集中治療医学

集中治療医学
救命医療

集中治療室で治療中の患者
集中	臓器機能不全、生命維持
重大な疾患	呼吸不全、臓器不全、多臓器不全
スペシャリスト	集中治療医 救命医 集中治療専門医

集中治療医学は、通常クリティカルケア医学とも呼ばれ、生命を脅かす可能性のある病状にある、またはそのリスクがある、または回復しつつある重篤または危篤の患者を扱う医療の専門分野です。 ^{[1]これには、}生命維持、侵襲的モニタリング技術、蘇生、終末期ケアの提供が含まれます。^{[2]この専門分野の医師は、集中治療医、クリティカルケア医、または}集中治療専門医と呼ばれることがよくあります。

集中治療は、多くの異なる医療専門家から構成される多職種チームに依存しています。そのようなチームには、医師、看護師、理学療法士、呼吸療法士、薬剤師などが含まれることがよくあります。^[3]彼らは通常、病院内の集中治療室（ICU）で協力して働いています。 ^[1]

患者の医療ニーズが一般病棟で対応できる範囲を超えている場合、患者は集中治療室に入院します。ICUの適応症には、心血管不安定症（高血圧症/低血圧症）、敗血症、心停止後症候群、または特定の不整脈に対する血圧サポートが含まれます。^{[4] ICUでの他のニーズには、}呼吸不全による気道または人工呼吸器のサポートが含まれます。多臓器不全（より一般的には多臓器不全症候群と呼ばれる）の累積的な影響も高度な治療を必要とします。^[4]大手術後、患者は厳重な監視または集中治療の必要性のためにICUに入院することもあります。^[5]

一般的なICUの構造には、クローズドとオープンの2つがあります。^[5]クローズドユニットでは、集中治療医がユニット内のすべての患者の主な役割を担います。^[5]オープンICUでは、集中治療医である場合もそうでない場合もある主治医は、患者ごとに異なる場合があります。^{[5] [6]}クローズドユニットの方が患者の転帰が良いという強力な証拠が増えています。^{[7] [8]}集中治療における患者管理は国によって異なります。オープンユニットは米国で最も一般的な構造ですが、クローズドユニットは大規模な学術センターでよく見られます。^[5]オープンユニットとクローズドユニットの中間の構造も存在します。^[5]

集中治療は通常、集中治療室（ICU）または重篤治療室（CCU）と呼ばれる病院の専門ユニットで提供されます。多くの病院では、特定の医療専門分野に特化した集中治療エリアも設けられています。^[9]名称は厳密に標準化されておらず、ユニットの種類は各病院のニーズと利用可能なリソースによって決定されます。これには以下が含まれます。

• 心臓病に対する冠動脈集中治療室（CCU、またはCICU）
• 医療集中治療室 (MICU)
• 外科集中治療室 (SICU)
• 小児集中治療室（PICU）
• 小児心臓集中治療室 (PCICU)
• 神経科学集中治療室 (NCCU)
• 夜間集中回復（OIR）
• ショック/外傷集中治療室 (STICU)
• 新生児集中治療室 (NICU)
• 救急科ICU（E-ICU）^[10]

医学研究では、ICUの収容人数と人工呼吸器を装着した患者のケアの質との間に関係があることが示唆されている。^[11]病気の重症度、人口統計学的変数、ICUの特徴（集中治療医の配置を含む）を調整後、ICUの収容人数が多いほどICUおよび病院での死亡率が低くなることが有意に関連していた。たとえば、調整後のICU死亡率（ICUで死亡するリスクが平均的に予測される患者の場合）は、年間87～150人の人工呼吸器装着患者がいる病院では21.2%、年間401～617人の人工呼吸器装着患者がいる病院では14.5%であった。患者数が中間の病院では、これらの両極端の間の転帰となった。ICUせん妄は、以前は不正確にICU精神病と呼ばれていたが、集中治療室や心臓病ユニットでよく見られる症候群で、患者は不慣れで単調な環境にいるとせん妄の症状を呈する（Maxmen & Ward, 1995）。これには、機械の音を人間の声と解釈したり、壁が震えるのを見たり、誰かが肩を叩いているという幻覚を見たりすることが含まれます。^[12] ICUでの睡眠促進に関連する結果の介入がICU患者の全体的な健康に影響を与えることが証明された系統的レビューが存在します。^[13]

イギリスの看護師フローレンス・ナイチンゲールは、重傷患者のために別の病棟を使用する取り組みの先駆者でした。 1850年代のクリミア戦争中、彼女は最も重症の患者を各病棟の看護ステーションの真向かいのベッドに移し、より綿密に監視できるようにするという慣行を導入しました。^[14] 1923年、アメリカの脳神経外科医ウォルター ・ダンディは、ジョンズ・ホプキンス病院に3床のユニットを創設しました。これらのユニットでは、特別な訓練を受けた看護師が、術後の重症の脳神経外科患者のケアを行いました。^{[15] [14]}

デンマークの麻酔科医 ビョルン・オーゲ・イプセンは、1952年にコペンハーゲンで起きたポリオの流行に関与した。この流行では、6か月間で2,722人の患者がポリオを発症し、そのうち316人が何らかの呼吸器または気道麻痺を発症した。^[16]これらの患者の一部は、入手可能な数少ない陰圧人工呼吸器を使用して治療されていたが、これらの装置は（有用ではあるが）数が限られており、分泌物の誤嚥から患者の肺を保護することはできなかった。イプセンは、気管挿管を使用した長期陽圧換気を導入することで直接治療法を変え、200人の医学生を動員して、24時間体制で患者の肺に酸素と空気を手動で送り込んだ。^[17]この頃、カール・グンナー・エングストロームは、最終的には医学生に取って代わる最初の人工陽圧従量式人工呼吸器の1つを開発していた。ケアの変更により、流行中の死亡率は90％から約25％に低下しました。^{[18] [19]}患者は35床の特別なエリア3つで管理され、投薬やその他の管理に役立ちました。

1953年、イプセンはコペンハーゲン市立病院の看護学生の教室を改装した世界初となる集中治療室を設立した。彼は神経筋遮断薬と人工呼吸器を用いた破傷風の治療に関する最初の報告者の1人となった。 ^[20]翌年、イプセンはその病院の麻酔科長に選出された。彼はノルウェーのトーン・ダール・クヴィッティンゲンと共同で、雑誌「ノルディスク・メディシン」に集中治療管理の原則に関する最初の報告を執筆した。 ^[21]

1960年代初頭、専門の集中治療室が必要であるかどうかは明らかではなかったため、集中治療の資源は追加の監視、ケア、およびリソースを必要とする患者の部屋に運ばれました。しかし、集中治療の資源と専任の人員が利用できる固定された場所の方が、病院全体に広がる集中治療サービスを臨時に提供するよりも優れたケアを提供できることがすぐに明らかになりました。1962年、ピッツバーグ大学で米国初の集中治療研修が設立されました。1970年には、集中治療医学会が設立されました。^[22]

モニタリングとは、患者の状態に関する情報を得るために使用されるさまざまなツールや技術を指します。これには、体内の血流やガス交換を評価するための検査や、心臓や肺などの臓器の機能を評価するための検査が含まれます。 ^[23] ICUでのモニタリングには、非侵襲的と侵襲的の2つの一般的なタイプがあります。^[1]

非侵襲的モニタリングでは皮膚を穿刺する必要がなく、通常は痛みも生じません。これらのツールはより安価で、実施しやすく、結果が出るのが早いです。^[1]

• 心拍数、血圧、呼吸数、体温などのバイタルサイン
• 人工呼吸器を装着した患者の気管内チューブの正しい位置を確認するためのカプノグラフィー
• 心臓の機能と構造を評価する心エコー検査
• 脳の電気的活動を評価する脳波検査（EEG）
• 心電図検査により、異常な心拍リズム、電解質異常、冠状動脈血流を検出します。
• 血中酸素濃度をモニターするパルスオキシメトリー
• 体液の状態と心臓機能をモニタリングするための胸部電気インピーダンス（TEB）心電図検査
• 心臓、肺、胆嚢、肝臓、腎臓、膀胱、血管などの内部構造を評価するための超音波検査

侵襲的モニタリングは一般的により正確な測定を提供しますが、これらの検査では採血や皮膚の穿刺が必要となり、痛みや不快感を伴う可能性があります。^[1]

• 血圧を直接監視し、動脈血ガス測定を行う動脈ライン
• 血液のさまざまな成分を監視し、治療を施すための採血または静脈穿刺
• 頭蓋内圧モニタリングは頭蓋内と脳の圧力を評価するために行われます。
• 腹腔内圧を評価するための膀胱内圧測定
• 薬剤注入、輸液、完全静脈栄養用の中心ラインおよび末梢挿入型中心静脈カテーテル（PICC）ライン
• 気管支鏡検査で肺と気道を観察し、肺内の液体を採取する
• 心臓の機能、血液量、組織の酸素化を監視するための肺動脈カテーテル

集中治療では通常、システムごとに治療アプローチをとります。^[9]集中治療の設定で考慮される主要なシステムは、アルファベット順に、気道管理と麻酔、心血管系、中枢神経系、内分泌系、消化管（および栄養状態）、血液学、外皮系、微生物学（敗血症の状態を含む）、腎臓（および代謝）、呼吸器系です。

• バッグバルブマスク換気と喉頭鏡検査
• 機械的人工呼吸を容易にするための気管内挿管のための迅速なシーケンス導入を含む麻酔および鎮静の導入および維持。

• ポイントオブケア心エコー検査
• 中心静脈カテーテル法および動脈カテーテル法
• 心房、心室、または二腔ペーシング用の一時的な心臓ペーシングカテーテル
• 心原性ショックの患者を安定させるための大動脈内バルーンパンピング
• 左心室の機能を補助する心室補助装置。通常は重度の心不全患者に使用される。
• 体外膜型酸素化

• 人工栄養用の栄養チューブ
• 経鼻胃管挿入は人工栄養の投与に使用できるが、胃や腸の内容物の除去にも使用できる。
• 腹腔内の液を採取するための腹腔穿刺および洗浄

• 急性腎障害に対する血液濾過

• 気管内チューブ、気管切開（侵襲的）またはマスク、ヘルメット（非侵襲的）を介して呼吸と酸素供給を補助する機械的人工呼吸器。
• 胸腔内の液体や空気を除去するための胸腔穿刺または胸腔チューブ造設術
• 経皮的拡張気管切開の挿入と継続的な管理。
• 洗浄を含む気管支鏡検査。

幅広い薬剤には、ノルエピネフリンなどの変力剤、プロポフォールなどの鎮静剤、フェンタニルなどの鎮痛剤、ロクロニウムやシサトラクリウムなどの神経筋遮断剤、広域スペクトル抗生物質などが含まれますが、これらに限定されません。

早期の運動や筋力向上のための運動などの介入が提案されることもある。^{[24] [25]}

集中治療室ではさまざまな合併症のリスクが高まり、患者の入院期間が長くなる可能性があります。^[9] ICUでよく見られる合併症には以下のものがあります。

• 急性腎不全
• カテーテル関連血流感染症
• カテーテル関連尿路感染症
• せん妄
• 消化管出血
• 褥瘡
• 静脈血栓塞栓症
• 人工呼吸器関連肺炎
• 人工呼吸器による気圧外傷
• 死

ICUケアではより専門的な患者ケアが必要であり、この必要性から患者のケアには多職種チームを活用することとなった。^{[4] [1]}国、病院、ユニット、施設別の集中治療室の人員配置。^[5]

集中治療医学はますます重要な医療専門分野となっている。集中治療医学の訓練を受けた医師は集中治療医と呼ばれる。^[26]

ほとんどの医学研究は、集中治療専門医によるICUケアはより良い結果とより費用対効果の高いケアをもたらすことを実証しています。^[27]このことから、リープフロッググループは、すべてのICU患者を、1つのICUの患者のみを担当する専属の集中治療専門医が管理または共同管理することを第一推奨しています。

オーストラリアでは、集中治療医学の研修は集中治療医学大学を通じて行われます。

ドイツでは、ドイツ麻酔・集中治療医学会は麻酔と集中治療の分野の専門家の医学協会であり、1955年にドイツ外科学会の会員によって設立されました。

英国では、医師は基礎研修 2 年間と救急医療、麻酔科、急性期医療、またはコア医療のいずれかのコア研修を修了した後にのみ、集中治療医療の研修を受けることができます。研修医の多くはこれらの専門分野のいずれかで二重研修を受けますが、最近は集中治療医療のみで研修を受けることも可能になりました。また、病院前救急医療を含む集中治療医療のサブ専門分野で研修を受けることも可能です。

米国では、この専門分野では、内科、小児科、麻酔科、外科、救急科で主な研修医としての研修を修了した医師に、追加のフェローシップ研修が義務付けられています。米国の集中治療医学の専門医資格は、5 つの専門委員会すべてで取得できます。内科で主な研修を受けた集中治療医は、呼吸器内科、心臓病学、感染症、腎臓病学などの別の専門分野で複合フェローシップ研修を受けることがあります。米国集中治療医学会は、看護師、呼吸療法士、医師 など、ICU で働く医療従事者のための定評のある多職種協会です。

集中治療医は、医療専門分野全体の中でも燃え尽き症候群の割合が最も高く、48%である。 ^[28]

集中治療研修はフェローシップとして提供され、南アフリカの医科大学から授与される集中治療の専門分野別証明書 (Cert. Critical Care) として授与されます。候補者は、麻酔科、外科、内科、産婦人科、小児科、心臓胸部外科、または脳神経外科の専門研修を修了すると、専門分野別研修を受ける資格があります。

研修は通常 2 年間にわたって行われ、その間に候補者はさまざまな ICU (内科、外科、小児科など) をローテーションします。

インドの集中治療医学 (ICM) は、重篤な状況での専門治療に対する需要の高まりに応えて、急速に発展している分野です。ICM のトレーニングは、重篤な患者の管理に必要なスキルを医療従事者に身につけさせる、さまざまな認定プログラムを通じて提供されています。

研修プログラム

1. DM（医学博士） :
   • 集中治療管理に重点を置いた 3 年間の大学院課程で、通常は内科、麻酔科、小児科の志願者が取得します。
2. DrNB（国立委員会博士号）：
   • 集中治療の専門トレーニングを提供する、National Board of Examinations (NBE) 認定の 3 年間のプログラムです。DrNB は、インドにおける集中治療医トレーニングの主な経路として FNB に取って代わりました。
3. FNB（全米理事会フェローシップ）：
   • 以前は、関連分野の大学院課程を修了した人を対象とした 1 ～ 2 年間のフェローシップでした。プロトコル、高度な生命維持、集中治療室での実務経験に重点を置いた、集中治療の高度なトレーニングを提供しました。FNB は、DrNB プログラムの導入に伴い段階的に廃止されました。
4. IDCCM（集中治療医学インドディプロマ）：
   • 集中治療に関する基礎知識を求める医師向けに設計された 1 年間のディプロマ プログラムです。救急医療関係者を含む幅広い対象者が受講できます。
5. IFCCM（インド集中治療医学フェローシップ）：
   • 総合的な集中治療の実践に重点を置いた、研修医卒業生のための 1 年間の上級フェローシップです。
6. CTCCM（集中治療医学認定コース）：
   • 専門知識の向上を目指す専門家に適した、集中治療の概念に関する基本的なトレーニングを提供する、より短い認定プログラムです。

フィーダー特産品

インドにおける集中治療医学のフィーダー専門分野には以下のものがあります。

• 麻酔：気道管理、鎮静、周術期ケアの専門知識を提供します。
• 呼吸器科：呼吸管理と換気サポートに関する専門知識を提供します。
• 内科：全身疾患に関する幅広い理解と包括的な患者管理に貢献します。
• 救急医療：ICM に不可欠な、重篤な患者の急性治療と安定化に重点を置いています。

集中治療室で働く看護師は、通常、登録看護師です。^[5] 看護師は、集中治療医学に関する追加の教育とトレーニングを受けて、1975年に始まった基準である米国集中治療看護師協会によるCCRNの認定を受けることができます。^[29]これらの認定は、1997年に米国集中治療看護師協会によって患者集団にさらに特化され、小児科、新生児科、成人科が含まれるようになりました。^[29]

看護師や医師助手は、 ICUの患者のケアを行う医師以外の医療提供者です。^[4]これらの医療提供者は学校での研修年数が少なく、通常は現場でさらに臨床教育を受け、医師の監督下でチームの一員として働きます。

集中治療薬剤師は多くの面で医療チームと連携しますが、その中には薬剤の血清濃度、過去の薬剤使用、現在の薬剤使用、薬剤アレルギーのモニタリングが含まれます。^[6]彼らは通常チームと一緒に回りますが、機関によって異なる場合があります。 [6]博士号または薬学を取得した薬剤師の中には、大学院の研修医として追加のトレーニングを受け、集中治療薬剤師として認定される人もいます。^[6]薬剤師は薬物療法のあらゆる側面の管理を支援し、薬剤専門委員会による集中治療医学のBCCCPとしての追加資格を取得することができます。多くの集中治療薬剤師は、多職種からなる集中治療医学会に所属しています。^[6]薬剤師を含めることで、薬物反応と患者の予後不良が減少します。^[4]

集中治療室での栄養管理は、重篤な患者の代謝や生理機能の変化により、特有の課題を伴います。^{[30]集中治療栄養は、}栄養士にとって急速に専門分野となりつつあり、栄養士は追加のトレーニングを受け、米国静脈・経腸栄養学会（ASPEN）を通じて経腸栄養と非経口栄養の認定を受けることができます。

呼吸療法士は、患者の呼吸の状態を監視するために集中治療室で働くことが多い。^[31] 呼吸療法士は、成人集中治療（ACCS）および新生児・小児科（NPS）の専門分野の資格取得につながる追加の教育とトレーニングを受けることができる。呼吸療法士は、患者の呼吸を監視し、呼吸を助ける治療を提供し、呼吸の改善を評価し、機械的人工呼吸器のパラメータを管理するように訓練されている。^[31]彼らは、気道の挿入と管理、酸素の加湿、診断的肺力学検査の実施、侵襲的または非侵襲的な機械的人工呼吸器の管理、人工呼吸器の離脱、エアロゾル療法（肺血管拡張薬を含む）、吸入一酸化窒素療法、動脈血ガス分析、理学療法の提供などの緊急治療に関与することがある。さらに、呼吸療法士は一般的にECMO管理に関与しており、心臓と肺の密接な関係のため、多くがそのような療法の認定を取得しようとしている。 ECMO患者の継続的な集中治療管理では、通常、使用されるECMOサポートの種類に応じて厳格な人工呼吸器管理が必要になります。^[32]

一般的に、集中治療は医療の中で最も費用がかかり、技術的に進歩しており、資源集約的な分野です。米国では、2000年の集中治療医療の支出額は190億～550億米ドルと推定されています。その年、集中治療医療はGDPの0.56％、国民​​医療費の4.2％、病院費用の約13％を占めました。[ 33 ^{] 2011年には、ICUサービスを伴う入院は、}米国 の全退院数の4分の1強（29.9％）を占めましたが、総入院費用のほぼ半分（47.5％）を占めました。ICUサービスを伴う退院の平均入院費用は、ICUサービスなしの退院の2.5倍でした。^[34]

• 機械的人工呼吸
• 体外式膜型酸素化装置
• テレメトリー
• 慢性重篤疾患
• 集中治療看護

• 集中治療医学 アーウィンとリッペ著^{[永久リンク切れ‍ ]}
• シベッタ、テイラー、カービーのクリティカルケア
• マリノ著『ICUブック』
• 集中治療医学における手順と技術、アーウィンとリッペ著^{[永久リンク切れ‍ ]}
• Halpern NA、Pastores SM 、 Greenstein RJ (2004 年 6 月)。「米国における 1985 ～ 2000 年の集中治療医学: 病床数、使用、およびコストの分析」。集中 治療医学。32 (6): 1254 ～ 129。doi :10.1097/ 01.CCM.0000128577.31689.4C。PMID 15187502。S2CID 26028283  。。
• 歴史の参考文献:
  • ブラジル集中治療学会 - SOBRATI
  • 歴史
• 集中治療医学会
• Reynolds, HN; Rogove, H.; Bander, J.; McCambridge, M.; et al. (2011 年 12 月)。「遠隔集中治療室の実用用語集: 遠隔集中治療室を発展させ理解するには、遠隔集中治療室を定義する必要がある」( PDF ) 。遠隔医療と e ヘルス。17 (10): 773–783。doi  : 10.1089/tmj.2011.0045。hdl : 2027.42/90470。PMID 22029748。
• Olson, Terrah; Brasel, Karen; Redmann , Andrew; Alexander, G.; Schwarze, Margaret (2013 年 1 月)。「外科医が報告した術後ケアの目標に関する集中治療医との対立」。JAMA  Surgery。148 ( 1 ) : 29–35。doi :10.1001 / jamasurgery.2013.403。PMC 3624604。PMID 23324837。 

• ロイス・レイノルズ、ティリ・タンジー編（2011年）。英国集中治療の歴史、1950年頃～2000年頃。ウェルカム現代医学の証人。現代生物医学研究グループの歴史。ISBN 978-0-902238-75-6.ウィキデータ Q29581786.。

ウィキメディア・コモンズには、集中治療医学に関連するメディアがあります。

ウィキブックスには集中治療医学に関する本があります。

• 集中治療医学大学 - オーストラリアおよびニュージーランド
• オーストラリア・ニュージーランド集中治療協会
• 集中治療医学会
• 獣医救急救命学会
• ESICM: 欧州集中治療医学会
• ESPNIC: ヨーロッパの小児および新生児集中治療医療専門家の協会
• 英国集中治療協会
• スコットランド集中治療協会 2021年12月7日アーカイブウェイバックマシン
• 香港集中治療医学会
• 中国集中治療医学会
• 台湾集中治療医学会
• 鉄の肺から集中治療室へ、王立研究所討論会、2012年2月