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| 肺炎 | |
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| その他の名前 | 肺炎 |
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| インフルエンザとインフルエンザ菌による肺炎の胸部X線写真。主に右上葉に斑状の硬化がみられる（矢印） | |
| 発音 |
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| 専門 | 呼吸器科、感染症 |
| 症状 | 咳、息切れ、胸痛、発熱[1] |
| 間隔 | 数週間[2] |
| 原因 | 細菌、ウイルス、誤嚥[3] [4] |
| リスク要因 | 嚢胞性線維症、COPD、鎌状赤血球症、喘息、糖尿病、心不全、喫煙歴、幼少期、高齢期[5] [6] [7] |
| 診断方法 | 症状に応じて胸部X線検査[8] |
| 鑑別診断 | COPD、喘息、肺水腫、肺塞栓症[9] |
| 防止 | ワクチン接種、手洗い、禁煙[10] |
| 薬 | 抗生物質、抗ウイルス薬、酸素療法[11] [12] |
| 頻度 | 年間4億5000万（7％）[12] [13] |
| 死亡者（数 | 年間400万[12] [13] |
肺炎は、主に肺胞と呼ばれる小さな空気の袋に影響を及ぼす肺の炎症性疾患です。[3] [14]症状としては、典型的には湿性または乾性の咳、胸痛、発熱、呼吸困難などが組み合わさった症状が見られます。[15]疾患の重症度は様々です。[15]
肺炎は通常、ウイルスや細菌の感染によって引き起こされますが、まれに他の微生物によって引き起こされることもあります。[a]原因となる病原体を特定するのは難しい場合があります。診断は多くの場合、症状と身体検査に基づいて行われます。[8] 胸部X線検査、血液検査、痰の培養検査が診断の確定に役立ちます。[8]この疾患は、市中感染肺炎、院内感染肺炎、医療関連肺炎など、感染場所によって分類される場合があります。[18]
肺炎の危険因子には、嚢胞性線維症、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、鎌状赤血球症、喘息、糖尿病、心不全、喫煙歴、咳嗽能力の低下（脳卒中後など）、免疫力の低下などがあります。[5] [7]
特定の種類の肺炎（肺炎球菌によって引き起こされるもの、インフルエンザに関連するもの、COVID-19に関連するものなど）を予防するためのワクチンが利用可能です。[10]その他の予防方法としては、感染を防ぐための手洗いや禁煙などがあります。 [10]
治療法は根本的な原因によって異なります。[19]細菌が原因と考えられる肺炎は抗生物質で治療されます。[11]肺炎が重症の場合、通常は入院します。[19] 酸素レベルが低い場合は酸素療法が行われることがあります。 [11]
毎年、肺炎は世界中で約4億5000万人（人口の7％）に影響を与え、約400万人が死亡しています。[12] [13] 20世紀に抗生物質とワクチンが導入されて、生存率は大幅に向上しました。[12]しかし、肺炎は発展途上国では依然として主要な死因であり、また高齢者、幼児、慢性疾患患者の間でも主要な死因となっています。[12] [20]肺炎は、死期が近い人々の苦しみの期間を短縮することが多く、「老人の友」と呼ばれています。[21]
兆候と症状
感染性肺炎の患者は、痰を伴う咳、悪寒を伴う発熱、息切れ、深呼吸時の鋭い胸痛や刺すような痛み、呼吸数の増加などの症状を示すことが多い。[9]高齢者の場合、混乱が最も顕著な兆候となることがある。[9]
5歳未満の小児によく見られる兆候や症状は、発熱、咳、呼吸が速いまたは困難である。[23]発熱は、他の多くの一般的な病気でも見られるため、あまり特異的ではなく、重篤な病気、栄養失調、高齢者では見られないこともある。また、生後2か月未満の小児では咳が見られないことが多い。[23]小児のより重篤な兆候や症状としては、青みがかった皮膚、飲もうとしない、けいれん、嘔吐が続く、極端な体温、意識レベルの低下などがある。[23] [24]
細菌性肺炎とウイルス性肺炎は通常、同様の症状を呈する。[25]原因によっては、典型的ではあるが非特異的な臨床的特徴を伴うものもある。レジオネラ菌による肺炎は、腹痛、下痢、または混乱を伴って起こることがある。[26]肺炎球菌による肺炎は、さび色の痰を伴って起こる。[27]クレブシエラ菌による肺炎では、血痰が出ることがあり、「カラントゼリー」と表現されることが多い。[22]血痰（喀血として知られる）は、結核、グラム陰性肺炎、肺膿瘍、およびより一般的には急性気管支炎でも起こることがある。[24]マイコプラズマ肺炎による肺炎は、首のリンパ節の腫れ、関節痛、または中耳炎を伴って起こることがある。[24]ウイルス性肺炎は細菌性肺炎よりも喘鳴を伴うことが多い。[25]肺炎は歴史的に、症状から根本的な原因を予測できるという考えに基づいて「典型的」と「非典型的」に分類されてきた。[28]しかし、この区別を裏付ける証拠はないため、もはや強調されていない。[28]
原因
肺炎は、主に細菌やウイルスが原因の感染症で、真菌や寄生虫が原因となることはあまりありません。100種類以上の感染性病原体が特定されていますが、大多数の症例の原因となっているのはごく少数です。ウイルスと細菌の混合感染は、小児の感染症の約45％、成人の感染症の15％で発生する可能性があります。[12]約半数の症例では、注意深い検査にもかかわらず原因病原体が分離されないことがあります。[21] 2010年1月から2012年6月にかけてシカゴとナッシュビルの5つの病院で入院を必要とする市中肺炎の積極的な人口ベースのサーベイランスが行われ、肺炎のレントゲン写真と原因病原体の検査が可能な検体を持つ患者2,259人が特定されました。[29]ほとんどの患者（62％）の検体では病原体が検出されず、予想外に呼吸器ウイルスが細菌よりも頻繁に検出されました。[29]具体的には、23%が1つ以上のウイルス、11%が1つ以上の細菌、3%が細菌とウイルスの両方の病原体、1%が真菌または結核菌の感染でした。「最も一般的な病原体は、ヒトライノウイルス（患者の9%）、インフルエンザウイルス（6%）、肺炎球菌（5%）でした。」[29]
肺炎という用語は、肺の炎症（例えば、自己免疫疾患、化学熱傷、薬物反応などによって引き起こされる）を引き起こすあらゆる状態に対して広く適用されることがありますが、この炎症はより正確には肺臓炎と呼ばれます。[16] [17]
肺炎になりやすい要因としては、喫煙、免疫不全、アルコール依存症、慢性閉塞性肺疾患、鎌状赤血球症（SCD）、喘息、慢性腎臓病、肝疾患、生物学的老化などがあります。[24] [30] [7]子供の場合、母乳で育てられていないこと、タバコの煙やその他の大気汚染にさらされること、栄養失調、貧困もリスクとなります。[31]プロトンポンプ阻害薬やH2ブロッカーなどの酸抑制薬の使用は、肺炎のリスク増加と関連しています。[32]機械的人工呼吸器を必要とする人の約10％が人工呼吸器関連肺炎を発症し、[33]胃栄養チューブを使用している人は誤嚥性肺炎を発症するリスクが高くなります。[34]さらに、栄養チューブの位置が間違っていると誤嚥性肺炎につながる可能性があります。チューブの位置が間違っていると、28％が肺炎になります。[35] [36]アバノスメディカルの栄養チューブ留置システムと同様に、 FDAが2022年5月に肺炎などの有害事象の報告によりリコールしたCORTRAK* 2 EASは、FDAの発表によると、合計60人の負傷と23人の患者の死亡を引き起こしました。[37] [38] [39] FER遺伝子の特定の変異を持つ人の場合、肺炎による敗血症での死亡リスクが低下します。ただし、 TLR6変異を持つ人の場合、レジオネラ症になるリスクが高まります。[40]
細菌
細菌は市中肺炎（CAP）の最も一般的な原因であり、肺炎球菌は症例の約50％で分離されます。[41] [42]その他の一般的に分離される細菌には、インフルエンザ菌が20％、クラミドフィラ・ニューモニエが13％、マイコプラズマ・ニューモニエが3％の症例で含まれます。[41] 黄色ブドウ球菌、モラクセラ・カタラーリス、レジオネラ・ニューモフィラ。[21]上記の感染症の薬剤耐性バージョンがいくつか一般的になりつつあり、薬剤耐性肺炎球菌（DRSP）やメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）などがあります。[24]
微生物の拡散は、特定の危険因子によって促進される。[21]アルコール依存症は、肺炎球菌、嫌気性微生物、結核菌と関連があり、喫煙は肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリス、レジオネラ・ニューモフィラの影響を助長する。鳥類への曝露はクラミジア・オウム病、家畜はコクシエラ・バーネッティ、胃内容物の誤嚥は嫌気性微生物、嚢胞性線維症は緑膿菌および黄色ブドウ球菌と関連している。[21] 肺炎球菌は冬に多く見られ、[21]嫌気性微生物を大量に誤嚥した人は肺炎球菌を疑うべきである。[24]
ウイルス
成人では、肺炎症例の約3分の1がウイルスによるものであり、[12]小児では約15％を占めています。[43]一般的に関与する病原体には、ライノウイルス、コロナウイルス、インフルエンザウイルス、RSウイルス（RSV）、アデノウイルス、パラインフルエンザなどがあります。[12] [44] 単純ヘルペスウイルスは、新生児、癌患者、移植患者、重度の火傷を負った人などのグループを除いて、肺炎を引き起こすことはめったにありません。[45]臓器移植後、または免疫不全の人では、サイトメガロウイルス肺炎の発生率が高くなります。[43] [45]ウイルス感染者は、特に他の健康上の問題がある場合、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、またはインフルエンザ菌に二次感染する可能性があります。[24] [43]一年の異なる時期には異なるウイルスが優勢になります。例えば、インフルエンザの季節には、インフルエンザが全ウイルス症例の半分以上を占めることがあります。[43]ハンタウイルスやコロナウイルスなど、他のウイルスの発生も時々起こります。[43] 重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）も肺炎を引き起こす可能性があります。[46]
菌類
真菌性肺炎はまれですが、エイズ、免疫抑制剤、またはその他の医学的問題により免疫系が弱っている人によく見られます。 [21] [47]最もよく原因となるのは、ヒストプラズマ・カプスラツム、ブラストミセス、クリプトコッカス・ネオフォルマンス、ニューモシスチス・イロベチ（ニューモシスチス肺炎、またはPCP）、およびコクシジオイデス・イミティスです。ヒストプラズマ症はミシシッピ川流域で最も一般的であり、コクシジオイデス症は米国南西部で最も一般的です。[21]真菌性肺炎の症例数は、旅行の増加と人口の免疫抑制率の増加により、20世紀後半に増加しています。[47] HIV / AIDSに感染した人にとって、PCPは一般的な日和見感染症です。[48]
寄生虫
トキソプラズマ・ゴンディ、糞線虫、回虫、マラリア原虫など、さまざまな寄生虫が肺に影響を及ぼす可能性があります。[49]これらの生物は通常、皮膚との直接接触、経口摂取、または昆虫媒介によって体内に侵入します。[49]ウェステルマン肺吸虫を除いて、ほとんどの寄生虫は肺に特異的に影響を及ぼすのではなく、他の部位に続発して肺を侵します。[49]一部の寄生虫、特に回虫属と糞線虫属に属するものは、強力な好酸球反応を刺激し、好酸球性肺炎を引き起こす可能性があります。[49]マラリアなどの他の感染症では、肺の侵襲は主にサイトカイン誘発性の全身性炎症によるものです。[49]先進国では、これらの感染症は旅行から戻った人や移民に最もよく見られます。[49]世界中で、寄生虫性肺炎は免疫不全患者に最も多く見られます。[50]
非感染性
特発性間質性肺炎または非感染性肺炎[51]は、びまん性肺疾患の一種です。びまん性肺胞障害、器質化肺炎、非特異性間質性肺炎、リンパ性間質性肺炎、剥離性間質性肺炎、呼吸細気管支炎性間質性肺疾患、および通常型間質性肺炎が含まれます。[52] 脂質性肺炎は、脂質が肺に入ることによるもう1つのまれな原因です。 [53]これらの脂質は、吸入されるか、体の他の部分から肺に広がる可能性があります。[53]
メカニズム
肺炎は、上気道感染症が下気道に広がることで始まることが多い。 [54]これは肺炎（肺の炎症）の一種である。[55]上気道の常在菌叢は、病原体と栄養素を奪い合うことで防御する。下気道では、声門反射、補体タンパク質および免疫グロブリンの作用が防御に重要である。汚染された分泌物の微量吸引は下気道に感染し、肺炎を引き起こす可能性がある。肺炎の進行は、微生物の毒性、感染を開始するために必要な微生物の量、および感染に対する体の免疫反応によって決まる。[40]
細菌性
ほとんどの細菌は、喉や鼻に生息する微生物による少量の吸引によって肺に入ります。[24]正常な人の半数は、睡眠中にこのような少量の吸引を経験します。 [28]喉には常に細菌が存在しますが、感染の可能性がある細菌は、特定の時間と特定の条件下でのみ存在します。[28]結核菌やレジオネラ・ニューモフィラなど、少数の種類の細菌は、汚染された空気中の飛沫によって肺に到達します。[24]細菌は血液を介して広がることもあります。[25]肺に入った細菌は、細胞間や肺胞の間に侵入し、マクロファージや好中球（防御白血球）が細菌を不活性化しようとします。[56]好中球はサイトカインも放出し、免疫系全体を活性化させます。[57]これにより、細菌性肺炎によく見られる発熱、悪寒、疲労が起こります。[57]好中球、細菌、周囲の血管からの体液が肺胞を満たし、胸部X線写真で見られる凝固を引き起こします。[58]
バイラル
ウイルスはさまざまな経路で肺に到達する可能性があります。RSウイルスは通常、汚染された物体に触れてから目や鼻を触ることで感染します。[43]その他のウイルス感染症は、汚染された空気中の飛沫が鼻や口から吸入されると発生します。[24]上気道に入ったウイルスは肺に侵入し、気道、肺胞、または肺実質の内層細胞に侵入します。[43]麻疹や単純ヘルペスなどの一部のウイルスは、血液を介して肺に到達する可能性があります。[59]肺への侵入により、さまざまな程度の細胞死が発生する可能性があります。[43]免疫系が感染に反応すると、さらに肺の損傷が発生する可能性があります。[43]主に白血球、主に単核細胞が炎症を引き起こします。[59]多くのウイルスは肺を損傷するだけでなく、同時に他の臓器にも影響を及ぼし、他の身体機能を妨害します。ウイルスは細菌感染に対しても身体を感染しやすくするため、細菌性肺炎がウイルス性肺炎と同時に発生することもあります。[44]
診断
肺炎は、通常、身体的徴候と胸部X線検査の組み合わせに基づいて診断されます。[60]正常なバイタルサインと正常な肺の検査結果を示す成人では、診断の可能性は低いです。[61]しかし、細菌性か非細菌性かを区別できる決定的な検査がないため、根本的な原因を確認するのは難しい場合があります。[12] [60]医師の全体的な印象は、診断を下すか除外するかの決定ルールと同じくらい優れているようです。[62]
小児の診断
世界保健機関は、小児の肺炎を、咳または呼吸困難と呼吸数の上昇、胸郭陥没、または意識レベルの低下のいずれかに基づいて臨床的に定義しています。[63]呼吸数の上昇は、生後2か月未満の小児では1分間に60回を超える呼吸、生後2か月から1歳までの小児では1分間に50回を超える呼吸、1歳から5歳までの小児では1分間に40回を超える呼吸と定義されています。[63]
小児では、聴診器で胸のクラクラ音を聞いたり呼吸数が増えたりするよりも、酸素レベルの低下や胸郭の下方陥没の方が敏感です。 [64] 5歳未満の小児では、うめき声や鼻翼状呼吸も有用な兆候となる場合があります。[65]
喘鳴がないことは肺炎を患う小児におけるマイコプラズマ肺炎の指標であるが、指標としてはマクロライド治療を行うべきかどうかを判断するには十分正確ではない。 [66]肺炎を患う小児に胸痛がある場合、マイコプラズマ肺炎の可能性は2倍になる。[66]
成人の診断
一般的に、成人では軽症であれば検査は必要ありません。[67]すべてのバイタルサインと聴診が正常であれば、肺炎のリスクは非常に低いです。[68] C反応性タンパク質（CRP）は診断を補助するのに役立つ場合があります。[69] CRPが20 mg/L未満で肺炎の明確な証拠がない場合、抗生物質は推奨されません。[40]
プロカルシトニンは原因の特定や、抗生物質を投与すべき人の決定に役立つ可能性がある。[70]プロカルシトニン値が0.25μg/Lに達した場合は抗生物質の使用が推奨され、0.5μg/Lに達した場合は強く推奨され、0.10μg/L未満の場合は強く推奨されない。[40]入院が必要な人には、パルスオキシメトリー、胸部X線検査、血液検査（全血球計算、血清電解質、C反応性タンパク質値、および場合によっては肝機能検査を含む）が推奨される。[67]
インフルエンザ様疾患の診断は症状や徴候に基づいて行うことができますが、インフルエンザ感染の確認には検査が必要です。[71]そのため、治療はコミュニティ内でのインフルエンザの存在や迅速なインフルエンザ検査に基づいて行われることが多いです。[71]
65歳以上の成人、喫煙者、持病のある人は肺炎のリスクが高くなります。[72]
身体検査
身体検査では、低血圧、高心拍数、または低酸素飽和度が明らかになることがあります。[24]呼吸数が正常より速い場合があり、これは他の兆候の1、2日前に起こることがあります。[24] [28]胸部の検査は正常の場合もありますが、患側の膨張が減少していることを示す場合があります。炎症を起こした肺を通って伝わる太い気道からの荒い呼吸音は気管支呼吸と呼ばれ、聴診器で聴診すると聞こえます。[24]吸気時に患部でラ音（パチパチという音）が聞こえることがあります。[24]患部の肺で 打診が鈍くなることがあり、声の共鳴が減少するのではなく増加することから、肺炎と胸水が区別されます。 [ 9]
イメージング
胸部レントゲン写真は診断によく用いられる。[23]軽症の人の場合、潜在的な合併症がある人、治療しても改善しない人、原因が不明な人のみに画像検査が必要となる。[23] [67]入院が必要なほど重症の場合は、胸部レントゲン写真が推奨される。[67]所見は必ずしも病気の重症度と一致するとは限らず、細菌感染とウイルス感染を確実に区別することはできない。[23]
肺炎のX線所見は、大葉性肺炎、気管支肺炎、小葉性肺炎、間質性肺炎に分類できる。[73]細菌性市中肺炎では典型的には、肺の片側の分葉に肺の硬化が見られ、大葉性肺炎として知られる。[41]しかし、所見は様々であり、他の種類の肺炎では他のパターンが一般的である。[41]誤嚥性肺炎では、主に肺の底部と右側に両側の陰影が現れることがある。[41]ウイルス性肺炎のX線写真は、正常に見える場合もあれば、過膨張して見える場合もあり、両側にまだら状の領域がある場合もあり、または大葉性硬化を伴う細菌性肺炎に似た所見を呈することもある。[41]病気の初期段階では、特に脱水症状がある場合には放射線学的所見がみられないことがあり、肥満者や肺疾患の既往歴のある人では解釈が難しい場合があります。[24]胸水などの合併症も胸部X線写真で見つかることがあります。外側胸部X線写真は肺の凝固と胸水の診断精度を高めることができます。[40]
CTスキャンは、不確定な症例で追加情報を提供し、胸部X線写真が不明瞭な患者（例えば、慢性閉塞性肺疾患における潜在性肺炎）でより詳細な情報を提供することができる。CTスキャンは、肺塞栓症や真菌性肺炎を除外するために使用でき、治療に反応しない患者で肺膿瘍を検出することができる。[40]しかし、CTスキャンはより高価で、放射線量が高く、ベッドサイドで行うことはできない。[40]
肺の超音波検査も診断に役立つ可能性がある。[74]超音波検査は放射線を使わず、ベッドサイドで行うことができる。しかし、超音波検査では機械を操作し、所見を解釈するために特別なスキルが必要である。[40]胸部X線検査よりも正確である可能性がある。[75]
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超音波検査で肺炎がみられる[76]
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超音波検査で肺炎がみられる[76]
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![超音波検査で肺炎が確認[76]](https://img-server.japedia.wiki/wikipedia/commons/thumb/7/73/UOTW_34_-_Ultrasound_of_the_Week_3.jpg/500px-UOTW_34_-_Ultrasound_of_the_Week_3.jpg)
超音波検査で肺炎がみられる[76] -
単純X線写真で見た小児の右中葉肺炎
微生物学
地域で管理されている人の場合、原因物質を特定しても費用対効果は高くなく、通常は治療方法が変更されることはありません。[23]治療に反応しない人については、喀痰培養を検討すべきであり、慢性湿性咳嗽のある人では結核菌の培養を行う必要があります。[67]微生物学的評価は、重度の肺炎、アルコール依存症、無脾症、免疫抑制、HIV感染、およびMRSAまたは緑膿菌の経験的治療を受けている人にも適応となります。[40] [77]血液培養と胸水培養が陽性であれば、関与する微生物の種類の診断が確定しますが、喀痰培養が陽性の場合は、呼吸器の定着の可能性に注意して解釈する必要があります。 [40]公衆衛生上の理由から、アウトブレイク中には他の特定の微生物の検査が推奨される場合があります。[67]重症入院患者では、痰と血液培養の両方が推奨され、[67]尿中のレジオネラおよび連鎖球菌に対する抗原の検査も推奨されます。[78]ウイルス感染は、培養またはポリメラーゼ連鎖反応（PCR）などの技術でウイルスまたはその抗原を検出することで確認できます。[12]マイコプラズマ、レジオネラ、連鎖球菌、クラミジアは、気管支肺胞洗浄液と鼻咽頭スワブでPCR技術を使用して検出することもできます。[40]通常の微生物学的検査で原因物質が特定されるのは症例のわずか15％です。[9]
分類
肺炎は肺の炎症を指します。肺炎は、通常は感染が原因ですが、非感染性の場合もある肺炎に肺の凝固という追加の特徴がある肺炎を指します。[79]肺炎は、感染した場所や方法によって最も一般的に分類されます：市中感染、誤嚥、医療関連、院内感染、人工呼吸器関連肺炎。[41]また、影響を受ける肺の領域によって分類される場合もあります：大葉肺炎、気管支肺炎、急性間質性肺炎。[41]または原因微生物によって分類されます。[80]小児の肺炎は、さらに徴候や症状に基づいて、重症ではない、重症、または非常に重症に分類されることがあります。[81]
肺炎が発症する状況は治療にとって重要であり、[82] [83]それは、どの病原体が疑われるか、[82]どのようなメカニズムが考えられるか、どの抗生物質が有効か無効か、[82]個人の健康状態に基づいてどのような合併症が予想されるかと相関関係にあるためです。
コミュニティ
市中肺炎（CAP）は、医療施設外での地域社会で発生する肺炎です[82] [83] 。医療関連肺炎と比較すると、多剤耐性菌が関与する可能性は低いです。多剤耐性菌はCAPではもはや珍しくありませんが、[82]依然として可能性は低いです。病院、老人ホーム、血液透析センターなどの医療関連環境での過去の滞在や在宅ケアを受けた履歴は、多剤耐性菌によるCAPの患者のリスクを高める可能性があります。[84]
健康管理
医療関連肺炎（HCAP）は、病院、外来診療所、老人ホーム、透析センター、化学療法治療、在宅ケアなど、 [82]医療システムへの最近の曝露に関連する感染症です。[83] HCAPはMCAP（医療関連肺炎）と呼ばれることもあります。
病院内で肺炎に感染することがある。これは入院時に肺炎が存在しない状態（症状は入院後少なくとも48時間以内に始まる必要がある）と定義される。[83] [82]院内感染を伴う可能性が高く、多剤耐性病原体のリスクが高くなります。入院している人は他の疾患を抱えていることが多く、病院内の病原体の影響を受けやすくなっている可能性があります。
人工呼吸器関連肺炎は、機械的人工呼吸器の助けを借りて呼吸している人に発生します。[82] [33]人工呼吸器関連肺炎は、気管内挿管後48〜72時間以上経過してから発生する肺炎として具体的に定義されています。[83]
鑑別診断
慢性閉塞性肺疾患、喘息、肺水腫、気管支拡張症、肺がん、肺塞栓症など、いくつかの疾患が肺炎と類似した徴候や症状を呈することがあります。[9] 肺炎と異なり、喘息とCOPDは典型的には喘鳴を呈し、肺水腫は異常な心電図を呈し、がんと気管支拡張症はより長い咳を呈し、肺塞栓症は急性発症の鋭い胸痛と息切れを呈します。[9]軽症の肺炎は上気道感染症（URTI）と鑑別する必要があります。重症の肺炎は急性心不全と鑑別する必要があります。機械的人工呼吸器を装着した後に消失した肺浸潤は、肺炎ではなく心不全や無気肺を示唆するはずです。再発性肺炎の場合、基礎にある肺癌、転移、結核、異物、免疫抑制、過敏症などが疑われる。[40]
防止
予防には、予防接種、環境対策、その他の健康問題の適切な治療が含まれます。[23]適切な予防措置が世界的に導入されれば、子供の死亡率は40万人減少し、適切な治療が普遍的に利用可能になれば、子供の死亡率はさらに60万人減少すると考えられています。[25]
予防接種
ワクチン接種は、子供と大人の両方において、特定の細菌性およびウイルス性肺炎を予防します。インフルエンザワクチンはインフルエンザの症状を予防するのに適度な効果があります。[12] [85]米国疾病予防管理センター（CDC）は、6か月以上のすべての人に毎年インフルエンザワクチン接種を推奨しています。[86]医療従事者の予防接種は、患者のウイルス性肺炎のリスクを減らします。[78]
インフルエンザ菌と肺炎球菌に対するワクチン接種には、その使用を支持する十分な証拠がある。[54] 2歳未満の小児に肺炎球菌ワクチン（肺炎球菌結合ワクチン）を接種することについては、強力な証拠がある。[87] [88] [89]多くの成人が小児から感染症をうつされるため、小児に肺炎球菌ワクチンを接種すると、成人におけるこれらの感染症の割合が減少した。成人用の肺炎球菌ワクチンは使用可能であり、侵襲性肺炎球菌性疾患のリスクを74％減少させることがわかっているが、一般成人集団において肺炎や死亡を予防するために肺炎球菌ワクチンを使用することを示唆する証拠は不十分である。[90] CDCは、65歳以上の幼児と成人、および肺炎球菌感染症のリスクが高い年長児や若年成人に肺炎球菌ワクチンの接種を推奨しています。[89]肺炎球菌ワクチンは、慢性閉塞性肺疾患の患者の市中肺炎のリスクを軽減することが示されていますが、この疾患の患者の死亡率や入院リスクを軽減するものではありません。[91] COPD患者には、いくつかのガイドラインで肺炎球菌ワクチン接種が推奨されています。[91]肺炎に対する予防効果が裏付けられている他のワクチンには、百日咳、水痘、麻疹などがあります。[92]
医薬品
インフルエンザの流行時には、アマンタジンやリマンタジンなどの薬が症状の予防に役立つ可能性がありますが、副作用があります。[93] ザナミビルやオセルタミビルは、ウイルスにさらされた人が症状を発症する可能性を減らしますが、潜在的な副作用を考慮に入れることが推奨されます。[94]
他の
禁煙[67]と、木材、作物の残渣、または糞尿を使った屋内調理による室内空気汚染の削減は、どちらも推奨されています。[23] [25]喫煙は、健康な成人における肺炎球菌性肺炎の最大の危険因子であるようです。[78]手指衛生と袖で咳をすることも効果的な予防策かもしれません。[92]病人が外科用マスクを着用することも病気を予防する可能性があります。 [78]
基礎疾患（HIV/AIDS、糖尿病、栄養失調など）を適切に治療することで、肺炎のリスクを減らすことができます。 [25] [92] [95]生後6か月未満の乳幼児では、完全母乳育児によって病気のリスクと重症度の両方が軽減されます。[25] HIV/AIDSに感染し、CD4数が200個/μL未満の人では、抗生物質のトリメトプリム/スルファメトキサゾールがニューモシスチス肺炎のリスクを減らします。 [96]また、免疫不全だがHIVに感染していない人の予防にも役立ちます。[97]
妊婦のB群連鎖球菌とクラミジア・トラコマティスの検査、および必要に応じて抗生物質治療を行うことで、乳児の肺炎の発生率を低下させることができる。 [98] [99] HIVの母子感染予防策も効果的である可能性がある。[100]胎便で汚れた羊水を持つ乳児の口と喉を吸引しても、誤嚥性肺炎の発生率が低下することは確認されておらず、潜在的な危害を引き起こす可能性があるため、[101]ほとんどの状況ではこの処置は推奨されない。[101]虚弱高齢者の場合、良好な口腔衛生管理により誤嚥性肺炎のリスクが低下する可能性があるが、[102]介護施設での肺炎の予防において、ある口腔ケア方法が他の方法よりも優れているという確かな証拠はない。[103] 2か月から5歳までの小児に亜鉛を補給すると、肺炎の発生率が低下すると思われる。 [104]
食事や血液中のビタミンC濃度が低い人は、ビタミンCサプリメントを摂取すると肺炎のリスクが軽減される可能性があるが、その効果を示す確固たる証拠はない。 [105]一般の人々が肺炎の予防や治療のためにビタミンCを摂取することを推奨するには証拠が不十分である。[105]
病院で人工呼吸器を必要とする成人および小児の場合、肺炎予防において熱水分交換器と加温加湿器の間に違いがあることを示す強力な証拠はない。[ 106]挿管された人の場合、仰向けに寝る場合と半分起きた状態に比べて肺炎のリスクが高まるという暫定的な証拠がある。[107]
管理
経口抗生物質、安静、簡単な鎮痛剤、水分補給で通常は完全に治癒します。[67]しかし、他の疾患を抱えている人、高齢者、または著しい呼吸困難がある人は、より高度な治療が必要な場合があります。症状が悪化したり、在宅治療で肺炎が改善しなかったり、合併症が発生したりした場合は、入院が必要になることがあります。[67]世界的には、小児の症例の約7～13％が入院に至りますが、[23]先進国では市中肺炎の成人の22～42％が入院しています。[67] CURB -65スコアは、成人の入院の必要性を判断するのに役立ちます。[67]スコアが0または1の場合、通常は自宅で管理できます。スコアが2の場合は、短期間の入院または綿密な経過観察が必要です。スコアが3～5の場合は入院が推奨されます。[67]小児では、呼吸困難または酸素飽和度が90％未満の患者は入院する必要があります。[108]肺炎における胸部理学療法の有用性はまだ決定されていません。[109] [110]市販の咳止め薬は効果的であることが確認されておらず、[111]小児における亜鉛補給も効果的ではありません。[112]粘液溶解薬については十分な証拠がありません。[111]麻疹に関連しない肺炎の小児にビタミンAサプリメントを摂取することを推奨する強力な証拠はありません。[113] 2023年現在、ビタミンDは小児にどのような効果があるかは不明です。[114]肺炎におけるビタミンCの投与はさらなる研究が必要ですが、高価ではなくリスクも低いため、血漿ビタミンC値が低い患者に投与することができます。[105]
肺炎はさまざまな形で重篤な病気を引き起こす可能性があり、臓器機能障害の証拠がある肺炎では、観察と特定の治療のために集中治療室への入院が必要になる場合があります。 [115]主な影響は呼吸器系と循環器系にあります。通常の酸素療法に反応しない呼吸不全には、鼻カニューレを介した加温加湿高流量療法、 [115] 非侵襲的換気、[116]または重症の場合は気管内チューブを介した機械的換気が必要になる場合があります。[115]敗血症の一部としての循環器系の問題に関しては、血流不良または低血圧の証拠は、最初に30 mL/kgの晶質液を静脈内注入して治療します。[40]水分だけでは効果がない状況では、血管収縮薬が必要になる場合があります。[115]
人工呼吸器を使用している中等度または重度の急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の成人の場合、1日12時間以上うつ伏せで横たわると死亡率が低下する。しかし、これにより気管内チューブの閉塞や褥瘡のリスクが増加する。[117]
細菌性
抗生物質は細菌性肺炎の患者の転帰を改善する。[13]抗生物質の初回投与はできるだけ早く行うべきである。[40]しかし、抗生物質の使用増加は、抗菌薬耐性菌株の発生につながる可能性がある。[118]抗生物質の選択は、年齢、基礎疾患、感染場所など、患者の特性に基づいて最初に決定される。抗生物質の使用は、吐き気、下痢、めまい、味覚障害、頭痛などの副作用を伴うこともある。[118]英国では、培養結果が出る前のアモキシシリンによる治療が市中肺炎の第一選択薬として推奨されており、代替薬としてドキシサイクリンまたはクラリスロマイシンが使用されている。[67]北米では、アモキシシリン、ドキシサイクリン、および一部の地域ではマクロライド（アジスロマイシンやエリスロマイシンなど）が成人の外来治療の第一選択薬となっている。[42] [119] [77]軽症または中等症の小児では、経口で服用するアモキシシリンが第一選択薬である。[108] [120] [121]合併症のない症例では、副作用や耐性生成の懸念があり、大きな利点がないため、フルオロキノロンの使用は推奨されない。 [42] [122]
入院が必要で、市中肺炎にかかった患者には、セファゾリンなどのβ-ラクタムとアジスロマイシンなどのマクロライドの併用が推奨される。[123] [77]フルオロキノロンはアジスロマイシンの代わりに使用できるが、あまり好まれない。[77]経口および注射による抗生物質は、重症肺炎の小児に同様に効果があると思われる。[124]
治療期間は伝統的に7～10日間であったが、特定の種類の肺炎にはより短い治療期間（3～5日間）が有効であり、抗生物質耐性のリスクを減らす可能性があることを示唆する証拠が増えている。[125] [126] [127] [128]小児を対象とした研究では、この集団の肺炎の治療には、より短い3日間のアモキシシリン投与が、より長い7日間の投与と同等に有効であることが示された。[129] [130]非発酵性グラム陰性桿菌（NF-GNB）による人工呼吸器関連の肺炎の場合、抗生物質の投与期間が短いほど肺炎が再発するリスクが増加する。[127]院内肺炎に対する推奨事項には、第3世代および第4世代セファロスポリン、カルバペネム、フルオロキノロン、アミノグリコシド、およびバンコマイシンがある。[83]これらの抗生物質は静脈内投与されることが多く、併用される。[83]病院で治療を受けた患者では、90％以上が最初の抗生物質投与で改善する。[28]人工呼吸器関連肺炎の患者の場合、抗生物質療法の選択は、多剤耐性菌株に感染するリスクによって決まる。[33]臨床的に安定したら、静脈内抗生物質を経口抗生物質に切り替えるべきである。[40]メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）またはレジオネラ感染症の患者の場合、抗生物質の長期投与が有益な場合がある。[40]
標準的な抗生物質治療にコルチコステロイドを追加すると、転帰が改善され、成人の重症市中肺炎の死亡率と罹患率が減少し、成人と小児の重症ではない市中肺炎の死亡率が減少するようです。 [131] [132]そのため、2017年のレビューでは、成人の重症市中肺炎にコルチコステロイドを追加することが推奨されました。 [ 131]しかし、2019年のガイドラインでは、難治性ショックがない限り、一般的な使用は推奨されていません。[77]コルチコステロイドの使用に関連する副作用には、高血糖があります。[131]標準的なPCP肺炎治療にコルチコステロイドを追加すると、HIVに感染した人に有益である可能性があるという証拠がいくつかあります。[48]
抗生物質と併用した顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）の使用は死亡率を低下させるようには見えず、肺炎の治療における日常的な使用は証拠によって裏付けられていない。[133]
バイラル
ノイラミニダーゼ阻害剤は、インフルエンザウイルス（インフルエンザA型およびインフルエンザB型）によるウイルス性肺炎の治療に使用できます。[ 12 ] SARSコロナウイルス、アデノウイルス、ハンタウイルス、パラインフルエンザウイルスなど、その他の種類の市中感染性ウイルス性肺炎には、特定の抗ウイルス薬は推奨されていません。[12]インフルエンザA型はリマンタジンまたはアマンタジンで治療でき、インフルエンザA型またはB型はオセルタミビル、ザナミビル、またはペラミビルで治療できます。[12]これらは、症状の発症から48時間以内に開始すると最も効果的です。[12]鳥インフルエンザとしても知られるH5N1インフルエンザA型の多くの株は、リマンタジンとアマンタジンに対する耐性を示しています。[12]ウイルス性肺炎では細菌感染の合併を否定できないため、一部の専門家は抗生物質の使用を推奨している。[12]英国胸部学会は、軽症患者には抗生物質を控えるよう推奨している。[12]コルチコステロイドの使用は議論の余地がある。[12]
願望
一般的に、誤嚥性肺炎は誤嚥性肺炎にのみ適応となる抗生物質を用いて保存的に治療される。[134]抗生物質の選択は、疑われる原因微生物や、肺炎が市中感染か病院で発症したかなど、いくつかの要因に依存する。一般的な選択肢としては、クリンダマイシン、 β-ラクタム系抗生物質とメトロニダゾールの配合剤、またはアミノグリコシドなどがある。[135] 誤嚥性肺炎にはコルチコステロイドが使用されることもあるが、その有効性を裏付ける証拠は限られている。[134]
フォローアップ
英国胸部学会は、症状が持続する人、喫煙者、50歳以上の人に対して、胸部X線検査によるフォローアップを推奨しています。 [67]アメリカのガイドラインは、一般的に胸部X線検査によるフォローアップを推奨するものから[136]、フォローアップについて一切言及しないものまでさまざまです。[78]
予後
治療を行えば、ほとんどの種類の細菌性肺炎は3～6日で安定します。[2]ほとんどの症状が治まるまでには、多くの場合数週間かかります。[2] X線所見は通常4週間以内に消え、死亡率は低いです（1％未満）。[24] [137]高齢者や他の肺疾患のある人では、回復に12週間以上かかる場合があります。入院が必要な人では死亡率が10％にも達することがあり、集中治療が必要な人では30～50％に達することがあります。[24]肺炎は、死亡を引き起こす最も一般的な院内感染症です。 [28]抗生物質が登場する前は、入院患者の死亡率は通常30％でした。[21]しかし、72時間以内に肺の状態が悪化する人の場合、問題は通常敗血症によるものです。[40]肺炎が72時間後に悪化した場合、院内感染や他の基礎疾患の悪化が原因である可能性があります。[40]退院した患者の約10％は、心臓、肺、神経疾患などの基礎疾患、または肺炎の新たな発症のために再入院しています。[40]
合併症は、特に高齢者や基礎疾患のある人に起こる可能性があります。[137]合併症には、膿胸、肺膿瘍、閉塞性細気管支炎、急性呼吸窮迫症候群、敗血症、基礎疾患の悪化などが含まれます。[137]
臨床予測ルール
肺炎の転帰をより客観的に予測するために臨床予測ルールが開発されている。[28]これらのルールは、患者を入院させるかどうかを決定する際によく使用される。[28]
- 症状の重症度、基礎疾患の有無、年齢を考慮したCURB-65スコア[138]
- 肺炎重症度指数（PSIスコア）[28]
胸水、膿胸、膿瘍
肺炎では、肺を取り囲む空間に液体の集まりが形成されることがあります。[139]時折、微生物がこの液体に感染し、膿胸を引き起こします。[139]膿胸をより一般的な単純な肺炎随伴性液体と区別するために、液体を針で採取し（胸腔穿刺）、検査することがあります。[139]これで膿胸の証拠が示された場合、液体を完全に排出する必要があり、多くの場合、ドレナージカテーテルが必要になります。[139]膿胸の重症例では、手術が必要になる場合があります。[139]感染した液体を排出しないと、抗生物質が胸膜腔に十分に浸透しないため、感染が持続する可能性があります。液体が無菌の場合、症状を引き起こしている場合、または解消されない場合にのみ排出する必要があります。[139]
稀に、肺内の細菌が感染した体液のポケットを形成し、これを肺膿瘍と呼ぶ。[139]肺膿瘍は通常、胸部X線で確認できるが、診断を確定するには胸部CTスキャンが必要になることが多い。[139]膿瘍は典型的には誤嚥性肺炎で発生し、複数の種類の細菌が含まれていることが多い。肺膿瘍の治療には通常、長期の抗生物質投与で十分だが、外科医や放射線科医が膿瘍を排出しなければならない場合もある。[139]
呼吸不全および循環不全
肺炎は、感染と炎症反応の組み合わせから生じる急性呼吸窮迫症候群（ARDS）を引き起こし、呼吸不全を引き起こす可能性があります。肺は急速に水で満たされ、硬くなります。この硬直と肺胞液による酸素抽出の深刻な困難が組み合わさって、生存のために長期間の機械的人工呼吸器が必要になる場合があります。[43]循環不全の他の原因としては、低酸素血症、炎症、凝固能の上昇などがあります。 [40]
敗血症は肺炎の潜在的な合併症ですが、通常は免疫力が低下している人や脾臓機能低下症の人に起こります。最も一般的に関与する微生物は、肺炎球菌、インフルエンザ菌、および肺炎桿菌です。症状の他の原因としては、心筋梗塞や肺塞栓症などを考慮する必要があります。[140]
疫学
24～120
121–151
152～200
201–241
242–345
346–436
437–673
674–864
865～1,209
1,210～2,085
データなし
100未満
100～700
700～1,400
1,400～2,100
2,100～2,800
2,800～3,500
3,500～4,200
4,200～4,900
4,900～5,600
5,600～6,300
6,300～7,000
7,000以上
肺炎は、世界中で年間約4億5000万人が罹患する一般的な病気です。[12]肺炎はあらゆる年齢層で主要な死因となっており、毎年400万人（世界の総死亡数の7%）が死亡しています。[12] [13]罹患率は5歳未満の子供と75歳以上の成人で最も高くなっています。[12]肺炎は、先進国よりも発展途上国で約5倍多く発生しています。 [12]ウイルス性肺炎の症例は約2億件に上ります。[12]米国では、2009年現在[update]、肺炎は死因の第8位となっています。[24]
子供たち
2008年には、約1億5600万人の小児が肺炎に罹患した（発展途上国で1億5100万人、先進国で500万人）。[12] 2010年には、肺炎により130万人が死亡し、これは5歳以下の全死亡者の18％に相当し、そのうち95％は発展途上国で発生した。[12] [23] [142]疾病負担が最も大きい国は、インド（4300万人）、中国（2100万人）、パキスタン（1000万人）などである。[143]低所得国の小児の死亡原因の第1位となっている。[12] [13]これらの死亡の多くは新生児期に発生する。世界保健機関は、新生児の死亡の3分の1が肺炎によるものであると推定している。[144]これらの死亡の約半分は、効果的なワクチンが利用可能な細菌によって引き起こされるため、予防可能である。[145] IDSAは、CAPの症状がある子供や乳児は入院して小児看護を受けられるようにすべきだと勧告している。[146] 2011年、米国では乳児や小児の救急外来受診後の入院理由として肺炎が最も多かった。[147]
歴史
肺炎は人類の歴史を通じて一般的な病気でした。[148]この単語はギリシャ語のπνεύμων (pneúmōn)から来ており、「肺」を意味します。[149]ヒポクラテス（紀元前 460年頃～370年）は、その症状を次のように記述している。 [148]「肺周囲炎および胸膜炎は、次のように観察される。熱が急性で、片側または両側に痛みがあり、呼気があり、咳があり、吐いた痰が金髪または青白い色、または同様に薄く、泡立ち、赤みがかっているか、または通常とは異なる他の特徴がある場合...肺炎が最悪な場合、下剤を投与しないと治療不能であり、呼吸困難があり、尿が薄く刺激臭があり、首や頭の周りに汗が出る場合は重篤である。このような汗は、窒息、ラ音、および病気が進行している激しさから生じるため、重篤である。」[150]しかし、ヒポクラテスは肺炎を「古代人が名付けた」病気と呼んでいます。また、膿胸の外科的ドレナージの結果も報告しています。マイモニデス（1135-1204年）は次のように述べています。「肺炎で必ず起こる基本的な症状は、急性の発熱、脇腹の刺すような胸膜痛、短く速い呼吸、鋸歯状の脈、咳です。」[151]この臨床的説明は現代の教科書に見られるものと非常に似ており、中世から19世紀にかけて の医学知識の範囲を反映しています。
エドウィン・クレブスは、 1875年に肺炎で死亡した人の気道で細菌を観察した最初の人物である。[152] 2つの一般的な細菌性原因である肺炎球菌と肺炎桿菌を特定する最初の研究は、カール・フリードレンダー[153]とアルバート・フランケル[154]によって、それぞれ1882年と1884年に行われた。フリードレンダーの最初の研究は、細菌を識別して分類するために今日でも使用されている基本的な実験室検査であるグラム染色を導入した。1884年にクリスチャン・グラムがこの手順を説明した論文は、2つの細菌を区別するのに役立ち、肺炎が複数の微生物によって引き起こされる可能性があることを示した。[155] 1887年、ジャコンドは、肺炎が常に肺に存在する日和見細菌によって引き起こされる可能性があることを実証した。[156]
「近代医学の父」として知られるウィリアム・オスラー卿は、肺炎が引き起こす死亡と障害を評価し、1918年に肺炎が結核を抜いて当時の死亡原因の上位に躍り出たことから、肺炎を「死の軍団長」と呼んだ。この言葉はもともとジョン・バニヤンが「消耗病」（結核）を指して作った造語である。[157] [158]オスラーはまた、肺炎はよりゆっくりとした痛みを伴う死に方があったにもかかわらず、死はしばしば迅速で痛みを伴わないことから、肺炎を「老人の友」と呼んだ。[21]
ウイルス性肺炎は、1938年にホバート・ライマンによって初めて記述されました。ジェファーソン医科大学の医学部長であったライマンは、肺炎を呈する症例において肺炎球菌の型別を日常的に行う慣行を確立しました。この研究により、ウイルス株と細菌株の区別が明らかになりました。[159]
1900年代にいくつかの進歩が起こり、肺炎患者の転帰は改善した。20世紀にペニシリンやその他の抗生物質、近代的な外科技術、集中治療が登場したことで、先進国では30%近くあった肺炎による死亡率が急激に低下した。1988年に乳児のインフルエンザ菌b型ワクチン接種が始まり、その後すぐに症例が劇的に減少した。[160]成人に対する肺炎球菌ワクチン接種は1977年に始まり、小児では2000年に始まり、同様の減少が見られた。[161]
社会と文化
意識
この病気に対する認知度が比較的低いことから、2009年11月12日は、関心を持つ国民と政策立案者がこの病気に対して行動を起こす日として、毎年恒例の世界肺炎デーと宣言されました。 [162] [163]
費用
市中肺炎による世界的な経済コストは、年間170億ドルと推定されている。[24]他の推定では、かなり高い数字が出ている。2012年、米国における肺炎治療の総コストは200億ドルと推定されている。 [164]肺炎関連の入院1回あたりのコストの中央値は15,000ドルを超える。[165]メディケア・メディケイドサービスセンターが発表したデータによると、2012年の米国における合併症のない肺炎の入院治療の平均病院費用は24,549ドルで、最高124,000ドルに及んだ。肺炎の救急室での診察の平均コストは943ドル、薬剤の平均コストは66ドルだった。[166]欧州における肺炎治療の年間総コストは100億ユーロと推定されている。[167]
参考文献
脚注
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Bibliography
External links
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