壊疽

壊疽
その他の名前	壊疽性壊死
末梢動脈疾患の結果として足指に生じる乾性壊疽
専門	感染症、外科、足病学
症状	皮膚の色が赤または黒に変わる、しびれ、痛み、皮膚の破壊、冷たさ[1]
合併症	敗血症、切断[1] [2]
種類	乾性、湿性、ガス性、内部、壊死性筋膜炎[3]
リスク要因	糖尿病、末梢動脈疾患、喫煙、重大外傷、アルコール依存症、ペスト、HIV/AIDS、凍傷、レイノー症候群[3] [4]
診断方法	症状に基づいて、医療画像を使用して根本的な原因を特定します。
処理	根本的な原因によって異なる[5]
予後	変数
頻度	不明[2]

壊疽は血液供給不足によって引き起こされる組織死の一種です。^[4]症状には、皮膚の色が赤または黒に変わる、しびれ、腫れ、痛み、皮膚の破壊、冷たさなどがあります。^[1]最もよく影響を受けるのは足と手です。^{[1]壊疽が感染性病原体によって引き起こされた場合、}発熱や敗血症を伴うことがあります。^[1]

危険因子には、糖尿病、末梢動脈疾患、喫煙、重大外傷、アルコール依存症、HIV/エイズ、凍傷、インフルエンザ、デング熱、マラリア、水痘、ペスト、高ナトリウム血症、放射線障害、髄膜炎菌性疾患、B群連鎖球菌感染症、レイノー症候群などがある。^{[3] [4]}乾性壊疽、湿性壊疽、ガス壊疽、内臓壊疽、壊死性筋膜炎に分類できる。^{[3]壊疽の診断は症状に基づいて行われ、}医療画像などの検査によって裏付けられる。^[6]

治療には、壊死した組織を除去する手術、感染症を治療するための抗生物質、根本的な原因に対処する努力が含まれる場合があります。^[5]外科的治療には、デブリードマン、切断、またはマゴット療法の使用が含まれます。^[5]根本的な原因を治療する努力には、バイパス手術または血管形成術が含まれます。 ^[5]場合によっては、高圧酸素療法が有効な場合があります。^[5]この症状がどのくらい一般的に発生するかは不明です。^[2]

症状としては、皮膚の色が赤や黒に変化したり、しびれ、痛み、皮膚の破壊、冷たさなどがある。^[1]最もよく影響を受けるのは足と手である。^[1]

壊疽は、血液供給の重大な不足（例：末梢血管疾患）または感染症によって引き起こされます。^{[3] [7] [8]}糖尿病^[9]および長期の喫煙と関連しています。 ^{[4] [3]}

乾性壊疽は、血液供給が不十分で組織を生存させられない虚血組織で発症する凝固壊死の一種です。それ自体は病気ではなく、他の病気の症状です。 ^[10] 「乾性」という用語は、手足または腸を指す場合にのみ使用されます（他の場所では、この同じタイプの壊死は心筋梗塞などの梗塞と呼ばれます）。^{[11]乾性壊疽は}末梢動脈疾患が原因であることが多いですが、急性四肢虚血が原因である可能性もあります。その結果、アテローム性動脈硬化症、高コレステロール、糖尿病、喫煙者の人は、一般的に乾性壊疽を患っています。^[12]虚血四肢では酸素が限られているため腐敗が制限され、細菌は生存できません。患部は乾燥して縮み、暗い赤黒色になります。分離線は通常、完全な分離を引き起こし、外科的に除去されなければ壊疽組織は最終的に脱落し、この過程は自動切断と呼ばれます。^[12]

乾性壊疽は、感染を伴わない慢性虚血の結果である。虚血が早期に発見され、壊疽ではなく虚血性創傷が存在する場合、血行再建術（血管バイパスまたは血管形成術による）によって治療することができる。 ^[13]しかし、一度壊疽が発生すると、影響を受けた組織は救えない。^[14]乾性壊疽は感染を伴わないため、敗血症のリスクがあるガス壊疽や湿性壊疽ほど緊急性はない。時間の経過とともに、壊死組織に感染が発生すると、乾性壊疽は湿性壊疽に発展する可能性がある。^[15]

糖尿病は末梢血管疾患、つまり乾性壊疽の危険因子であるが、特に血糖値のコントロールが不十分な患者においては、血清グルコースの上昇が細菌感染に好ましい環境を作り出すため、湿性壊疽の危険因子でもある。^[16]

湿性壊疽、つまり感染性壊疽は、細菌の繁殖が特徴で、感染した体液と循環液が自由に行き来することで敗血症が起こるため、乾性壊疽に比べて予後は悪い。湿性壊疽では、組織が腐生微生物（例えば、クロストリジウム・パーフリンゲンスやバチルス・フシフォルミス）に感染し、組織が腫れて悪臭を放つ。湿性壊疽は通常、静脈（主に）または動脈の血流が阻害されることにより急速に進行する。^[12]患部は停滞した血液で飽和し、細菌の急速な増殖を促進する。細菌によって形成された毒性物質が吸収され、全身に敗血症の症状を引き起こし、最終的には死に至る。患部は浮腫状で、柔らかく、腐敗し、腐って黒ずんでいる。^[要出典]

感染性壊疽に伴う死亡率が高いため（治療しない場合は約80％、治療した場合は約20％）、感染の全身的影響を抑えるために、ギロチン切断などの緊急救済切断が必要になることが多い。^{[17]このような切断は}、膝下切断や膝上切断などの正式な切断に変更することができる。^[17]

ガス壊疽は組織内にガスを発生させる細菌感染症です。クロストリジウム（最も一般的にはアルファ毒素産生C. perfringens）またはさまざまな非クロストリジウム種によって引き起こされる可能性があります。^{[8] [18]細菌によって生成されたガスが膨張し、周囲の健康な組織に浸潤するため、感染は急速に広がります。周囲の組織に急速に広がる能力があるため、ガス壊疽は}医学的緊急事態として治療する必要があります。

ガス壊疽は、主に土壌中に生息する細菌性外毒素産生クロストリジウム属や、バクテロイデス属、嫌気性連鎖球菌などの嫌気性菌によって引き起こされます。これらの環境細菌は傷口から筋肉内に侵入し、壊死組織内で増殖して強力な毒素を分泌し、付近の組織を破壊しながらガスを発生させます。ある臨床例では、ガスの組成は水素5.9%、二酸化炭素3.4%、窒素74.5%、酸素16.1%と報告されています。^[19]

ガス壊疽は壊死、ガス産生、敗血症を引き起こす可能性があります。中毒症やショックへの進行はしばしば非常に急速です。^[20]

• 壊死性筋膜炎は、組織層に沿って体の奥深くまで広がるまれな感染症です。4つのサブタイプに分類され、最初の2つが最も一般的です。タイプ1は嫌気性菌と腸内細菌科の種による感染を必要とし、タイプ2はグラム陽性球菌である化膿連鎖球菌による感染を特徴とし、溶血性連鎖球菌壊疽としても知られています。^{[21] [22]}
• ノマは顔面の壊疽であり、アフリカ、東南アジア、南アメリカで最もよく見られる。^[23]
• フルニエ壊疽は壊死性筋膜炎の一種で、通常は性器や鼠径部に発症します。^[24]
• 静脈性四肢壊疽はヘパリン誘発性血小板減少症および血栓症によって引き起こされる可能性がある。^[25]
• 重度の腸間膜虚血は小腸の壊疽を引き起こす可能性がある。^[要出典]
• 重度の虚血性大腸炎は大腸の壊疽を引き起こす可能性がある。^[要出典]

治療法は壊疽の重症度と種類によって異なります。^[12]

ウォーキングやマッサージ療法などの運動を試してみるのもよいでしょう。^[12]

薬物療法には、鎮痛剤、循環器系の循環を促進する薬、抗生物質などがある。壊疽は血流不足による周期的な痛みを伴うため、患者が循環を促進する運動を継続できるように鎮痛剤が重要である。鎮痛剤には、オピオイドやオピオイド様鎮痛剤などがある。壊疽は虚血の結果であるため、循環器系の管理が重要である。これらの薬物療法には、抗血小板薬、抗凝固薬、線維素溶解薬などがある。壊疽は感染症を伴うことが多いため、抗生物質は治療の重要な要素となることが多い。壊疽は生命を脅かす性質があるため、入院して静脈内抗生物質による治療が必要となる。^[12]抗生物質だけでは感染組織に十分に浸透しない可能性があるため、効果がない。^[26]

しかし、壊疽の治療では、壊死した組織をすべて外科的に除去することが主流です。壊疽はしばしば基礎感染症を伴うため、壊疽組織を切除して関連する感染症の拡大を阻止する必要があります。必要な外科的切除の範囲は壊疽の範囲によって異なり、指、つま先、耳の切除に限定される場合もありますが、重症の場合は四肢切断が必要になることもあります。^[12]

壊死組織のみの場合はデブリードマンは不要であり、乾性壊疽などの場合には患部が脱落（自然切断）するため、外科的切除は不要となる。しかし、自然切断を待つと、健康上の合併症や生活の質の低下を引き起こす可能性がある。^[12]

壊疽をデブリードマンと抗生物質で治療した後、根本的な原因を治療することができます。重症四肢虚血による壊疽の場合、根本的な末梢下側動脈疾患を治療するために血行再建術を行うことができます。^[要出典]

下肢の虚血性疾患は切断の最も一般的な原因である。これらの症例の約4分の1では、3年以内に反対側の切断が必要となる。^[27]

下肢の血管（脛骨動脈と腓骨動脈）の重度の閉塞が壊疽につながる場合は、血管形成術を考慮する必要があります。^[28]

高圧酸素療法はガス壊疽の治療に用いられます。圧力と酸素含有量を増加させて血液がより多くの酸素を運ぶようにし、嫌気性細菌の増殖と繁殖を抑制します。^[29]

再生医療と幹細胞療法により、壊疽と潰瘍の予後が改善されました。^[要出典]

1028年には、慢性創傷や潰瘍の治療に、壊死の拡大を予防または阻止するためにハエやウジが一般的に使用されていました。^{[30]ウジの中には死んだ肉だけを食べる種もあり、近くの生体組織には影響を与えないからです。この治療法は、創傷治療に抗生物質が導入されて以降、ほとんど使用されなくなりました。しかし、最近では}ウジ療法が再び信頼を得て、慢性組織壊死の症例で大きな効果を発揮することがあります。 ^{[31] [32] [33]}

フランスのバロック音楽作曲家 ジャン＝バティスト・リュリは、1687年1月に『テ・デウム』の演奏中に、尖った杖（指揮棒として使われていた）で自分の足の指を刺し壊疽を発症した。病気は脚に広がったが、作曲家は足の指の切断を拒否し、結局その年の3月に死去した。^[34]

フランス国王ルイ14世は、77歳の誕生日の4日前の1715年9月1日に足の壊疽で亡くなった。^[35]

ゼーバルト・ユスティヌス・ブルグマンスはライデン大学教授で、1795年からバタヴィア共和国の医療局長、1811年にはフランス帝国軍衛生局の監察総監を務め、院内壊疽とその予防の分野で第一人者となった。彼は1814年に壊疽に関する論文を執筆し、この恐ろしい病気の原因を綿密に分析し、説明した。彼はこの病気が伝染性であると確信していた。彼は論文の最後に、ありとあらゆる衛生規則を徹底的に評価した。彼の研究は非常に好評で、後の著者のほとんどに壊疽が伝染性疾患であることを納得させるのに役立った。^{[36] [37]}

ジョン・M・トロンボルドは次のように書いている。「アメリカ南北戦争中の北軍の外科医ミドルトン・ゴールドスミスは、院内壊疽を綿密に研究し、画期的な治療法を開発した。南北戦争中の院内壊疽による死亡率は累計45%だった。ゴールドスミスの治療法は330例以上に応用され、死亡率は3%以下となった。」^{[38]ゴールドスミスは、「毒の瘴気」の発生率と毒性を減らすために、感染した傷口にデブリードマンと}臭化物溶液の局所塗布および注射をすることを提唱した。彼の著書^[39]は北軍の外科医に配布され、彼の治療法の使用を奨励した。^[40]

壊疽の語源はラテン語のgangraenaとギリシャ語のgangraina（γάγγραινα）に由来し、「組織の腐敗」を 意味する。 [ ^41]

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