Loading article…
副腎機能不全とは、副腎が十分な量のステロイドホルモンを産生しない状態です。副腎（副腎皮質とも呼ばれる）は通常、糖質コルチコイド（主にコルチゾール）、鉱質コルチコイド（主にアルドステロン）、およびアンドロゲンを分泌します。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]これらのホルモンは、血圧、電解質、および代謝全体を調節する上で重要です。[ 2 ] [ 3 ]これらのホルモンの欠乏は、腹痛、嘔吐、筋力低下と疲労、低血圧、うつ病、気分や性格の変化（軽症の場合）から臓器不全やショック（重症の場合）まで、さまざまな症状を引き起こします。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]副腎機能不全の人が事故、怪我、手術、重度の感染症などのストレスを経験すると、副腎クリーゼが起こる可能性があります。これは、体内のコルチゾールの深刻な欠乏によって引き起こされる生命を脅かす病状です。[ 2 ] [ 3 ]死に至ることもあります。[ 1 ]
副腎機能不全は、副腎自体の機能障害によって引き起こされる可能性があり、その原因としては、破壊（例：アジソン病）、発達不全（例：副腎形成不全）、酵素欠乏（例：先天性副腎過形成）などが挙げられます。[ 2 ] [ 3 ]また、下垂体または視床下部が副腎機能の調節を助けるホルモンを十分に産生しない場合にも、副腎機能不全が起こる可能性があります。 [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]これは、下垂体における副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）の産生不足によって引き起こされる場合は二次性副腎機能不全、視床下部における副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン（CRH）の不足によって引き起こされる場合は三次性副腎機能不全と呼ばれます。[ 2 ] [ 3 ] [ 8 ]
副腎機能不全には、影響を受ける臓器によって大きく分けて3つの種類がある。
兆候と症状には、低血糖、色素沈着、脱水、体重減少、見当識障害などがあります。その他の兆候と症状には、脱力感、疲労感、めまい、起立時にさらに低下する低血圧（起立性低血圧）、心血管虚脱、筋肉痛、吐き気、嘔吐、下痢などがあります。これらの問題は徐々に、そして気づかないうちに進行する可能性があります。アジソン病では、皮膚の変色がみられ、斑点状であったり、全身に及ぶこともあります。変色の特徴的な部位は、皮膚のしわ（例：手）と頬の内側（頬粘膜）です。甲状腺腫や白斑もみられることがあります。[ 1 ]好酸球増加症もみられることがあります。[ 10 ]低ナトリウム血症は二次性不全の兆候です。[ 11 ]
副腎が正常に機能しているときは、副腎は束状帯で糖質コルチコイド（主にコルチゾール）を、球状帯で鉱質コルチコイド（主にアルドステロン）を分泌し、代謝、血圧、電解質バランスを調節します。[ 12 ]副腎ホルモンの産生は視床下部-下垂体-副腎軸によって制御され、視床下部は副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン（CRH）を産生し、これが下垂体を刺激して副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）を産生させ、ACTHが副腎を刺激してコルチゾールを産生させます。[ 12 ]コルチゾールのレベルが高いと、CRHとACTHの両方の産生が阻害され、負のフィードバックループが形成されます。 [ 12 ]副腎機能不全の種類は、機能障害が発生する軸のレベルを指し、副腎、下垂体、視床下部それぞれについて、一次性、二次性、三次性に分類されます。[ 2 ] [ 3 ]
副腎機能不全では、コルチゾール産生が不足しており、アルドステロン産生の不足を伴う場合がある（主に原発性副腎機能不全の場合）。[ 2 ] [ 3 ]副腎機能不全の原因と種類によって、疾患のメカニズムは異なる。一般的に、症状はコルチゾールとアルドステロンの全身作用によって現れる。[ 2 ] [ 3 ]二次性および三次性副腎機能不全では、このプロセスはACTHではなくレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）によって調節されるため、球状帯におけるアルドステロン産生には影響がない。 [ 3 ]
副腎機能不全は網状帯にも影響を及ぼし、テストステロンとエストロゲンの前駆体であるアンドロゲンの産生を阻害する可能性がある。[ 2 ] [ 3 ]これにより性ホルモンが不足し、うつ病や月経不順の症状を引き起こす可能性がある。[ 2 ] [ 3 ]
コルチゾールは、肝臓での糖新生（グルコース生成）、脂肪組織での脂肪分解（脂肪分解）、筋肉でのタンパク質分解（筋肉分解）を誘導し、膵臓でのグルカゴン分泌を増加させ、インスリン分泌を減少させることで血糖値を上昇させます。 [ 12 ]全体として、これらの作用により、体はエネルギー源として脂肪と筋肉を使用するようになります。欠乏すると低血糖症となり、吐き気、嘔吐、疲労、脱力感などの症状が現れます。[ 2 ]
コルチゾールは、血管収縮においてアンジオテンシンIIやノルアドレナリンなどのカテコールアミンの作用を増強する。したがって、コルチゾール欠乏は低血圧の一因となる可能性があるが、この効果は鉱質コルチコイド欠乏症で最も顕著である。[ 2 ]
原発性副腎機能不全では、コルチゾールからの負のフィードバックの欠如により、CRHとACTHの産生が増加します。[ 2 ] [ 3 ] ACTHはプロオピオメラノコルチン（POMC）から生成され、POMCはACTHとα-MSHに切断され、α-MSHは皮膚のメラニン産生を調節します。[ 13 ] α-MSHの過剰産生は、アジソン病の特徴的な色素沈着過剰につながります。[ 14 ]
アルドステロンの産生は副腎皮質で起こるが、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）によって誘導されるのではなく、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）によって調節される。[ 15 ]腎臓の傍糸球体細胞におけるレニン産生は、動脈血圧の低下、遠位尿細管のナトリウム含有量の低下、および交感神経緊張の増加によって誘導される。[ 15 ]レニンは、アンジオテンシノーゲンからアンジオテンシンI 、そしてアンジオテンシンIIへの切断の下流シーケンスを開始し、その中でアンジオテンシンIIが糸球体帯におけるアルドステロン産生を刺激する。[ 15 ]したがって、下垂体または視床下部の機能障害はアルドステロンの産生に影響を与えない。[ 2 ] [ 3 ]しかし、原発性副腎機能不全では、副腎皮質の損傷（例えば、自己免疫性副腎炎、別名アジソン病）により、球状帯が破壊され、アルドステロン産生が失われることがあります。
アルドステロンは、遠位尿細管を覆う上皮細胞上のミネラルコルチコイド受容体に作用し、上皮ナトリウムチャネル（ENaC）とNa⁺/K⁺-ATPaseポンプを活性化します。[ 15 ]これにより、ナトリウムが吸収され（結果として体液が保持されます）、カリウムが排泄されます。[ 15 ]アルドステロン欠乏症は、尿中ナトリウム喪失と有効循環血液量減少、およびカリウム保持につながります。[ 15 ]これにより、低血圧（重症の場合はショック）、めまい（起立性低血圧による）、脱水、塩分への渇望が生じる可能性があります。
鉱質コルチコイド欠乏症とは異なり、糖質コルチコイド欠乏症は負のナトリウムバランスを引き起こさない（実際には、正のナトリウムバランスが生じる可能性がある）。[ 16 ]
急性副腎不全の原因は主に長期コルチコステロイド療法の突然の中止、ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群、および慢性副腎不全を基礎疾患とする人のストレスである。 [ 17 ]後者は重篤疾患関連コルチコステロイド不全症と呼ばれる。[ 18 ]
慢性副腎機能不全の主な原因は、自己免疫性副腎炎（アジソン病）、結核、AIDS、転移性疾患である。[ 17 ]慢性副腎機能不全の軽微な原因としては、全身性アミロイドーシス、真菌感染症、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシスなどがある。[ 17 ]
副腎機能不全の原因は、副腎がコルチゾールを十分に産生できなくなるメカニズムによって分類できます。これらは、副腎破壊（腺の損傷につながる疾患プロセス）、ステロイド生成障害（腺は存在するが、生化学的にコルチゾールを産生できない）、または副腎形成不全（発生中に腺が適切に形成されなかった）です。[ 19 ]
自己免疫性副腎炎（アジソン病）は、先進国における原発性副腎機能不全の最も一般的な原因であり、1950年以降、症例の80～90％を占めています。[ 2 ]副腎皮質の自己免疫破壊は、 21-ヒドロキシラーゼ酵素に対する免疫反応によって引き起こされます（この現象は1992年に初めて報告されました）。[ 20 ]これは単独で発生する場合もあれば、甲状腺や膵臓などの他のホルモン産生器官も影響を受ける自己免疫性多腺性症候群（APSタイプ1または2）の文脈で発生する場合もあります。[ 21 ]
自己免疫性副腎炎は、 1型糖尿病、甲状腺機能亢進症、自己免疫性甲状腺疾患（自己免疫性甲状腺炎、橋本病とも呼ばれる）を含む2型自己免疫性多腺症候群の一部である可能性がある。 [ 22 ]この症候群では性腺機能低下症もみられることがある。自己免疫性副腎炎の患者によくみられる他の疾患には、早発卵巣不全、セリアック病、悪性貧血を伴う自己免疫性胃炎などがある。[ 23 ]
副腎の破壊は、副腎白質ジストロフィー（ALD）の特徴です。[ 24 ]また、副腎が転移（特に肺など体の他の部位からの癌細胞の播種）、出血（ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群や抗リン脂質症候群など）、副腎皮質に広がる可能性のある特定の感染症（結核、ヒストプラズマ症、コクシジオイデス症）、またはアミロイドーシスにおける異常タンパク質の沈着に関与している場合にも破壊が発生します。[ 25 ]
副腎はコルチゾールを生成するためにコレステロールを必要とし、コレステロールは生化学的にステロイドホルモンに変換される。コレステロールの供給が阻害される疾患には、スミス・レムリ・オピッツ症候群や無βリポタンパク血症などがある。
合成障害の中では、先天性副腎過形成が最も一般的である（21-ヒドロキシラーゼ、17α-ヒドロキシラーゼ、11β-ヒドロキシラーゼ、3β-ヒドロキシステロイド脱水素酵素など様々な形態がある）、StAR欠損による脂質性CAH、ミトコンドリアDNA変異などが挙げられる。[ 19 ]一部の薬剤はステロイド合成酵素に干渉する（例：ケトコナゾール）一方、他の薬剤は肝臓によるホルモンの正常な分解を促進する（例：リファンピシン、フェニトイン）。[ 19 ]
副腎機能不全は、患者の脳下垂体に腫瘍（例えば、下垂体腺腫、頭蓋咽頭腫）がある場合にも発生する可能性があります。腫瘍がスペースを占有し、ACTHなどの下垂体ホルモンの分泌を妨げ、副腎刺激の低下につながるためです（二次性副腎機能不全）。[ 2 ]視床下部の腫瘍でも同様のことが起こり得ます（三次性副腎機能不全）。[ 2 ]
高用量のステロイドを1週間以上使用すると、外因性グルココルチコイドが視床下部の副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン（CRH）と下垂体の副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）の放出を抑制するため、副腎の抑制が始まります。抑制が長引くと、副腎は萎縮（物理的に縮小）し、外因性グルココルチコイドの中止後、完全な機能回復には数か月かかることがあります。この回復期間中、副腎の萎縮とCRHおよびACTH放出の抑制の両方により、病気などのストレス時に副腎機能不全になりやすくなります。[ 26 ] [ 27 ]ステロイドの関節注射の使用も、中止後に副腎抑制を引き起こす可能性があります。[ 28 ]
このカテゴリーの原因はすべて遺伝性であり、一般的に非常にまれです。これらには、SF1転写因子の変異、DAX-1遺伝子変異による先天性副腎低形成、 ACTH受容体遺伝子（またはトリプルA症候群やオールグローブ症候群などの関連遺伝子）の変異が含まれます。DAX -1変異は、DAX-1が他の多くの遺伝子とともに欠失した場合、グリセロールキナーゼ欠損症と他の多くの症状を伴う症候群に集積する可能性があります。[ 19 ]
副腎機能不全の診断の第一歩は、コルチゾール分泌が不適切に低いことを確認することです。[ 2 ]次に、機能不全の原因（副腎、下垂体、または視床下部）を特定し、それによって副腎機能不全の種類（原発性、続発性、または三次性）を決定します。[ 2 ]原因を絞り込んだ後、さらなる検査によって機能不全の原因を明らかにすることができます。[ 2 ]
患者が急性副腎クリーゼを起こしている疑いがある場合、静脈内コルチコステロイドによる即時治療が不可欠であり、検査のために遅らせてはならない。コルチコステロイドを補充しないと、患者の健康状態が急速に悪化し、死に至る可能性があるからである。[ 2 ] [ 3 ]これらの症例では、診断検査結果に影響を与えない唯一のコルチコステロイドであるデキサメタゾンを第一選択のコルチコステロイドとして使用すべきである。[ 2 ] [ 29 ]
コルチゾール分泌が不適切に低いことを確認するために、検査には血液中の朝のコルチゾール基礎値または唾液中の朝のコルチゾール値が含まれる場合があります。[ 2 ]コルチゾール値は通常朝にピークに達するため、低い値は真の副腎機能不全を示します。[ 2 ]尿中遊離コルチゾールも測定できますが、診断には必須ではありません。[ 2 ]
機能障害の原因を特定するには、ACTH刺激試験が原発性副腎機能不全と二次性副腎機能不全を区別できるため、最良の初期検査です。[ 2 ] ACTH刺激後もコルチゾール値が低いままであれば、原発性副腎機能不全と診断されます。[ 2 ] ACTH刺激後にコルチゾール値が上昇すれば、二次性または三次性副腎機能不全と診断されます。[ 2 ]副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン試験により、二次性副腎機能不全と三次性副腎機能不全を区別できます。[ 2 ]追加の検査には、基礎血漿ACTH、レニン、アルドステロン濃度、および電解質バランスの異常を確認するための血液化学パネルが含まれます。[ 2 ]
副腎機能不全の種類によって、考えられる原因は複数あり、そのため検査方法も多岐にわたります（上記「原因」を参照）。原発性副腎機能不全の場合、最も一般的な原因は自己免疫性副腎炎（アジソン病）です。そのため、21-ヒドロキシラーゼ自己抗体を検査する必要があります。[ 2 ]副腎の構造異常はCT画像で検出できます。[ 2 ]二次性および三次性副腎機能不全の場合、脳のMRI検査を実施して、腫瘤、転移、出血、梗塞、感染などの構造異常を検出できます。[ 2 ]
一般的に、副腎機能不全の治療には、不足しているホルモンの補充と、根本原因の治療が必要です。[ 2 ] [ 3 ]あらゆる種類の副腎機能不全には、糖質コルチコイドの補充が必要です。[ 2 ] [ 3 ]多くの症例（典型的には原発性副腎機能不全）では、鉱質コルチコイドの補充も必要になります。[ 2 ] [ 3 ]まれなケースでは、気分障害や健康状態の変化がある女性患者の場合、アンドロゲンの補充も適応となる場合があります。[ 2 ] [ 3 ]
ストレス投与（病日投与とも呼ばれる）とは、原発性または続発性副腎機能不全の患者に、病気、怪我、手術、妊娠などの身体へのストレスが高まった期間を管理するために、ヒドロコルチゾンやプレドニゾロンなどのコルチコステロイド薬を一時的に追加投与することを指します[ 30 ]。これは、副腎機能不全が既知の患者において、病気や怪我の際に最も頻繁に発生する、潜在的に致命的な副腎クリーゼのリスクを軽減するためです[ 31 ] 。これは、副腎機能不全のない人が病気や怪我を経験している場合の典型的なコルチゾールの分泌を模倣することによって達成されます[ 32 ]。これは、副腎機能不全の患者に対する投薬レジメンが、コルチゾール分泌に関して身体の概日リズムを模倣することを目指すのと同様の方法です[ 33 ] 。
原発性副腎機能不全は、主に感染症、心血管疾患、副腎クリーゼによる死亡リスクを高める。[ 2 ]診断の遅れは生活の質を低下させ、治療を受けないと死亡率が高くなる。[ 2 ]しかし、適切な診断、モニタリング、治療を行えば、副腎機能不全の患者も正常な生活を送ることができる。[ 3 ]
原発性副腎機能不全（アジソン病）の最も一般的な原因は自己免疫性副腎炎である。[ 2 ]アジソン病の有病率は国によって異なり、100万人あたり5人から221人である。[ 34 ]
小児では、先天性副腎過形成症（CAH）が副腎機能不全の最も一般的な原因であり、出生児14,200人に1人の割合で発生する。[ 3 ]
{{cite web}}: CS1 メンテナンス: その他 (リンク)