低ナトリウム血症

ナトリウムと水分の両方の含有量が増加する。ナトリウム含有量の増加は高容量血症を引き起こし、水分含有量の増加は低ナトリウム血症を引き起こす。

• 肝硬変^{[ 12 ]}​
• うっ血性心不全^{[ 12 ]}
• 腎臓のネフローゼ症候群^{[ 12 ]}
• 過剰な水分摂取（水中毒）^{[ 12 ]}

体内の体積は増加するが、浮腫はなく、低ナトリウム血症が起こる^{[ 20 ]。}

• SIADH (およびその多くの原因) ^{[ 12 ]}
• 甲状腺機能低下症^{[ 12 ]}
• ACTHが不足している^{[ 12 ]}
• ビール好き
• 妊娠の正常な生理的変化^{[ 21 ] [ 22 ]}
• 浸透圧計をリセットします

低容量血症（細胞外液量の減少）は、全身のナトリウム喪失によるものです。低ナトリウム血症は、全身の水分量の比較的少ない喪失によって引き起こされます。^{[ 20 ]}

• 嘔吐が長引く、経口摂取量が減少する、重度の下痢など、低容量血症の原因となるもの^{[ 12 ]}
• 利尿薬の使用（利尿薬が体液量減少状態を引き起こし、それによってADHが放出されるためであり、利尿薬による尿中ナトリウム喪失の直接的な結果ではない）^{[ 12 ]}
• アジソン病および先天性副腎過形成症（副腎が十分なステロイドホルモンを産生しない状態）（糖質コルチコイドと鉱質コルチコイドの複合欠乏症）^{[ 12 ]}
• 孤立性高塩酸症（炭酸脱水酵素XII欠損症）は、生涯にわたって過剰な量のナトリウムを発汗によって失う傾向をもたらす稀な遺伝性疾患である。
• 膵炎^{[ 12 ]}
• 長時間の運動と発汗、および電解質を含まない水の摂取が、運動誘発性低ナトリウム血症（EAH）の原因です。^{[ 5 ] [ 23 ]}マラソンランナーやその他の持久力競技の参加者によく見られます。^{[ 24 ]}
• MDMA （エクスタシー）の使用は低ナトリウム血症を引き起こす可能性がある。^{[ 25 ]}

抗精神病薬は低ナトリウム血症を引き起こすことが報告されている。^{[ 26 ]}

入手可能な証拠によると、抗うつ薬、抗精神病薬、気分安定薬、鎮静催眠薬など、すべての種類の向精神薬が低ナトリウム血症を引き起こす可能性がある。年齢は薬物誘発性低ナトリウム血症の重要な要因である。^{[ 27 ]}

上記の分類体系に含まれないその他の原因には、以下のものが含まれます。

• 偽性または偽性低ナトリウム血症は、多発性骨髄腫などで起こるような、血中トリグリセリド値の大幅な上昇や免疫グロブリンの極端な上昇により、ナトリウムの検査値が誤って測定されることによって引き起こされます。^{[ 12 ]}
• 高血糖では浸透圧上昇を伴う低ナトリウム血症が発生することがあり、過剰な自由水が血清中に移動する原因となる。^{[ 12 ]}

視床下部-腎臓フィードバックシステムがあり、通常は血清ナトリウム濃度を狭い範囲内に維持しています。このシステムは次のように機能します。視床下部の細胞の一部には浸透圧受容体があり、体液中の血清ナトリウム濃度の上昇に反応して、下垂体後葉に抗利尿ホルモン（ADH）（バソプレシン）を分泌するように信号を送ります。^{[ 29 ]} ADHは血流に入り、腎臓に信号を送って尿細管内の体液から溶質を含まない十分な水を体内に戻して血清ナトリウム濃度を正常値に希釈し、視床下部の浸透圧受容体をオフにします。また、喉の渇きも刺激されます。^{[ 30 ]}通常、軽度の低ナトリウム血症、つまり血清ナトリウム濃度が135 mEq/Lを下回り始めると、ADHの分泌は起こらず、腎臓は尿細管から体への水分の戻りを停止します。また、喉の渇きも感じません。これら2つは協調して血清ナトリウムを正常範囲まで上昇させる。^{[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]}

低ナトリウム血症は、1) 視床下部-腎臓フィードバックループが水分摂取量の増加によって圧倒された場合、2) フィードバックループが機能不全を起こし、ADH が常に「オン」になっている場合、3) ADH からの信号がないにもかかわらず腎臓の受容体が常に「開いている」場合、または 4) ADH を増加させる正常な刺激 (血清ナトリウムの上昇) がないにもかかわらず ADH が増加している場合に発生します。

低ナトリウム血症は、浸透圧受容体アクアポリンフィードバックループが過負荷になるか、または中断されるかのいずれかの方法で発生します。中断された場合、 ADH に関連しているか、関連していないかのいずれかです。^{[ 32 ]}フィードバックシステムが過負荷になった場合、これは最大限に希釈された尿を伴う水中毒であり、1) 病的飲水 (心因性多飲症)、2)ビール多飲症、3) 過剰な静脈内溶質フリー水輸液、または 4) 乳児水中毒によって引き起こされます。 「ADHに関連する尿希釈能の障害」は、1) 動脈容量減少、2) 血行動態による、3) うっ血性心不全、4) 肝硬変、5) ネフローゼ、6) 脊髄疾患、7) アジソン病、8) 脳性塩類喪失、9) 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群 (SIADH) の 9 つの状況で発生します。フィードバックシステムが正常であるにもかかわらず、ADH とは無関係の尿希釈能の障害が発生する場合は、1) 乏尿性腎不全、2) 尿細管間質性腎疾患、3) 利尿薬、または 4) 腎性抗利尿症候群です。^{[ 32 ]}

ナトリウムは細胞外の主要な正電荷イオンであり、間質空間から細胞内へは移動できません。これは、帯電したナトリウムイオンが周囲に最大25個の水分子を引き付け、細胞膜を通過するには大きすぎる大きな極性構造を形成するためです。そのため、「チャネル」または「ポンプ」が必要となります。細胞の膨張は、アストロサイトからのタウリンとグルタミン酸の放出に関連する、体積調節型陰イオンチャネルの活性化も引き起こします。^{[ 34 ]}

偽性低ナトリウム血症（偽性、偽性、高張性、または人工性低ナトリウム血症とも呼ばれる）は、検査でナトリウム値が低いと判定されるが、実際には低張性ではない状態を指します。高張性低ナトリウム血症では、グルコース（高血糖または糖尿病）やマンニトール（高張輸液）などの分子による水分の再吸収が起こります。等張性低ナトリウム血症では、高トリグリセリド血症（最も一般的）またはパラプロテイン血症による測定誤差が生じます。これは、特定の量の血清/血漿中のナトリウム量を測定する手法、または分析前にサンプルを希釈する手法を使用した場合に発生します。^{[ 37 ]}

真性低ナトリウム血症（低張性低ナトリウム血症とも呼ばれる）は最も一般的なタイプです。単に「低ナトリウム血症」と呼ばれることもよくあります。低張性低ナトリウム血症は、患者の血液量に基づいて3つのカテゴリーに分類されます。それぞれのカテゴリーは、抗利尿ホルモン（ADH）の増加を引き起こし、水分貯留、ひいては低ナトリウム血症につながる根本的な原因が異なります。

• 高容量性低ナトリウム血症とは、総体液量が増加する（特に足首の浮腫などにより）にもかかわらず、有効循環血液量が減少する（体内の血液量が減少する）状態を指します。有効循環血液量の減少は抗利尿ホルモン（ ADH ）の分泌を刺激し、結果として水分貯留を引き起こします。高容量性低ナトリウム血症は、うっ血性心不全、肝不全、または腎疾患の結果として最も一般的に発生します。
• 正常容量低ナトリウム血症では、ADHの増加は、生理的だが過剰なADH放出（吐き気や激しい痛みで起こる場合など）または不適切で非生理的なADH分泌、すなわち抗利尿ホルモン不適切分泌症候群（SIADH）のいずれかに続発する。正常容量低ナトリウム血症に分類されることが多いのは、ビール多飲症や「紅茶とトースト」低ナトリウム血症のように尿溶質が不十分（尿を生成するのに十分な化学物質や電解質がない）による低ナトリウム血症、甲状腺機能低下症または中枢性副腎機能不全による低ナトリウム血症、および本当に過剰な水分摂取に続発するまれな低ナトリウム血症である。
• 低容量性低ナトリウム血症とは、有効循環血液量の減少による体液量減少（体内の水分不足）によって、またはそれに関連して、抗利尿ホルモン（ADH）の分泌が刺激される状態を指します。

慢性低ナトリウム血症とは、ナトリウム濃度が数日から数週間かけて徐々に低下し、症状や合併症が通常中等度である状態を指します。慢性低ナトリウム血症は、症状がないと考えられているため、臨床現場では無症候性低ナトリウム血症と呼ばれることが多いですが、新たなデータによると、「無症候性」低ナトリウム血症は実際には無症候性ではないことが示唆されています。^{[ 14 ]}

急性低ナトリウム血症とは、ナトリウム濃度が急速に低下する状態であり、脳の急速な腫れなど、潜在的に危険な影響を引き起こし、昏睡や死に至る可能性がある。

選択肢は以下のとおりです。

• 軽度で無症状の低ナトリウム血症は、適切な溶質摂取（塩分とタンパク質を含む）と、1日500ミリリットル（mL/d）の水から開始し、血清ナトリウム濃度に基づいて調整する水分制限によって治療されます。1,200～1,800 mL/dの長期的な水分制限により、無症状の状態を維持できる場合があります。^{[ 38 ]}
• 中等度および／または症候性低ナトリウム血症は、フロセミドを用いて血清ナトリウム濃度を1時間あたり0.5～1mmol/Lずつ上昇させ、初日に 合計8mmol/Lまで上昇させ、ナトリウムとカリウムの喪失分を0.9%生理食塩水で補充することにより治療する。 
• 重度の低ナトリウム血症または重篤な症状（錯乱、痙攣、昏睡）がみられる場合は、高張食塩水（3%）1～2mL/kgを3～4時間かけて静脈内投与することを検討する。高張食塩水は急速な希釈性利尿を引き起こし、血清ナトリウム値が低下する可能性がある。細胞外液量が増加している患者には使用すべきではない。

利尿薬による低血量（低容量血症）と低カリウム血症が同時に起こっている患者では、低カリウム血症を補正することで低ナトリウム血症の補正に役立つことがある。^{[ 16 ]}

アメリカとヨーロッパのガイドラインでは、薬剤の使用に関して異なる結論が出ている。^{[ 39 ]}アメリカでは、SIADH、肝硬変、または心不全で水分摂取制限が効かない人に推奨されている。^{[ 39 ]}ヨーロッパでは、一般的には推奨されていない。^{[ 39 ]}

コニバプタンなどのバソプレシン受容体拮抗薬（バプタン）は、高容量または正常容量の低ナトリウム血症患者において、水分制限よりもわずかに効果的である可能性があるという暫定的な証拠がある。 ^{[ 4 ]}低容量の患者には使用すべきではない。^{[ 12 ]}また、水分制限やナトリウム錠剤に十分に反応しないSIADHによる慢性低ナトリウム血症の患者にも使用できる。^{[ 16 ]}

デメクロサイクリンはSIADHの治療に用いられることもあるが、腎臓障害や日光過敏症などの重大な副作用がある。^{[ 12 ] [ 40 ]}多くの人には効果がなく、また、過剰補正や高ナトリウム血症を引き起こすこともある。^{[ 12 ]}

尿素の経口投与は、味の問題から一般的には行われていないが、SIADHに対する暫定的なエビデンスがある。^{[ 12 ] [ 40 ]}しかし、世界の多くの地域では入手できない。^{[ 12 ]}

血清ナトリウム濃度を急激に上昇させると、浸透圧性脱髄症候群を引き起こす可能性があります。^{[ 41 ] [ 42 ] [ 43 ]}ナトリウム濃度を急速に補正すると、中心性橋髄鞘崩壊症（CPM）を引き起こす可能性もあります。^{[ 44 ]} 血清ナトリウム濃度を1日あたり10 mEq/L以上上昇させないことが推奨されます。 ^{[ 45 ]}