多臓器不全症候群

多臓器不全症候群（MODS ）は、急性疾患患者における臓器機能の変化であり、緊急の医療介入を必要とする。^{[ 1 ]}

特定の臓器の機能障害には、急性発症と慢性発症の両方において、影響を受ける臓器が1つまたは複数であるかどうかにかかわらず、さまざまな段階があります。機能障害の各段階（心臓、肺、肝臓、腎臓など）には、血液検査やその他の検査に基づく検査値によって定義されるパラメーターがあります（これらの臓器の機能不全レベルは、それぞれステージI、II、III、IV、Vに分けられます）。「機能不全」という言葉は、一般的に後期の段階、特にIVとVを指すのに使用され、この段階では通常、生命維持のために人工的なサポートが必要になります。損傷は完全に、または部分的に回復する場合もあれば、回復しない場合もあります。

多臓器不全症候群は、全身にさまざまな症状を引き起こす可能性があります。MODSはあらゆる臓器系に影響を与える可能性があるため、経験する具体的な症状は、どの臓器が影響を受けるかによって異なります。基礎疾患がMODSに向かって進行する初期段階では、これらの兆候は軽度である可能性があります。しかし、状態が悪化するにつれて、症状はより重篤になる可能性があります。^{[ 2 ]}

これらの症状には、尿量減少、吐き気、嘔吐、食欲不振などがあります。患者によっては、錯乱などの精神症状が現れ、疲労感を感じる場合もあります。発熱、悪寒、不整脈、浅く速い呼吸などの症状もよく見られます。MODSの多くの症例では、胸痛や腹痛もみられ、意識を失うこともあります。^{[ 3 ]}

この状態は、感染、外傷（事故、手術）、低灌流、および代謝亢進によって引き起こされます。主な原因は、制御不能な炎症反応を引き起こします。^{[ 4 ]}

敗血症は多臓器不全症候群の最も一般的な原因であり、敗血症性ショックを引き起こす可能性があります。感染がない場合、敗血症様の疾患は全身性炎症反応症候群（SIRS）と呼ばれます。SIRSと敗血症はどちらも最終的に多臓器不全症候群に進行する可能性があります。しかし、患者の3分の1では、原発巣が見つかりません。^{[ 1 ]}多臓器不全症候群は、 SIRS + 感染 → 敗血症 → 重症敗血症 → 多臓器不全症候群という連続体の最終段階として確立されています。

現在、研究者たちは多臓器不全症候群への進行を防ぐための遺伝子治療の標的となる遺伝子について研究している。一部の研究者は、転写因子NF-κBとAP-1の不活性化が敗血症とSIRSの予防に適切な標的となるだろうと推測している。^{[ 5 ]}これらの2つの遺伝子は炎症促進性である。しかし、これらは正常な免疫応答に不可欠な要素であるため、感染症に対する脆弱性が高まり、臨床状態の悪化を引き起こすリスクがある。

明確な説明は見つかっていない。局所的および全身的な反応は組織損傷によって引き起こされる。最初の72時間では呼吸不全がよく見られる。その後、肝不全（5～7日）、消化管出血（10～15日）、腎不全（11～17日）が見られることがある。^{[ 1 ]}

欧州集中治療学会は1994年にコンセンサス会議を開催し、6つの臓器系の臓器機能障害の程度を記述および定量化するための「敗血症関連臓器不全評価（SOFA）」スコアを作成しました。同様の生理学的変数を使用して、多臓器機能障害スコアが開発されました。^{[ 1 ]}

臨床段階は4つあると提唱されている。

• ステージ1：患者は輸液量の増加と軽度の呼吸性アルカローシスを呈し、乏尿、高血糖、インスリン必要量の増加を伴う。
• ステージ2：患者は頻呼吸、低炭酸ガス血症、低酸素血症を呈し、中等度の肝機能障害および血液学的異常を発症する可能性がある。
• ステージ3：患者は高窒素血症と酸塩基平衡異常を伴うショック状態になり、著しい凝固異常がみられる。
• ステージ4：患者は血管収縮薬に依存し、乏尿または無尿状態であり、その後虚血性大腸炎および乳酸アシドーシスを発症する。

現在、医療チームが医学的または外科的に不可逆的と判断した臓器不全を回復させる薬やデバイスはありません（臓器機能が非常に低下している患者でも、死亡していない場合は、少なくともある程度は臓器機能が回復する可能性があります。また、肝臓や皮膚などの一部の臓器は、他の臓器よりも再生しやすい場合があります）。ただし、特定の状況にある特定の候補者に対して、単一または複数の臓器移植、あるいは人工臓器または臓器の一部を使用する可能性はあります。したがって、治療は通常、主に支持療法、すなわち血行動態と呼吸の維持に限られます。適切な組織酸素化を維持することが主な目標です。集中治療室に入室後36時間以内に経腸栄養を開始することで、感染性合併症が減少しました。^{[ 1 ]}

死亡率は、少なくとも初期治療および三次治療に迅速にアクセスできる先進国では、ある程度減少しているものの、影響を受ける臓器の数が増えるにつれて生存の可能性が低下するため、状況によって異なる。敗血症性ショック（それ自体の死亡率は25～50%と高い）による多臓器不全症候群（MODS）や、特に迅速な治療が行われない場合の多臓器外傷による死亡率は、極めて高いようである。複数の臓器系が影響を受けると、死亡率はさらに高くなり、特に5つ以上の臓器系が影響を受ける場合はその傾向が顕著である。高齢であること自体がリスク因子であり、癌、エイズ、臓器移植などの免疫不全患者はリスクが高い。予後を判断する際には、患者が抱えている可能性のある併存疾患、過去および現在の健康状態、遺伝的または環境的な脆弱性、病気や怪我の性質と種類（例えば、COVID-19のデータはまだ分析中である一方、長期にわたる病気の症例ははるかによく理解されている）、微生物感染症の治療に使用される薬剤に対する耐性、または院内感染による併発感染症を考慮に入れなければなりません。早期かつ積極的な治療、実験的治療の使用、あるいは少なくとも人工呼吸器、ECMO、透析、バイパス、移植などの最新のツールの使用は、特に外傷センターでは、特定の症例で転帰を改善する可能性がありますが、これは質の高い医療への迅速かつ手頃な価格でのアクセスに部分的に依存しており、多くの地域ではそれが不足しています。乳酸、サイトカイン、アルブミンおよびその他のタンパク質、尿素、血中酸素および二酸化炭素レベル、インスリン、血糖の測定、適切な水分補給、バイタルサインの継続的なモニタリング、施設内および施設間とスタッフ間の良好なコミュニケーション、適切な人員配置、トレーニング、および記録は、他の重篤な疾患と同様に、MODSにおいても重要である。^{[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]}

重度の外傷による敗血症、敗血症性ショック、または多臓器不全症候群の患者では、「rs1800625」多型は機能的な一塩基多型であり、終末糖化産物受容体（RAGE）膜貫通型受容体遺伝子（免疫グロブリンスーパーファミリー）の一部であり、これらの患者における敗血症およびMODSに対する宿主感受性を付与する。 ^{[ 14 ]}

長年にわたり、一部の患者は敗血症または敗血症症候群と大まかに分類されていました。近年、これらの概念は洗練され、敗血症の具体的な定義が確立され、SIRSとMODSという2つの新しい概念が開発されました。^{[ 1 ]}

アーウィンとリッペは2005年に「多臓器不全」または「多系統臓器不全」の使用は避けるべきだと警告したが、^{[ 1 ]}ハリソン（2015）とセシル（2012）の医学教科書はどちらもいくつかの章で「多臓器不全」と「多臓器不全」という用語を使用しており、「多臓器機能不全症候群」は全く使用していない。

• マリノ著『ICUの本』
• セシル医学教科書
• オックスフォード医学教科書