Loading article…
| 分配ショック |
|---|
血液分布性ショックとは、最小の血管における血流の異常な分布により、体の組織や臓器への血液供給が不十分になる病状である。[1] [2] これはショックの4つのカテゴリーのうちの1つであり、体の組織や臓器を構成する細胞の代謝ニーズを満たすのに十分な酸素を運ぶ血液がない状態である。[ 2 ]血液分布性ショックは、心臓の出力が正常レベル以上であっても発生するという点で、他の3つのショックのカテゴリーと異なる。 [2]最も一般的な原因は敗血症であり、敗血症性ショックと呼ばれるタイプの血液分布性ショックを引き起こし、致命的となる可能性がある。[1]
種類
エルバーズとインスは、サイドストリーム暗視野顕微鏡検査を使用して、血液分布性ショックにおける異常な微小循環の流れを 5 つのクラスに分類しました。
- クラス I: 細静脈血流が正常または遅い場合、すべての毛細血管が停滞します。
- クラス II: 赤血球が流れている毛細血管の隣に空の毛細血管があります。
- クラス III: 正常な血流のある毛細血管の隣に停滞した毛細血管があります。
- クラス IV: 停滞している毛細血管に隣接する毛細血管内の過動流。
- クラスV：微小循環系における広範囲にわたる過流動性。[2]
原因に応じて、分布性ショックには 4 つのタイプがあります。
- 神経性ショック：交感神経刺激の減少により血管緊張が低下します。
- アナフィラキシーショック
- 敗血症性ショック
- 副腎危機によるショック
原因
敗血症に加えて、血液分布性ショックは、膵炎、火傷、外傷など、感染以外の状態による全身性炎症反応症候群（SIRS）によって引き起こされることもあります。[3]その他の原因には、毒素性ショック症候群（TSS）、アナフィラキシー（突然の重度のアレルギー反応）、副腎機能不全、薬物または毒素に対する反応、重金属中毒、肝機能不全、中枢神経系の損傷などがあります。[3]血液分布性ショックにつながる副腎機能不全の原因には、慢性副腎機能不全の急性悪化、副腎の破壊または除去、外因性ステロイドによる副腎機能の抑制、下垂体機能低下症、ホルモン産生の代謝不全などがあります。[3]
病態生理学
血液分布性ショックにおける組織灌流（組織への血液供給）不足の原因は、血管収縮剤と直接的な血管拡張に対する血管の正常な反応の欠如である。[4]
血液分布性ショックには4つのタイプがある。最も一般的な敗血症性ショックは感染によって引き起こされ、最も頻繁には細菌が原因だが、ウイルス、真菌、寄生虫も関与している。[3]敗血症性ショックを起こしやすい感染部位は、胸部、腹部、泌尿生殖器である。[3]敗血症性ショックでは、微小血管の血流に異常が生じ、一部の毛細血管は灌流不足になり、他の毛細血管は血流が正常から高くなる。[5]血管の内側を覆う内皮細胞は、血管収縮剤に対する反応が低下し、グリコカリックス（正常なコーティング）と負のイオン電荷を失い、漏れやすくなり、一酸化窒素が過剰に発現する。[2]凝固カスケードも破壊される。[4] 凝固カスケードを開始する組織因子は、活性化単球と血管の内皮細胞によって生成され、抗トロンビンと線溶は阻害されます。[4] 炎症反応で生成されたトロンビンにより、播種性血管内凝固症候群（DIC）が発生する可能性があります。[4]赤血球の形状変化能力が低下し、凝集する傾向が高まり、微小血管を通る流れが阻害されます。[5]
アナフィラキシーショックでは、低血圧は全身血管抵抗（SVR）の低下と関連しており、これは主に抗原結合免疫グロブリンEによって活性化された肥満細胞からのヒスタミンの大量放出と、プロスタグランジンの産生と放出の増加によって引き起こされます。[4]
神経性ショックは、中枢神経系の損傷、特に脊髄損傷により、通常は交感神経系によって支えられている血管緊張が失われることによって引き起こされます。[4] [6]中空臓器の破裂とそれに続く腹腔内の内容物の排出によっても、分布性ショックのサブタイプである神経性ショックが発生する可能性があります。これは、消化性潰瘍穿孔のように、破裂した内臓内容物による広範囲の腹膜刺激によって起こり、その結果、強い迷走神経活性化、全身的で広範な末梢血管拡張および徐脈が起こります。[7] [8]したがって、神経性ショックでは、全身血管抵抗が低下し、CVP が通常低下し、CO が低下または正常になり、PAOP が低下します。[2]
副腎危機に関連する分布性ショックは、ステロイドホルモンの不足によって生じます。
診断
処理
血液分布性ショックの治療の主な目標は、根本的な原因を改善し、血行動態を安定させることです。[9]緊急治療には、輸液による蘇生と血管作動薬（昇圧剤と強心剤の両方）の使用が含まれます。[10]輸液による蘇生と昇圧剤が効かない低血圧の患者には、ヒドロコルチゾンが使用されます。[11]血液分布性ショックの治療では、微小循環を開いて開いた状態を維持することが考慮されるため、昇圧剤の使用を制限することが提案されています。[2]炎症、血管機能、凝固を制御して血流と微小血管シャントの病理学的差異を修正することが、血液分布性ショックの治療における潜在的に重要な補助目標であると指摘されています。[2]
敗血症性ショックの患者は、原因となる感染症を治療するために抗菌薬で治療されます。 [12]感染源によっては、壊死性筋膜炎、胆管炎、膿瘍、腸虚血、医療機器の感染など、外科的介入が必要な場合もあります。[13]
アナフィラキシーショックはエピネフリンで治療されます。[14]ノルエピネフリン単独よりもバソプレシンとノルエピネフリンを併用すると心房細動のリスクが減少するようです。ただし、他の利点はほとんどありません。[15]
予後
敗血症性ショックは重大な死亡率と関連しており、集中治療室（ICU）における心臓以外の死因の第1位となっている。[1]
研究の方向性
蘇生のための液体の選択は依然として研究分野であり、国際的な専門家連合であるSurviving Sepsis Campaignは、コロイド液に対する晶質液の優位性を裏付ける十分な証拠を見つけられませんでした。[10]血液から一酸化窒素を除去するピリドキサル化ヘモグロビンポリオキシエチレンなどの薬剤が研究されてきました。[ 16 ]また、分布性ショックにおいて重要な役割を果たすことが示唆されている一酸化窒素-環状グアノシン一リン酸（NO-cGMP）経路を阻害する可能性があるメチレンブルーも研究されています。 [17]
参考文献
- ^ abc Kanaparthi, Lalit K.; Klaus-Dieter, Lessnau; Peralta, Ruben (2013年2月12日)、Pinsky, Michael R. (ed.)、「Distributive Shock: Overview: Background」、Medscape Reference、Medscape 、 2014年4月28日閲覧。
- ^ abcdefgh Elbers, Paul WG; Ince, Can (2006 年 7 月 19 日). 「重篤疾患のメカニズム - 分布性ショックにおける微小循環血流異常の分類」. Critical Care . 10 (4): 221. doi : 10.1186/cc4969 . PMC 1750971. PMID 16879732 .
- ^ abcde Kanaparthi et al. 2013、「概要：病因」。
- ^ abcdef Kanaparthi et al. 2013、「概要：病態生理学」。
- ^ ab Ince, Can (2005年8月25日). 「微小循環は敗血症の原動力である」. Critical Care . 4 (Supp 4): S13-9. doi : 10.1186/cc3753 . PMC 3226164. PMID 16168069 .
- ^ Weaver, Lynne C.; Fleming, Jennifer C.; Mathias, Christopher J.; Krassioukov, Andrie V. (2012). 「第 13 章: 脊髄損傷後の心血管制御障害」 Verhaagen, Joost; McDonald, John W. (編)脊髄損傷。臨床神経学ハンドブック。第 109 巻。pp. 213– 33。doi : 10.1016/ B978-0-444-52137-8.00013-9。ISBN 9780444521378. PMID 23098715。
- ^ De-Giorgio F, Lodise M, Pascali VL, Spagnolo AG, d'Aloja E, Arena V (2015). 「胃潰瘍または胃軟化症の致命的な破裂を示す珍しい症例? 鑑別診断における組織学の重要性と役割」. Journal of Forensic Sciences . 60 (1): 240– 2. doi :10.1111/1556-4029.12665. PMID 25388056. S2CID 1458157.
{{cite journal}}: CS1 maint: 複数の名前: 著者リスト (リンク) - ^ Civetta、Taylor、Kirby の Critical Care、第 4 版。第 59 章 神経性ショック。Lippincott Williams & Wilkins 2009
- ^ Kanaparthi et al. 2013、「治療：アプローチの考慮事項」
- ^ ab カナパルティら。 2013年、治療：蘇生。
- ^ Kanaparthi et al. 2013、「治療：コルチコステロイド」
- ^ Kanaparthi et al. 2013、「治療：抗菌治療」。
- ^ Kanaparthi et al. 2013、「治療：ショック源の外科的制御」
- ^ Kanaparthi et al. 2013、「治療：アナフィラキシーの治療」
- ^ McIntyre, WF; Um, KJ; Alhazzani, W; Lengyel, AP; Hajjar, L; Gordon, AC; Lamontagne, F; Healey, JS; Whitlock, RP; Belley-Côté, EP (2018年5月8日). 「血液分布異常性ショック患者におけるバソプレシン＋カテコラミン昇圧剤と心房細動の関連：系統的レビューとメタ分析」JAMA . 319 (18): 1889– 1900. doi :10.1001/jama.2018.4528. PMC 6583502. PMID 29801010 .
- ^ Kinasewitz, Gary T.; Privalle, Christopher T.; Imm, Amy; Steingrub, Jay S.; et al. (2008 年 7 月). 「分布性ショックにおける一酸化窒素除去剤ピリドキサル化ヘモグロビンポリオキシエチレンの多施設ランダム化プラセボ対照試験」Critical Care Medicine . 36 (7): 1999– 2007. doi :10.1097/CCM.0b013e31817bfe84. PMID 18552688. S2CID 30123186.
- ^ Jang, DH; Nelson, LS; Hoffman, RS (2013 年 9 月)。 「分布性 ショックに対するメチレンブルー: 古い解毒剤の潜在的な新しい用途」。Journal of Medical Toxicology。9 ( 3): 242– 9。doi : 10.1007/s13181-013-0298-7。PMC 3770994。PMID 23580172。
外部リンク
- 敗血症を生き抜くキャンペーン