褥瘡

褥瘡は他の疾患を引き起こしたり、かなりの苦痛を伴ったり、治療費が高額になることがあります。合併症には、自律神経過反射、膀胱膨張、骨感染症、化膿性関節炎、敗血症、アミロイドーシス、貧血、尿道瘻、壊疽、そして非常にまれに悪性化（マージョリン潰瘍- 慢性創傷における二次性癌）などがあります。褥瘡のある人が推奨される治療に従わない場合、褥瘡が再発したり、代わりに漿液腫、血腫、感染症、創傷離開を発症したりすることがあります。麻痺のある人は、褥瘡が再発する可能性が最も高いです。場合によっては、褥瘡の合併症が生命を脅かすこともあります。最も一般的な死亡原因は、腎不全とアミロイドーシスです。褥瘡は痛みも伴い、あらゆる年齢層、あらゆる段階の褥瘡患者が痛みを訴えます。

褥瘡のリスク因子は100以上あります。^{[ 11 ]}患者を危険にさらす可能性のある因子には、不動、糖尿病、末梢血管疾患、栄養失調、脳血管障害、低血圧などがあります。^{[ 11 ] [ 12 ]}その他の因子としては、70歳以上の年齢、喫煙歴、乾燥肌、低BMI、尿失禁および便失禁、身体拘束、悪性腫瘍、バソプレシン処方、および過去の褥瘡発症歴などがあります。^{[ 13 ]}

一般的な褥瘡発生部位には、尾骨、仙骨、坐骨、足のかかと、足の長骨の頭部、臀部、肩、後頭部の皮膚が含まれます。^{[ 17 ]}

ベッドや椅子の上で頻繁に体位を変え、左右に寝返りを打つなどして、リスクの高い部位への圧迫を軽減する必要があります。寝たきりの患者には、椅子用クッションやエアマットレスを使用してください。かかとをベッドから離してください。

経口摂取が推奨され、食事と水分摂取量はカロリー、タンパク質、水分の必要量を満たすようにしてください。必要に応じて栄養士にご相談ください。サプリメントが必要になる場合もあります。

バイオフィルムは、褥瘡の治癒遅延の最も一般的な原因の1つです。バイオフィルムは創傷内で急速に発生し、創傷の炎症を維持することで治癒を阻害します。バイオフィルムを制御するには、頻繁なデブリードマンと抗菌ドレッシングが必要です。感染は褥瘡の治癒を妨げます。褥瘡感染の兆候には、治癒の遅延や肉芽組織の蒼白化などがあります。全身感染の兆候と症状には、発熱、痛み、発赤、腫れ、患部の熱感、膿性分泌物などがあります。さらに、感染した創傷は壊疽臭を発したり、変色したり、最終的にはより多くの膿を産生したりすることがあります。

この問題を解消するためには、直ちに消毒剤を塗布することが不可欠です。過酸化水素（ほぼ普遍的な毒素）は炎症を悪化させ治癒を妨げるため、この用途には推奨されません。^{[ 18 ]} 開放創を次亜塩素酸で洗浄することは有効です。カデキソマーヨウ素、銀、または蜂蜜を含むドレッシングは、細菌バイオフィルムに浸透することが示されています。全身性抗生物質は、細菌耐性につながる可能性があるため、褥瘡の局所感染の治療には推奨されません。進行性の蜂窩織炎、骨感染、または血液中の細菌の証拠がある場合にのみ推奨されます。^{[ 19 ]}

褥瘡の段階の定義は、米国ではNational Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) ^{[ 20 ] 、欧州では European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) [ 21 ]}によって定期的に改訂されています。世界中で、医療制度、医療分野、分類の目的 (医療、有病率調査、資金提供など) に応じて、さまざまな分類システムが使用されています。^{[ 22 ]} 簡単に言うと、次のようになります。^{[ 23 ] [ 24 ]}

• ステージ1：皮膚は無傷で、通常は骨の突出部上の局所的な領域に、圧迫しても消えない赤みがみられる。色素沈着の濃い皮膚では、圧迫しても赤みが消えない場合があり、周囲の皮膚とは色が異なっていることがある。この領域は、隣接する組織と比較して、厚さや温度などの特性が異なる。ステージ1は、肌の色が濃い人では検出が難しい場合がある。「リスクのある」人（リスクの兆候）を示している可能性がある。
• ステージ2 ：真皮の部分的な欠損で、赤みがかったピンク色の創傷床を伴う浅い開放性潰瘍として現れ、壊死組織は認められません。また、漿液で満たされた水疱がそのままの状態、または破裂した状態で現れることもあります。壊死組織やあざのない、光沢のある、または乾燥した浅い潰瘍として現れます。このステージは、皮膚裂傷、テープによる火傷、会陰部皮膚炎、浸軟、または掻爬痕を説明するために使用すべきではありません。
• ステージ 3 : 全層組織の欠損。皮下脂肪は見えるかもしれないが、骨、腱、筋肉は露出していない。壊死組織が存在するかもしれないが、組織欠損の深さを覆い隠すことはない。剥離やトンネル形成が含まれる場合がある。ステージ 3 の褥瘡の深さは解剖学的部位によって異なる。鼻梁、耳、後頭部、および足首には (脂肪)皮下組織がないため、ステージ 3 の褥瘡は浅くなることがある。対照的に、脂肪の多い部位では非常に深いステージ 3 の褥瘡が発生することがある。骨/腱は見えず、直接触診することもできない。
• ステージ 4 :骨、腱、または筋肉が露出した全層組織の欠損。創傷床の一部に壊死組織または痂皮が存在する場合があります。多くの場合、剥離とトンネル形成を伴います。ステージ 4 の褥瘡の深さは、解剖学的部位によって異なります。鼻梁、耳、後頭部、および足首には (脂肪) 皮下組織がないため、これらの褥瘡は浅くなる可能性があります。ステージ 4 の褥瘡は、筋肉および/または支持構造 (例:筋膜、腱、または関節包)にまで及ぶ可能性があり、骨髄炎が発生する可能性が高くなります。露出した骨/腱は目視または直接触知できます。2012 年に、National Pressure Injury Advisory Panel は、軟骨が露出した褥瘡もステージ 4 に分類されると述べています。
• 分類不能：全層組織欠損で、潰瘍の実際の深さが創床の壊死組織（黄色、黄褐色、灰色、緑色、または褐色）および／または痂皮（黄褐色、褐色、または黒色）によって完全に隠されている状態。十分な壊死組織および／または痂皮を除去して創底を露出させるまで、真の深さ、したがって病期を判定することはできません。踵の安定した（乾燥していて、付着しており、紅斑や波動がなく、損傷のない）痂皮は通常保護的な役割を果たしているため、除去すべきではありません。
• 深部組織圧迫損傷（以前は深部組織損傷の疑い） : 皮膚は無傷または無傷で、局所的に持続する非圧迫性の濃い赤、栗色、紫色の変色、または暗い創傷床や血液で満たされた水疱が露出する表皮剥離が見られる。痛みと温度の変化^{[ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]}は、皮膚の色の変化に先行することが多い。変色は、濃い色素沈着のある皮膚では異なって見えることがある。この損傷は、骨と筋肉の界面での強い、または長時間の圧力とせん断力によって生じる。創傷は急速に進行して実際の組織損傷の範囲が明らかになる場合もあれば、組織の損失なしに治癒する場合もある。壊死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、筋肉、またはその他の下層構造が見える場合は、全層圧迫損傷（分類不能、ステージ3またはステージ4）を示している。 DTPI は血管性、外傷性、神経障害性、または皮膚疾患の説明には使用しないでください。^{[ 32 ]}

医療機器関連褥瘡という用語は、分類ではなく原因を指します。医療機器による褥瘡は、他の原因による褥瘡と同じ分類システムに従って分類されますが、通常は原因が明記されます。粘膜に対する医療機器による褥瘡は、段階的に分類すべきではありません。

虚血性筋膜炎（IF）は、線維芽細胞性および筋線維芽細胞性腫瘍のクラスに属する良性腫瘍であり^{[ 33 ]}、褥瘡と同様に、高齢の寝たきりの人に発生する可能性がある^{[ 34 ]} 。これらの腫瘍は、股関節、肩、大腿骨大転子、腸骨稜、腰部、肩甲骨部などの骨隆起を覆う皮下組織（すなわち皮膚の最下層）によく形成される^{[ 35 ]}。IF腫瘍は、通常、広範囲の皮膚潰瘍を伴わず、組織病理学的顕微鏡分析では、さまざまな種類の白血球の存在によって判断される急性炎症の証拠がない点で、褥瘡と異なる^{[ 36 ]}。これらの腫瘍は、一般的に外科的切除によって治療される^{[ 37 ] 。}

数多くのエビデンスに基づいた専門家の合意に基づく臨床ガイドラインが、国際的に^{[ 22 ]}および英国を含む特定の国で医療専門家を指導するために開発されてきました。^{[ 44 ] [ 45 ] [ 46 ]}標準化された褥瘡予防プロトコル (SPIPP) チェックリストは、褥瘡予防の一貫した実施を促進するために設計された国際ガイドラインの派生版です。^{[ 47 ]} 2022 年、米国議会は、2015 年軍事建設および退役軍人省および関連機関歳出法( HR  4355 )を更新する法案を可決し、米国退役軍人省(VA) 施設が患者を危害から守るために遵守すべき法律として SPIPP チェックリストを確立しました。

患者の体位変換や体位調整を行う前に、リスク評価ツールを使用して、その患者の褥瘡予防に最適な方法を判断することが推奨されます。最も一般的なリスク評価ツールには、ブレーデンスケール、ノートンスケール、ウォーターロースケールなどがあります。使用するリスク評価ツールの種類は、患者が入院している病院と場所によって異なります。リスク評価ツールを使用した後、病院獲得性褥瘡を予防するために、患者ごとに個別の計画が作成されます。この計画には、さまざまな体位変換および体位調整戦略が含まれます。これらのリスク評価ツールは、看護スタッフに、各患者の褥瘡発生リスクに関する基準値を提供します。これらのリスク評価ツールに影響を与える要因は、湿潤、活動、および可動性です。これらの要因は、ブレーデンスケール、ノートンスケール、ウォーターロースケールなど、使用されているスケールを使用して考慮され、スコア化されます。その後、数値が合計され、その最終数値に基づいてスコアが与えられ、患者が適切に体位調整されていることを確認するために適切な措置が講じられます。残念ながら、これは病院で常に適切に実施されているとは限りません。^{[ 48 ]}

米国と韓国では、電子カルテで機械学習モデルを訓練することにより、リスク評価と分類を自動化しようとする取り組みが行われてきた。^{[ 49 ] [ 50 ] [ 51 ]}

褥瘡のリスクがある人や床ずれのある人のケアにおいて重要な側面は、褥瘡に圧力がかからないように圧力を再分配することです。^{[ 52 ]} 1940年代にルートヴィヒ・グットマンは、 2時間ごとに下半身麻痺患者の体位を変えることで床ずれを治癒させるプログラムを導入しました。以前は、そのような患者の平均余命は2年で、通常は血液や皮膚の感染症で亡くなっていました。グットマンはこの技術をボストンの医師ドナルド・マンローの研究から学びました。^{[ 53 ]}患者を30度の体位にするか、標準的な90度の体位にするかによる褥瘡予防に関するエビデンスは不足しています。^{[ 54 ]}

介護施設や病院では、寝たきりの人に褥瘡が発生するのを防ぐため、体位変換や体位調整を定期的に行うなど、様々なプログラムを実施しているのが一般的です。体位変換や体位調整の頻度は、その人のリスクレベルによって異なります。^{[ 55 ]}

圧力を再分配するために、さまざまな介入策が開発されており、これには異なるベッドマットレスの使用、支持面の使用、固定式椅子の使用などが含まれる。

褥瘡予防のための様々な組成の栄養介入の効果は不確かである。^{[ 67 ]} 褥瘡予防と治療に関する国際ガイドラインには、褥瘡の予防と治療に関するエビデンスに基づいた推奨事項が記載されている。

組織的な変更によって褥瘡の発生率が低下する可能性があるという示唆があり、医療従事者は病院^{[ 68 ]と地域社会[ 69} ]の両方の環境で褥瘡の予防の中心となる。これらのアプローチの有効性に関する研究からは、医療サービスの組織化^{[ 39 ]} 、リスク評価ツール^{[ 70]、創傷ケアチーム[71 ]}、^{教育[72 ] [ 73 ]など、褥瘡}のリスクのある人々に利益をもたらす最適な組織的変更が明らかではない。これは主に^、これらの分野における質の高い研究が不足しているためである。

すでに発生している創傷や潰瘍のケアやクリームの使用も、潰瘍の悪化や新たな一次潰瘍の発生を防ぐ上で考慮すべき事項です。脂肪酸を含むクリームが、脂肪酸を含まないクリームと比較して、褥瘡の発生率を減少させる効果があるかどうかは不明です。^{[ 74 ]}また、シリコンドレッシングが褥瘡の発生率を減少させるかどうかも不明です。^{[ 74 ]}マッサージが褥瘡の発生率を減少させるという証拠はありません。^{[ 75 ]}皮膚の微気候管理として知られる皮膚表面の温度と湿度レベルの制御も、褥瘡の予防と管理に役割を果たす可能性があります。^{[ 76 ]}損傷した皮膚は圧力に耐えられないため、スキンケアも重要です。ただし、尿や便にさらされて損傷した皮膚は褥瘡とはみなされません。これらの皮膚の傷は、失禁関連皮膚炎に分類されるべきです。

ほとんどの褥瘡では壊死組織を除去する必要があります。ただし、踵は血流が不十分な場合が多く、例外となることがあります。壊死組織は細菌の増殖に最適な場所であり、創傷治癒を著しく阻害する可能性があります。壊死組織を除去する方法は5つあります。

1. 自己融解性デブリードマンとは、湿潤ドレッシングを用いて、体自身の酵素と白血球による自己融解を促進する治療法です。時間はかかりますが、ほとんど痛みはなく、免疫系が正常に機能している人に最も効果的です。
2. 生物学的デブリードメント、またはウジ虫デブリードメント療法は、医療用ウジ虫を使用して壊死組織を摂食させ、それによって創傷から過剰な細菌を除去する方法です。これは長年人気がなかったものの、2004年1月にFDAはウジ虫を生きた医療機器として承認しました。^{[ 78 ]}
3. 化学的デブリードマン、または酵素的デブリードマンとは、壊死組織の除去を促進するために処方された酵素を使用する治療法である。
4. 機械的デブリードマンとは、安定した創傷における壊死組織を除去するために、デブリードマン用ドレッシング材、渦流浴、または超音波を使用することである。
5. 外科的デブリードマン、または鋭利な器具を用いたデブリードマンは、外科医が壊死組織を迅速に除去できるため、最も迅速な方法です。

褥瘡の治療において、ある外用薬やドレッシングが他のものより優れているかどうかは明らかではありません。^{[ 79 ]}プロテアーゼ調節ドレッシング、フォームドレッシング、またはコラゲナーゼ軟膏は、ガーゼよりも治癒に優れている可能性があることを示唆する証拠がいくつかあります。 ^{[ 79 ]}創傷ドレッシングは、創傷と周囲の皮膚の状態に基づいて選択する必要があります。上皮化を刺激する抗菌製品が創傷治癒を改善する可能性があることを示唆する研究がいくつかあります。^{[ 80 ]}しかし、褥瘡のドレッシングの選択に関する国際的なコンセンサスはありません。^{[ 81 ]アルギン酸塩ドレッシング、 [ 82 ]}フォームドレッシング、^{[ 83 ]}ハイドロゲルドレッシング、^{[ 84 ]}の使用を支持する証拠、およびこれらのドレッシングが他の治療法よりも優れているかどうかは明らかではありません。

服装に関するガイドラインは以下のとおりです。^{[ 85 ]}

その他の治療法には、アナボリックステロイド^{[ 86 ]} 、医療用ハチミツ^{[ 87 ]}、陰圧創傷療法^{[ 88 ]}、光線療法^{[ 89 ]}、圧迫軽減装置^{[ 90 ]}、再建手術^{[ 91 ]} 、支持面^{[ 92 ]} 、 超音波^{[ 93 ]}、および局所フェニトイン^{[ 94 ]}などがあります。これらの治療法のほとんどについて、互いやプラセボと比較して、その効果を支持または否定する証拠はほとんど、あるいは全くありません。電気刺激が褥瘡の有効な治療法であるかどうかは明らかではありません^{[ 95 ]} 。さらに、褥瘡の管理において全身性または局所抗生物質を使用することの利点もまだ明らかではありません^{[ 96 ]} 。治療法を選択する際には、患者の生活の質だけでなく、介入の使いやすさ、信頼性、および費用も考慮する必要があります。さまざまな組成の栄養介入による褥瘡治療のメリットは不明です^{[ 97 ] 。}