Loading article…
| 電撃性紫斑病 | |
|---|---|
| その他の名前 | 壊疽性紫斑病[1] : 825 |
| 専門 | 血液学 |
電撃性紫斑病は、皮膚内の小血管の凝固により血斑、あざ、皮膚の変色などの症状が現れる、急性で致命的となることが多い血栓性疾患であり、急速に皮膚壊死や播種性血管内凝固症候群を引き起こします。[2] [3]
原因
電撃性紫斑病は、プロテインC抗凝固経路の欠陥によって引き起こされます。電撃性紫斑病の原因の特定は、患者の年齢と症状の発現状況に依存することがよくあります。[2]
先天性プロテインC欠乏症
プロテインC活性の先天性（遺伝性）欠陥は常染色体優性であり、機能の部分的または重度の喪失となる可能性がある。[2] [4]プロテインC遺伝子（PROC）の自然変異は数百種特定されている。[5] [6]
後天性プロテインC欠乏症
後天性プロテインC欠乏症は、血漿中の利用可能なプロテインCの枯渇、またはプロテインCの合成の減少（ビタミンK拮抗薬の投与、重度の肝不全、または未熟児の合併症が原因）によって引き起こされます。[7]
重症急性敗血症
電撃性紫斑病は、髄膜炎菌、肺炎球菌、A群およびB群連鎖球菌などの重症急性敗血症の主症状であり、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌、カプノサイトファーガ・カニモルサス[8] 、または熱帯熱マラリア原虫（マラリア）感染症（特に無脾症の患者）でもまれにみられます[2]。
敗血症と部分的先天性欠損症の併発
場合によっては、敗血症とプロテインC抗凝固経路の部分的な先天性欠損の組み合わせが、劇症紫斑病を引き起こすことがあります。[9]
未知
稀に、水痘などの通常は良性の感染症の後に、プロテインCまたはプロテインSに対する自己免疫症状として電撃性紫斑病が発生することがあります。[2] [10]電撃性紫斑病の原因が不明な場合もあります。[2]
病態生理学
電撃性紫斑病の根本的な原因が何であれ、病気のメカニズムは、プロテインC濃度の欠乏またはプロテインC活性の低下による血液凝固（血栓症）の促進と同様である。[11]
重症敗血症の場合、凝固および補体経路の活性化、ならびに内皮機能不全を含む急性全身性炎症反応の広範な活性化がみられる。活性化プロテイン C は全身性炎症反応の調節を助ける。敗血症中、炎症性サイトカイン、インターロイキン-1 、および腫瘍壊死因子によるシグナル伝達が全身性炎症反応における変化したタンパク質転写を媒介し、その結果、調節タンパク質であるアンチトロンビン、プロテイン C、およびプロテイン S の合成が減少し、血栓形成促進タンパク質である第 VIII 因子、フォン ヴィレブランド因子、およびフィブリノゲンの合成が増加する。活性化プロテインCは内皮プロテインC受容体に結合し、続いて内皮細胞プロテアーゼ活性化受容体1を切断し、凝固プロファイルを変化させるだけでなく、炎症促進性およびアポトーシス促進性メディエーターのダウンレギュレーション、抗炎症性および抗アポトーシス経路のアップレギュレーション、および内皮細胞バリア機能の安定化をもたらします。[12]
全身凝固活性化は、循環凝固因子および血小板の枯渇につながり、その結果出血につながる可能性がある。[13]初期の電撃性紫斑病では、病変の進行は、血栓による皮膚の小血管の閉塞という組織学的所見と相関し、毛細血管拡張および赤血球のうっ血を引き起こす。病変の後期には、真皮への血球の血管外漏出および壊疽性壊死を伴う不可逆的な内皮虚血性障害があり、二次感染を伴うこともある。[14]
抗凝固・抗炎症タンパク質、特にプロテインCとその補因子であるプロテインSの枯渇は、血栓形成を促進し、線溶を阻害し、炎症経路のさらなる活性化につながる可能性がある。 [15] [16]
診断
初期の電撃性紫斑病の病変は、外傷性皮膚出血や、免疫性血小板減少性紫斑病や血栓性血小板減少性紫斑病などの紫斑性発疹に似ていますが、電撃性紫斑病は急速に壊死に進行しますが、他の紫斑病はそうではありません。[2]ほとんどの場合、鑑別診断は他の臨床所見や検査所見によって電撃性紫斑病と区別できます。[2]
電撃性紫斑病の病変は、最初は境界明瞭な紅斑性病変として現れ、急速に進行して不規則な中央部に青黒い出血性壊死を呈する。[2]進行する壊死部は、薄い紅斑の境界に囲まれていることが多く、隣接する健常皮膚に薄れていく。壊死した皮膚への出血により、電撃性紫斑病の病変は痛みを伴い、暗く盛り上がり、時には小水疱または水疱（水疱）の形成を伴う。[17]
電撃性紫斑病の病変の分布は、基礎にある病因によって異なる場合があります。[2]重症敗血症における電撃性紫斑病は、典型的には末端四肢に発症し、近位に進行するか、全身表面に影響を及ぼす全身性またはびまん性の発疹として現れます。[17]重症遺伝性プロテインC欠乏症の場合、播種性血管内凝固を伴う電撃性紫斑病は、生後数時間または数日以内に発症します。[7] [18]
実験室調査
紫斑病の主な特徴は播種性血管内凝固症候群の主な特徴と同じであり、血漿凝固時間の延長、血小板減少、血漿フィブリノーゲン濃度の低下、血漿フィブリン分解産物の増加、および時折微小血管障害性溶血がみられる。[2]
防止
重度の先天性プロテインC欠乏症の患者には、プロテインC補充療法が利用可能であり、米国および欧州では、劇症紫斑病の予防に適応され、使用が承認されている。プロテインC補充療法は、多くの場合、注射用低分子量ヘパリンまたは経口ワルファリンによる抗凝固療法と組み合わせて行われる。[19] [20] [21] [22] [23]ワルファリン療法を開始する前に、ワルファリン壊死およびその他の進行性または再発性の血栓性合併症を予防するために、治療用ヘパリンを数日間投与することがある。 [7] [23]
予防の合併症
急性紫斑病に伴う播種性血管内凝固症候群を逆転させるために必要な新鮮凍結血漿の量は、特に新生児において、輸血関連急性肺障害など、体液過剰や死亡の合併症を引き起こす可能性がある[7]。長期間にわたって複数の血漿ドナーに曝露すると、新鮮凍結血漿中に含まれるドナータンパク質に対する輸血関連ウイルス感染やアレルギー反応の累積リスクが増加する。[7]
あらゆるタンパク質補充療法と同様に、アレルギー反応や同種抗体の形成も潜在的な合併症である。 [7]
先天性プロテインC欠乏症患者におけるワルファリン併用療法は、ワルファリンによる皮膚壊死のリスク増加と関連している。[7]
処理
敗血症に伴う急性紫斑病の初期段階は、迅速な治療介入により回復する可能性があります。[2] [7]治療は主に、凝固異常の根本的な原因と程度の除去と支持療法（抗生物質、体積拡張、組織酸素化など）です。したがって、治療には敗血症状態の積極的な管理が含まれます。[要出典]
播種性血管内凝固症候群を伴う電撃性紫斑病は、播種性血管内凝固症候群の過程で枯渇した凝固促進因子および抗凝固因子の血漿タンパク質を補充するために、新鮮凍結血漿（8～12時間ごとに10～20mL/kg）および/またはプロテインC濃縮液で緊急に治療する必要がある。[2] [3] [4] [7]
定常状態の血漿中のプロテインCの半減期は6～10時間であるため、重度のプロテインC欠乏症で電撃性紫斑病を呈する患者は、最初にプロテインC濃縮物100 IU/kgをボーラス投与し、その後6時間ごとに50 IU /kgを投与することで急性期治療できる。[7]合計1 IU/kgのプロテインC濃縮物または1 mL/kgの新鮮凍結血漿を投与すると、血漿中のプロテインC濃度が1 IU/dL上昇する。[7]併存する病的出血のある症例では、血小板濃縮物（10～15 mL/kg）またはクリオプレシピテート（5 mL/kg）の追加輸血が必要になることがある。[2]
軟部組織壊死が進行した場合は、壊死組織の外科的除去、筋膜切開、切断、再建手術が必要になる場合がある。[2]
予後
電撃性紫斑病の病変は、一度発症すると、24～48時間以内に全層皮膚壊死または軟部組織壊死に進行することが多い。電撃性紫斑病の病変が全層皮膚壊死に進行すると、治癒には4～8週間かかり、大きな傷跡が残る。[2]
治療しないと、壊死した軟部組織が壊疽を起こし、四肢を失う可能性があります。[ 2]電撃性紫斑病は、肺、腎臓、中枢神経系、副腎などの他の組織の微小血管血栓症や出血性梗塞を伴うことが多く、多臓器不全につながり、生存者でも初期の死亡率が高く、長期の罹患率を引き起こします。電撃性紫斑病は、初期段階で治療しないと、重度の大血管静脈血栓症を引き起こすこともあります。[ 2 ]
重度の感染症に続発する電撃性紫斑病は自然治癒します。[2]ホモ接合性プロテインC欠乏症の場合、電撃性紫斑病やその他の血栓性イベントのエピソードは再発します。[4]さらに、維持補充療法による乳児の生存は、知的障害や視覚障害を伴うことがよくあります。[2] [24]感染後の電撃性紫斑病の場合、中和自己抗体が存在する間（発症後1～2週間）に新しい病変が発生します。[10]
電撃性紫斑病後のリハビリテーションには通常、多職種ケアチームが必要となる。[2]
疫学
電撃性紫斑病はまれで、乳児や幼児に最もよく見られます[25]が、重度の感染症を伴う場合は成人でもまれに発症することがあります[26] 。例えば、髄膜炎菌性敗血症では、小児の症例の 10～20% で電撃性紫斑病が合併します[27] 。先天性（遺伝性）プロテイン C 欠乏症に関連する電撃性紫斑病は、出生児 500,000～1,000,000 人あたり 1 人の割合で発生します[28] 。
研究とケーススタディ
電撃性紫斑病は稀な病気であり、子供のような脆弱な患者グループに発生するため、この病気に関する研究は非常に限られており、証拠に基づく知識は乏しい。[要出典]
ケーススタディ:
- 2020年：「犬に噛まれた後にカプノサイトファガ・カニモルサスによって引き起こされた劇症敗血症の症例」[29]
- 2018年：「犬に噛まれた後にカプノサイトファガ・カニモルサスによる急性紫斑病と敗血症性ショックを発症した症例報告と文献レビュー」[30]
- 2012年：「犬から感染したカプノサイトファガ・カニモルサスによる感染性急性紫斑病および敗血症性ショックの2例」[31]
- 1991年：「Capnocytophaga canimorsus（旧DF-2）敗血症による青紫斑病と対称性末梢壊疽 - 犬咬傷の合併症」[32]
- 2018年：「クレブシエラ・オキシトカによる敗血症関連青紫斑病」[33]
- 2020年：「四肢切断を必要とする劇症髄膜炎菌敗血症を伴う劇症紫斑病」[34]
歴史
青紫斑病は1884年にゲリオットによって初めて記載されました。[35]
参考文献
- ^ James WD、Berger TG、他 (2006)。アンドリュースの皮膚疾患：臨床皮膚科学。Saunders Elsevier。ISBN 0-7216-2921-0。
- ^ abcdefghijklmnopqrstu Chalmers E、Cooper P、Forman K、 Grimley C、Khair K、Minford A、et al. (2011 年 11 月)。「Purpura fulminans: 認識、診断、管理」。Archives of Disease in Childhood。96 ( 11 ): 1066–1071。doi :10.1136/adc.2010.199919。PMID 21233082。S2CID 206846385 。
- ^ ab Ghosh SK、Bandyopadhyay D、Dutta A（2009年2月）。「紫斑病：播種性血管内凝固症候群の皮膚マーカー」。ウェスタン・ジャーナル・オブ・エマージェンシー・メディシン 。10 （ 1 ）：41。PMC 2672288。PMID 19561767。
- ^ abc エステレス A、ガルシア プラザ I、ダシ A、アズナール J、ドゥアルト M、サンズ G、他。 （1984年8月）。 「新生児における重度の遺伝性「ホモ接合性」プロテインC欠損症」。血栓症と止血。52 (1): 53-56。土井：10.1055/s-0038-1661136。PMID 6548587。S2CID 1025282 。
- ^ ドゥルシ P、マリノ F、カプレーラ A、ミラネージ L、ファオーニ EM、ロビダ E (2007 年 3 月)。 「ProCMD: プロテイン C 変異体のデータベースおよび 3D Web リソース」。BMCバイオインフォマティクス。 8 補足 1 (補足 1): S11。土井: 10.1186/1471-2105-8-s1-s11。PMC 1885840。PMID 17430555。
- ^ Ursitti JA、Petrich BG、Lee PC、Resneck WG、Ye X、Yang J、他 (2007 年 3 月)。「心筋細胞におけるコネキシン 43 の局在とストレス活性化プロテインキナーゼによる制御における、選択的スプライシングされた形態の alphaII-spectrin の役割」。Journal of Molecular and Cellular Cardiology。42 ( 3): 572–581。doi : 10.1016/ j.yjmcc.2006.11.018。PMC 1983066。PMID 17276456。
- ^ abcdefghijk Goldenberg NA、Manco-Johnson MJ (2008年11月)。「プロテインC欠乏症」。血友病 。14 ( 6 ):1214–1221。doi : 10.1111 / j.1365-2516.2008.01838.x。PMID 19141162。S2CID 2979452 。
- ^ Woźniak P, Szymczak R, Piotrowska A (2020-01-01). 「犬に噛まれた後にCapnocytophaga canimorsusによって引き起こされた劇症敗血症の症例」. IDCases . 21 : e00798. doi :10.1016/j.idcr.2020.e00798. PMC 7240167. PMID 32461903 .
- ^ Gurgey A (1999). 「第V因子ライデン変異を伴う血栓症の小児における臨床症状」小児血液学および腫瘍学. 16 (3): 233–237. doi :10.1080/088800199277281. PMID 10326221.
- ^ ab Levin M、Eley BS、Louis J、Cohen H、Young L、Heyderman RS（1995年9月）。「タンパク質Sに対する自己抗体によって引き起こされる感染後急性紫斑病」。小児科学ジャーナル。127（3）：355–363。doi ：10.1016/s0022-3476（95）70063-3。PMID 7658262。
- ^ Adcock DM、Brozna J、Marlar RA (1990 年 10 月)。「劇症紫斑病および皮膚壊死の分類と病理学的メカニズムの提案」。血栓症および止血セミナー。16 (4): 333–340。doi : 10.1055/s-2007-1002686。PMID 2281322 。
- ^ Mosnier LO、Zlokovic BV、Griffin JH (2007年4月)。「細胞保護タンパク質C経路」。Blood . 109 ( 8): 3161–3172. doi : 10.1182/blood-2006-09-003004 . PMID 17110453。
- ^ Kondaveeti S、Hibberd ML、Booy R 、 Nadel S、Levin M (1999 年 10 月)。「髄膜炎菌感染症の重症度に対する因子 V ライデン変異の影響」小児感染症ジャーナル。18 (10): 893–896。doi : 10.1097 /00006454-199910000-00011。PMID 10530586 。
- ^ Adcock DM 、Hicks MJ (1990年10 月)。「電撃性紫斑病に伴う皮膚壊死の皮膚病理学」。血栓症および止血セミナー。16 (4): 283–292。doi :10.1055/s-2007-1002681。PMID 2281318 。
- ^ Fourrier F, Lestavel P, Chopin C, Marey A, Goudemand J, Rime A, et al. (1990). 「成人の髄膜炎菌血症および青紫斑病：タンパク質CおよびSの急性欠乏と抗トロンビンIII濃縮物による早期治療」.集中治療医学. 16 (2): 121–124. doi :10.1007/bf01699858. PMID 2139671. S2CID 10997888.
- ^ Páramo JA、Pérez JL、Serrano M、Rocha E（1990年8月）。「敗血症患者におけるタイプ1および2プラスミノーゲン活性化因子阻害因子と腫瘍壊死因子アルファ」。血栓症および止血。64（1）：3–6。doi ： 10.1055 /s-0038-164714 3。PMID 2274926。S2CID 22756182 。
- ^ ab Francis RB (1990年10月). 「後天性電撃性紫斑病」.血栓症および止血セミナー. 16 (4): 310–325. doi :10.1055/s-2007-1002684. PMID 2281320.
- ^ Marlar RA、Montgomery RR、Broekmans AW (1989 年 4 月)。「ホモ接合性プロテイン C 欠乏症の診断と治療。国際血栓止血委員会プロテイン C およびプロテイン S 小委員会のホモ接合性プロテイン C 欠乏症に関する作業部会の報告書」。小児科学ジャーナル。114 ( 4 Pt 1): 528–534。doi : 10.1016 /s0022-3476(89)80688-2。PMID 2647943。
- ^ Dreyfus M、Magny JF、Bridey F、Schwarz HP、Planché C、Dehan M、他 (1991 年 11 月)。「精製プロテイン C 濃縮物によるホモ接合性プロテイン C 欠乏症および新生児電撃性紫斑病の治療」。The New England Journal of Medicine。325 ( 22): 1565–1568。doi : 10.1056 /nejm199111283252207。PMID 1944440。
- ^ Dreyfus M、Masterson M、David M、Rivard GE、Müller FM、Kreuz W、他 (1995)。「重度の先天性プロテインC欠乏症の新生児に対するモノクローナル抗体精製プロテインC濃縮物による補充療法」。血栓症および止血セミナー。21 (4): 371–381。doi :10.1055/s-2007-1000658。PMID 8747700 。
- ^ 「ヒトプロテインC：新しい製剤。一部の凝固障害に対する効果的な補充療法」Prescrire International。12（63）：11–13。2003年2月。PMID 12602374 。
- ^ Hartman KR、Manco - Johnson M、Rawlings JS、Bower DJ、Marlar RA (1989)。「ホモ接合性プロテインC欠乏症：ワルファリンによる早期治療」。米国小児血液学/腫瘍学ジャーナル。11 (4): 395–401。PMID 2618972。
- ^ ab Monagle P、Andrew M、Halton J、Marlar R、Jardine L、Vegh P、et al. (1998 年 4 月)。「ホモ接合性プロテイン C 欠乏症: 新しい変異の説明と低分子量ヘパリンによる治療成功」。血栓症および止血。79 (4): 756–761。doi : 10.1055 /s-0037-1615060。PMID 9569188。S2CID 3610434 。
- ^ Gladson CL、Groncy P、Griffin JH (1987 年 12 月)。「クマリン壊死、新生児電撃性紫斑病、およびプロテイン C 欠乏症」。Archives of Dermatology。123 ( 12 ): 1701a–1706a。doi :10.1001/archderm.1987.01660360157029。PMID 2961308 。
- ^ Tuddenham EG、Takase T、Thomas AE、Awidi AS、Madanat FF、Abu Hajir MM、他 (1989 年 3 月)。「7 ～ 10 ヶ月で症状が遅れて発現するホモ接合性プロテイン C 欠乏症」。血栓症研究。53 (5): 475–484。doi :10.1016/0049-3848(89)90202-8。PMID 2660320 。
- ^ Lerolle N、Carlotti A、Melican K、Aubey F、Pierrot M、Diehl JL、他 (2013 年 9 月)。「成人の電撃性紫斑病における血液と皮膚血管異常の相互作用の評価」。American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine。188 ( 6): 684–692。doi : 10.1164 /rccm.201302-0228oc。PMID 23924269。S2CID 31204154。
- ^ Wong VK、Hitchcock W、Mason WH（ 1989年4月） 。「小児の髄膜炎菌感染症：100例のレビュー」小児感染症ジャーナル。8 （4）：224–227。PMID 2654860。
- ^ Manco- Johnson MJ、Abshire TC、Jacobson LJ、 Marlar RA（1991年11月）。「重度の新生児プロテインC欠乏症：有病率と血栓症リスク」小児科学ジャーナル。119 （5）：793–798。doi ：10.1016/s0022-3476（05）80305-1。PMID 1834822。
- ^ Woźniak P, Szymczak R, Piotrowska A (2020-01-01). 「犬に噛まれた後にCapnocytophaga canimorsusによって引き起こされた劇症敗血症の症例」. IDCases . 21 : e00798. doi :10.1016/j.idcr.2020.e00798. PMC 7240167. PMID 32461903 .
- ^ Mantovani E, Busani S, Biagioni E, Venturelli C, Serio L, Girardis M (2018-08-26). 「犬に噛まれた後の Capnocytophaga Canimorsus による急性紫斑病と敗血症性ショック: 症例報告と文献レビュー」Case Reports in Critical Care . 2018 : 7090268. doi : 10.1155/2018/7090268 . PMC 6129343 . PMID 30225149.
- ^ Christiansen CB、Berg RM、 Plovsing RR、Møller K (2012 年 8 月)。「犬から感染した Capnocytophaga canimorsus による感染性青斑熱および敗血症性ショックの 2 例」。Scandinavian Journal of Infectious Diseases。44 (8): 635–639。doi :10.3109/ 00365548.2012.672765。PMID 22497463 。
- ^ Kullberg BJ、Westendorp RG、van 't Wout JW 、 Meinders AE (1991 年 9 月)。「Capnocytophaga canimorsus (旧称 DF-2) 敗血症による青紫斑および対称性末梢壊疽 - 犬咬傷の合併症」。医学。70 ( 5): 287–292。doi :10.1097/00005792-199109000-00001。PMID 1921703 。
- ^ ディセ SC、マイヤー S、バガイ＝アラッシ A (2018 年 11 月)。 「クレブシエラ・オキシトカによる敗血症関連の劇症紫斑病」。ドイツ・アルツテブラット・インターナショナル。115 (46): 784.土井:10.3238/arztebl.2018.0784a。PMC 6329368。PMID 30602411。
- ^ Davies H、Pannu K、 Edwards J、Pittman M、Mukherjee D (2020-01-01) 。「四肢切断を必要とする劇症髄膜炎菌敗血症と劇症紫斑病」。IDCases。19 ： e00673。doi ：10.1016/ j.idcr.2019.e00673。PMC 6920294。PMID 31879595。
- ^ ゲリオ A (1884)。 「フォドロワイヤント感染症に注意してください」。Un Med Sci Nord-Est。8：25。
外部リンク
- Medscape: 急性紫斑病