重度の外傷

一次身体検査は、生命を脅かす問題を特定するために行われ、その後、二次検査が実施されます。これは、搬送中または病院到着時に行われる場合があります。二次検査は、腹部、骨盤、胸部の系統的な評価、すべての損傷を見つけるための体表面の完全な検査、および神経学的検査で構成されます。患者が病院の救急外来に運ばれたときなど、最初の評価では、後になって現れる可能性のある損傷が見逃されることがあります。^{[ 23 ]}一般的に、身体検査は、まず生命を脅かす差し迫った問題がないかを確認し（一次調査）、次に、より詳細な検査を行う（二次調査）という系統的な方法で行われます。^{[ 24 ]}

重度の外傷を負った人は、一般的に胸部および骨盤のX線撮影を受け、^{[ 6 ]}損傷のメカニズムと症状に応じて、内出血を確認するために外傷超音波検査による集中的評価（FAST）検査を受けます。血圧、心拍数が比較的安定しており、酸素化が十分な人には、CTスキャンが有用です。^{[ 6 ] [ 25 ]}パンスキャンと呼ばれる全身CTスキャンは、重度の外傷を負った人の生存率を向上させます。^{[ 26 ] [ 27 ]}これらのスキャンでは、造影剤を静脈注射で投与しますが、経口投与は行いません。^{[ 28 ]}外傷の状況で十分な腎機能を確認せずに静脈内造影剤を投与すると、腎臓に損傷を与える可能性があるという懸念がありますが、これは重大な問題ではないようです。^{[ 25 ]}

米国では、救急外来で外傷を負った患者の 15% にCT またはMRIスキャンが実施されています。^{[ 29 ]}血圧が低い場合や心拍数が増加している場合(おそらく腹部の出血による) は、 CT スキャンを省略して直ちに手術を行うことが推奨されます。^{[ 30 ]}最新の 64 スライス CT スキャンは、鈍的外傷後の頸部の重大な損傷を高い精度で除外することができます。^{[ 31 ]}

胸部または腹部の重度の鈍的外傷の場合、特にショックの初期兆候が見られる場合には、腹膜、胸部、または心臓周囲の心膜からチューブまたはカテーテルを使用して体液を排出する外科的手法がよく用いられます。腹腔内出血が原因で血圧が低い場合は、腹壁を外科的に切開することが適応となります。^{[ 6 ]}

病院前での安定化技術の使用は、最寄りの外傷対応病院への搬送中に人が生き延びる可能性を高めます。救急医療サービスは、外傷センターでの治療が必要な人を判断するとともに、気道、呼吸、循環の確認と治療、障害の評価、露出して他の損傷を確認することによって、一次安定化を提供します。^{[ 23 ]}

頸椎カラーで首を固定し、患者を長い脊椎板に乗せることによる脊椎の動きの制限は、病院前救護の現場では非常に重要でしたが、その使用を裏付ける証拠がないため、この方法は好まれなくなっています。代わりに、年齢や神経学的欠損などのより限定的な基準を満たして、これらの補助具が必要であることを示すことが推奨されています。^{[ 36 ] [ 37 ]}これは、患者を移動する前に、ケンドリック救出装置などの他の医療搬送装置を使用して達成できます 。 ^{[ 38 ]}重度の出血は、傷口に直接圧迫して迅速にコントロールすることが重要であり、出血が続く場合は止血剤または止血帯の使用を検討する必要があります。 ^{[ 39 ]}気道閉塞の切迫、頸部血腫の拡大、意識不明などの状態では、挿管が必要です。ただし、これが病院に到着する前に行うのが最適か、病院で行うのが最適かは不明です。^{[ 40 ]}

重傷患者の迅速な搬送は外傷の転帰を改善します。^{[ 6 ] [ 23 ]}ヘリコプターによる救急搬送は、成人外傷患者の地上搬送と比較して死亡率を低下させます。^{[ 41 ]}病院到着前に高度救命処置が利用可能であっても、基本救命処置の実施と比較して、重症外傷の転帰を大きく改善することはありません。^{[ 42 ] [ 43 ]}病院前静脈内輸液蘇生の支持を決定する証拠は決定的ではなく、有害である可能性があるという証拠もあります。^{[ 44 ]}外傷センター指定病院は、そうでない病院と比較して転帰が改善しており、^{[ 6 ]}外傷を経験した人が直接外傷センターに搬送されると転帰が改善する可能性があります。^{[ 45 ]}

病院前救護の改善により、「予期せぬ生存者」が生まれ、以前であれば死亡が予想されていた外傷患者が生存するようになった。^{[ 46 ]}しかし、これらの患者はリハビリテーションに苦労する可能性がある。^{[ 47 ]}

外傷患者の管理には、医師、看護師、呼吸療法士、ソーシャルワーカーなど、多くの医療専門家の協力が必要となることが多い。協力することで、多くの処置を一度に完了できる。一般的に、外傷管理の最初のステップは、患者の気道、呼吸、循環、神経学的状態を評価する一次評価を行うことである。^{[ 48 ]}これらのステップは同時に行われる場合もあれば、緊張性気胸や大動脈出血などの最も差し迫った懸念事項に応じて行われる場合もある。一次評価には通常、頸椎の評価が含まれるが、画像診断後または患者の状態が改善するまで、頸椎の異常がないと判断できない場合が多い。生命の危険が差し迫った状態が制御された後、患者は手術室に移送され、損傷の外科的矯正が直ちに行われるか、または患者の頭からつま先までをより詳細に評価する二次評価が行われる。^{[ 49 ]}

気管挿管の適応症には、気道閉塞、気道保護不能、呼吸不全が含まれます。^{[ 50 ]}これらの適応症の例としては、頸部貫通外傷、頸部血腫の拡大、意識不明などが挙げられます。一般的に、気管挿管の方法は迅速導入気管挿管に続いて換気を行うことですが、出血によるショック状態での気管挿管は心停止につながる可能性があり、可能な限り蘇生処置を行った後に行うべきです。外傷蘇生には、活動性出血のコントロールが含まれます。患者が最初に搬送されたら、バイタルサインを確認し、心電図検査を行い、必要に応じて血管アクセスを確保します。動脈血ガス分析や血栓弾性測定など、現在の血液化学の基礎値を測定する他の検査も行う必要があります。[ ^{51 ]外傷}による心停止の場合、胸骨圧迫は無益であると考えられていますが、それでも推奨されています。^{[ 52 ]}気胸や心タンポナーデなどの根本原因が存在する場合は、それを是正することが役立つ可能性がある。^{[ 52 ]}

FAST検査は内出血の評価に役立つ可能性があります。顎顔面外傷などの特定の外傷では、気道、呼吸、循環を維持するために高度な訓練を受けた医療従事者が待機していることが有益となる場合があります。^{[ 53 ]}

従来、外傷による灌流不良の患者には大量の静脈内輸液が行われてきた。 ^{[ 54 ]}これは、四肢の単独外傷、熱傷、または頭部外傷の場合には現在でも適切である。^{[ 55 ]}しかし、一般的には、大量の輸液は死亡リスクを高めるようである。^{[ 56 ]}現在の証拠は、胸部および腹部貫通損傷に対する輸液の使用を制限し、軽度の低血圧が持続することを容認することを支持している。^{[ 4 ] [ 55 ]}目標には、平均動脈圧60mmHg  、収縮期血圧70～ 90mmHg ^{[ 54 ] [ 57 ]}、または末梢脈拍の再確立と十分な思考能力が含まれる。^{[ 54 ]}高張食塩水が研究され、通常の食塩水とほとんど差がないことがわかった。^{[ 58 ]}

初期蘇生に使用される静脈輸液で優れていると証明されたものがないため、温めた乳酸リンゲル液が引き続き第一選択の輸液である。^{[ 54 ]}血液製剤が必要な場合は、濃厚赤血球のみを使用するのではなく、新鮮凍結血漿と血小板をより多く使用することで、生存率が向上し、血液製剤の全体的な使用量が減少することがわかっている。^{[ 59 ]} 1:1:1の比率が推奨されている。^{[ 57 ]}血小板の成功は、凝固障害の発生を防ぐ可能性があるという事実に起因する。^{[ 60 ]}細胞回収と自己輸血も使用できる。^{[ 54 ]}

ヘモグロビンベースの酸素運搬体などの血液代替品は開発中ですが、2013年現在、北米やヨーロッパで商業的に使用できるものはありません。^{[ 54 ] [ 61 ] [ 62 ]}これらの製品は、南アフリカとロシアでのみ一般的に使用できます。^{[ 61 ]}

トラネキサム酸は、外傷による出血が続いている人、および軽度から中等度の外傷性脳損傷があり、CT スキャンで頭蓋内出血の証拠がある人の死亡率を低下させます。^{[ 63 ] [ 64 ] [ 65 ]}ただし、外傷後最初の 3 時間以内に投与した場合にのみ効果があるようです。^{[ 66 ]}出血性疾患などによる重度の出血の場合、血液凝固を助けるタンパク質である組換え型第 VIIa 因子が適切である可能性があります。^{[ 6 ] [ 55 ]}輸血量は減少しますが、死亡率を低下させるようには見えません。^{[ 67 ]}以前に第 VII 因子欠乏症がない人では、治験以外の状況での使用は推奨されません。^{[ 68 ]}

重傷を負った患者を安定させるために、他の処置と併用して他の薬剤が使用されることがあります。^{[ 4 ]}ノルエピネフリンなどの陽性変力薬は、外傷による出血性ショックで使用されることがありますが、その使用に関するエビデンスは不足しています。^{[ 69 ]}したがって、2012年現在、それらは推奨されていません。^{[ 58 ]}状況によっては、低血圧を許容することが望ましい場合があります。^{[ 70 ]}

手術を行うかどうかの決定は、損傷の程度と損傷の解剖学的部位によって決まります。最終的な修復を行う前に、出血をコントロールする必要があります。^{[ 71 ]}ダメージコントロール手術は、代謝性アシドーシス、低体温、低血圧のサイクルがあり、修正しないと死に至る可能性がある重度の外傷を管理するために使用されます。^{[ 6 ]}この手順の主な原則は、生命と四肢を救うために最小限の手順を実行することです。重要度の低い手順は、被害者がより安定するまで残されます。^{[ 6 ]}外傷を負った人の約15%が腹部損傷を負っており、そのうち約25%が探索手術を必要とします。外傷による予防可能な死亡の大部分は、認識されていない腹腔内出血が原因です。^{[ 72 ]}

外傷の経済的コストには、治療費と休業による潜在的な経済的利益の損失の両方が含まれます。米国における外傷治療の平均費用は1人あたり約334,000米ドルで、がんや心血管疾患の治療費よりも高額です。^{[ 86 ]}外傷治療費が高額になる理由の1つは、合併症の可能性が高く、より多くの介入が必要になることです。^{[ 87 ]}外傷センターは、患者がいなくても常に開いていて、患者を受け入れる準備状態を維持しなければならないため、維持費がかかります。^{[ 88 ]}治療の直接的な費用に加えて、賃金と生産性の損失による経済への負担もあり、2009年には米国で約6,935億米ドルに達しました。 ^{[ 89 ]}

低・中所得国（LMIC）の国民は、外傷による死亡率が高いことが多い。これらの国は、世界中の外傷による死亡の 89% を占めている。^{[ 82 ]}これらの国の多くは、十分な外科的治療を受けることができず、外傷システムが整備されていない。さらに、ほとんどの LMIC には、負傷者を初期治療し、迅速に病院に搬送する病院前救護システムがないため、ほとんどの負傷患者は自家用車で搬送される。また、これらの国の病院には、適切な設備、組織的資源、訓練されたスタッフが不足している。^{[ 90 ] [ 91 ]} 2020 年までに、外傷関連の死亡者数は高所得国では減少すると予想される一方、低・中所得国では増加すると予想される。

解剖学的および生理学的差異のため、子供の怪我は大人とは異なるアプローチで対処する必要があります。^{[ 92 ]}事故は、1歳から14歳までの子供の死亡原因の第一位です。^{[ 76 ]}米国では、毎年約1600万人の子供が何らかの怪我で救急外来を受診しており、^{[ 76 ]}男の子は女の子よりも2:1の割合で怪我をする頻度が高くなっています。^{[ 76 ]} 2008年時点で、世界で最も一般的な子供の不慮の怪我の5つは、交通事故、溺水、火傷、転倒、中毒です。^{[ 93 ]}

体重推定は、小児の外傷管理において重要な部分であり、正確な投薬は蘇生処置に不可欠となる可能性がある。^{[ 94 ]}体重を推定する方法は数多くあり、ブロセローテープ、レフラー式、セロン式などがある。^{[ 95 ]}

妊娠の約 5% で外傷が発生し、^{[ 96 ]}母体死亡の主な原因となっています。さらに、妊婦は胎盤早期剥離、早産、子宮破裂を経験する可能性があります。^{[ 96 ]}妊娠中は診断上の問題があります。電離放射線は先天異常を引き起こすことが示されていますが、^{[ 4 ]}通常の検査で使用される線量は一般的に安全と考えられています。^{[ 96 ]}妊娠中に起こる正常な生理的変化のため、ショックの診断はより困難になる可能性があります。^{[ 4 ] [ 97 ]}女性が妊娠 23 週を超えている場合は、胎児を少なくとも 4 時間、心拍陣痛図で監視​​することが推奨されます。^{[ 96 ]}

妊娠している患者の場合、通常の外傷治療以外にも多くの治療が必要になることがあります。子宮の重みで下大静脈が圧迫され、心臓への血液還流が減少する可能性があるため、妊娠後期の女性を左側臥位にすることは非常に有益です。^{[ 96 ]}また、Rh陰性の患者にはRho(D)免疫グロブリン、妊娠24～34週で分娩や心停止時の帝王切開が必要になる可能性がある患者にはコルチコステロイドが推奨されます。 ^{[ 96 ]}