切断

下肢切断は、大きく分けて軽度切断と重度切断の2種類に分類できます。軽度切断とは一般的に指の切断を指します。重度切断は、膝下切断または膝上切断が一般的です。一般的な部分的な足部切断には、ショパール切断、リスフラン切断、および足根骨切断などがあります。

一般的な足関節離断術には、ピロゴフ切断、ボイド切断、サイム切断などがあります。^{[ 11 ]}あまり一般的ではない大切断術としては、ヴァン・ネス回転、または回転形成術があり、これは足を回転させて再付着させることで、足関節が膝関節の機能を担うようにするものです。

切断手術の種類には以下のようなものがあります。

部分的な足の切断

足首関節より遠位での下肢切断

足関節離断術

足首関節での下肢切断

脛骨切断

膝関節と足首関節の間の下肢の切断。一般的に膝下切断と呼ばれる。

膝関節離断術

膝関節での下肢切断

大腿切断

股関節と膝関節の間の下肢切断。一般的には膝上切断と呼ばれる。

股関節離断術

股関節での下肢切断

経骨盤関節離断術

下肢全体と骨盤の全部または一部を切断する手術で、半骨盤切除術または後肢切断術とも呼ばれる。

上肢切断の種類には以下のようなものがあります。

• 手の部分切断
• 手首の関節離断
• 橈骨切断術（一般的には肘下切断または前腕切断術と呼ばれる）
• 肘関節離断
• 上腕切断術（一般的には肘上切断術と呼ばれる）
• 肩関節脱臼
• 前肢切断

橈骨切断術の変法として、橈骨と尺骨を用いて挟み込み動作が可能な断端を作成するクルーケンベルグ法がある。

• 顔面切断には、以下のようなものが含まれますが、これらに限定されません。
  • 耳の切断
  • 鼻の切断（鼻切開術）
  • 舌切除術（舌切除）
  • 眼球切除（眼球摘出術）
  • 歯の切断（歯の抜歯）。歯、主に切歯の除去は、儀式的な目的で一部の文化で行われていた（例えば、新石器時代の北アフリカのイベロモロッコ文化など）。
• 胸：
  • 乳房切除術（乳房切除）
• 性器：
  • 精巣切除術（精巣摘出術）
  • 陰茎切断術（陰茎切除術）
  • 包皮切除（割礼）
  • 陰核切除術（クリトリス切除）
  • 外陰部切除術（外陰部切除）
• 過激派：
  • 腰部切断術（半身切除術）
  • 頭部切断（斬首）

性器の改造や切断は、必ずしも怪我や病気の結果として行われるとは限らないが、組織の切断を伴う場合がある。

喉頭切除術とは、喉頭を切断する手術のことです。

まれなケースでは、通信手段も救助の望みもない人里離れた場所に閉じ込められた人が、自らの手足を切断することがある。最も有名な例は、ハイキング中の事故で右前腕が岩に挟まれ、5日以上も自力で脱出できなかったハイカー、アーロン・ラルストンである。彼は自ら前腕を切断した。^{[ 12 ]}

身体完全性障害は、通常は四肢である身体の一部または全部を切除したいという衝動に駆られる稀な状態である。場合によっては、その個人は、医療介入では救えないほど四肢に修復不可能な損傷を与えたり、四肢を切断したりすることによって、問題のある付属肢を切除するために過激な手段を取ることがある。^{[ 13 ]}

外科手術において、ギロチン切断とは、緊急時に皮膚を縫合せずに行う切断術のことである。^{[ 14 ]}典型的な適応症としては、壊滅的な外傷や感染性壊疽における感染制御などが挙げられる。^{[ 14 ]}ギロチン切断術の後には、通常、膝上切断や膝下切断など、より時間のかかる最終的な切断術が行われる。^{[ 14 ]}

• 糖尿病性血管障害
• 末梢壊死を伴う敗血症
• 壊疽を引き起こす可能性のある末梢動脈疾患
• 重度の深部静脈血栓症（青色疼痛性静脈炎）はコンパートメント症候群や壊疽を引き起こす可能性がある^{[ 15 ]。}

• 骨または軟部組織の癌性腫瘍（例：骨肉腫、軟骨肉腫、線維肉腫、類上皮肉腫、ユーイング肉腫、滑膜肉腫、仙尾部奇形腫、脂肪肉腫）、黒色腫^{[ 16 ]}

• 重度の四肢損傷で、四肢を救うための努力が失敗に終わるか、あるいは四肢を救うことができない場合。
• 外傷性切断（事故現場で発生する予期せぬ切断で、例えばテーブルソーの刃で指が切断されるなど、事故の直接的な結果として四肢が部分的または完全に切断される場合）
• 胎内切断（羊膜索）

• 指や四肢の変形（例：近位大腿骨局所欠損、腓骨半欠損）
• 余分な指や四肢（例：多指症）

凍傷は、ある部位（通常は四肢またはその他の末端部）^{[ 17 ]}が極度の低温にさらされ、皮膚やその他の組織が凍結することによって発生する寒冷関連の損傷です。^{[ 18 ]}その病態生理は、凍結時に氷の結晶が形成され、解凍時に血栓が形成され、細胞損傷や細胞死につながることに関係しています。^{[ 18 ]}重度の凍傷の治療には、影響を受けた組織または四肢の外科的切断が必要になる場合があります。^{[ 19 ]}損傷が深い場合は、自然切断が起こる可能性があります。^{[ 20 ]}

プロのアスリートの中には、慢性的な痛みやパフォーマンスの低下を軽減するために、生命維持に不可欠ではない指を切断することを選択する人もいる。

• オーストラリアンフットボール選手のダニエル・チックは、慢性的な痛みと怪我でパフォーマンスが制限されていたため、左手の薬指を切断することを選択した。 ^{[ 21 ]}
• ラグビーユニオン選手のジョーン・タワケも指を切断した。^{[ 22 ]}
• ナショナルフットボールリーグのセーフティ、ロニー・ロットは、1985年のNFLシーズン中に小指の先端を負傷し、切断手術を受けた。^{[ 23 ]}

• コーラン5:38によると、窃盗の罰は手の切断である。シャリーア法では、再犯後には足も切断されることがある。これは現在でもブルネイ、アラブ首長国連邦^{[ 24 ]} 、イラン^{[ 25 ] [ 26} ] 、サウジアラビア^{[ 27 ]}、イエメン^{[ 28 ]}、ナイジェリアの36州のうち11州^{[ 29 ] [ 30 ]などの国々で行われて}いる。
• 交差切断は、イスラム法（シャリーア法）で規定されているフドゥード刑の一つであり、容疑者の右手と左足を切断するものである。 ^{[ 31 ] [ 32 ]}両足切断の手順に関する聖典上の根拠は、クルアーン（第5章33-34節）にあり、次のように規定されている。

  アッラーとその使徒に敵対し、地上で悪事を働く者たちの罰は、処刑、磔刑、手足の切断、または国外追放である。盗人については、男であれ女であれ、その行いの報いとして手足を切断する。^{[ 33 ]}

  「強盗（ヒラバ、カト・アル・タリク）およびイスラムに対する市民騒乱」に対する厳しい刑罰は、通常、麻酔なしで剣を用いて公開の場で一回で執行される。この古代の刑罰は、サウジアラビア^{[ 34 ]} 、スーダン^{[ 35 ]} 、ソマリア[36]、^{モーリタニア、モルディブ}[ ^{37 ] 、}イラン^{[ 38 ]} 、アフガニスタン（タリバン支配下）、イエメン^{[ 39 ]}などのイスラム諸国で行われている。
• 1779年、トーマス・ジェファーソンはバージニア州議会に、特定の犯罪に対する死刑を切断刑などの他の刑罰に置き換える法案を提出した。^{[ 40 ] [ 41 ]}ただし、当時実際に死刑に処せられる犯罪はなかった。^{[ 42 ]}強姦、男色、一夫多妻制（最後の項目は後の版で削除された）の犯罪に対する刑罰は、男性の場合は去勢、女性の場合は鼻切除であった。^{[ 43 ]}故意の傷害については、法案は文字通りの目には目をの報復を規定していた。^{[ 44 ]}この法案は、一部に残虐性があると認識され、他の部分に寛大であると認識されたため、可決されることはなかった。^{[ 41 ] [ 45 ]}
• イングランドでは、1541年の法廷内犯罪法によって、法廷内で人を殴った罰として手を切断することが定められていた。トーマス・ジェファーソンの刑罰改正法案もこれを廃止することを目的としていた。^{[ 46 ]}この刑罰は、1828年の人身に対する犯罪法によってイングランドとウェールズで廃止された。
• 2021年現在、この種の刑罰は物議を醸しており、ほとんどの現代文化では、人を永久に不自由にする効果があり、拷問に当たるため、道徳的に忌まわしいものと考えられている。したがって、殺人などの犯罪よりも軽い犯罪に対しては、著しく不均衡であると見なされている。^{[ 47 ]}

切断手術を行う外科医は、出血を防ぐためにまず動脈と静脈を結紮する必要があります。次に筋肉を切断し、最後に振動鋸で骨を切断します。骨の鋭利で粗い縁はやすりで削り、皮膚と筋肉の皮弁を断端に移植します。場合によっては、義肢を取り付けるための部品を挿入することもあります。

遠位筋の安定化はしばしば行われる。これにより、筋の効果的な収縮が可能になり、筋萎縮が軽減され、断端の機能的な使用が可能になり、残存骨の軟部組織被覆が維持される。好ましい安定化技術は、筋肉を骨またはその骨膜に付着させる筋固定術である。関節離断切断では、筋肉の腱を骨に付着させる腱固定術が用いられることがある。筋肉は、通常の生理的条件と同様の張力で付着される。^{[ 48 ]}

「ユーイング切断」として知られる実験的手法は、切断後の固有受容感覚の改善を目的としている。^{[ 49 ] [ 50 ]}同様の目的を持つ別の手法として、臨床試験で検証されているアゴニスト・アンタゴニスト筋神経インターフェース（AMI）がある。^{[ 51 ] [ 52 ]}

1920年、ハンガリーのヤノシュ・エルトル博士（父）は、多数の切断患者を職場復帰させるためにエルトル法を開発した。^{[ 53 ]}経脛骨切断に対する骨筋形成術であるエルトル法は、機能性の高い残存肢を作成するために使用できる。脛腓骨橋の作成により、ある程度の遠位荷重を可能にする安定した広い脛腓関節が得られる。いくつかの異なる改良法と腓骨橋固定法が使用されてきたが、異なる手法の比較に関する現在の証拠は存在しない。^{[ 54 ]}

2019年のコクラン系統的レビューは、脛骨切断（膝下切断）後の創傷治癒において、硬性ドレッシングが軟性ドレッシングよりも効果的かどうかを判断することを目的としていました。入手可能なエビデンスが限られており、確実性が非常に低いため、著者らは、各ドレッシングタイプの利点と害が何であるかは不明であると結論付けました。著者らは、臨床医は各ドレッシングタイプの長所と短所を症例ごとに検討することを推奨しました。硬性ドレッシングは転倒リスクの高い患者に有益である可能性があり、軟性ドレッシングは皮膚の完全性が低い患者に有益である可能性があります。^{[ 55 ]}

2017年のレビューでは、脛骨切断において、軟性包帯ではなく硬性取り外し可能ドレッシング（RRD）を使用することで、治癒時間が短縮され、浮腫が軽減され、膝屈曲拘縮が予防され、断端への転倒などの外傷によるさらなる切断を含む合併症が減少することがわかった。^{[ 56 ]}

術後管理では、創傷治癒に加えて、四肢の筋力維持、関節可動域の確保、浮腫管理、切断されていない四肢の温存（該当する場合）、および断端の感覚鈍麻化を考慮する。

外傷性切断は人間ではまれである（年間人口20,804人あたり1人）。四肢の喪失は通常、事故直後に起こるが、合併症の後、数日後に起こることもある。統計的に、外傷性切断の最も一般的な原因は次のとおりである。^{[ 61 ]}

• 車両事故（自動車、オートバイ、自転車、列車など）
• 労働災害（設備、計測機器、シリンダー、チェーンソー、プレス機、食肉加工機、木材加工機など）
• 農業機械や草刈り機による農業事故
• 感電の危険性
• 銃器、刃物、爆発物
• 船舶用ロープまたは産業用ワイヤーロープの激しい破断
• リング牽引（リング切断、剥離損傷）
• 建物のドアと車のドア
• 動物による攻撃
• ガスボンベの爆発^{[ 62 ]}
• その他のまれな事故^{[ 63 ]}

過去40年間の顕微鏡手術の科学の発展により、患者の特定の外傷や臨床状況に応じて、外傷性切断に対するいくつかの治療オプションが提供されるようになった。 ^{[ 64 ]}

• 第一選択：外科的切断 - 骨折 - 義肢
• 第二の選択肢：外科的切断、他組織移植、形成再建。
• 3番目の選択肢：顕微鏡を用いた切断肢の再移植・再接続・再血管化（1969年以降）
• 4番目の選択肢：死体からの手の移植（2000年以降）^{[ 58 ]}

• 米国統計協会によると、1999年の米国では、非致死性の外傷性切断が14,420件発生した。そのうち4,435件は交通事故によるもので、9,985件は労働災害によるものであった。すべての外傷性切断のうち、交通事故によるものが30.75%、労働災害によるものが69.24%を占めている。^{[ 66 ]}
• 米国労働統計局は、2018年に6,200件の労働関連の切断事故が発生したと報告した。切断事故の最も一般的な原因は、機械（58%）、部品や材料による圧迫損傷（15%）、手工具などのその他の工具/器具/機器（7%）であった。^{[ 67 ]}
• ある研究によると、2010年に米国で下肢切断手術を受けた患者の22.8%が30日以内に再入院したことが判明した。^{[ 68 ]}
• 2017年には、世界中で推定5770万人が外傷性四肢損傷を抱えて生活していた。この5770万人のうち、切断の主な原因は「転倒（36.2%）、交通事故（15.7%）、その他の交通事故（11.2%）、機械的力（10.4%）」であった。^{[ 69 ]}
• 2023年8月2日、ウォール・ストリート・ジャーナルの調査によると、ウクライナでは戦争中に軍人および民間人を含めて2万～5万人の医療切断手術が行われたことが判明した。比較すると、第一次世界大戦ではイギリス人が4万1000人、ドイツ人が6万7000人の切断手術を必要とした。^{[ 70 ]}
• 2025年、ガザ戦争中のイスラエルによるガザ地区への攻撃により、ガザは人口当たりの子供の切断手術件数が世界で最も多くなった。 ^{[ 71 ] [ 72 ]}

中世ヨーロッパにおける切断の主な原因の一つは病気でした。麦角中毒（聖アントニウスの火とも呼ばれる）はライ麦に含まれる真菌で、指や足の指から壊疽が広がりました。病気による組織の壊死が重度になると、出血することなく自然に手足が脱落しました。^{[ 91 ]}

14世紀にヨーロッパの軍隊が銃を使い始めてから、ヨーロッパでは戦争による切断手術の必要性が高まった。当時、銃創は外科医が対処するには複雑すぎることが多く、切断が最善の解決策だった。^{[ 92 ]} 15世紀後半には、ヒエロニムス・ブルンシュヴィヒとハンス・フォン・ゲルスドルフが切断の場面を描いたことで、切断に関する記録が増え、ゲルスドルフは銃創についても記述している。^{[ 93 ]}ゲルスドルフの記述によると、当時の外科医は、傷口に付着した火薬が傷をさらに悪化させるかどうかで悩んでいた。そのため、アンブロワーズ・パレがこれが治癒を妨げることを発見し、銃創は焼灼すべきではないと結論付けるまで、熱い油で傷口を焼灼するのが一般的だった。これが、彼の戦争医学へのもう一つの重要な貢献、すなわち切断傷の焼灼に代わる結紮の復活につながった。パレはより安全な結紮法を改良し、それが一般的な方法となった。^{[ 94 ]}  

切断刑が刑罰として行われていた証拠は紀元前1750年にまで遡る。バビロニアのハンムラビ王の法典では、切断刑が刑罰として認められていた。切断刑は古代ペルーでも継続され、切断される身体部位は犯した罪と関連していた（例えば、窃盗は有罪者の手を切断することで罰せられることがあった）。切断刑はローマ時代やビザンツ時代にも刑罰の一形態として続いたが、ビザンツ帝国の崩壊後にはあまり見られなくなった。中世には再び増加したが、ルネサンスと啓蒙時代に懲罰としての切断刑に対する認識が大きく変化した後に再び減少した。^{[ 95 ]}

中世ヨーロッパでは、公衆の面前での恥辱や罰として、死後に遺体を切断することがあった。^{[ 96 ]}中世のキリスト教徒は、死後であっても身体の完全性が重要であると強く信じていたため、処刑後の切断は、最悪の犯罪者に対する永遠の地獄の罰という予想を反映していた。^{[ 97 ]}

鼻の切断が罰や報復の手段として用いられていたという記録もある。5世紀から6世紀にかけてのフランスでは、鼻を切る行為はそれ自体が犯罪として分類されるほど一般的であり、その行為を行った者には高額の罰金が科せられた。しかし、王族を脅迫するなどの重大な犯罪に対する罰として用いられることもあった。^{[ 98 ]}形成外科の分野は、 15世紀にヨーロッパ、特にカターニアにもたらされた。グスタボ・ブランカが古代インドの鼻形成術を成功裏に完成させたのがその始まりである。形成外科は大陸全体で分野として成長を続け、この分野の誕生は罰としての鼻の切断と関連している可能性が高い。^{[ 99 ]}

中世ヨーロッパでは、四肢の切断は、四肢を救うことができない場合の最後の手段として行われました。壊死または腐敗した四肢については、外科医はそれを熱火と冷火の2つの主要なカテゴリーに分類しました。熱火（壊疽とも呼ばれる）は、四肢の腐敗の最初の段階です。熱火の身体部位は熱く、腫れ、痛みを伴います。治療しなければ、四肢は冷たくなります。冷火（スファケルスとも呼ばれる）は、骨の壊死を含む四肢の壊死の末期です。症状には、感覚の喪失、冷感、黒と青の変色が含まれます。時間が経つにつれて、火は広がり、最終的に患者を死に至らしめます。^{[ 100 ]}

ガレノスの信奉者たちは、熱火と冷火は体液と体内の熱、湿、乾、冷のバランスの崩れに基づくと考えていた。パラケルススの信奉者たちは、熱火と冷火は水銀、硫黄、塩の結果であると信じていた。当時のさまざまな医学理論から影響を受けた外科医もいたが、彼らは自身の経験も用いて火の根本原因を判断していた。特定の患者が冷火か熱火かで議論になることがよくあり、それが治療法の意見の相違につながった。^{[ 100 ]}

高温の火傷の治療には、損傷した組織を焼却したり切除したりすることが含まれることが多かった。症状が軽度であれば、皮膚が再生することもあった。低温の火傷の治療には、壊死した組織の除去と、おそらく切断が含まれる。^{[ 100 ]}

ヨーロッパでは、切断手術に関してさまざまなアプローチがありました。切断手術の主な考慮事項は、手術の速さと治癒の速さでした。楔と槌を用いる方法では、切断する部位を楔の上に置き、楔を槌で叩きます。これにより、切断された手足や指が押しつぶされて体から分離されます。この方法は非常に速いですが、粉砕された骨が残った手足に砕け散り、結果が汚くなります。手の幅を用いる方法では、湾曲したナイフで手足の組織を切断し、弓形鋸で骨を切断します。助手は肉を上に引っ張って骨を露出させます。切断された手足は、肉を切断端の上に引っ張ってクッションを作ります。この方法は時間がかかりますが、治癒は容易です。^{[ 101 ]}

切断後の出血を止める方法の一つに、鉄焼灼法があった。これは、熱した鉄製の器具を新しい断端に当てて露出した組織を焼き、血管を閉じる方法である。焼灼法のもう一つの方法は、腐食性の化学物質を新鮮な傷口に塗布して血管を焼き、出血を止める方法である。どちらの方法も効果的であったが、治癒に時間がかかった。別の方法として、結紮法があった。この方法では、外科医が個々の血管を引き出して結紮する必要があった。この方法ははるかに時間がかかったが、治癒はより速かった。^{[ 101 ]}

理髪外科医の間では、切断部位についても議論があった。一つの根拠は、残存肢をできるだけ多く残すために、損傷部位にできるだけ近い位置で切断することであった。他の者は、義肢が最もよく合う位置で切断すべきだと主張した。これは特に下肢切断において議論された。なぜなら、膝に近い位置で切断すれば義肢がよりよくフィットするからである。^{[ 101 ]}パレは、1564年に義肢のフィット感に基づいて切断部位を決定した最初の外科医として知られている。^{[ 90 ]}

近世初期の義肢は、木、金属、革で作られていました。現在も残っている当時の義肢の大部分は金属製です。ドイツでは、金属製の機械式義手はラチェットとバネで作られていました。バネは指の動きを可能にし、ラチェットは指を所定の位置に固定します。装着者は、義手に応じてボタンやレバーでラチェットを解除することで指を制御することができました。義手の具体的なメカニズムは義肢によって異なりました。^{[ 102 ]}

機械式義肢は職人、特に錠前屋や時計職人の仕事だった。これは、錠前屋や時計職人がすでにバネやラチェットを使って錠前、ドア、時計を作っていたからである。^{[ 102 ]}

• リック・アレン
• ベサニー・ハミルトン

• 鉄拳のゲッツ
• ジェシカ・ロング
• サラ・ライナーツェン