下、精神状態の変化が含まれます。[4] qSOFA基準のうち2つが満たされている場合、敗血症が疑われます。[4] SOFAスコアは集中治療室（ICU）で使用することを目的としており、ICU入室時に実施され、その後48時間ごとに繰り返されますが、qSOFAはICU外でも使用できます。[20] qSOFAスコアの利点は、迅速に実施でき、検査室を必要としないことです。[20]しかし、アメリカ胸部医学会（CHEST）は、qSOFAとSOFA基準が重篤な感染症の診断を遅らせ、治療を遅らせる可能性があるという懸念を表明した。[49] SIRS基準は敗血症の特定において感度が高すぎて特異性が不十分な場合があるが、SOFAにも限界があり、SIRSの定義に代わるものではない。[50] qSOFAは死亡リスクに対する感度は低いが特異性はそこそこあり、SIRSの方がスクリーニングに適している可能性があることが判明している。注 - Surviving Sepsis Campaign 2021ガイドラインでは、「敗血症または敗血症性ショックの単独スクリーニングツールとして、SIRS、NEWS、またはMEWSと比較してqSOFAを使用しないこと」を推奨している。[51]
末端臓器の機能不全
末端臓器の機能不全の例としては、以下のものがある：[52]
- 肺：急性呼吸窮迫症候群（ARDS）（PaO 2 /FiO 2比< 300）、小児急性呼吸窮迫症候群では異なる比率
- 脳：興奮、混乱、昏睡などの脳症の症状。原因としては、虚血、出血、小血管内の血栓形成、微小膿瘍、多巣性壊死性白質脳症などが考えられる。
- 肝臓：タンパク質合成機能の障害は、凝固因子の合成能力の欠如による血液凝固の進行性障害として急性に現れ、代謝機能の障害はビリルビン代謝障害につながり、結果として非抱合型血清ビリルビン値の上昇につながる。
- 腎臓：尿量が少ない、または尿が出ない、電解質異常、または容量過負荷
- 心臓：収縮期および拡張期心不全。心筋細胞の機能を抑制する化学信号、細胞損傷が原因と考えられる。トロポニン漏出として現れる（必ずしも虚血性ではないが）。
小児科におけるSIRSには、末端臓器機能障害のより具体的な定義が存在する。[53]
- 心血管機能障害（少なくとも40mL/kgの晶質液による輸液補充後）
- 呼吸機能障害（チアノーゼ性心疾患または既知の慢性呼吸器疾患がない場合）
- 神経機能障害
- グラスゴー・コーマ・スコア（GCS）≤11、または
- 発達遅滞/知的障害のある人におけるGCSの3点以上の低下を伴う精神状態の変化
- 血液機能障害
- 血小板数が80,000/mm 3未満、または慢性血小板減少症の場合、最大値から50%減少、または
- 国際標準化比率（INR） > 2
- 播種性血管内凝固症候群
- 腎機能障害
- 血清クレアチニン値が年齢相応の上限値の2倍以上、または慢性腎臓病患者におけるベースラインクレアチニン値の2倍以上増加
- 肝機能障害（1か月以上の乳児のみ対象）
- 血清総ビリルビン≥ 4 mg/dL、または
- アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）が正常上限値の2倍以上
しかし、コンセンサス定義は進化し続けており、最新の定義では臨床ベッドサイドの経験を反映して敗血症の徴候と症状のリストが拡大しています。[18]
バイオマーカー
バイオマーカーは敗血症の存在や重症度を示すことができるため診断に役立ちますが、敗血症の管理におけるその正確な役割は未だ定義されていません。[54] 2013年のレビューでは、 SIRSの非感染性原因と敗血症を区別する方法としてプロカルシトニンレベルを使用することを支持する中程度の質の証拠が存在すると結論付けられました。 [45]同じレビューでは、検査の感度は77％、特異度は79％であることがわかりました。著者らは、プロカルシトニンが敗血症の有用な診断マーカーとして機能する可能性があると示唆しましたが、そのレベルだけでは診断が確定するわけではないと警告しました。 [45]より最近の文献では、抗生物質管理の改善と患者の転帰の改善のために、抗生物質療法を指示するためにPCTを利用することを推奨しています。 [ 55 ]
2012年の系統的レビューでは、可溶性ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化因子受容体（SuPAR）は炎症の非特異的マーカーであり、敗血症を正確に診断できないことが判明しました。[56]しかし、この同じレビューでは、SuPARレベルが高いほど敗血症患者の死亡率が上昇するため、SuPARには予後価値があると結論付けられました。[56]乳酸レベルの連続測定（約4〜6時間ごと）は治療の指針となる可能性があり、敗血症の死亡率の低下と関連しています。[20]
鑑別診断
敗血症の鑑別診断は幅広く、SIRSの全身症状を引き起こす可能性のある非感染性疾患（アルコール離脱、急性膵炎、火傷、肺塞栓症、甲状腺中毒症、アナフィラキシー、副腎機能不全、神経性ショック）を検査（除外）する必要があります。[19] [57]血球貪食性リンパ組織球症（HLH）などの炎症性症候群は同様の症状を示す可能性があり、鑑別診断の対象となります。[58]
新生児敗血症
一般的な臨床用法では、新生児敗血症は、生後1ヶ月以内に起こる髄膜炎、肺炎、腎盂腎炎、胃腸炎などの細菌性血流感染症を指しますが[59]、新生児敗血症は真菌、ウイルス、寄生虫による感染が原因である場合もあります。[59]血行動態障害や呼吸不全に関する基準は、介入するには遅すぎるため有用ではありません。[要出典]
管理
早期発見と集中的な管理は、敗血症の転帰を改善する可能性がある。現在専門家が推奨している対策には、診断後できるだけ早く実行すべきいくつかの措置（「バンドル」）が含まれている。敗血症患者は、最初の 3 時間以内に抗生物質を投与し、血圧が低い、または臓器への血液供給が不十分であることを示すその他の証拠（乳酸値の上昇など）がある場合は点滴を行うべきである。また、この期間内に血液培養を行うべきである。6 時間後には血圧が適切になり、血圧と臓器への血液供給を綿密に監視し、最初に乳酸値が上昇していた場合は再度乳酸値を測定するべきである。[9]関連するバンドルである「Sepsis Six 」は英国で広く使用されている。この対策では、認識後 1 時間以内に抗生物質を投与し、血液培養、乳酸値、ヘモグロビン値の測定、尿量監視、高流量酸素、点滴を行う必要がある。[60] [61]
適切なタイミングでの水分と抗生物質の投与の他に、敗血症の管理には、感染した体液の貯留の外科的ドレナージと臓器機能不全に対する適切なサポートも含まれます。これには、腎不全に対する血液透析、肺機能不全に対する機械的人工呼吸、血液製剤の輸血、循環不全に対する薬物療法と輸液療法が含まれます。長期の病気の間は、できれば経腸栄養、必要であれば経腸栄養によって十分な栄養を確保することが重要です。[9]深部静脈血栓症や胃潰瘍を予防する薬も使用されることがあります。[9]
抗生物質
抗生物質の投与開始を遅らせることなく、2セットの血液培養（好気性および嫌気性）を行うことが推奨される。呼吸器分泌物、尿、創傷、脳脊髄液、カテーテル挿入部位（48時間以上）などの他の部位からの培養は、これらの部位からの感染が疑われる場合に推奨される。[5]重症敗血症および敗血症性ショックでは、広域スペクトル抗生物質（通常2種類、広範囲をカバーするβラクタム系抗生物質、または広域スペクトルカルバペネムとフルオロキノロン、マクロライド、またはアミノグリコシドの併用）が推奨される。抗生物質の選択は、患者の生存を決定する上で重要である。[42] [5]抗生物質の投与が1時間遅れるごとに死亡率が6％上昇すると述べ、診断後1時間以内に投与することを推奨する人もいる。[48] [42]早期投与による利点は見出されなかった。[62]
初期の抗生物質療法の最適な選択は、いくつかの要因によって決まります。これらの要因には、抗生物質に対する細菌の感受性の地域パターン、感染が院内感染か市中感染か、どの臓器系が感染していると考えられるかなどがあります。[42] [20]抗生物質療法は毎日再評価し、必要に応じて範囲を狭める必要があります。治療期間は通常7～10日間で、使用する抗生物質の種類は培養の結果に応じて決定されます。培養結果が陰性の場合は、患者の臨床反応に応じて抗生物質の量を減らしていくか、感染がない場合は多剤耐性菌に感染している可能性を減らすために抗生物質を完全に中止する必要があります。緑膿菌やアシネトバクター・バウマニなどの多剤耐性菌に感染するリスクが高い人の場合は、グラム陰性菌に特異的な抗生物質を追加することが推奨されます。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）には、バンコマイシンまたはテイコプラニンが推奨されます。レジオネラ感染症には、マクロライドまたはフルオロキノロンの追加が選択されます。真菌感染症が疑われる場合は、重症敗血症の患者にはカスポファンギンやミカファンギンなどのエキノキャンディンが選択され、軽症の患者にはトリアゾール（フルコナゾールとイトラコナゾール）が続きます。 [5]急性膵炎や火傷などの感染源がないSIRSの患者には、敗血症が疑われない限り、長期の抗生物質予防は推奨されません。 [5]
アミノグリコシドは1日1回投与で、腎毒性を示さずに臨床反応を起こすためのピーク血漿濃度に達するのに十分である。一方、容積分布の低い抗生物質（バンコマイシン、テイコプラニン、コリスチン）の場合、感染症と戦うために十分な治療レベルに達するためには、負荷投与が必要である。ベータラクタム系抗生物質を1日の総投与量を超えずに頻繁に注入すると、抗生物質のレベルを最小発育阻止濃度（MIC）以上に保つのに役立ち、より良い臨床反応が得られる。[5]ベータラクタム系抗生物質は、断続的に投与するよりも継続的に投与する方がよい可能性がある。[63]治療薬モニタリングへのアクセスは、適切な薬物治療レベルを確保しながら、同時に薬物が毒性レベルに達するのを防ぐために重要である。[5]
点滴液
Surviving Sepsis Campaignでは、成人の場合、最初の3時間以内に30 mL/kgの輸液を投与し、その後、血圧、尿量、呼吸数、酸素飽和度に応じて、目標平均動脈圧（MAP）65 mmHgで輸液を滴定することを推奨しています。[5]小児の場合、ショック時には初期量20 mL/kgが妥当です。[64]血圧を動的に測定するために中心静脈カテーテルが使用される重症敗血症および敗血症性ショックの場合、中心静脈圧が8～12 mmHgに達するまで輸液を投与する必要があります。[41]これらの目標が達成されると、中心静脈酸素飽和度（ScvO2）、すなわち、大静脈で測定される心臓に戻る静脈血の酸素飽和度が最適化されます。[5] ScvO2が70％未満の場合は、ヘモグロビンが10g/dLになるまで輸血し、その後ScvO2が最適になるまで強心薬を追加します。 [30]急性呼吸窮迫症候群（ARDS）があり、組織血液が十分にある患者には、さらに慎重に輸液を与える必要があります。 [9]
蘇生には晶質液が最適な液体として推奨されている。[5] 蘇生に大量の晶質液が必要な場合は、アルブミンを使用することができる。 [5]死亡リスクの点では、晶質液はヒドロキシエチルデンプンとほとんど差がない。 [65]デンプンは急性腎障害のリスクも高く、[65] [66]輸血が必要になる。[67] [68]さまざまなコロイド溶液（変性ゼラチンなど）は、晶質液に比べて利点がない。[65]アルブミンも晶質液に比べて利点がないようだ。[69]
血液製品
Surviving Sepsis Campaignは、心筋虚血、低酸素症、急性出血がない場合、ヘモグロビン値が70 g/L未満の場合は赤血球輸血を推奨している。 [5] 2014年の試験では、目標ヘモグロビンを70または90 g/L以上に保つための輸血は生存率に違いをもたらさなかった。一方、輸血の閾値が低い患者は合計で輸血回数が少なかった。[70]エリスロポエチンは血液凝固を促進する可能性があるため、敗血症性ショックを伴う貧血の治療には推奨されていない。新鮮凍結血漿の輸血では、通常、計画された外科手術の前に根本的な凝固異常を修正することはできない。しかし、計画された手術や侵襲的処置の前に、血小板数が（10 × 10 9 /L）未満で出血のリスクがない場合、または（20 × 10 9 /L）未満で出血のリスクが高い場合、または（50 × 10 9 /L）未満で活動性出血がある場合は、血小板輸血が推奨されます。[ 5] IV免疫グロブリンは、その有益な効果が不明であるため推奨されません。 [5]静脈内免疫グロブリン（IVIG）のモノクローナルおよびポリクローナル製剤は、敗血症の新生児および成人の死亡率を下げません。[71] IVIGのIgM濃縮ポリクローナル製剤の使用に関するエビデンスは一貫していません。[71]一方、播種性血管内凝固症候群の治療にアンチトロンビンを使用することも有用ではありません。一方、血液から炎症性メディエーターや細菌毒素を除去する血液浄化法（血液灌流、血漿濾過、結合血漿濾過吸着など）も敗血症性ショックに対する生存率の向上は示されていない。[5]
血管収縮薬
十分な輸液が行われたが平均動脈圧が65mmHgを超えない場合は、血管収縮薬が推奨される。[5] ノルエピネフリン（ノルアドレナリン）が最初の選択肢として推奨される。[5]敗血症性ショック中の血管収縮薬療法の開始が遅れると、死亡率が上昇する。[72]
ノルエピネフリンは、低血圧性敗血症性ショックの第一選択薬としてよく使用されます。これは、ショック状態が24～48時間続くとバソプレシンが相対的に不足するという証拠があるためです。[73]ノルエピネフリンは血管収縮作用により血圧を上昇させますが、拍出量や心拍数にはほとんど影響しません。[5]人によっては、平均動脈圧を上昇させるために必要な昇圧剤の投与量が非常に高くなり、毒性が生じる場合があります。[74]昇圧剤の必要量を減らすために、エピネフリンが追加されることがあります。[74]エピネフリンは、腹部臓器への血流を減少させ、乳酸値を上昇させるため、低血圧性ショックの第一選択薬としてはあまり使用されません。[73]研究により、ショック状態が24～48時間続くとバソプレシンが相対的に不足するという証拠があるため、敗血症性ショックにはバソプレシンを使用できます。しかし、バソプレシンは心臓、指先、腹部臓器への血流を減少させ、これらの組織への酸素供給不足を引き起こす。[5] ドーパミンは通常推奨されない。ドーパミンは心臓の拍出量を増やすのに有用であるが、ノルエピネフリンよりも不整脈を引き起こしやすく、免疫抑制効果もある。ドーパミンが腎臓を保護する特性を持つことは証明されていない。[5] ドブタミンは、低血圧性敗血症性ショックにおいて心拍出量を増加させ、組織への血流を矯正するためにも使用できる。[75]ドブタミンは、腸への血流減少などの関連する副作用のため、エピネフリンほど頻繁には使用されない。[75]さらに、ドブタミンは心拍数を異常に増加させることで心拍出量を増加させる。[75]
ステロイド
敗血症におけるステロイドの使用は議論の的となっている。[76]研究では、グルココルチコイドを使用するべきかどうか、またいつ使用すべきかについて明確な見解が得られていない。 [77] 2016年のSurviving Sepsis Campaignでは、静脈内輸液と血管収縮薬の両方で敗血症性ショックを適切に治療できない場合にのみ、低用量ヒドロコルチゾンを推奨している。 [5] 2021年のSurviving Sepsis Campaignでは、血管収縮薬療法が継続的に必要な敗血症性ショックの成人にはIVコルチコステロイドを推奨している。2019年のコクランレビューでは、有益性に関する質の低いエビデンスが見つかり、[11] 2019年の2つのレビューでも同様の結果が出た。[12] [78]
重篤な病気の際には、副腎機能不全とコルチコステロイドに対する組織の抵抗性の状態が起こることがある。これは、重篤な病気に関連したコルチコステロイド機能不全と呼ばれている。[79]コルチコステロイドによる治療は、敗血症性ショックや初期の重度ARDSの患者に最も効果的である可能性があるが、膵炎や重度の肺炎などの他の患者での役割は明らかではない。[79]しかし、コルチコステロイド機能不全を正確に判定する方法は依然として問題が残っている。輸液と血管収縮薬による蘇生に反応が悪い患者では、コルチコステロイド機能不全を疑うべきである。診断を確定するために、ACTH刺激試験[79]もランダムコルチゾール値も推奨されていない。 [5]グルココルチコイド薬の中止方法はさまざまであり、徐々に減量すべきか、それとも突然中止すべきかは不明である。しかし、2016年のSurviving Sepsis Campaignでは、血管収縮薬が不要になったらステロイドを漸減することを推奨している。[5]
麻酔
敗血症による重症ARDSのため人工呼吸器を必要とする患者には、予測体重（PBW）1kgあたり6mLの目標一回換気量と30cm H 2 O未満のプラトー圧が推奨される。敗血症による中等度から重度のARDSには、酸素交換のためにより多くの肺胞を開くため、高い呼気終末陽圧（PEEP）が推奨される。予測体重は性別と身長に基づいて計算され、そのためのツールが利用可能である。[80]重症ARDSには、一時的に肺圧を上げるリクルートメント操作が必要になる場合がある。換気を改善するために、可能であればベッドの頭側を挙上することが推奨される。しかし、β2アドレナリン受容体作動薬は、生存率を低下させ、不整脈を誘発する可能性があるため、ARDSの治療には推奨されない。持続陽圧呼吸（CPAP）、Tピース、または吸気圧増強法を使用した自発呼吸の試行は、人工呼吸器の持続時間を短縮するのに役立つ可能性がある。断続的または持続的な鎮静を最小限に抑えることは、機械的人工呼吸器の持続時間を短縮するのに役立ちます。[5]
全身麻酔は、感染源を除去する外科手術を必要とする敗血症患者に推奨される。通常、吸入麻酔薬と静脈麻酔薬が使用される。敗血症では麻酔薬の必要性が減る可能性がある。吸入麻酔薬は炎症性サイトカインのレベルを低下させ、白血球の接着と増殖を変化させ、リンパ球のアポトーシス（細胞死）を誘発し、ミトコンドリア機能に毒性効果をもたらす可能性がある。[38]エトミデートは心血管系に最小限の影響しか及ぼさないが、副腎機能の低下や死亡リスクの上昇につながる懸念があるため、このような状況での挿管を助ける薬としては推奨されないことが多い。[81] [82]しかし、わずかな証拠では、エトミデートによる死亡リスクの変化は見つかっていない。[83]
ARDSのない敗血症の場合、麻痺薬の使用は推奨されていません。人工呼吸器、ICU、入院期間が短縮されることを示す証拠が増えているためです。 [9]しかし、ARDSの場合の麻痺薬の使用は依然として議論の余地があります。適切に使用すれば、麻痺薬は人工呼吸器の成功を助ける可能性がありますが、重症敗血症における人工呼吸器は酸素の消費量と供給量を改善しないことを示唆する証拠もあります。[9]
ソース管理
感染源制御とは、膿瘍からの膿の排出など、感染の焦点を制御し、微生物の増殖や宿主防御障害に好ましい条件を減らすための物理的介入を指します。これは感染を制御するための最も古い手順の1つであり、ラテン語のフレーズ「Ubi pus、ibi evacua」の由来となり、より現代的な治療法の出現にもかかわらず、依然として重要です。[84] [85]
早期目標指向療法
早期目標指向療法（EGDT）は、診断後の最初の6時間における重症敗血症の管理に対するアプローチである。[86]これは段階的なアプローチであり、心臓の前負荷、後負荷、および収縮力を最適化するという生理学的目標がある。[87]これには早期の抗生物質投与が含まれる。[87] EGDTには、血行動態パラメータのモニタリングと、中心静脈圧を8～12 mmHg、平均動脈圧を65～90 mmHg、中心静脈酸素飽和度（ScvO 2）を70%以上、尿量を0.5 mL/kg/時間以上維持することなど、主要な蘇生目標を達成するための特定の介入も含まれる。目標は、組織への酸素供給を最適化し、全身酸素供給と需要のバランスをとることである。[87]血清乳酸値の適切な低下はScvO 2と同等であり、達成が容易である可能性がある。 [88]
最初の試験では、早期目標指向療法により敗血症患者の死亡率が46.5%から30.5%に低下することが判明しており、[87] Surviving Sepsis Campaignではその使用を推奨している。[9]しかし、最近の3つの大規模ランダム化比較試験（ProCESS、ARISE、ProMISe）では、重症敗血症における標準治療と比較した場合、早期目標指向療法の90日死亡率のメリットは示されなかった。[89] EGDTの一部の部分が他の部分よりも重要である可能性が高い。[89]これらの試験の後、EGDTの使用は依然として合理的であると考えられている。[90]
新生児
新生児敗血症は、新生児が無症状の場合もあるため、診断が難しい場合があります。[91]新生児が敗血症を示唆する兆候や症状を示した場合、抗生物質が直ちに開始され、診断検査で特定された特定の微生物を標的とするように変更されるか、症状の感染性原因が除外された後に中止されます。[92]早期介入にもかかわらず、敗血症性ショックを発症した小児の13％が死亡しており、そのリスクは部分的に他の健康問題に基づいています。複数の臓器不全がない、または1種類の強心薬のみを必要とする場合、死亡率は低くなります。[93]
他の
敗血症（敗血症性ショックの患者を含む）における発熱の治療は、28日間の死亡率の改善とは関連がなかった。[94]発熱の治療は、他の理由でも行われている。[95] [96]
2012年のコクランレビューでは、N-アセチルシステインがSIRSや敗血症患者の死亡率を低下させず、むしろ有害である可能性があると結論付けられました。[97]
組み換え活性化プロテインC（ドロトレコギンアルファ）は、もともと重症敗血症（ APACHE IIスコアが高いことで特定）の治療薬として導入され、生存率の向上が期待されていました。[86]しかし、その後の研究では、有害事象（特に出血リスク）が増加し、死亡率は低下しないことが示されました。[98] 2011年に販売中止となりました。[98]エリトランとして知られる別の薬も効果が示されていません。[99]
血糖値が高い人には、インスリンを投与して血糖値を7.8～10 mmol/L（140～180 mg/dL）まで下げることが推奨されますが、それより低いと結果が悪化する可能性があります。[100]毛細血管血から採取した血糖値は、正確でない可能性があるため、慎重に解釈する必要があります。動脈カテーテルを留置している場合は、血糖値検査には動脈血が推奨されます。[5]
適応があれば、間欠的または持続的な腎代替療法を使用することができる。しかし、低灌流に起因する乳酸アシドーシスの患者には重炭酸ナトリウムは推奨されない。中等度から高度の静脈血栓塞栓症リスクがある敗血症患者には、低分子量ヘパリン（LMWH）、未分画ヘパリン（UFH）、および間欠的空気圧迫装置による機械的予防が推奨される。[5]プロトンポンプ阻害薬（PPI）とH2拮抗薬によるストレス潰瘍予防は、 48時間を超える機械的人工呼吸器の使用、凝固障害、肝疾患、腎代替療法など、上部消化管出血（UGIB）を発症するリスク因子のある患者に有効である。[5]経口摂取が禁忌である、または敗血症の最初の7日間に経口摂取に耐えられない人に対しては、静脈内栄養と比較して、部分的または完全な経腸栄養（栄養チューブを介した栄養素の投与）を達成することが栄養補給の最良の方法として選択されます。しかし、敗血症または敗血症性ショックの人に対する免疫サプリメントとしてオメガ3脂肪酸は推奨されません。敗血症で経腸栄養に耐えられない人には、メトクロプラミド、ドンペリドン、エリスロマイシンなどの消化管運動促進薬の使用が推奨されます。しかし、これらの薬剤はQT間隔の延長を早め、その結果、トルサード・ド・ポアントなどの心室性不整脈を誘発する可能性があります。消化管運動促進薬の使用は毎日再評価し、適応がなくなった場合は中止する必要があります。[5]
敗血症の患者は、ビタミンCの低レベルを含む微量栄養素欠乏症を起こす可能性がある。[101]レビューによると、敗血症や重度の火傷を負った患者では、正常な血漿濃度を維持するために、静脈内投与を必要とする1日3.0gの摂取が必要になる可能性がある。[102] [103]
予後
敗血症は約24.4%の人が致命的となり、敗血症性ショックは30日以内に34.7%の人が致命的となります（90日以降はそれぞれ32.2%と38.5%）。[104] 乳酸値は予後を判定する有用な方法であり、乳酸値が4 mmol/Lを超えると死亡率は40%、2 mmol/L未満の場合は死亡率は15%未満となります。[48]
APACHE IIや救急科敗血症の死亡率など、予後層別化システムは数多くある。APACHE II は、患者の年齢、基礎疾患、さまざまな生理学的変数を考慮して、重症敗血症による死亡リスクを推定する。個々の共変量のうち、基礎疾患の重症度が死亡リスクに最も強く影響する。敗血症性ショックも短期および長期の死亡率の強力な予測因子である。重症敗血症の培養陽性と培養陰性の症例致死率は同程度である。救急科環境では、救急科敗血症の死亡率 (MEDS) スコアの方がシンプルで有用である。[105]
重症敗血症の後に重度の長期認知機能低下を経験する人もいますが、敗血症患者のほとんどにはベースラインの神経心理学的データがないため、その発生率を定量化したり研究したりすることは困難です。[106]
疫学
敗血症は毎年世界中で何百万人もの死者を出し、入院患者の最も一般的な死因となっている。[3] [86]敗血症の新規症例数は、世界中で年間1,800万人と推定されている。[107]米国では、敗血症は1,000人中約3人に発生し、[48]重度の敗血症は年間20万人以上の死因となっている。[108]
敗血症は入院患者の1～2％に発生し、ICUベッド使用率の25％を占めています。敗血症が主な診断として報告されることはまれであるため（がんや他の病気の合併症であることが多い）、敗血症の発生率、死亡率、罹患率は過小評価されている可能性があります。[30]米国の各州の調査では、2010年に敗血症と診断された入院患者は人口10万人あたり約651人でした。[109]敗血症は非冠動脈集中治療室（ICU）における第2位の死因であり、全体では10番目に多い死因です（第1位は心臓病）。[110]重症敗血症の発生率が最も高いのは、生後12か月未満の小児と高齢者です。[30] 2010年に米国で複数回の敗血症入院を経験した人のうち、最初の入院後に専門看護施設または長期ケア施設に退院した人は、他の形態のケア施設に退院した人よりも再入院する可能性が高かった。[109]米国の18州を対象とした調査では、 2011年にメディケアに加入していた人のうち、敗血症は30日以内の再入院の2番目に多い主な理由であることが判明した。[111]
いくつかの病状は、感染症や敗血症の発症に対する感受性を高めます。一般的な敗血症の危険因子には、年齢（特に幼児や高齢者）、がん、糖尿病、脾臓欠損などの免疫系を弱める状態、大きな外傷や火傷などがあります。[1] [112] [113]
1979年から2000年にかけて、米国国立病院退院調査のデータによると、敗血症の発生率は4倍の10万人あたり240件に増加し、女性と比較して男性の発生率が高くなっています。しかし、世界的に見ると、敗血症の有病率は女性の方が高いと推定されています。[16]同じ期間に、院内症例の致死率は28%から18%に減少しました。しかし、米国の全国入院患者サンプルによると、18歳以上の人口における重症敗血症の発生率は、2003年の1万人あたり200件から2007年には300件に増加しました。発生率は特に乳児で高く、10万人あたり500件の発生率となっています。敗血症に関連する死亡率は加齢とともに増加し、3～5歳では10％未満であるのに対し、60代では60％に達する。[25]人口の平均年齢の上昇、慢性疾患や免疫抑制剤を服用している人の増加、侵襲的処置の実施件数の増加により、敗血症の発生率が上昇している。[26]
歴史
「敗血症」という用語は、紀元前4世紀にヒポクラテスによって導入され、有機物の腐敗または分解の過程を意味しました。 [114] [115] [116] 11世紀には、イブン・スィーナーが重度の化膿性疾患を「血腐れ」と呼んでいました。重度の全身毒性はすでに観察されていましたが、この病状に敗血症という特定の用語が使われるようになったのは19世紀になってからでした。
「敗血症」や「septicaemia」とも綴られる「血液中毒」という用語は、血液中の微生物またはその毒素を指していた。 2013年まで米国で使用されていた国際疾病分類（ICD）第9版では、「連鎖球菌性敗血症」など、さまざまな診断に対して多数の修飾語をつけて敗血症という用語が使用されていた。[117]これらの診断はすべて、 ICD-10では「連鎖球菌による敗血症」など、修飾語をつけて敗血症に変換されている。 [117]
現在の用語は、存在する微生物によって異なります。細菌が血液中に異常なレベルで存在し、それが原因である場合は菌血症、ウイルスの場合はウイルス血症、真菌の場合は真菌血症と呼ばれます。[118]
19 世紀末までに、微生物が哺乳類の宿主を傷つける物質を生成し、感染中に放出される可溶性毒素が重度の感染でよく見られる発熱やショックを引き起こすと広く信じられていました。ファイファーは20 世紀初頭に、コレラ菌に関連する発熱物質を表すためにエンドトキシンという用語を造り出しました。エンドトキシンがグラム陰性菌のほとんど、おそらくすべてに発現していることがすぐにわかりました。腸内エンドトキシンのリポ多糖体特性は 1944 年に Shear によって解明されました。[119]この物質の分子特性は 1973 年に Luderitz らによって決定されました。[120]
1965年に、C3H/HeJマウスの系統がエンドトキシン誘発ショックに対して免疫があることが発見されました。 [121]この効果の遺伝子座はLpsと名付けられました。これらのマウスはグラム陰性細菌による感染に対しても非常に感受性が高いことがわかりました。[122]これらの観察結果は、1998年にToll様受容体遺伝子4（TLR 4）の発見によって最終的に結び付けられました。 [123] 5年間にわたって行われた遺伝子マッピング作業により、TLR4がLpsの重要な領域内の唯一の候補座であることが示されました。これは、TLR4内の変異がリポ多糖耐性表現型の原因であるに違いないことを強く示唆していました。エンドトキシン耐性表現型につながるTLR4遺伝子の欠陥は、細胞質の変異によるものであることが発見されました。[124]
2013年、マウスの免疫システムとヒトの免疫システムを比較したレビューを科学者らが発表し、システムレベルでは両者の働きが非常に異なることを示したことで、科学界では敗血症の研究におけるマウスモデルの使用をめぐって論争が巻き起こった。著者らは、論文の発表時点で150件を超える敗血症の臨床試験がヒトで実施されており、そのほとんどすべてがマウスでの有望なデータによって裏付けられていたが、そのすべてが失敗に終わったと指摘した。著者らは、敗血症の研究におけるマウスモデルの使用を断念するよう求めたが、他の著者らはこれを拒否したが、マウス研究の結果の解釈にはより注意を払い、[125]前臨床研究をより慎重に設計するよう求めた。[126] [127] [128] [129] 1つのアプローチは、敗血症を患った人々の生検と臨床データの研究にさらに依存し、介入のためのバイオマーカーと薬物ターゲットを特定しようとすることである。[130]
社会と文化
経済
敗血症は、2013年に米国で入院治療された疾患の中で最も費用がかかった疾患であり、約130万件の入院に対して総額236億ドルの費用がかかった。[131]敗血症による入院費用は1997年以降4倍以上に増加し、年間11.5%の増加となっている。[132]支払者別に見ると、敗血症はメディケアおよび無保険者に請求される最も費用のかかる疾患であり、メディケイドに請求される費用が2番目に高く、民間保険に請求される費用が4番目に高い疾患であった。[131]
教育
2002年に「敗血症を生き延びるキャンペーン」と題した大規模な国際協力が設立され[133]、敗血症についての啓発と敗血症の転帰改善を目指しています。このキャンペーンでは、重症敗血症の管理戦略に関するエビデンスに基づいたレビューを発表しており、今後数年間で完全なガイドラインを発表することを目指しています。[86]ガイドラインは2016年に更新され[134]、2021年に再度更新されました。 [135]
Sepsis Allianceは米国に拠点を置く慈善団体であり、一般の人々と医療専門家の両方に敗血症の認識を高めるために設立されました。[136]
研究
通常は相利共生（または中立）する微生物叢のメンバーによる敗血症の誘発は、必ずしも宿主の免疫系の悪化による偶発的な副作用ではないと示唆する著者もいる。むしろ、それは宿主の生存の可能性が突然低下したことに対する適応的な微生物反応である場合が多い。このシナリオでは、敗血症を引き起こす微生物種は、将来の死体を独占し、そのバイオマスを分解者として利用し、その後、土壌や水を介して伝染して新しい個体と相利共生関係を確立することで利益を得る。細菌のStreptococcus pneumoniae、Escherichia coli、Proteus spp. 、Pseudomonas aeruginosa、Staphylococcus aureus、Klebsiella spp. 、Clostridium spp. 、Lactobacillus spp. 、Bacteroides spp. 、および真菌のCandida spp. は、すべてこのような高度な表現型の可塑性を備えています。明らかに、敗血症のすべての症例がこのような適応的な微生物戦略の切り替えによって発生するわけではない。[137]
ポール・E・マリクの「マリク・プロトコル」は「HAT」プロトコルとしても知られ、集中治療室の患者の敗血症を予防する治療法として、ヒドロコルチゾン、ビタミンC、チアミンの組み合わせを提案した。2017年に発表されたマリク自身の最初の研究では、劇的な効果の証拠が示され、特にソーシャルメディアやナショナル・パブリック・ラジオで注目された後、このプロトコルは集中治療医の間で人気を博し、より広範な医療コミュニティから記者会見による科学批判につながった。その後の独立した研究では、マリクの肯定的な結果を再現することができず、偏見によって結果が損なわれた可能性があることが示唆された。[138] 2021年の試験の系統的レビューでは、このプロトコルの主張された効果は確認できなかったことが判明した。[139]
全体的に、敗血症の治療におけるビタミンCの役割に関する証拠は2021年現在でも不明である[update]。[140]
参照
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敗血症は...さまざまな方法で...使用されてきました...したがって、この用語を現在の使用から削除することを提案します。
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- Sepsis at Curlie
- SIRS, Sepsis, and Septic Shock Criteria Archived 17 February 2015 at the Wayback Machine
- "Sepsis". MedlinePlus. U.S. National Library of Medicine.