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| ストレス潰瘍 | |
|---|---|
| 専門 | 集中治療内科、消化器内科、消化器外科（上部消化管外科） |
ストレス潰瘍は、通常、生理的ストレス（心理的ストレスではない）によって引き起こされる単一または複数の粘膜欠陥であり、上部消化管出血によって複雑化することがあります。これらの潰瘍は、ショック、敗血症、外傷、またはその他の状態によって引き起こされる可能性があり、慢性疾患の患者に見られます。これらの潰瘍は、重篤な集中治療を受けている患者にとって重大な問題です。
以前は、消化性潰瘍（別の種類の潰瘍）は精神的ストレスによって引き起こされると考えられていましたが、ヘリコバクター ピロリの発見と、この潰瘍の形成におけるその役割により、これは誤りであることが証明されました。ストレス潰瘍は別の症状であり、別のメカニズムによって形成されます。ストレス潰瘍という用語は適切な医学用語であり、これらの潰瘍が精神的ストレスによって引き起こされることを示すものとして誤解されるべきではありません。ここでのストレスという用語は、身体の極端な生理学的変化を指します。
消化性潰瘍とストレス性潰瘍のもう 1 つの違いは、上部消化管での発生部位です。通常の消化性潰瘍は胃前庭部と十二指腸によく見られますが、ストレス性潰瘍は通常、胃底粘膜に見られ、胃と十二指腸近位部のどこにでも発生する可能性があります。ストレス性潰瘍は複数の病変を伴う傾向がありますが、消化性潰瘍ではこれは非常にまれです。
兆候と症状
ストレス潰瘍は、明らかな出血や血行動態の不安定性、ヘモグロビンの減少、および/または輸血の必要性によって定義され、カナダ救命救急試験グループ研究の患者2252人のうち1.5％に見られました。[1]ストレス潰瘍のある人は、ストレス潰瘍や出血のない患者よりもICU滞在期間が長く（最大8日間）、死亡率が高くなります（最大4倍）。[2]ストレス潰瘍に関連する出血と輸血は死亡率の上昇に寄与しますが、ストレス潰瘍とは無関係に低血圧、敗血症、呼吸不全などの要因が死亡率に寄与していることも無視できません。[要出典]
リスク要因
ストレス潰瘍形成の危険因子は数多く特定されており、多岐にわたります。しかし、ストレス潰瘍形成の危険因子というテーマを扱った画期的な研究が 2 件と、意見表明論文が 1 件あります。
- 呼吸不全、敗血症、心不全、肝性脳症、黄疸、腎不全、脳卒中、高血圧、過去の胃腸疾患、およびコルチコステロイド、NSAID、ヘパリン、またはワルファリンによる治療を受けている、重篤ではない内科患者。
- 外科的重症患者の場合、人工呼吸器を48時間以上装着している患者および/または凝固障害のある患者のみが対象となります。[1]
- アメリカ医療システム薬剤師会のガイドラインでは、重篤でない患者に対してストレス潰瘍予防法を実施しないことを推奨しています。
メカニズム
位置
潰瘍は表面的で粘膜に限定される場合があり、その場合はより適切にびらんと呼ばれますが、粘膜下層に深く浸透することもあります。前者は粘膜からの血液の滲出を引き起こし、後者は粘膜下血管を侵食して明らかな出血を引き起こす可能性があります。[3]
病変
特徴的な病変は、びらん性胃十二指腸炎に似た、多発性の表層粘膜びらんである。まれに、十二指腸に大きな急性潰瘍（カーリング潰瘍）が生じることもある。[4]
一般的に、病変は主に胃に複数存在し、時には十二指腸にも存在する。病変の深さは、表層上皮の単なる剥離（びらん）から粘膜全体にわたるより深い病変（潰瘍）まで様々である。[5]
形成
発症メカニズムはびらん性胃炎のものと類似している。[5]
ストレス潰瘍の発症機序は不明ですが、おそらく粘膜血流の減少、または他の正常な粘膜防御機構の崩壊と、酸とペプシンによる胃十二指腸粘膜への有害な影響が関係していると考えられます。[6]
診断
ストレス潰瘍は、適切な臨床状況で上部消化管出血がある場合に疑われます。たとえば、心臓や肺の病気で外科集中治療室 (ICU) にいる高齢患者の上部消化管出血がある場合や、人工呼吸器を必要とする内科 ICU の患者の上部消化管出血がある場合などです。[出典が必要]
ストレス潰瘍は、消化管出血の初期治療後に診断することができ、上部消化管内視鏡検査によって診断を確認することができます。[引用が必要]
防止
集中治療室の患者のストレス潰瘍を予防するための薬物の必要性は不明である。2014年時点では、証拠の質は低い。[7]どの薬剤が最善であるか、あるいは予防がそもそも必要かどうかは不明である。[8]恩恵は、食事を摂っていない患者にのみ生じる可能性がある。[9]可能性のある薬剤としては、制酸剤、H2受容体遮断薬、スクラルファート、プロトンポンプ阻害薬（PPI）などがある。暫定的な証拠は、PPIがH2遮断薬よりも優れている可能性があることを裏付けている。[10]
ストレス潰瘍予防薬の使用に関する懸念としては、肺炎やクロストリディオイデス・ディフィシル大腸炎の発生率の上昇などが挙げられる。[9]
処理
治療の原則は慢性潰瘍の場合と同じです。[11]治療の手順はびらん性胃炎の場合と同様です。[4]
ストレス潰瘍を治療する内視鏡的手段は効果がない場合があり、手術が必要になる。[11]粘膜から血液を遠ざけると粘膜が虚血状態になり、損傷を受けやすくなると考えられている。[4]
ストレス性潰瘍の治療は通常、予防から始まります。呼吸状態、酸塩基平衡、その他の病気の治療に注意を払うことは、ストレス性潰瘍が発生する状況を予防するのに役立ちます。ストレス性潰瘍を発症する患者は通常、大量の胃酸を分泌しませんが、酸は病変の発症に関与しているようです。したがって、リスクの高い患者では、酸を中和するか、その分泌を抑制することが合理的です。[12]
重度の出血性胃炎やびらん性胃炎、ストレス性潰瘍の場合、制酸剤とH2ブロッカーの併用により出血を止め、再発を予防できる可能性があります。特定の患者では、内視鏡治療または左胃動脈へのバソプレシンの選択的注入により出血を抑制できる可能性があります。[13]
疫学
集中治療室にいる患者では、出血につながる潰瘍は非常にまれです。[9]
参考文献
- ^ ab Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. (1994). 「重症患者における消化管出血の危険因子」N Engl J Med . 330 (6): 377–81. doi : 10.1056/NEJM199402103300601 . PMID 8284001. S2CID 76019212.
- ^ Cook DJ、Griffith LE、他 (2001 年 12 月)。「重篤な患者における臨床的に重要な胃腸出血に起因する死亡率と集中治療室滞在期間」。Critical Care。5 ( 6 ) : 368–75。doi : 10.1186/ cc1071。PMC 83859。PMID 11737927。
- ^ 消化器病学マニュアル、グレゴリー・L・イーストウッド医学博士、カナン・アヴンドゥク医学博士（1994年）
- ^ abc Hai, AA & Shrivastava, RB (2003).外科教科書. Tata/McGraw-Hill. ISBN 0074621491 , p. 409
- ^ ab ロビンズ『病気の病理学的基礎』第 6 版ISBN 8178670526 p. 796
- ^ 消化器病学マニュアル。グレゴリー・L・イーストウッド医学博士&カナン・アヴァンドゥク医学博士(1994)
- ^ Krag, M; Perner, A; Wetterslev, J; Wise, MP; Hylander Møller, M (2014 年 1 月)。「重症患者におけるストレス潰瘍予防とプラセボまたは予防なしの比較。メタ分析と試験逐次分析によるランダム化臨床試験の系統的レビュー」。集中治療医学。40 (1 ) : 11–22。doi : 10.1007 /s00134-013-3125-3。PMID 24141808。S2CID 24990932。
- ^ Krag, M; Perner, A; Wetterslev, J; Møller, MH (2013 年 8 月)。「集中治療室におけるストレス潰瘍予防：適応はあるか？局所的システマティックレビュー」。Acta Anaesthesiologica Scandinavica。57 ( 7 ) : 835–47。doi :10.1111/aas.12099。PMID 23495933。S2CID 36997236。
- ^ abc Marik, PE; Vasu, T; Hirani, A; Pachinburavan, M (2010 年 11 月). 「新世紀におけるストレス潰瘍予防: 系統的レビューとメタ分析」. Critical Care Medicine . 38 (11): 2222–8. doi :10.1097/CCM.0b013e3181f17adf. PMID 20711074. S2CID 17819100.
- ^ Alhazzani, W; Alenezi, F; Jaeschke, RZ; Moayyedi, P; Cook, DJ (2013 年 3 月)。「重症患者のストレス潰瘍予防におけるプロトンポンプ阻害薬とヒスタミン 2 受容体拮抗薬の比較: 系統的レビューとメタ分析」。Critical Care Medicine。41 ( 3 ) : 693–705。doi : 10.1097 /CCM.0b013e3182758734。PMID 23318494。S2CID 8138473。
- ^ ab Bailey & Love's SHORT PRACTICE OF SURGERY 23版ISBN 0-340-75949-6 916ページ
- ^ 消化器病学マニュアル プリヤンク・シンハ グレゴリー・L・イーストウッド医学博士 & カナン・アヴンドゥク医学博士 (1994)
- ^ ロバート・J・スタイン医学博士、カール・R・チャドノフスキー医学博士、シンシア・K・アーロン医学博士著『救急医療への実践的アプローチ』（1994年）