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トルサード・ド・ポアンツ（ TdP 、トルサードとも呼ばれる）（ / tɔːrˌsɑːddəˈpwæ̃t / 、 [ 2 ]フランス語: [ tɔʁsaddəpwɛ̃t̪ ] 、「ピークのねじれ」と訳される）は、突然の心臓死につながる可能性のある、特定の種類の異常な心拍リズムです。これは、心電図（ECG ）上で特徴的な所見を示す多形性心室頻拍です。1966年にフランスの医師フランソワ・デセルテンヌによって記述されました。 [ 3 ] QT間隔の延長は、この異常な心拍リズムを発症するリスクを高める可能性があり、QT延長作用のある抗不整脈薬を服用している患者の1%から10%に発生します。 [ 4 ]
ほとんどの発作は自然に正常な洞調律に戻ります。[ 5 ]症状と結果には、動悸、めまい、ふらつき（短い発作中）、失神（長い発作中）、突然の心臓死などがあります。
トルサード・ド・ポアンツは、遺伝性（少なくとも17個の遺伝子に関連）[ 6 ]と、QT間隔の過度な延長を引き起こす薬剤や電解質異常によって引き起こされる後天性の両方のタイプで発生します。[ 7 ]
トルサード・ド・ポアンツの一般的な原因としては、薬剤誘発性QT延長、そして頻度は低いものの、下痢、低マグネシウム血症、低カリウム血症、または先天性QT延長症候群が挙げられます。栄養失調者や慢性アルコール中毒者では、カリウムやマグネシウムの欠乏によりトルサード・ド・ポアンツがみられることがあります。特定の薬剤や薬剤の併用による薬物相互作用は、トルサード・ド・ポアンツのリスクを高める一般的な要因です。クラリスロマイシン、レボフロキサシン、ハロペリドールなどのQT延長薬を、フルオキセチン、シメチジンなどのチトクロムP450阻害剤、またはグレープフルーツなどの特定の食品と併用すると、血流中のQT間隔を延長する薬剤の濃度が通常よりも高くなり、トルサード・ド・ポアンツを発症するリスクが高まります。ロペラミドによって誘発されたTdP心臓イベントが報告されている（ただし、投与量は薬剤の治療域をはるかに超えていた）。[ 8 ]
特定の処方薬を服用している患者にTdPが発生する可能性があるという知識は、大きな責任であると同時に、14種類の薬剤が市場から撤去された理由でもあります。[ 9 ] TdPを引き起こすことが知られている49種類の薬剤と、QTを延長することが知られている170種類の薬剤は、医療上の利益があり、薬剤ラベルの指示によってTdPのリスクを管理および軽減できるため、市場に残っています。[ 10 ] [ 11 ] TdPの臨床観察に関連する化合物の例には、アミオダロン、ほとんどのフルオロキノロン、メタドン、クロロキン、エリスロマイシン、アジスロマイシン、ピモジド、フェノチアジンなどがあります。[ 11 ]制吐剤のオンダンセトロンもTdPの発症リスクを高める可能性があります。[ 12 ]また、ソタロール、プロカインアミド、キニジン、イブチリド、ドフェチリドなどの特定の抗不整脈薬の副作用としても示されています。[ 13 ]一例として、消化管運動促進薬シサプリド（プロパルシド）は、QT延長症候群によるトルサード・ド・ポアンツによる死亡との関連が指摘された後、2000年に米国市場から撤退しました。この効果は、主にhERGチャネルの阻害、場合によっては後期ナトリウムチャネルの増強によって媒介されるQT延長に直接関連しています。[ 14 ]
以下は、トルサード・ド・ポアンツを発症する傾向の増加に関連する要因の一部です。[ 15 ]
心筋の活動電位は、以下の5つの段階に分けられます。
心筋細胞の再分極は第1～3相で起こり、主にカリウムイオンの外向き移動によって引き起こされます。しかし、トルサード・ド・ポアンツでは再分極が延長します。これは、電解質異常（低カリウム血症、低マグネシウム血症、低カルシウム血症）、徐脈、特定の薬剤（ジソピラミド、ソタロール、アミオダロン、アミトリプチリン、クロルプロマジン、エリスロマイシン）、および/または先天性症候群による可能性があります。[ 16 ]
再分極の延長は、早期後脱分極として知られる内向き脱分極電流の活性化につながり、トリガー活動を促進する可能性があります。[ 17 ]不応期の分散によるリエントリーも起こり得ます。[ 18 ]これは、M細胞（心筋中層に存在する）がカリウム遮断に対する反応として他の細胞よりも再分極相が長くなるためです。その結果、心筋中層に機能的不応期（脱分極できない状態）が生じます。[ 17 ]新しい活動電位が発生すると、心筋中層は不応期のままですが、周囲の組織は脱分極します。心筋中層が不応期でなくなるとすぐに、近くの組織からの興奮により逆行性電流とリエントリー回路が発生し、陽性変時性サイクルが生じて頻脈につながります。
トルサード・ド・ポアンツの心電図波形は、等電位基線を中心としたQRS波のねじれという特徴的な錯覚を伴う多形性心室頻拍を示します（心拍の心電図波形を見ると、最初は上向きのピークが、その後の「拍動」では下向きに見えます）。血行動態的に不安定であり、動脈血圧の急激な低下を引き起こし、めまいや失神につながります。原因にもよりますが、トルサード・ド・ポアンツの個々の発作のほとんどは数秒以内に正常な洞調律に戻ります。しかし、発作が持続し、心室細動に悪化する可能性があり、迅速な医療介入がなければ突然死に至ることもあります。トルサード・ド・ポアンツは、 QT延長症候群と関連しており、QT延長症候群では心電図上でQT間隔の延長が認められます。QT延長症候群は、患者をR-on-T現象とは、心室脱分極を表すR波が、再分極の終末期（T波の後半部分で表される）の相対不応期に発生する現象である。R-on-Tはトルサード・ド・ポアンツを引き起こす可能性がある。トルサード・ド・ポアンツの発生前に、心電図に病的なTU波が見られることがある。 [ 19 ]
1994年には、QT延長症候群を伴わない「短結合型トルサード・ド・ポアンツ」も、以下の特徴を持つものとして記述された。[ 20 ]
R-on-T現象とは、先行する心拍のT波に心室の早期収縮が重なる現象です。研究によると、R-on-T現象は持続性心室頻拍や心室細動を引き起こす可能性が高いとされています。[ 21 ]これは、心臓の心室が前の心拍の再分極中に再び興奮する不整脈と考えられています。心筋の一部はこの初期段階では興奮できないため、心室の早期収縮は生命を脅かす不整脈（例えば、心室細動やトルサード・ド・ポアンツ）を引き起こす可能性があります。
心電図では、この現象は、心臓の前の活動の再分極期に心室期外収縮（R）（T波）が重畳されたときに示されます。 [ 21 ]すべての心室期外収縮がこれらの危険な不整脈を引き起こすわけではありません。心筋の虚血や再分極時間の延長（ QT延長症候群）があるとリスクが高まります。[ 22 ]また、心拍周期の脆弱期に除細動などの外部刺激が加わると、不整脈が誘発されることもあります。
心室性不整脈のLown分類システムにおいて、R波とT波の重複現象は5番目に位置づけられ、最も危険な状態である。
トルサード・ド・ポアンツの治療は、正常なリズムを回復させ、不整脈の再発を防ぐことを目的としています。トルサードは自然に正常な洞調律に戻ることもありますが、持続性トルサードは心停止を防ぐために緊急治療が必要です。[ 23 ] トルサードを止める最も効果的な治療法は電気的除細動です。これは、心臓に電流を流して一時的に心臓の細胞を停止させ、その後再同期させる処置です。[ 23 ]トルサードの再発を防ぐ治療には、硫酸マグネシウムの注入[ 24 ]、低カリウム血症などの電解質異常の補正、およびQT間隔を延長させる薬剤の中止が含まれます。特定の状況でトルサードを予防するために使用される治療には、 QT延長症候群におけるベータ遮断薬またはメキシレチンなどがあります。 [ 25 ]場合によっては、心臓自身の洞調律を加速するためにペースメーカーが使用されることがあり、さらなるトルサード・ド・ポアンツのリスクがある患者には、不整脈のさらなる発作を自動的に検知して除細動する植込み型除細動器が提供されることがある。[ 25 ]
マグネシウムは生理的なカルシウムチャネル遮断薬として機能するため、トルサード・ド・ポアンツの治療に使用されます。マグネシウムは心筋活動電位の第2相でカルシウムチャネルを遮断することにより、細胞へのカルシウム流入に伴ってこの相で発生する早期後脱分極を抑制します。 [ 26 ]
この現象は、1966年にデセルテンヌがフランスの医学雑誌で初めて報告したもので、彼は完全間欠性房室ブロックを患う80歳の女性患者にこの心臓リズム障害を観察した。この用語を考案するにあたり、彼は同僚たちに、妻から贈られたばかりのフランス語と英語の二言語辞典「ル・ロベール辞典」を参照させた。そこでは、「トルサード」は次のように定義されている。
単数形と複数形（torsade de pointes、torsades de pointes）はよく使われてきました。どちらが文法的に「正しい」のか、どちらが「間違っている」のかという疑問が繰り返し生じてきました。これは主要な医学辞典にも見られ、複数形のみを掲載しているもの、見出し語として複数形を掲載しているが単数形を異形として挙げているもの、単数形を見出し語として掲載し、複数形は推奨されないという使用上の注釈を付けているものなどがあります。ある医師グループは、不整脈（不整脈は1回または複数回の発作を伴う場合がある）を指す場合は単数形を使うのが最も理にかなっており、1回の発作中に繰り返されるねじれを説明する場合は複数形を使うのが最適だと提案しています。[ 27 ]他の著者は、3つの単語すべてを複数形にすべきだと提案しています。[ 28 ]自然言語のバリエーションに関して、彼らは冗談めかして「vive la differenceという言葉を造語したのはフランス人ではなかったか？」と結論付けています。 [ 27 ]
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