経静脈栄養

TPNの使用が必要となる疾患には以下が含まれます: ^{[ 8 ]}

• 短腸症候群
• 小腸閉塞
• 活動性消化管出血
• 食物に対する完全な不耐性を伴う偽性腸閉塞
• 高流量（1日500ml以上）の腸皮膚瘻（ただし、瘻孔より遠位に栄養チューブを挿入できる場合を除く）
• 早産（経口摂取ができない）

TPNは、機能する消化管がない患者や、腸閉塞^{[ 9 ]} 、短腸症候群[9]、腹壁破裂、胃不全麻痺^{[ 9 ]}、原因を問わない長期下痢^[ 9] 、非常に重度のクローン病[9]または潰瘍性大腸炎[9]、および先天性消化管異常や壊死性腸炎などの特定の小児消化管疾患[ ^{10 ]を}含む^、完全な腸管安静を必要^{とする疾患}を有する患者に栄養を提供する唯一の実行可能な選択肢^{である可能性がある}。

高齢者には、栄養摂取不良につながり、栄養療法が必要となる可能性のある身体的、生理的、または精神的な違いがあります。 ^{[ 11 ]}高齢者は、若年層に比べて筋肉の回復が遅れる傾向があります。さらに、高齢患者は、心臓および腎臓の機能障害、インスリン抵抗性、ビタミンおよび重要な元素の欠乏がより顕著であることが観察されています。栄養療法を必要とするものの、経腸栄養の禁忌がある、または経腸栄養に耐えられない患者は、非経口栄養の適切な候補です。高齢者では、経口または経腸栄養が3日間不可能な場合、または経口または経腸栄養が7～10日以上不十分である可能性が高い場合に適応となります。高齢者特有の非経口栄養の合併症はありませんが、併存疾患の増加により、この集団では合併症がより多く発生します。^{[ 12 ]}

外来で治療を受けている患者も入院している患者も、がんの診断を受けた患者は栄養失調や悪液質のリスクが高くなります。がん関連の栄養失調は、食物摂取量の減少、エネルギー必要量の増加、代謝の変化に起因する可能性があります。^{[ 13 ]}患者は、定期的な体重測定やBMI測定などによって、がん治療の早期に栄養リスクについて評価されるべきです。消化管へのアクセスが不可能な場合、または消化管が機能しない場合は、がん患者に経静脈栄養が適応となります。進行がん患者の場合、PNの使用は、おおよその生存期間が3か月以上であるかどうか、PNによって患者の生活の質が大幅に改善されると予想されるかどうかなど、リスクとベネフィットの観点から検討されるべきです。^{[ 13 ]}

悪性腸閉塞患者の生存率や生活の質が在宅経静脈栄養によって改善されるかどうかは不明である。^{[ 14 ]}

米国では約4万人が自宅でTPNを使用しており、TPNの投与には10～16時間かかるため、日常生活に影響が出る可能性があります。^{[ 15 ]}日常生活は変化する可能性がありますが、ほとんどの患者は、これらの変化は入院するよりも良いと考えています。^{[ 16 ]}患者が「接続」されている時間を短縮するために、さまざまな種類のポンプが存在します。通常はバックパックポンプが使用され、移動が可能になります。IVに接続する必要がある時間は、各患者の状況によって異なります。1日に1回必要な場合もあれば、週5日必要な場合もあります。^{[ 15 ]}

患者は、TPNに関連する生活の変化をできるだけ避けることが重要です。これにより、最良の精神的健康状態が維持されます。常に拘束されていると、不満や抑うつにつながる可能性があります。身体活動も強く推奨されますが、患者は接触スポーツ（用具の損傷）や水泳（感染）を避ける必要があります。多くの10代の若者は、体型に関する問題や活動やイベントに参加できないことから、TPNと共に生活することが困難だと感じています。 ^{[ 15 ]}

TPNでは、溶液を流すために慢性的な静脈アクセスが必要であり、最も一般的な合併症はこのカテーテルの感染です。感染はこれらの患者の一般的な死因であり、感染1件あたりの死亡率は約15%で、死因は通常敗血症性ショックです。^{[ 17 ]}中心静脈アクセスを使用する場合、頸静脈や大腿静脈への挿入と比較して、アクセスが容易で感染合併症が最も少ないため、鎖骨下静脈（または腋窩静脈）が好まれます。^{[ 6 ]}

カテーテルの合併症には、気胸、偶発的な動脈穿刺、カテーテル関連敗血症などがあります。挿入時の合併症発生率は5%未満であるべきです。カテーテル関連感染症は、適切なカテーテルの選択と挿入手技によって最小限に抑えることができます。^{[ 18 ]}

慢性的な静脈アクセスは血管系に異物を残しており、この静脈ラインに血栓ができることはよくある。^{[ 19 ]}静脈ラインで発生した血栓が剥がれて肺に移動し、血流を遮断する肺塞栓症により死亡に至る可能性がある。^{[ 20 ]}

TPN（完全静脈栄養）を受けている患者で、カテーテルを塞ぐ血栓が生じた場合、血栓を溶解してさらなる合併症を防ぐために、血栓溶解剤によるフラッシュを行うことがあります。

脂肪肝は通常、TPNのより長期的な合併症ですが、十分な期間にわたってはかなり一般的です。^{[ 21 ]} TPN関連肝疾患は、5～7年以内に患者の最大50%に発症し、2～50%の死亡率と相関しています。この肝疾患の発症は、TPN患者が腸移植を必要とする主な合併症です。^{[ 22 ]}

米国標準のTPN栄養用脂質乳剤であるイントラリピッド（フレゼニウス・カビ社）は、多価不飽和脂肪酸（PUFA）のn-6/n-3比が7:1である。対照的に、オメガベンは1:8の比率であり、複数の臨床研究で有望な結果を示している。したがって、n-3が豊富な脂肪は、非経口栄養関連肝疾患（PNALD）の経過を変える可能性がある。^{[ 23 ]}

患者は静脈内栄養を受けているため、実際に食事を摂ることはなく、その結果、激しい空腹感（痛み）が生じます。脳は、口（味覚と嗅覚）、胃と消化管（満腹感）、血液（栄養レベル）からの信号を使用して、空腹感を意識的に判断します。^{[ 24 ]} TPNの場合、味覚、嗅覚、および身体的な満腹感の要件は満たされないため、身体は十分に栄養されているにもかかわらず、患者は空腹を感じます。

摂食障害があるにもかかわらず食事を摂る患者は、再栄養症候群などのさまざまな合併症を経験する可能性がある。^{[ 25 ]}

完全静脈栄養は、消化管の完全な不使用により胆嚢内の胆汁うっ滞を引き起こす可能性があるため、急性胆嚢炎のリスクを高めます^{[ 26 ]}。その他の潜在的な肝胆道機能障害には、脂肪肝^{[ 27 ]}、脂肪性肝炎、胆汁うっ滞、胆石症^{[ 28 ]}などがあります。3週間以上TPNを受けている患者の6%、13週間以上TPNを受けている患者の100%に胆泥が発生します。スラッジの形成は、腸管刺激の欠如によるうっ滞の結果であり、胆汁組成の変化によるものではありません。胆嚢スラッジは、通常の経口食を4週間摂取すると消失します。外因性コレシストキニン（CCK）の投与、または大量のアミノ酸を周期的にパルス投与することによる内因性CCKの刺激は、スラッジ形成の予防に役立つことが示されています。これらの治療法は日常的に推奨されるものではありません。^{[ 29 ]}このような合併症は、短腸症候群など、長期にわたる完全静脈栄養を必要とする人々の死亡の主な原因であると考えられています。^{[ 30 ]}予想される腸の長さの10%未満で完全静脈栄養に依存している短腸症候群の新生児の5年生存率は約20%です。^{[ 31 ]}

長期間経口摂取なしでTPN（完全静脈栄養）を受けている乳児は、腸管萎縮を発症するリスクがある。^{[ 32 ]}

過敏症は、経静脈栄養療法のまれではあるが重要な合併症である。1965年に初めて報告され^{[ 33 ]} 、これらの反応の発生率は、 経静脈栄養を受けている患者150万人に1人程度と推測されている^{[ 34 ]} 。これらの反応の現れ方や時期には大きなばらつきがある。皮膚症状が最も一般的な症状である。過敏症はTPNの個々の成分に対して起こると考えられており、静脈内脂質乳剤が最も頻繁に関与する成分であり、次いでマルチビタミン溶液、アミノ酸溶液となっている^{[ 34 ] 。}

薬

静脈栄養を受けている患者は、同じY字コネクタを使用して静脈内投与薬も投与する必要がある場合があります。薬剤と栄養成分の適合性を評価することが重要です。不適合は、変色、相分離、または沈殿によって物理的に観察できます。^{[ 35 ]}

代謝合併症には、低カリウム血症、低リン血症、低マグネシウム血症を特徴とする再栄養症候群が含まれます。治療開始時には高血糖がよく見られますが、TPN溶液にインスリンを追加することで治療できます。TPNを急に中止すると低血糖が起こりやすくなります。肝機能障害は、可逆性の胆汁うっ滞性黄疸と脂肪浸潤（トランスアミナーゼの上昇で示される）に限られることがあります。重度の肝機能障害はまれな合併症です。^{[ 36 ]}全体として、TPNを受けている患者は感染性合併症の発生率が高いです。これは高血糖に関連している可能性があります。^{[ 37 ]}

妊娠中は、栄養混合物を適切に投与しようとする際に重大な合併症を引き起こす可能性があります。胎児の栄養はすべて母親の血流から供給されるため、医師は両方の受給者のニーズを満たし、利用可能な形態で栄養素の投与量を適切に計算する必要があります。投与量が間違っていると、死亡、さまざまな程度の奇形、その他の発達上の問題など、予測しにくい多くの有害な影響につながる可能性があります。^{[ 38 ]}

経静脈栄養の投与は、医師が胎児の栄養必要量を適切に計算できるように、一定期間の自然栄養の後に開始することが推奨されます。そうでない場合は、胎児の必要量を正確に評価できる高度なスキルを持つ医師のチームによってのみ投与されるべきです。^{[ 38 ]}

調製された溶液は一般的に水と電解質からなり、グルコース、アミノ酸、脂質、必須ビタミン、ミネラル、微量元素は添加または別々に投与されます。以前は脂質乳剤が別々に投与されていましたが、グルコース、タンパク質、脂質の「3 in 1」溶液が投与されることが一般的になりつつあります。^{[ 41 ] [ 42 ]}

個々の栄養素成分を添加することで、体内の栄養素濃度をより正確に調整することができます。可能であれば、その個々の栄養素を個別に点滴投与するか、患者に投与される栄養溶液または静脈内輸液（輸液）のバッグに注入することができます。

個々の成分を投与することは、完全静脈栄養で使用されるようなプレミックス溶液を投与するよりも危険である可能性があります。後者は一般的に浸透圧や末梢への注入能力に関してすでにバランスが取れているからです。濃縮カリウムの不適切な静脈内投与は致命的となる可能性がありますが、カリウムがTPN溶液に混合され希釈されている場合は危険はありません。^{[ 43 ]}

ビタミンは、保存中の製品の腐敗を促進する可能性があるため、投与直前に混合済みの栄養剤に添加してもよい。ビタミンは、脂溶性ビタミンと水溶性ビタミンの2回に分けて添加することができる。セルネビットのように、脂溶性ビタミンと水溶性ビタミンの両方を含む単回投与製剤もあります。^{[ 44 ] [ 45 ]}

経静脈栄養用のミネラルと微量元素は、 Addavenなどの調製済み混合物として入手可能です。^{[ 46 ]}

しかし、これらの非経口栄養剤に含まれる追加成分は、これらの製剤の基剤となる脂質乳剤の安定性に大きく影響するため、安定性チェックの対象となりました。研究により、これらの完全非経口栄養溶液の物理的および化学的安定性に違いがあることが示されており、^{[ 47 ] [ 48 ] [ 49 ]}これはこれらの混合液の医薬品製造に大きく影響します。

非経口投与に安全に使用できる乳化剤は限られており、その中で最も重要なのはレシチンです。レシチンは生体膜の不可欠な部分であるため、生分解および代謝され、事実上無毒です。他の乳化剤は腎臓を介してのみ排泄されるため、毒性負荷が生じます。非経口栄養に使用されるほとんどの脂肪乳剤で選択される乳化剤は、毒性が低く細胞膜と完全に統合されるため、高度に精製された卵レシチンです^{[ 50 ] 。}

卵アレルギーのある人は、卵由来の乳化剤の使用は反応のリスクがあるため推奨されません。必須脂肪酸欠乏症を発症するリスクのある人に適した乳化剤がない場合、経皮吸収による補給のために、調理油を皮膚の広い範囲に塗布することができます。^{[ 51 ]}

別のタイプの脂肪乳剤であるオメガベンは、主に小児を対象に米国で試験的に使用されています。これは、より広く使用されている大豆油ベースの製剤の代わりに魚油で作られています。研究によると、オメガベンの使用は肝疾患や胆汁うっ滞を改善および予防する可能性があることが示されています。^{[ 52 ]}