腎代替療法

腎代替療法（RRT）は、腎臓の正常な血液濾過機能を代替する療法である。腎不全と呼ばれる腎臓の働きが悪い場合に使用され 、急性腎不全や慢性腎臓病が含まれる。腎代替療法には、透析（血液透析または腹膜透析）、血液濾過、血液濾過透析があり、機械の有無にかかわらず血液を濾過するさまざまな方法である。腎代替療法には、古い腎臓をドナーの腎臓に置き換えるという究極の代替形態である腎移植も含まれる。^[1]

これらの治療は、腎臓病の本当の治療法ではありません。慢性腎臓病の場合、これらはより正確には延命治療とみなされますが、慢性腎臓病が透析によってうまく管理され、適合する移植片が早期に見つかり、移植に成功すれば、臨床経過は非常に良好となり、余命は何年も延びる可能性があります。同様に、急性腎障害を引き起こす特定の急性疾患または外傷では、透析に対する反応が良好で、必要に応じてかなり迅速に腎移植を受け、移植された腎臓を体が拒絶せず、他の重大な健康問題がなければ、再び介入が必要になるまで、比較的良好な腎機能を保ったまま何年も生き延びる可能性があります。急性腎不全における早期透析（および適応がある場合は早期腎移植）は通常、より良好な結果をもたらします。

血液透析、血液濾過、血液透析濾過は連続的^[2]または間欠的であり、動脈静脈経路（血液が動脈から出て静脈を経由して戻る）または静脈静脈経路（血液が静脈から出て静脈を経由して戻る）を使用できます。これにより、次のようにさまざまなタイプのRRTが生まれます。

• 持続的腎代替療法（CRRT） — 持続的腎代替療法（CRRT）は、重篤な医療現場で用いられる透析療法の一種です。重篤な患者に対するCRRTの利点は、ゆっくりと（通常24時間から数日かけて）行われるため、低血圧の合併症のリスクが少なく、余分な水分と尿毒素を除去できることです。^[3]
  • 持続血液透析（CHD）
    • 持続動静脈血液透析（CAVHD）
    • 持続静脈血液透析（CVVHD）
  • 持続血液濾過（CHF）
    • 持続動静脈血液濾過（CAVH または CAVHF）
    • 持続静脈血液濾過（CVVH または CVVHF）
  • 持続的血液濾過透析（CHDF）
    • 持続動静脈血液濾過透析（CAVHDF）
    • 持続静脈血液濾過透析（CVVHDF）
• 間欠的腎代替療法（IRRT）
  • 間欠的血液透析（IHD）
    • 間欠的静脈血液透析（IVVHD）
  • 間欠的血液濾過（IHF）
    • 間欠的静脈血液濾過（IVVH または IVVHF）
  • 間欠的血液濾過透析（IHDF）
    • 間欠的静脈血液濾過透析（IVVHDF）

持続的腎代替療法（CRRT）を実施する前は、重篤な多臓器不全患者の急性腎不全（ARF）は間欠的血液透析によって管理されており、死亡率は非常に高かった。^[4]血液透析はクリアランスと限外濾過に効果的であるが、血行動態の安定性に有害な影響を及ぼす。^[5] 1971年、リー・ヘンダーソンは血液浄化技術における対流輸送の基礎について説明した。その後、1974年に対流と拡散を組み合わせた血液透析濾過について説明した。これらの独創的な論文は、レーバーによる慢性血液透析濾過とピーター・クレイマーによる持続的動静脈血液濾過（CAVH）の開発の基礎となった。^[6]

実は、ピーター・クレイマー（1984年に急逝）は彼のチームとともに、1977年にドイツで持続血液濾過の使用を初めて報告していた。 ^[7]ピーター・クレイマーはASAIOで、ARFの管理における動静脈血液濾過の使用について説明した論文を発表した。^[8]クレイマーは、利尿剤に抵抗性のある体液過剰を管理する手段としてこれを試した。クレイマーは、大腿動脈と静脈に微細孔のある血液濾過器を取り付け、1分あたり約100 mlの速度で血液を流した経験を述べた。数リットルの血漿濾過液が流れ出た。彼はそれを電解質溶液の注入に置き換えた。^[9]クレイマーは、これを持続的に行うことができ、断続的な血液透析で生じる体積の変化やその他の問題を回避できると説明した。無尿性ARFの患者をケアしていた聴衆にとって、これは雷のような啓示だった。^[10]彼は中空糸の「血液濾過器」を使用した。これはもともと慢性腎不全のHDの代替として設計され、対流によって毎時300～600mlの限外濾過液を生成した。このシンプルでポンプレスなシステムは、患者の大腿動脈と静脈に留置された一時的な透析カテーテルを使用し、重篤な患者に迅速に導入することができた。等張食塩水を使用して水分を補充する持続動静脈血液濾過（CAVH）は、すぐにARFの管理にまで拡大された。1982年、クレイマーはアメリカ人工臓器学会（ASAIO）の会議で、150人以上の集中治療患者にCAVHを使用した経験を発表した。^[11]それ以前にも、ヘンダーソンらとノップは動物での血液濾過や慢性腎不全における透析の代替としての研究を行っていたが、1982年のASAIO会議におけるピーター・クレイマーの報告が、多くの腎臓専門医や集中治療医に刺激を与え、ICUにおけるARFにおけるCAVHの真剣な評価に取り組むきっかけとなった。^[12]

当初、CAVHでは、濾液バッグを適切な高さに配置し、濾液カラムによって生じる陰圧を変更することで、規定の限外濾過速度を手動で達成していました。補充液も手動で調節していました。数年後、CAVHは、多臓器不全を伴う重篤なARF患者の管理のためにいくつかのセンターで開発されました。1986年には、ARFで十分な栄養を摂取した場合の患者の生存率が、CAVHによって9％から38％に改善したことが報告されました。^[13]さらに、1988年にASAIOで発表されたワークショップでは、持続的血液濾過の開発と役割がまとめられました。^[14] 1980年代後半から、持続的腎代替療法（CRRT）が広く研究されてきました。1982年には、ヴィチェンツァで、特定のミニフィルターを使用して、CAVHの使用が初めて新生児にまで拡大されました。 2年後、CAVHは敗血症患者、火傷患者、移植後および心臓手術後の患者の治療に、局所クエン酸抗凝固療法を併用しながらも使用されるようになりました。^[15] 1986年には、持続的腎代替療法という用語がこれらすべての持続的アプローチに適用されました。^[16]技術と用語は拡張され、補充を行わない持続的低速限外濾過、持続動静脈血液透析（CAVHD）、持続動静脈血液濾過透析が含まれるようになりました。^[17]一方、CAVHの臨床的および技術的な限界により、新たな研究と新しい治療法の発見が促進され、持続的静脈静脈血液濾過（CVVH）、持続的静脈静脈血液透析（CVVHD）、持続的静脈静脈血液濾過透析（CVVHDF）の開発につながりました。低い浄化効率は、透析液/濾液室に2つのポートを備えたフィルターを適用し、逆流透析液流を使用することで克服され、拡散が追加され、持続動静脈血液濾過透析または血液透析（CAVHDFまたはCAVHD）が誕生しました。^[18]

ダブルルーメン静脈カテーテルと蠕動血液ポンプの開発は、CVVH が提案された 1980 年代半ばに発明されました。回路の一部に陰圧を生成するポンプの存在により、静脈ラインの凝固または閉塞の場合に空気塞栓症と回路爆発を回避するために、空気の存在を検出するデバイスと回路内の圧力を監視するセンサーを追加する必要がありました。後に、限外濾過液ポンプと置換ポンプ、およびヒーターが回路に追加されました。^[19] CVVH の開発により、交換量が増加し、その後、浄化効率が向上しました。逆流透析液の使用により、さらなる改善がもたらされ、CVVHD と CVVHDF が誕生しました。^[20]現在、持続腎代替療法は、ICU の多臓器不全患者の腎不全管理の主流となっています。^[21]

情報技術と精密医療は最近、CRRTの進化をさらに進め、大規模なデータベースにデータを収集し、ポリシーと実践パターンを評価する可能性をもたらしました。ビッグデータの分析に人工知能と強化された人間知能プログラムを適用することで、研究の最前線がさらに前進し、シリカ試験を作成し、患者の満たされていない臨床ニーズに対する答えを見つける可能性が生まれました。患者のエンドフェノタイプを評価する機会により、精密CRRTの概念を実装することで治療と技術を調整することができます。これにより、臨床医はさまざまな集団や個人間で結果と結果を標準化し、最適でパーソナライズされたケアを確立することができます^[22]

合理性に対する説明責任は、腎代替療法の意思決定プロセスを理解するための倫理理論としてよく使用されます。 ^[23]

• 人工腎臓

• ウィキメディア・コモンズの腎代替療法に関連するメディア