上行性胆管炎

通常の血液検査では、急性炎症の特徴（白血球数の増加とC反応性タンパク質レベルの上昇）と、通常は肝機能検査（LFT）の異常が認められます。ほとんどの場合、LFTは閉塞と一致し、ビリルビン、アルカリホスファターゼ、γ-グルタミルトランスペプチダーゼが上昇します。しかし、初期段階では、肝細胞への圧迫が主な特徴となり、検査結果は肝炎のものと類似し、アラニンアミノトランスフェラーゼとアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼが上昇します。^{[ 1 ]}

発熱や急性感染の兆候がある患者では、血液培養がよく行われます。通常、24～48時間の培養後、36%の症例で感染の原因菌が検出されます^{[ 12 ]}。ERCP中に胆汁も培養のために送られることがあります（下記参照）。上行性胆管炎に関連する最も一般的な細菌はグラム陰性桿菌で、大腸菌（25～50%）、クレブシエラ（15～20%）、エンテロバクター（5～10%）です。グラム陽性球菌では、エンテロコッカスが10～20%を占めます^{[ 13 ] 。}

上行性胆管炎は通常、胆管閉塞の状況下で発生するため、この閉塞の部位と性質を特定するためにさまざまな形態の医用画像診断が用いられることがあります。最初の検査は通常、最も容易に利用できる超音波検査です。 ^{[ 1 ]}超音波検査では胆管の拡張が示され、胆管結石の38%が特定されますが、胆管のさらに下流にある結石の特定には比較的不向きです。超音波検査は、胆管炎と胆嚢炎（胆嚢の炎症）を区別するのに役立ちます。胆嚢炎は胆管炎と似た症状を示しますが、超音波検査では異なる所見を示します。^{[ 14 ]}より優れた検査は、磁気共鳴画像法（MRI）を使用する磁気共鳴胆管膵管造影（MRCP）です。これはERCPと同等の感度を有します。^{[ 14 ]}ただし、病院の設備の質によっては、MRCPでも小さな結石が見逃される可能性があります。^{[ 1 ]}

胆道閉塞のゴールドスタンダード検査は、依然として内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）です。この検査では、内視鏡（口から食道、胃、そして十二指腸へとチューブを挿入する）を用いて、細いカニューレを胆管に挿入します。その時点で造影剤を注入して胆管を造影し、X線撮影を行って胆道系の視覚的印象を得ます。内視鏡画像では、総胆管に嵌頓した胆石によって突出した乳頭や、総胆管口からの膿の明らかな排出が見られることがあります。X線画像（胆管造影と呼ばれる）では、胆石は胆管の輪郭内の造影されていない領域として見えます。診断目的においては、ERCPは現在では一般的にMRCPに取って代わられています。 ERCPは、診断検査の遅延が許容できない重篤な患者の第一選択としてのみ使用されます。ただし、胆管炎の疑いが高い場合は、閉塞した総胆管のドレナージを行うためにERCPが通常行われます。^{[ 1 ]}

胆石以外の原因（腫瘍など）が疑われる場合は、閉塞の性質を特定するために、 CT検査や内視鏡超音波検査（EUS）が行われることがあります。EUSは、疑わしい腫瘤の生検（組織サンプル）を採取するためにも使用できます。^{[ 1 ]}また、EUSは、胆石症の診断のためのERCPの代替となる場合もありますが、これは地域での利用可能性によります。^{[ 3 ]}

胆管炎は入院が必要です。特に血圧が低い場合は、静脈内輸液を行い、抗生物質の投与を開始します。感染の原因となる病原体と、どの抗生物質に感受性があるかが確実に判明するまでは、通常、広域スペクトル抗生物質による経験的治療が必要です。ペニシリンとアミノグリコシドの併用が広く用いられていますが、シプロフロキサシンはほとんどの場合に有効であることが示されており、副作用が少ないためアミノグリコシドよりも好ましい場合があります。特に重症患者や嫌気性感染症のリスクがある患者では、嫌気性病原体を特異的に治療するために、メトロニダゾールが追加されることがよくあります。抗生物質は7～10日間継続されます。^{[ 1 ]}低血圧に対処するために、血圧を上昇させる薬（血管収縮薬）が必要になる場合もあります。 ^{[ 2 ]} 

胆管炎の決定的な治療法は、根本的な胆道閉塞の解除です。^{[ 1 ]}これは通常 、入院後24～48時間経過し、患者の状態が安定し、抗生物質でいくらか改善が見られるまで延期されますが、適切な治療にもかかわらず悪化が続く場合^{[ 1 ]}、または抗生物質が感染の兆候を軽減するのに効果がない場合（15%の症例で発生します）には、緊急に実施する必要があるかもしれません。^{[ 2 ] [ 3 ]}

内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）は、胆管閉塞を解除する最も一般的な方法です。これには、内視鏡検査（光ファイバーチューブを胃から十二指腸に挿入）、ファーター乳頭の同定、および胆管への細いチューブの挿入が含まれます。通常、胆管からの胆汁の流れを容易にし、総胆管を閉塞している胆石を摘出するための器具を挿入できるようにするために、括約筋切開術（オッディ括約筋を切開する）が行われます。あるいは、または加えて、バルーンで総胆管口を拡張することもできます。^{[ 15 ]}結石は、直接吸引するか、バルーンやバスケットなどのさまざまな器具を使用して胆管を探索し、結石を十二指腸に引き込むことによって除去できます。大きな結石によって引き起こされる閉塞には、除去前に結石を粉砕するために、機械的砕石器と呼ばれる器具の使用が必要になる場合があります。 ^{[ 16 ]} ERCP で除去または機械的に破砕するには大きすぎる閉塞性結石は、体外衝撃波結石破砕術で対処できます。この技術では、体外に音響衝撃波を照射して結石を破砕します。^{[ 17 ]} 非常に大きな閉塞性結石を除去する別の技術は、電気水圧結石破砕術です。この方法では、胆道鏡と呼ばれる小型内視鏡を ERCP で挿入して結石を直接視覚化します。プローブは電気を使用して衝撃波を発生させ、閉塞性結石を破砕します。^{[ 18 ]}まれに、結石を除去するために、腹腔鏡 で行うことができる総胆管の外科的探索 (総胆管切開術と呼ばれる)が必要になります。 ^{[ 19 ]}

狭窄した部分は、管を開いた状態に保つ中空の管であるステントで塞ぐことができます。合併症のない胆石症では取り外し可能なプラスチック製ステントが使用されますが、膵臓がんなどの腫瘍による圧迫が原因で閉塞が生じている場合は、より寿命の長い自己拡張型金属ステントが使用されます。経鼻胆道ドレナージチューブが留置されることもあります。これは、胆管から胃、鼻を通って胆汁を容器に継続的に排出するプラスチック製のチューブです。経鼻胃管に似ていますが、総胆管に直接挿入され、連続的なX線胆管造影検査によって閉塞の改善状況を確認できます。上記の治療法のどれを適用するかは、一般的に閉塞の重症度、他の画像検査の結果、および抗生物質治療で患者が改善したかどうかに基づいて決定されます。^{[ 1 ]}血液凝固が障害されている場合、特定の治療は安全でない可能性があります。クロピドグレル（血小板凝集を阻害する）などの薬剤の使用やプロトロンビン時間の著しい延長により、出血（特に括約筋切開術による出血）のリスクが増加するためです。プロトロンビン時間が延長している場合は、出血リスクを軽減するためにビタミンKまたは新鮮凍結血漿が投与されることがあります。^{[ 1 ]}

内視鏡検査に耐えられないほど体調が悪い場合や、逆行性内視鏡アプローチで閉塞部にアクセスできない場合は、経皮経肝胆道造影（PTC）を実施して、経皮胆道ドレナージ（PBD）の留置のために胆道系を評価することがあります。^{[ 20 ] [ 3 ]}これは、近位狭窄や胆道腸吻合（胆管と十二指腸や空腸などの小腸との外科的接続）の場合によく必要になります。 ^{[ 2 ]} 狭窄部を通過できるようになったら、バルーン拡張を行い、結石を十二指腸に押し出すことができます。^{[ 20 ]}経皮胆道ドレナージ留置の潜在的な合併症と定期的なドレナージ管理の必要性から、^{[ 2 ]} ERCPによる逆行性アプローチが第一選択療法となっています。^{[ 1 ]}

上行性胆管炎に関与する胆石のすべてが実際に胆嚢に由来するわけではないが、胆石症による胆管炎の治療を受けた患者には、一般的に胆嚢摘出術（胆嚢の外科的切除）が推奨される。通常、すべての症状が消失し、ERCPまたはMRCPで胆管に胆石がないことが確認されるまで、この手術は延期される。 ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]}胆嚢摘出術を受けない患者は、胆道痛の再発、黄疸、胆管炎の再発、ERCPまたは胆嚢瘻造設術の必要が生じるリスクが高く、死亡リスクも著しく高くなる。^{[ 21 ]}