ウイルス性髄膜炎

ウイルス性髄膜炎（無菌性髄膜炎とも呼ばれる）は、ウイルス感染による髄膜炎の一種です。髄膜（脳と脊髄を覆う膜）の炎症を引き起こします。一般的な症状には、頭痛、発熱、光過敏症、首の硬直などがあります。^{[ 1 ]}

ウイルスは無菌性髄膜炎の最も一般的な原因です。ウイルス性髄膜炎のほとんどの症例はエンテロウイルス（一般的な胃腸ウイルス）によって引き起こされます。^{[ 2 ] [ 1 ] [ 3 ]}しかし、ウエストナイルウイルス、おたふく風邪、麻疹、単純ヘルペスウイルスI型およびII型、水痘、リンパ球性脈絡髄膜炎（LCM）ウイルスなど、他のウイルスもウイルス性髄膜炎を引き起こす可能性があります。 ^{[ 1 ] [ 4 ]}臨床症状に基づいて、ウイルス性髄膜炎は細菌性髄膜炎と確実に区別することはできませんが、ウイルス性髄膜炎は通常、より良性の臨床経過をたどります。ウイルス性髄膜炎では、脳脊髄液（CSF）中に細菌が存在する証拠はありません。したがって、疾患を特定するには、CSF分析を伴う腰椎穿刺が必要になることがよくあります。 ^{[ 5 ]}

ほとんどの場合、特別な治療法はなく、一般的には症状（頭痛、発熱、吐き気）の緩和を目指した治療が行われます。^{[ 6 ]} HSVなどのウイルス性疾患には、特別な治療法があります。

米国では、ウイルス性髄膜炎が髄膜炎の全症例の半数以上を占めています。^{[ 7 ]}細菌性髄膜炎の有病率が低下しているため、ウイルス性疾患への注目が高まっています。^{[ 8 ]}推定発生率は、10万人あたり0.26～17例とかなり幅があります。ウイルス性髄膜炎の最も一般的な原因であるエンテロウイルス性髄膜炎については、米国だけで年間最大75,000例が発生しています。^{[ 8 ]}この疾患は子供と大人の両方に発生する可能性がありますが、子供に多く見られます。^{[ 1 ]}

ウイルス性髄膜炎の特徴的な症状は、発熱、頭痛、首の硬直です。^{[ 9 ]}発熱は、視床下部の体温調節ニューロンに影響を与えるサイトカインの放出によるものです。サイトカインと頭蓋内圧の上昇は、脳の侵害受容体を刺激し、頭痛を引き起こします。首の硬直は、脊椎の屈曲により炎症を起こした髄膜が伸展することによるものです。 ^{[ 10 ]}髄膜のさまざまな層は、脳と頭蓋骨の間に分離を形成する役割を果たします。^{[ 11 ]}細菌性髄膜炎とは対照的に、ウイルス性髄膜炎に伴う症状は、多くの場合、それほど重篤ではなく、進行もそれほど速くありません。^{[ 9 ]}吐き気、嘔吐、羞明（光過敏症）もよくみられ、筋肉痛や倦怠感などのウイルス感染の一般的な兆候もみられます。^{[ 9 ]}ウイルス性髄膜炎による頭蓋内圧の上昇は最後野を刺激し、吐き気や嘔吐を引き起こします。脈圧（収縮期血圧－拡張期血圧）の拡大、徐脈、不規則な呼吸は、急性頭蓋内圧上昇の兆候であるクッシング反射の危険信号となります。^{[ 12 ]}羞明は髄膜刺激によるものです。^{[ 10 ]}重症例では、精神状態の変化、発作、局所神経学的欠損などの症状によって示唆される脳炎（髄膜脳炎）を併発することがあります。^{[ 13 ]}

ウイルス性髄膜炎の乳児は、イライラしたり、眠そうにしたり、食事が困難になったりするだけの場合もあります。^{[ 5 ]}新生児期の感染は、妊娠中の感染の結果である可能性があります。^{[ 1 ]}重症の場合、意識状態の変化、けいれん、局所神経障害などの症状によって示唆される髄膜脳炎を併発することがあります。^{[ 13 ]}小児では、黄疸や泉門の膨隆などの追加の兆候や症状が現れることがあります。^{[ 10 ]}二相性の発熱は、成人よりも小児でよく見られます。最初の発熱は全身症状の発現とともに現れ、2回目の発熱は神経症状の発現とともに現れます。^{[ 14 ]}

症状は、感染の原因となるウイルスによって異なる場合があります。エンテロウイルス性髄膜炎（最も一般的な原因）では、典型的な頭痛、羞明、発熱、吐き気、嘔吐、項部硬直がみられます。^{[ 15 ]}特にコクサッキーウイルスやエコーウイルスでは、斑状丘疹性発疹や、ヘルパンギーナにみられる典型的な水疱がみられることがあります。^{[ 15 ]}リンパ球性脈絡髄膜炎ウイルス（LCMV）は、他の症状が始まる約10日前にインフルエンザ様の前駆症状が現れることで、一般的な髄膜炎の症状と区別できます。^{[ 15 ]}おたふく風邪髄膜炎は、耳下腺や精巣の腫れを伴う可能性があり、単独のおたふく風邪と同様の症状を示すことがあります。^{[ 15 ]}興味深いことに、HSV-2髄膜炎は性器ヘルペスの既往歴のない人に最も多く発生し、重度の前頭部頭痛が最も一般的な症状の1つであることが研究で示されています。^{[ 16 ] [ 15 ]}水痘帯状疱疹ウイルス髄膜炎の患者は、典型的な髄膜徴候とともに帯状疱疹を呈することがあります。 ^{[ 15 ]}髄膜炎は、HIV感染者が血清転換を起こしていることの兆候である可能性があります。血清転換とは、人体がウイルスに反応して抗体を生成している時期のことです。^{[ 1 ]}

米国で最も一般的なウイルス性髄膜炎の原因は、ポリオ以外のエンテロウイルスです。髄膜炎を引き起こすウイルスは、通常、病気の人との接触によって感染します。しかし、ほとんどの場合、髄膜炎を引き起こす可能性のあるウイルスに感染した人は、実際に髄膜炎を発症しません。^{[ 5 ]}

髄膜炎を引き起こす可能性のあるウイルスには以下が含まれます: ^{[ 17 ]}

ウイルス性髄膜炎は、宿主のどこかに定着した感染性病原体によって引き起こされることがほとんどです。^{[ 18 ]}すでに免疫不全状態にある人は、病原体の侵入リスクが最も高くなります。^{[ 10 ]}免疫不全の人の最も一般的な例としては、HIV、癌、糖尿病、栄養失調、特定の遺伝性疾患、化学療法を受けている患者などが挙げられます。^{[ 10 ]}感染の可能性のある部位には、皮膚、呼吸器、消化管、鼻咽頭、泌尿生殖器などがあります。病原体は、局所免疫、物理的バリア、食細胞またはマクロファージなどの宿主防御を突破して、これらの部位の粘膜下組織に侵入します。^{[ 18 ]}病原体の侵入後、免疫系が活性化されます。^{[ 10 ]}感染性病原体は、血流への侵入、逆行性神経経路、または直接的な隣接拡散によって中枢神経系に入り込み、髄膜疾患を引き起こす可能性があります。 ^{[ 19 ]}免疫細胞と損傷した内皮細胞は、マトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）、サイトカイン、および一酸化窒素を放出します。MMPとNOは脳血管系で血管拡張を誘発します。サイトカインは血液脳関門の毛細血管壁の変化を誘発し、より多くの白血球受容体の発現につながり、白血球の結合と血管外漏出が増加します。^{[ 10 ]}

髄膜が脳と血流の間に作る障壁は、通常、脳を体の免疫システムから保護する役割を果たしています。髄膜と内皮細胞が損傷すると、細胞毒性のある活性酸素種の産生が増加し、病原体だけでなく周囲の細胞も損傷します。^{[ 10 ]}髄膜炎では、この障壁が破壊されるため、ウイルスが脳に侵入すると、免疫システムから隔離され、拡散する可能性があります。^{[ 20 ]}これにより、頭蓋内圧の上昇、脳浮腫、髄膜刺激、神経細胞死が引き起こされます。 ^{[ 10 ]}

ウイルス性髄膜炎の診断は、病歴、身体診察、およびいくつかの診断検査によって行われます。^{[ 21 ]}ケルニッヒ徴候とブルジンスキー徴候は、特定の身体診察手技によって明らかにすることができ、ベッドサイドで髄膜炎を診断するのに役立ちます。^{[ 15 ]}しかし、最も重要なのは、腰椎穿刺（脊髄穿刺とも呼ばれる）によって脳脊髄液（CSF）を採取することです。通常、脳と脊髄を囲んでいるこの液体は、感染の兆候について分析されます。^{[ 22 ]}ウイルス性髄膜炎の原因を示唆するCSF所見には、リンパ球優位の白血球数の増加（通常10～100細胞/μL）と正常なグルコース値の組み合わせが含まれます。^{[ 23 ]}近年、脳脊髄液PCR検査は、ウイルス性髄膜炎の診断に特に有用になってきており、感度は95～100%と推定されています。^{[ 24 ]}さらに、便、尿、血液、咽頭の検体もウイルス性髄膜炎の特定に役立つことがあります。^{[ 22 ]}髄液と血清のC反応性タンパク質およびプロカルシトニンは、髄膜炎が細菌性かウイルス性かを解明するのに役立つとは示されていません。^{[ 14 ]}

免疫機能が低下している患者や頭蓋内圧が上昇している患者など、特定のケースでは、腰椎穿刺の前に頭部のCTスキャンを行うべきである。^{[ 1 ]}患者に局所神経障害、乳頭浮腫、グラスゴー昏睡尺度が12未満、または最近の発作の既往がある場合は、腰椎穿刺を再検討すべきである。^{[ 14 ]}

ウイルス性髄膜炎の鑑別診断には、細菌、マイコプラズマ、真菌、NSAID、TMP-SMX、IVIGなどの薬剤によって引き起こされる髄膜炎が含まれます。小児では、脳腫瘍、ループス、血管炎、川崎病なども考慮する必要があります。^{[ 14 ]}

細菌性髄膜炎とウイルス性髄膜炎の臨床的な鑑別は不可能であるため、疑われる患者はさらなる評価のために病院に送られるべきである。^{[ 1 ]}ウイルス性髄膜炎の治療は一般的に対症療法である。必要に応じて、安静、水分補給、解熱剤、鎮痛剤または抗炎症剤が投与される。^{[ 25 ]}ただし、髄膜炎の原因が細菌性かウイルス性か初期段階で不明な場合は、細菌感染が除外されるまで経験的抗生物質が投与されることが多い。^{[ 14 ]}

単純ヘルペスウイルス、水痘帯状疱疹ウイルス、サイトメガロウイルスには、それぞれ特異的な抗ウイルス療法があります。ヘルペスの場合、第一選択薬はアシクロビルです。^{[ 26 ]}脳炎が疑われる場合は、静脈内アシクロビルによる経験的治療がしばしば必要となります。^{[ 14 ]}

頭蓋内圧が極端に上昇している場合、隣接する骨構造の感染（例：乳様突起炎）、頭蓋骨骨折、または膿瘍形成がある場合は、外科的治療が適応となる。^{[ 10 ]}

ウイルス性髄膜炎にかかった人の大多数は7〜10日以内に回復する。^{[ 27 ]}

1988年から1999年にかけて、米国では毎年約36,000例が発生しました。^{[ 28 ]} 2017年という比較的最近の時点では、米国だけでエンテロウイルス性髄膜炎の発生率は年間75,000例に増加しました。^{[ 8 ]}肺炎球菌、インフルエンザ菌b型、髄膜炎菌などの病原体に対するワクチンの出現と実施により、細菌性髄膜炎の発生率は低下し、ウイルス性髄膜炎がより一般的になっています。^{[ 14 ]}予防接種率が高くない国では、細菌性疾患の発生率が依然として高くなっています。^{[ 14 ]}この疾患は子供と大人の両方に発生する可能性がありますが、子供に多く見られます。^{[ 1 ]}感染率は夏と秋にピークに達する傾向があります。^{[ 29 ]}ルーマニアとスペインでの流行中、ウイルス性髄膜炎は大人に多く見られました。^{[ 30 ]}一方、15歳未満の患者は症例の33.8%を占めた。^{[ 30 ]}対照的に、1966年のフィンランド、1996年のキプロス、1997年のガザ、1998年の中国、1998年の台湾では、ウイルス性髄膜炎の発生率は子供の間で高かった。^{[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ]}

ウイルス性髄膜炎は椎骨動脈壁の炎症性損傷を引き起こす可能性があると提唱されている。^{[ 35 ]}

髄膜炎研究財団は、新しいゲノム技術が英国の小児の髄膜炎の診断のスピード、精度、コストを改善できるかどうかを調べる研究を実施しています。研究チームは、髄膜炎の診断に使用する新しい方法を開発し、脳脊髄液（ CSF ）中に存在する微生物の遺伝物質を分析します。この新しい方法は、まず微生物が既知のCSFサンプルを使用して開発され、その後、原因を特定するために微生物が未知のCSFサンプル（約40%と推定）に適用されます。^{[ 36 ]}また、研究者がDNAの結果を既知のゲノム配列と比較する必要がないハイスループットシーケンスが、ウイルス性髄膜炎の未知の原因を診断するために使用できるかどうかを調査する研究も行われています。^{[ 37 ]}

細菌性髄膜炎が認知機能に悪影響を及ぼす可能性があるという新たな証拠がいくつか出てきているが、ウイルス性髄膜炎についてはそのような証拠はない。^{[ 38 ]}