新生児敗血症

新生児敗血症は新生児感染症の一種で、特に新生児に発熱を伴う細菌性血流感染症（BSI）（髄膜炎、肺炎、腎盂腎炎、胃腸炎など）が存在することを指します。古い教科書では、新生児敗血症を「sepsis neonatorum」と呼んでいる場合があります。血行動態の悪化や呼吸不全に関する基準は、新生児では死が差し迫り、予防不可能になるまでこれらの症状が現れないことが多いため、臨床的には役に立ちません。新生児敗血症は、早期発症敗血症（EOS）と後期発症敗血症（LOS）の2つのカテゴリーに分けられます。EOSは生後7日以内に発症する敗血症を指し（ただし、生後72時間以内をEOSと呼ぶ場合もあります）、LOSは生後7日以降（または使用するシステムによっては72時間以降）に発症する敗血症を指します。新生児敗血症は、発展途上国の病院および地域社会において、新生児死亡の最も一般的な原因である。

 発熱（体温が 38 °C（100.4  °F）を超えると定義される）のある生後 90 日未満の新生児では、敗血症を臨床的に除外することは困難です。明らかな急性ウイルス性細気管支炎の場合を除き、生後 30 日未満の新生児の現在の診療では、白血球分画を含む全血球計算、血液培養、尿検査、尿培養、脳脊髄液（CSF）検査、CSF 培養を含む完全な検査を実施し、新生児を入院させ、培養で増殖が認められなくなるまで少なくとも 48 時間、重篤な細菌感染症に対して経験的に治療します。新生児が発熱しているにもかかわらず、治療なしで安全に自宅でモニタリングできるかどうかを判断するために、新生児のリスク層別化が可能かどうかを調べる試みが行われてきました。そのような試みの 1 つは、ロチェスター基準です。

敗血症の兆候は非特異的であり、以下が含まれます。^{[ 1 ]}

• 体温の変化
• 呼吸困難
• 下痢
• 低血糖（低血糖症）
• 動作の減少
• 吸啜力の低下
• 発作
• 徐脈
• お腹が膨らんでいる
• 嘔吐
• 皮膚や白目が黄色くなる（黄疸）。
• 出血性発疹

心拍数が160を超える場合も敗血症の兆候となる可能性があり、この頻脈は他の症状が現れる最大24時間前に現れることがあります。

ニューヨーク州ロチェスターのストロング記念病院で行われた研究では、以下の基準を満たす生後60日以下の乳児は重篤な細菌性疾患にかかるリスクが低いことが示されました。^{[ 2 ]}

• 概して見た目が良い
• 以前は健康だった
  • 正期産（妊娠37週以上）
  • 周産期に抗生物質は使用しない
  • 治療を必要とする原因不明の高ビリルビン血症は認められなかった。
  • 退院後、抗生物質は服用していません。
  • 入院患者なし
  • 慢性疾患なし
  • 母親と同時期またはそれ以前に退院した
• 皮膚、軟部組織、骨、関節、または耳の感染症の兆候なし
• 白血球数（WBC）は5,000～15,000個/mm³です^。
• 絶対バンド数 ≤ 1,500/ ^mm³
• 尿中白血球数：高倍率視野（hpf）あたり10個以下
• 下痢のある乳児のみ、便中の白血球数（WBC）が高倍率視野（hpf）あたり5個以下であること。

これらの基準を満たす患者は、腰椎穿刺を必要としない可能性が高く、抗生物質治療なしで、または単回筋肉内抗生物質投与で退院しても安全であると考えられるが、外来での綿密な経過観察は引き続き必要となる。

B群レンサ球菌感染症（GBS）のリスクの一つに、前期破水があります。GBSのスクリーニング（膣および直腸スワブ検査による）を行い、培養検査で陽性となった女性に分娩時化学予防療法を行うことで、GBSによる新生児敗血症の数を減らすことができます。

一過性減速や心拍数のベースライン変動の低下といった異常な心拍数特性（HRC）は、新生児敗血症の危険因子である。^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

新生児敗血症スクリーニング：

1. DLC（白血球分画数）では多形核白血球の増加が認められた。
2. DLC：バンドセル > 20%。
3. ハプトグロビンの増加。
4. 微量ESR（赤血球沈降速度）力価 > 15mm。^{[ 13 ]}
5. 胃液吸引液には、高倍率視野あたり5個以上の多形核白血球が認められる。
6. 新生児の脳脊髄液（CSF ）スクリーニング：細胞とタンパク質の増加が認められる。
7. 絨毛膜羊膜炎、前期破水（PROM）などの既往歴が疑われる場合…

髄液、血液、または尿の検体から微生物を培養することは、新生児敗血症の確定診断におけるゴールドスタンダード検査です。しかし、培養法の感度が低いことや、併用される抗生物質療法の影響で偽陰性となる場合があります。敗血症患者の10～15%は髄膜炎も併発しているため、髄液浸透性の高い抗生物質が必要となることから、可能な限り腰椎穿刺を行うべきです。

CRPは症例の検出にはあまり正確ではない。^{[ 14 ]}

分子アッセイは、血液からの微生物培養よりも新生児敗血症の診断においてより迅速な結果をもたらすことができる。^{[ 15 ]}

新生児における敗血症は、臨床的に診断するのが難しいことに注意が必要です。血行動態や呼吸機能の破綻が差し迫るまで、比較的無症状である場合があるため、敗血症の疑いが少しでもある場合は、培養検査で陰性が十分に証明されるまで、経験的に抗生物質による治療が行われることがよくあります。輸液蘇生と支持療法に加えて、敗血症が疑われる乳児に対する一般的な抗生物質療法は、β-ラクタム系抗生物質（通常はアンピシリン）とアミノグリコシド系抗生物質（通常はゲンタマイシン）または第3世代セファロスポリン系抗生物質（通常はセフォタキシム。セフトリアキソンは核黄疸の理論的リスクがあるため、新生児では一般的に避けられる）の併用である。標的となる病原体は、女性の泌尿生殖器系に優勢で、新生児が特に感染しやすい菌種、具体的にはB群レンサ球菌、大腸菌、リステリア・モノサイトゲネスである（これが他のβ-ラクタム系抗生物質ではなくアンピシリンを使用する主な理由である）。もちろん、新生児は、肺炎球菌や髄膜炎菌など、髄膜炎や菌血症を引き起こす可能性のある他の一般的な病原体にも感染しやすい。まれではあるが、嫌気性菌が疑われる場合（壊死性腸炎や腸穿孔が懸念される場合など） 、クリンダマイシンが追加されることが多い。

新生児敗血症には多くの抗生物質が使用されているが、新生児敗血症の管理においてどの抗生物質が他よりも優れているかは不明である。^{[ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]}

顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）は、新生児敗血症の治療に用いられることがある。しかし、2009年の研究では、GM-CSFは好中球減少症が存在する場合にはそれを改善するものの、敗血症を軽減したり生存率を向上させたりする効果はないことが分かった。^{[ 19 ]}

1990年代以降、B群レンサ球菌のスクリーニングにより、新生児早期発症敗血症は減少しています。新生児早期発症敗血症の原因は、胎盤、膣、子宮頸部、または羊水を汚染する病原体であり、これらの病原体は子宮内または分娩中に赤ちゃんに影響を与える可能性があります。^{[ 23 ]}新生児早期発症敗血症は、米国では出生10万人あたり0.77～1例とされています。未熟児では、免疫系の弱さから発生率と死亡率が高くなります。低出生体重児の場合、新生児早期発症敗血症の症例は、出生1,000人あたり約26例と8例とされています。特定の赤ちゃん集団もリスクが高いです。医療が不十分な母親、社会経済的地位が低い母親、薬物乱用をしている母親、またはアフリカ系アメリカ人の母親は、新生児敗血症の発生率が高い。実際、アフリカ系アメリカ人の早産児は、感染率と死亡率が最も高い。それぞれ出生1,000人あたり5.14人、致死率24.4%である。^{[ 24 ]}敗血症の原因となる細菌に感染する可能性があるのは母親だけではない。子供は、複数の要因によって敗血症の発症に寄与する可能性がある。母親は、妊娠中の食事や汚染された食品の摂取の可能性、羊水穿刺や子宮頸管縫縮などの侵襲的な処置、または膣内の細菌汚染など、さまざまな方法でリスクに寄与する。乳児は、早産、先天異常、難産または器械分娩、および低いアプガースコアによって早期発症敗血症に寄与する可能性がある。^{[ 24 ]}新生児敗血症の検査は、乳児に身体的にほとんど症状が現れないために行われます。新生児敗血症の兆候を示さない乳児は、懸念される要因が示された場合にのみ敗血症の検査が行われます。敗血症の検査を受ける乳児はごくわずかです。この少数の乳児のうち、培養検査で陽性となるのはわずか3%から8%です。^{[ 23 ]}

新生児敗血症予防のためのプロバイオティクスの試験は、一般的に規模が小さく統計的に検出力が不足していたため、効果を検出できなかったが^{[ 25 ]} 、インドで4,556人の新生児を対象とした無作為化比較試験では、プロバイオティクスが敗血症の発症リスクを大幅に低下させたことが報告された^{[ 26 ]} 。この試験で使用されたプロバイオティクスは、ラクトバチルス・プランタラムであった。

非常に大規模なメタ分析では、新生児の晩発性敗血症（LOS）予防に対するプロバイオティクスの効果を調査しました。^{[ 27 ]}プロバイオティクスはLOSのリスクを低下させることがわかりましたが、それは母乳のみで育てられた赤ちゃんに限られていました。^{[ 27 ]}予防がプロバイオティクス補給の結果なのか、母乳の特性の結果なのかを区別することは困難です。^{[ 27 ]}また、プロバイオティクス投与が極低出生体重児のLOSリスクを低下させるかどうかは、調査した研究数が限られているため、まだ明らかになっていません。^{[ 27 ]}このシステマティックレビューに含まれる37の研究のうち、プロバイオティクスに関連する安全性の問題を示した研究はありませんでした。^{[ 27 ]}新生児の晩発性敗血症を予防するために、今後の研究でプロバイオティクス補給と母乳の関係を明らかにすることが有益でしょう。^{[ 27 ]}

3,003人の極低出生体重児（VLBW）を対象とした無作為化比較試験では、心拍数特性（HRC）モニタリングにより、全死因死亡率が22%減少し^{[ 28 ]}、感染後の死亡率が40%減少し^{[ 29 ]} 、生存率の改善を考慮した後の新生児集中治療室（NICU）滞在期間が短縮され^{[ 30 ]}、極低出生体重児（ELBW）では、修正月齢18～22か月での死亡率および死亡または重度の脳性麻痺が減少した^{[ 31 ] 。}