臨床試験

臨床試験の中には、既往症のない健康な被験者を対象とするものもあります。また、特定の健康状態を抱え、実験的な治療法を試す意思のある人々を対象とする臨床試験もあります。予備実験は、その後の臨床試験の設計に役立つ知見を得るために実施されます。

医療処置の試験には 2 つの目的があります。1 つは、その処置が十分に効果があるかどうか、つまり「有効性」または「効果」を調べること、もう 1 つは、その処置が十分に安全かどうか、つまり「安全性」を調べることです。^{[ 1 ]}どちらも絶対的な基準ではありません。安全性と有効性は、処置がどのように使用されることを意図しているか、他にどのような処置が利用可能か、病気や状態の重症度に応じて評価されます。利益はリスクを上回らなければなりません。^{[ 8 ] [ 9 ] : 8}例えば、多くの癌治療薬には、市販の鎮痛剤では許容できないほどの重篤な副作用がありますが、癌治療薬は医師の管理下で使用され、生命を脅かす状態に使用されるため承認されています。^{[ 10 ]}

米国では高齢者が人口の14%を占め、医薬品の3分の1以上を消費している。^{[ 11 ]} 55歳以上（または同様の年齢制限）の人は、健康上の問題や薬物使用が多いためデータの解釈が複雑になり、若い人とは異なる生理的能力を持っているため、治験から除外されることが多い。子供や無関係な病状のある人も除外されることが多い。^{[ 12 ]}妊婦は胎児への潜在的なリスクのため除外されることが多い。

スポンサーは、専門の臨床研究者のパネルと連携して治験を設計します。これには、新しい薬と比較する代替または既存の治療法、およびどのようなタイプの患者が恩恵を受ける可能性があるかなどが含まれます。スポンサーが1つの場所で十分な被験者を確保できない場合は、他の場所の研究者が研究に参加するように募集されます。^{[ 13 ]}

治験期間中、研究者はあらかじめ定められた特性を持つ被験者を募集し、治療を施し、一定期間にわたって被験者の健康状態に関するデータを収集します。収集されるデータには、バイタルサイン、血液または組織中の治験薬濃度、症状の変化、治験薬が対象とする疾患の改善または悪化の有無などが含まれます。研究者は収集したデータを治験依頼者に送付し、依頼者は統計的手法を用いて統合されたデータを分析します。

臨床試験の目標の例としては、医薬品や医療機器の安全性と相対的な有効性を評価することが挙げられる。

• 特定の種類の患者について
• さまざまな投与量で
• 新たな適応症について
• ある疾患に対する標準治療と比較して、その疾患の治療における有効性の向上を評価する。
• 当該疾患に対する既に承認されている／一般的な治療法2つ以上と比較した、治験薬または治験機器の評価

ほとんどの臨床試験では、新しい治療法に対する1つの代替策を検証するが、中には3つか4つに拡大し、プラセボを含むものもある。

小規模な単一施設試験を除き、試験の設計と目的は、臨床試験プロトコルと呼ばれる文書に明記されています。プロトコルは試験の「操作マニュアル」であり、すべての研究者が同様の被験者に対して同じ方法で試験を実施し、すべての被験者間でデータが比較可能であることを保証します。2025年にSPIRITグループは、34項目の最小チェックリストを提供し、新しいオープンサイエンスセクションを追加し、有害事象の報告と介入/比較対象の説明に関するガイダンスを強化し、患者と一般市民の参加に関する新しい項目を含む、試験プロトコルの更新されたガイドラインである「SPIRIT 2025」を発表しました^{[ 14 ]。}

臨床試験は仮説を検証し、結果を厳密に監視・評価するために設計されているため、科学的方法、特に実験段階の応用と見なすことができる。

最も一般的な臨床試験では、新しい医薬品、医療機器、生物製剤、診断アッセイ、心理療法、またはその他の介入を評価します。^{[ 15 ]}臨床試験は、国の規制当局^{[ 16 ]}がイノベーションの販売を承認する前に必要となる場合があります。

医薬品と同様に、米国の医療機器メーカーは市販前承認のために臨床試験を実施する必要があります。^{[ 17 ]}機器の試験では、新しい機器を既存の治療法と比較したり、類似の機器同士を比較したりすることがあります。血管外科の分野における前者の例としては、腹部大動脈瘤の治療に関する開腹手術対血管内修復（OVER）試験があり、これは従来の開腹大動脈修復技術と新しい血管内動脈瘤修復デバイスを比較したものです。^{[ 18 ]}後者の例としては、成人女性の尿失禁の管理に使用される機械装置の臨床試験があります。^{[ 19 ]}

医薬品と同様に、医療処置や外科手術も臨床試験の対象となる場合がある。^{[ 20 ]}例えば、不妊症の原因となる子宮筋腫の治療における様々な外科的アプローチを比較するなどである。^{[ 21 ]}しかし、外科手術の現場では臨床試験が倫理的に問題があったり、実施が不可能な場合は、症例対照研究が代替となる。^{[ 22 ]}

臨床試験の参加者であることに加えて、一般市民は研究者と積極的に協力して臨床研究の設計と実施を行うことができます。これは患者・市民参加（PPI）として知られています。市民参加とは、患者、介護者、当事者、研究者が協力して、研究内容とその方法を形作り、影響を与えることを意味します。^{[ 23 ]} PPIは研究の質を向上させ、より関連性が高く、アクセスしやすいものにすることができます。現在または過去に病気を経験した人々は、専門家とは異なる視点を提供し、専門家の知識を補完することができます。彼らは自身の知識を通して、病気を抱えている人やサービスを利用している人にとって関連性があり重要な研究テーマを特定することができます。また、研究が彼らが属する特定のコミュニティのニーズに根ざしたものになるよう支援することもできます。市民の貢献者は、研究がより広い社会や最も関連のある特定のグループにとって明確な平易な言葉で提示されることを保証することもできます。^{[ 24 ]}

初期の医学実験は頻繁に行われていたが、介入の効果を実証するための正確な比較を行う対照群の使用は一般的に欠如していた。例えば、天然痘予防のための接種（当時は種痘と呼ばれていた）の導入を運動したレディ・メアリー・ワートリー・モンタギューは、死刑を宣告された7人の囚人に命と引き換えに種痘を受けさせた。彼らは生き延び、天然痘に感染しなかったが、この結果が接種によるものか他の要因によるものかを評価するための対照群はなかった。エドワード・ジェンナーが天然痘ワクチンに関して行った同様の実験も、概念的に同様に欠陥があった。^{[ 25 ]}

最初の本格的な臨床試験は、スコットランドの医師ジェームズ・リンドによって行われた。^{[ 26 ]}ビタミンC欠乏症が原因であることが現在では知られている壊血病は、長距離航海の乗組員の健康にしばしば深刻な影響を与えた。1740年、アンソンの世界一周航海の悲惨な結果はヨーロッパで大きな注目を集めた。1900人のうち1400人が死亡し、そのほとんどは壊血病にかかったためとされている。^{[ 27 ]}イギリス東インド会社のイギリス軍医ジョン・ウッドールは17世紀から柑橘類の摂取を推奨していたが、その使用は広く普及しなかった。^{[ 28 ]}

リンドは1747年に最初の体系的な臨床試験を実施した。 ^{[ 29 ]}彼は、船がすでに壊血病に苦しんでいた2か月の航海の後に、酸性の栄養補助食品を実験に取り入れた。彼は壊血病の船員12人を2人ずつの6つのグループに分けた。全員に同じ食事を与えたが、それに加えて、グループ1には毎日1クォートのリンゴ酒、グループ2には硫酸エリキシル25滴、グループ3には酢6杯、グループ4には海水半パイント、グループ5にはオレンジ2個とレモン1個、最後のグループにはスパイシーペーストと大麦水を与えた。グループ5の治療は、果物がなくなった6日後に中止したが、その時点で1人の船員は任務に復帰でき、もう1人はほぼ回復していた。それ以外では、グループ1だけが治療の効果を示した。^{[ 30 ]}毎年5月20日は、リンドの研究を称えて臨床試験の日として祝われています。^{[ 31 ]}

1750 年以降、この学問分野は現代の形を取り始めた。^{[ 32 ] [ 33 ]}イギリスの医師ジョン・ヘイガースは、パーキンのトラクターと呼ばれる効果のない治療法に関する有名な研究で、プラセボ効果を正しく識別するための対照群の重要性を示した。これに続いて、1843 年にアイルランドの医師ジェームズ・ヘンリーが、疥癬治療のための冷水療法と硫黄の対照試験を提案した。^{[ 34 ]}プラセボ効果に関するさらなる研究は、1860 年代に著名な医師である初代準男爵サー・ウィリアム・ガル によって行われた。 ^{[ 25 ]}

ロンドンのガイ病院で働いていたフレデリック・アクバル・マホメド（1884年没）は、臨床試験のプロセスに大きく貢献し、「慢性腎炎と二次性高血圧を、現在私たちが本態性高血圧と呼んでいるものと区別した。また、英国医師会の共同調査記録を設立した。この組織は病院外で診療を行う医師からデータを収集し、現代の共同臨床試験の先駆けとなった。」^{[ 35 ]}

サー・ロナルド・A・フィッシャーの考えは、臨床試験において今もなお重要な役割を果たしている。フィッシャーは、農業分野のロザムステッド実験ステーションで働いていた1920年代に、実験の適切な設計のための正確な方法論として、実験計画の原理を開発した。彼の主な考えには、ランダム化の重要性（実験のために個々の要素（作物や患者など）を異なるグループにランダムに割り当てること）^{[ 36 ]} 、繰り返し（不確実性を減らすために、測定を繰り返し、実験を再現して変動の原因を特定する必要がある）^{[ 37 ]、}ブロッキング（実験単位を互いに類似した単位のグループに配置し、それによって無関係な変動の原因を減らすこと）、要因実験の使用（複数の独立した要因の効果と相互作用の可能性を評価するのに効率的） ^{[ 25 ]}などがある。これらのうち、ブロッキングと要因計画は、実験単位が人間の被験者であり、通常は治療という1つの独立した介入しかないため、臨床試験ではほとんど適用されない。

英国医学研究評議会は1930年代から臨床試験の重要性を公式に認識していた。同評議会は、実験的に疾患の治療に価値があると思われる新製品について、適切に管理された臨床試験の実施について助言と支援を行う治療試験委員会を設立した。 ^{[ 25 ]}

最初の無作為化治療試験は、MRC結核研究ユニットでジェフリー・マーシャル卿（1887～1982）によって実施されました。1946年から1947年にかけて実施されたこの試験は、肺結核の治療における化学療法剤ストレプトマイシンの有効性を検証することを目的としていました。この試験は二重盲検プラセボ対照試験でした。^{[ 38 ]}

臨床試験の方法論は、ストレプトマイシン試験に関わっていたサー・オースティン・ブラッドフォード・ヒルによってさらに発展させられました。1920年代から、ヒルは統計学を医学に応用し、著名な数学者カール・ピアソンをはじめとする多くの学者の講義に出席しました。彼は、リチャード・ドールと共同で行った喫煙と肺がんの相関関係に関する画期的な研究で有名になりました。彼らは1950年に症例対照研究を実施し、肺がん患者と年齢や性別などを一致させた対照群を比較しました。また、喫煙と健康というより広範な問題に関する長期的な前向き研究も開始し、数年にわたり3万人以上の医師の喫煙習慣と健康状態を調査しました。王立協会への選出証明書には、彼が「…現在国内外で新しい治療薬や予防薬 の評価に用いられている精密な実験方法の開発における医学のリーダー」であると記されていました。

国際臨床試験デーは5月20日に祝われます。^{[ 39 ]}

臨床試験のタイトルに使われる頭字語はしばしば不自然で、嘲笑の対象となっている。^{[ 40 ]}

新薬の臨床試験は、一般的に5つのフェーズに分類されます。医薬品承認プロセスの各フェーズは、個別の臨床試験として扱われます。医薬品開発プロセスは通常、フェーズI～IVを経て何年もかけて進められ、多くの場合10年以上かかります。医薬品がフェーズI、II、IIIを無事通過すると、通常は国の規制当局によって一般集団での使用が承認されます。^{[ 15 ]}フェーズIV試験は、新たに承認された医薬品、診断薬、または医療機器が市販された後に実施され、リスク、ベネフィット、または最適な使用法に関する評価を提供します。^{[ 15 ]}

病気を患っている人にプラセボを与えることが倫理的に問題となる場合、「アクティブコンパレーター」（「アクティブコントロール」とも呼ばれる）試験が代わりに実施されることがある。^{[ 53 ]}アクティブコントロール群を用いた試験では、被験者には実験的治療または既知の有効性を持つ承認済みの治療のいずれかが投与される。その他の場合、スポンサーは、ラベル表示においてプラセボではなくアクティブコンパレーターに対する有効性の主張を確立するために、アクティブコンパレーター試験を実施することがある。

マスタープロトコルには複数のサブスタディが含まれ、それぞれ異なる目的を持ち、全体的な研究構造の中で1つ以上の疾患または病態における1つ以上の医療製品を評価するための協調的な取り組みが含まれます。マスタープロトコルを作成する可能性のある試験には、アンブレラ試験（1つの疾患に対する複数の医療製品）、プラットフォーム試験（1つの疾患に対する複数の製品がプラットフォームに出入りする）、バスケット試験（複数の疾患または疾患のサブタイプに対する1つの医療製品）などがあります。^{[ 54 ]}

遺伝子検査により、研究者は患者を遺伝子プロファイルに基づいてグループ分けし、そのプロファイルに基づいて薬剤をそのグループに投与し、結果を比較することができる。複数の企業が参加でき、それぞれが異なる薬剤を提供する。このようなアプローチの最初のものは扁平上皮癌を対象としており、患者ごとに遺伝子異常が異なる。アムジェン、アストラゼネカ、ファイザーが参加しており、後期臨床試験で共同作業を行うのは今回が初めてである。ゲノムプロファイルが試験薬のいずれとも一致しない患者には、免疫系を刺激して癌を攻撃するように設計された薬剤が投与される。^{[ 55 ]}

臨床試験プロトコルとは、試験の定義と管理に用いられる文書です。専門家パネルによって作成され、すべての治験責任医師はプロトコルを厳守することが求められます。

本プロトコルには、計画されている治験の科学的根拠、目的、設計、方法論、統計的考察、および組織体制が記載されています。治験の詳細については、治験責任医師向け資料など、プロトコルで参照されている文書に記載されています。

このプロトコルには、治験対象者の安全と健康を確保し、治験責任医師による治験実施のための明確な手順を示すための、詳細な治験計画が記載されています。これにより、すべての治験責任医師／施設間でデータを統合することが可能になります。また、このプロトコルは治験管理者（多くの場合、契約研究機関）にも情報を提供します。

米国、欧州連合、または日本の製薬会社、バイオテクノロジー企業、または医療機器会社がスポンサーとなっている臨床試験プロトコルの形式と内容は、国際医薬品規制調和国際会議（ICH）が発行した医薬品臨床試験実施基準（GCP）ガイドライン^{[ 56 ]}に従って標準化されています。^{[ 57 ]}カナダ、中国、韓国、および英国の規制当局もICHガイドラインに従っています。Trialsなどのジャーナルは、研究者にプロトコルを公開することを推奨しています。

治療を行うだけでは、非特異的な効果が生じる可能性があります。こうした効果を制御するために、プラセボのみを投与する患者を試験に含めることが推奨されます。被験者は、自分がどのグループに属するかを知らされないまま、ランダムに割り当てられます。多くの臨床試験は二重盲検法で行われるため、研究者は被験者がどのグループに割り当てられているかを知りません。

被験者をプラセボ群に割り当てることは、最良の治療を受ける権利を侵害する場合、倫理的な問題となる可能性がある。ヘルシンキ宣言はこの問題に関する指針を示している。

臨床試験は、新しい治療法の開発に携わる研究のごく一部にすぎません。たとえば、候補薬は、臨床試験を受ける前に、まず研究室で発見、精製、特性評価、試験（細胞および動物実験）を受ける必要があります。合計で約1,000の候補薬が試験され、そのうちの1つだけが臨床試験の段階に達します。^{[ 61 ]}たとえば、新しい癌治療薬は、臨床試験に進むまでに平均6年間の研究を要します。しかし、新しい癌治療薬が利用可能になるのを阻む最大の障害は、臨床試験自体を完了するのにかかる時間です。平均して、癌治療薬が臨床試験に入ってから、規制当局から一般販売の承認を受けるまでに約8年かかります。^{[ 62 ]}他の疾患の治療薬も同様の期間を要します。

臨床試験が数年かかる場合がある理由としては、以下のようなものが挙げられます。

• がんのような慢性疾患の場合、がん治療が患者に効果があるかどうかを確認するには、数ヶ月、場合によっては数年かかる。
• 効果が強くないと予想される薬剤（つまり、何らかの効果を観察するためには多数の患者を募集する必要がある薬剤）の場合、薬剤の有効性を検証するのに十分な数の患者を募集する（つまり、統計的検出力を得る）には数年かかることがある。
• 各臨床試験に参加できるのは、対象となる疾患を持つ特定の患者のみです。これらの患者を治療する研究者は、必ず試験に参加しなければなりません。その後、対象となる患者を特定し、患者本人またはその家族から試験参加の同意を得る必要があります。

臨床試験には、試験に参加した人々を対象とした、数ヶ月から数年に及ぶ試験後の追跡調査期間（いわゆる「延長フェーズ」）が含まれる場合もあり、これは治療の長期的な影響を特定することを目的としています。^{[ 63 ]}

研究を完了する上で最大の障壁は、参加者の不足です。すべての医薬品および多くの医療機器の治験は、人口のごく一部を対象としているため、誰もが参加できるわけではありません。一部の医薬品治験では、患者が通常とは異なる疾患特性の組み合わせを持っている必要があります。適切な患者を見つけて同意を得ることは困難であり、特に患者が直接的な利益を得られない可能性がある場合（報酬が支払われない、治験薬の効果がまだ証明されていない、またはプラセボを投与される可能性があるなど）はなおさらです。がん患者の場合、がん患者の成人の5%未満しか医薬品治験に参加しません。米国製薬工業協会（PhRMA）によると、2005年には約400種類のがん治療薬が臨床試験でテストされていました。これらのすべてが有用であることが証明されるわけではありませんが、有用であることが証明されたとしても、参加者の数が非常に少ないため、承認が遅れる可能性があります。^{[ 64 ]}

季節的影響の可能性を伴う臨床試験（空気感染性アレルギー、季節性感情障害、インフルエンザ、皮膚疾患など）の場合、薬剤を試験できる限られた期間（花粉症の場合は春など）に試験を実施することがある。^{[ 65 ] [ 66 ]}

新薬を伴わない臨床試験は、通常、期間がはるかに短い。（例外として、看護師健康調査などの疫学研究がある。）

臨床試験の文脈では、品質とは通常、試験の実施中および試験結果の使用中の両方において、意思決定に影響を与える可能性のあるエラーがないことを指します。^{[ 67 ]}

相互作用的正義モデルは、臨床試験への参加について医師と話し合う意欲の影響を検証するために使用できます。^{[ 68 ]}結果によると、患者が医師と話し合う意欲が高い場合、潜在的な臨床試験候補者は臨床試験に参加する可能性が低いことがわかりました。この発見の理由としては、患者が現在のケアに満足していることが考えられます。知覚された公平性と臨床試験への参加の間に負の相関関係があるもう 1 つの理由は、ケア提供者からの独立性の欠如です。結果によると、医師と話し合う意欲の欠如と臨床試験への参加の間には正の相関関係があることがわかりました。現在のケア提供者と臨床試験について話し合う意欲の欠如は、患者が医師から独立していることが原因である可能性があります。臨床試験について話し合う可能性が低い患者は、代替治療についてよりよく理解するために他の情報源を利用する意欲が高くなります。臨床試験への参加を促進するには、ウェブサイトやテレビ広告を使用して、臨床試験への参加について一般の人々に知らせる必要があります。

過去 10 年間で、臨床試験の計画と実施において情報技術の利用が急増しました。臨床試験管理システムは、研究スポンサーや CRO によって、特に治験実施施設に関して、臨床試験の運用面を計画および管理するためによく使用されます。特定の分野の専門知識を持つ研究者や研究施設を特定するための高度な分析では、進行中の研究に関する公開情報と非公開情報が利用されます。^{[ 69 ]}ウェブベースの電子データ収集(EDC) および臨床データ管理システムは、ほとんどの臨床試験で使用され^{[ 70 ]}、施設から症例報告データを収集し、その品質を管理し、分析用に準備します。インタラクティブ音声応答システムは、電話を使用して患者の登録を登録し、患者を特定の治療群に割り当てるために施設で使用されます (ただし、電話は、EDC システムの一部である場合もあるウェブベースの (IWRS) ツールにますます置き換えられています)。患者報告アウトカムは、以前は紙ベースであることが多かったのですが、測定値は、ウェブ ポータルまたは携帯型のePRO (またはeDiary ) デバイス (場合によってはワイヤレス)を使用して収集されることが増えています。^{[ 71 ]}統計ソフトウェアは、収集したデータを分析し、規制当局への提出用に準備するために使用されます。これらのアプリケーションの多くへのアクセスは、ウェブベースの臨床試験ポータルに集約されることが増えています。2011年、FDAは 、遠隔患者モニタリングとしても知られるテレモニタリングを使用して患者の自宅で生体データを収集し、それを試験データベースに電子的に送信する第I相試験を承認しました。この技術は、より多くのデータポイントを提供し、患者が試験施設を訪れる回数が少なくなるため、患者にとって非常に便利です。後述するように、分散型臨床試験は、患者が施設に物理的に存在することを必要とせず、代わりにデジタル健康データ収集、デジタルインフォームドコンセントプロセスなどに大きく依存するものです。

製薬会社が資金提供した研究から不利なデータが公表されなかった特定の事例を受けて、米国製薬工業協会は、すべての調査結果を報告し、研究者による製薬会社への資金提供を制限するよう企業に促す新しいガイドラインを発表しました。^{[ 82 ]}米国議会は、 第II相および第III相臨床試験を、国立衛生研究所が作成したclinicaltrials.gov ウェブサイトにスポンサーが登録することを義務付ける法案に署名しました。^{[ 83 ]}

製薬会社に直接雇用されていない医薬品研究者は、しばしば製造業者から助成金を求め、製造業者は、例えばトランスレーショナルがん研究のために、大学とその病院のネットワーク内で研究を行うよう学術研究者に依頼することが多い。同様に、終身雇用の学術職、政府助成金、名声をめぐる競争は、学術科学者の間で利益相反を生み出す。^{[ 84 ]}ある研究によると、不正行為に関連する理由で撤回された論文の約75%は、業界からの資金援助を申告していない。^{[ 85 ]}シード試験は特に議論の的となっている。^{[ 86 ]}

米国では、医薬品承認プロセスの一環として食品医薬品局（FDA）に提出されるすべての臨床試験は、FDA内の臨床専門家によって独立して評価され、^{[ 87 ]}選定された臨床試験施設での一次データ収集の検査も含まれます。^{[ 88 ]}

2001年、12の主要ジャーナルの編集者は、スポンサーによる臨床試験への支配、特にスポンサーが出版前に研究をレビューし、出版を差し控えることを可能にする契約の使用を標的とした共同社説を各ジャーナルに掲載した。彼らはその影響に対抗するために編集上の制限を強化した。社説では、2000年までに契約研究機関が米国の製薬会社からの助成金の60%を受け取っていたと指摘した。研究者は、試験設計への貢献、生データへのアクセス、結果の解釈が制限される可能性がある。^{[ 89 ]}

 業界が資金提供する医療研究の基準を改善するための措置について利害関係者から明確な勧告があったにもかかわらず、 ^{[ 90 ]} 2013年にトーヘンは、業界が資金提供する臨床試験から得られる結論の信頼性にギャップが残っていることを警告し、国民の信頼のさらなる低下を避けるために、産業界と学術界の協力において倫理基準を厳格に遵守することを求めました。^{[ 91 ]}この点に関して注意すべき問題には、潜在的な観察バイアス、維持研究の観察期間の長さ、患者集団の選択、プラセボ反応に影響を与える要因、および資金源が含まれます。^{[ 92 ] [ 93 ] [ 94 ]}  

流行病やパンデミックの最中にワクチンの臨床試験を実施することは、倫理的な懸念の対象となります。エボラ出血熱のような死亡率の高い病気の場合、プラセボ群や対照群に個人を割り当てることは、死刑宣告とみなされる可能性があります。流行病中の臨床研究に関する倫理的懸念に対応して、米国医学アカデミーは、 7つの倫理的および科学的考慮事項を特定した報告書を作成しました。これらの考慮事項は次のとおりです。^{[ 95 ]}

妊婦や子供は脆弱な集団として臨床試験から除外されることが多いが、除外を裏付けるデータは十分ではない。^{[ 96 ]}臨床試験から除外することで、これらの集団に対する治療の安全性と有効性に関する情報が不足することが多い。HIV /AIDS流行の初期の歴史において、ある科学者は、これらの集団を潜在的に命を救う治療から除外することで、「死に至るまで保護されている」と指摘した。ワクチン、伝染病、新技術の研究倫理（PREVENT）などのプロジェクトは、ワクチン試験に妊婦を倫理的に含めることを提唱している。子供は意思決定の自律性がないため、臨床試験に子供を含めることには追加の倫理的考慮事項がある。過去の試験では、入院中の子供や孤児を使用したことで批判され、これらの倫理的懸念が事実上、その後の研究を阻止した。効果的な小児医療を維持するために、いくつかのヨーロッパ諸国と米国では、製薬会社に小児試験を実施するよう促したり強制したりする政策がある。国際的なガイドラインでは、危害を最小限に抑え、さまざまなリスクを考慮し、小児医療の複雑さを考慮に入れることで、倫理的な小児臨床試験を実施することを推奨している。^{[ 95 ]}

臨床試験全体を通して、スポンサーは、試験対象となる薬剤、医療機器、またはその他の医療処置の実際の過去の安全性記録、および試験治療と既に承認されている治療との潜在的な相互作用について、現地の治験責任医師に正確に情報を提供する責任があります。これにより、現地の治験責任医師は、試験に参加するかどうかについて十分な情報に基づいた判断を下すことができます。スポンサーはまた、試験の進行に伴い、さまざまな施設から送られてくる試験結果を監視する責任も負います。大規模な臨床試験では、スポンサーはデータモニタリング委員会（DMC、米国ではデータ安全性モニタリング委員会として知られています）のサービスを利用します。この独立した臨床医と統計学者のグループは、スポンサーがこれまでに受け取った非盲検データを定期的にレビューします。DMCは、レビューに基づいて試験の中止を勧告する権限を有します。たとえば、試験治療が標準治療よりも多くの死亡を引き起こしている場合、または予期せぬ試験関連の重篤な有害事象を引き起こしていると思われる場合などです。治験依頼者は、治験に参加するすべての治験責任医師から有害事象報告を収集し、これらの有害事象が治験薬に関連しているか否かについての治験依頼者の判断をすべての治験責任医師に通知する責任を負う。

スポンサーと現地治験責任医師は、治験に参加することによる真のリスクと潜在的な利益を被験者に正確に伝えるとともに、できるだけ簡潔に、平易な言葉で説明する、治験実施施設固有のインフォームド・コンセントを作成する責任を共同で負います。FDAの規制では、臨床試験への参加は任意であり、被験者はいつでも参加しない権利、または参加を中止する権利を有すると規定されています。^{[ 100 ]}

「まず害をなすなかれ」という倫理原則が治験の指針となっており、治験責任医師が治験治療が被験者に害を及ぼす可能性があると判断した場合、いつでも治験への参加を中止することができる。一方で、治験責任医師は被験者の募集に金銭的な利害関係を持つことが多く、被験者の参加を得て維持するために非倫理的な行為に及ぶ可能性もある。

現地の治験責任医師は、治験実施計画書に従って治験を実施し、治験期間を通して治験スタッフを監督する責任を負います。また、現地の治験責任医師またはその治験スタッフは、治験参加候補者が治験参加に伴うリスクと潜在的な利益を理解していることを確認する責任も負います。つまり、被験者（またはその法的代理人）は、十分な情報に基づいた同意を与える必要があります。

治験責任医師は、治験依頼者から送付されるすべての有害事象報告書を審査する責任を負います。これらの有害事象報告書には、有害事象が発生した施設の治験責任医師と治験依頼者の両方による、有害事象と治験薬との関連性に関する意見が記載されています。治験責任医師はまた、これらの報告書について独立した判断を下し、すべての重篤な有害事象および治験薬に関連する有害事象について、速やかに治験審査委員会（IRB）に報告する責任を負います。

治験責任医師が治験依頼者である場合、正式な有害事象報告書は作成されない可能性がありますが、すべての施設の治験スタッフは、予期せぬ事態が発生した場合は、統括治験責任医師に報告する責任があります。治験責任医師は、治験に関するすべての連絡において、現地の治験審査委員会（IRB）に対して誠実である責任があります。

非公式な研究を除き、すべての研究を開始する前に、治験審査委員会（IRB）または独立倫理委員会（IEC）の承認が必要です。商業臨床試験では、スポンサーが治験実施施設を募集する前に、治験実施計画書はIRBによって承認されません。ただし、治験実施計画書と手順は、一般的なIRB提出要件に適合するように調整されています。この場合、独立したスポンサーがいない場合は、各施設の研究者が治験実施計画書、同意書、データ収集フォーム、および関連文書を地元のIRBに提出します。大学やほとんどの病院には、院内IRBがあります。その他の研究者（ウォークインクリニックなど）は、独立したIRBを利用します。

治験審査委員会（IRB）は、研究者が研究を開始する前に、医学的な安全性と研究に参加する患者の保護の両面から研究を精査します。場合によっては、研究手順や患者への説明内容の変更を求めることもあります。研究者は毎年、「継続審査」報告書を提出し、研究の進捗状況や研究に関連する新たな安全性情報をIRBに報告する必要があります。

米国では、食品医薬品局（FDA）は、治験への参加を終えた現地治験責任医師のファイルを監査し、治験手順を正しく遵守していたかどうかを確認できます。この監査は無作為に行われる場合もあれば、不正なデータを使用している疑いがある場合（治験責任医師が不正なデータを使用している疑いがある場合）に行われる場合もあります。監査を回避できることは、治験責任医師が治験手順を遵守する動機となります。「対象となる臨床試験」とは、販売承認申請の一部として（例えば、新薬承認申請（ NDA）や510(k)申請の一部として）FDAに提出される治験を指し、FDAは、臨床試験責任医師が治験結果に対して金銭的利害関係を有しているかどうかの開示を求める場合があります。例えば、申請者は、治験責任医師がスポンサーの株式を所有しているか、または治験対象製品の所有権を有しているかを開示する必要があります。 FDAは、対象となる研究を「 販売承認申請または再分類申請において提出された、申請者またはFDAが製品の有効性を確立するために依拠する、ヒトにおける医薬品、生物学的製品または機器の研究（有効な製品との同等性を示す研究を含む）、または単一の研究者が安全性の実証に大きく貢献する研究」と定義している。^{[ 101 ]}

あるいは、多くのアメリカの製薬会社は臨床試験の一部を海外に移している。海外で試験を実施する利点としては、コストが低いこと（一部の国では）や、より短期間で大規模な試験を実施できることなどが挙げられるが、試験管理の質が低いという潜在的な欠点も存在する。^{[ 102 ]}国によって規制要件や執行能力が異なる。現在、臨床試験全体の約40%がアジア、東欧、中南米で行われていると推定されている。「これらの国では臨床試験の強制登録制度がなく、多くは欧州の指令に従っていない」と、発展途上国での臨床試験を追跡しているオランダを拠点とする擁護医療団体WEMOSのJacob Sijtsma氏は述べている。^{[ 103 ]}

1980年代以降、臨床試験プロトコルの調和は欧州連合諸国間で実現可能であることが示されました。同時に、欧州、日本、米国間の連携により、国際的な調和に関する規制当局と業界の共同イニシアチブが生まれ、1990年以降はヒト用医薬品登録のための技術要件の調和に関する国際会議（ICH）^{[ 104 ]}と名付けられました 。現在、ほとんどの臨床試験プログラムはICHガイドラインに従っており、「高品質で安全かつ効果的な医薬品が最も効率的かつ費用対効果の高い方法で開発および登録されることを保証する」ことを目的としています。これらの活動は、消費者と公衆衛生の利益のために、ヒトにおける臨床試験の不必要な重複を防ぎ、安全性と有効性に関する規制上の義務を損なうことなく動物実験の使用を最小限に抑えるために行われています。^{[ 105 ]}

医薬品開発中の臨床試験における安全性データを集約することは重要です。なぜなら、試験は一般的に、医薬品の有効性を判断することに重点を置いて設計されているからです。医薬品開発中に複数の試験で収集および集約された安全性データにより、スポンサー、治験責任医師、および規制当局は、開発中の実験薬の総合的な安全性プロファイルを監視できます。総合的な安全性データを評価する価値は、a) 医薬品開発中の総合的な安全性評価に基づく意思決定を医薬品開発全体を通して行うことができること、および b) 医薬品が承認された後に医薬品の安全性を評価するためのスポンサーと規制当局の準備が整うことです。^{[ 106 ] [ 107 ] [ 108 ] [ 109 ] [ 110 ]}

研究の費用は、多くの要因、特に研究を実施する施設の数、参加する患者の数、そして研究に使用される治療法が既に医療用途として承認されているかどうかによって左右されます。

製薬会社が第III相または第IV相臨床試験を実施する際に発生する費用には 、以下のようなものが含まれる可能性がある。

• 評価対象となる医薬品または医療機器の製造
• 試験の設計者および管理者の人件費
• 契約研究機関、治験実施施設管理機関（利用する場合）、および外部コンサルタントへの支払い
• スポンサーのために被験者の募集とデータ収集に時間と労力を費やした地元の研究者とそのスタッフへの報酬
• 学習教材の費用と、それらを発送するためにかかる費用
• 現地の研究者とのコミュニケーション、CROによる研究開始前および（場合によっては）研究期間中の複数回の現地モニタリングを含む。
• 1回以上の研究者研修会
• 地元の研究者が負担した費用（薬局費用、IRB費用、郵送費など）
• 治験に参加した被験者への支払い
• 治験薬によって引き起こされた医学的症状を発症した被験者の治療費

これらの費用は数年にわたって発生します。

米国では、希少疾患の治療薬として開発中の医薬品の臨床試験を実施するスポンサーは、50%の税額控除を受けることができます。^{[ 112 ]}米国国立衛生研究所などの国立保健機関は、機関が関心を持つ研究課題に答えようとする臨床試験を設計する研究者に助成金を提供しています。このような場合、助成金を申請し研究を管理する研究者がスポンサーとして機能し、他の施設からのデータ収集を調整します。これらの他の施設は、助成金の額と期待される労力に応じて、研究への参加に対して報酬を受け取る場合と受け取らない場合があります。インターネットのリソースを使用することで、場合によっては経済的負担を軽減できます。^{[ 113 ]}

研究者は臨床試験における業務に対して報酬を受け取ることが多い。その金額は、研究助手への給与の一部と必要な備品の費用を賄うだけの少額のもの（通常は国の保健機関が実施する研究の場合）もあれば、臨床試験の合間に研究スタッフに給与を支払うための「諸経費」を含む高額のものもある。

第I相薬物治験の参加者は、参加によって直接的な健康上の利益を得ることはありません。参加者には通常、時間に対する報酬が支払われますが、その支払いは規制されており、関連するリスクとは関係ありません。健康なボランティアの動機は金銭的な報酬に限らず、科学への貢献など他の動機も含まれる場合があります。^{[ 114 ]}後期の治験では、健康上の利益の可能性や医学知識への貢献によって参加する動機を確実にするために、被験者に報酬が支払われない場合があります。治験治療終了後に健康に関する追跡情報を提供する時間に対する補償として、旅行などの研究関連費用として少額の支払いが行われる場合があります。

必要な参加者の種類に応じて、臨床試験のスポンサー、またはスポンサーに代わって活動する契約研究機関は、資格のある人員がいる施設と、試験に参加できる人にアクセスできる施設を探します。これらの施設と協力して、患者データベース、新聞やラジオの広告、チラシ、患者が訪れる可能性のある場所（医師のオフィスなど）のポスター、研究者による試験参加者の個人的な募集など、さまざまな募集戦略を使用する場合があります。^{[ 41 ]}

ボランティアは、米国国立衛生研究所と国立医学図書館が運営するレジストリを使用して、現在参加者を募集している研究を特定し、簡素化されたナビゲーションとリアルタイムの登録試験情報を提供することで、試験を直接検索することができます。^{[ 41 ]} 臨床医ががん患者のゲノムデータに基づいて、参加可能な試験オプションを見つけることを可能にするソフトウェアが存在します。 ^{[ 123 ]}

リスク情報探索および処理（RISP）モデルは、臨床試験に関する態度や意思決定に影響を与える社会的影響を分析します。^{[ 124 ]}臨床試験で提供される治療に高い利害関係や関心を持つ人は、臨床試験に関する情報を求める可能性が高いことが示されました。がん患者は、一般の人々よりも臨床試験に対してより楽観的な態度を示しました。臨床試験に対するより楽観的な見通しは、参加する可能性を高めることにもつながります。^{[ 124 ]}

マッチングとは、患者の臨床情報および人口統計情報を、様々な臨床試験の適格基準と体系的に比較することである。方法には以下が含まれる。

• 手動：医療従事者または臨床試験コーディネーターが患者の記録と利用可能な試験基準を手動で確認し、適合する可能性のある対象者を特定します。^{[ 125 ]}これには、臨床試験データベースを手動で検索することも含まれる場合があります。^{[ 126 ]}
• 電子カルテ（EHR）。一部のシステムはEHRと統合し、医療データに基づいて治験の対象となる可能性のある患者を自動的に特定します。これらのシステムは、機械学習、人工知能、精密医療の手法を活用して、患者を治験により効果的にマッチングさせることができます。^{[ 127 ]}これらの手法は、EHR記録の欠落や記録エラーなどの制限を克服するという課題に直面しています。
• 患者向け直接サービス：オンラインプラットフォーム、ホットライン、個別サポートを通じて、患者が臨床試験を見つけるのを支援するためのリソースが専門的に提供されています。^{[ 125 ] [ 126 ] [ 128 ]}