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| 関節リウマチ | |
|---|---|
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| 関節リウマチにひどく侵された手。この程度の腫れや変形は、現在の治療では通常起こりません。 | |
| 専門 | リウマチ学、免疫学 |
| 症状 | 関節が熱くなり、腫れ、痛みを感じる[1] |
| 合併症 | 赤血球減少、肺周囲の炎症、心臓周囲の炎症[1] |
| 通常の発症 | 中年期[1] |
| 間隔 | 生涯[1] |
| 原因 | 不明[1] |
| 診断方法 | 症状、医療画像、血液検査に基づいて[1] [2] |
| 鑑別診断 | 全身性エリテマトーデス、乾癬性関節炎、線維筋痛症[2] |
| 薬 | 鎮痛薬、ステロイド、非ステロイド性抗炎症薬、疾患修飾性抗リウマチ薬[1] |
| 頻度 | 0.5～1%（先進国の成人）[3] |
| 死亡者（数 | 30,000（2015年）[4] |
関節リウマチ（RA ）は、主に関節を侵す長期の自己免疫疾患です。[1]典型的には、関節が熱を持ち、腫れ、痛みます。[1]痛みとこわばりは、休息後に悪化することがよくあります。[1]最も一般的には、手首と手が侵され、通常は体の両側で同じ関節が侵されます。[1]この病気は、皮膚、目、肺、心臓、神経、血液など、体の他の部分にも影響を及ぼす可能性があります。[1]その結果、赤血球数の減少、肺の周りの炎症、心臓の周りの炎症が起こる可能性があります。[1]発熱やエネルギー不足が見られる場合もあります。[1]多くの場合、症状は数週間から数ヶ月かけて徐々に現れます。[2]
関節リウマチの原因は明らかではありませんが、遺伝的要因と環境的要因の組み合わせが関与していると考えられています。[1]根本的なメカニズムは、体の免疫系が関節を攻撃することです。[1]これにより、関節包の炎症と肥厚が起こります。[1]また、基礎にある骨と軟骨にも影響を及ぼします。[1]診断は主に患者の兆候と症状に基づいて行われます。[2] X線検査と臨床検査により、診断が裏付けられたり、同様の症状を示す他の病気が除外される場合があります。[1]同様の症状を呈する可能性のある他の病気には、全身性エリテマトーデス、乾癬性関節炎、線維筋痛症などがあります。[2]
治療の目標は、痛みを軽減し、炎症を抑え、全体的な機能を改善することです。[5]休息と運動のバランス、副木や装具の使用、補助器具の使用によって、この治療が改善する場合があります。[1] [6] [7] 鎮痛剤、ステロイド、NSAIDは、症状の緩和によく使用されます。[1] ヒドロキシクロロキンやメトトレキサートなどの疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）は、病気の進行を遅らせるために使用される場合があります。[1]生物学的DMARDは、病気が他の治療に反応しない場合に使用される場合があります。[8]ただし、副作用の発生率が高くなる可能性があります。[9]関節の修復、置換、または固定手術は、特定の状況で役立つ場合があります。[1]
RAは、2015年時点で約2,450万人に影響を与えています。[10]これは先進国の成人の0.5～1％に相当し、毎年10万人あたり5～50人が新たに発症しています。[3]発症は中年期に最も多く、女性は男性の2.5倍の頻度で罹患しています。[1] 2013年には38,000人が死亡し、1990年の28,000人から増加しています。[11] RAの最初の認識された記述は、1800年にパリのオーギュスタン・ジャコブ・ランドレ・ボーヴェ博士（1772～1840年）によってなされました。 [12]関節リウマチという用語は、水っぽく炎症を起こした関節を意味するギリシャ語に基づいています。[13]
兆候と症状
RAは主に関節に影響を及ぼしますが、15～25％以上の症例で他の臓器にも影響を及ぼします。 [14]関連する問題には、心血管疾患、骨粗鬆症、間質性肺疾患、感染症、癌、疲労感、うつ病、精神的困難、仕事の困難などがあります。 [15]
関節
関節炎は滑膜の炎症を伴う。関節は腫れ、圧痛と熱を帯び、硬直により関節の動きが制限される。時間が経つにつれて、複数の関節が影響を受ける（多発性関節炎）。最も一般的に影響を受けるのは手、足、頸椎の小関節であるが、肩や膝などの大関節も影響を受けることがある。[16] : 1098 滑膜炎により組織が固定され、動きが失われ、関節表面が侵食されて変形や機能喪失が生じる可能性がある。[2]滑膜に存在する高度に特殊化した間葉系細胞である線維芽細胞様滑膜細胞（ FLS）は、リウマチ関節のこれらの病原性プロセスにおいて活発かつ重要な役割を果たしている。[17]
RA は典型的には炎症の兆候を伴い、患部の関節は特に早朝の起床時や長時間の不活動後に腫れ、熱感、痛み、硬直を呈する。早朝の硬直の増加はしばしばこの疾患の顕著な特徴であり、典型的には 1 時間以上続く。疾患の初期段階では、穏やかな運動により症状が緩和されることがある。これらの兆候は、関節リウマチを変形性関節症などの非炎症性関節疾患と区別するのに役立つ。非炎症性原因の関節炎では、炎症の兆候や早朝の硬直はそれほど顕著ではない。[18] RA に伴う疼痛は炎症部位で誘発され、神経障害性ではなく侵害受容性に分類される。[19]関節は多くの場合かなり対称的に侵されるが、これは特異的ではなく、初期症状は非対称である可能性がある。[16] : 1098
病状が進行するにつれて、炎症活動によって腱が縛られ、関節表面が侵食され破壊され、可動域が狭まり、変形につながります。どの関節が最も影響を受けているかによって、指にほぼあらゆる変形が生じる可能性があります。変形性関節症でも起こる特定の変形には、尺骨偏位、ボタンホール変形（「ボタンホール変形」とも呼ばれ、手の近位指節間関節の屈曲と遠位指節間関節の伸展）、スワンネック変形（近位指節間関節の過伸展と遠位指節間関節の屈曲）、および「Z 字型親指」があります。「Z 字型親指」または「Z 字型変形」は、指節間関節の過伸展、中手指節関節の固定屈曲および亜脱臼で構成され、親指が「Z」の字の外観になります。[16] : 1098 ハンマー趾の変形が見られることがあります。最悪の場合、変形が関節を切断する性質を持つことから、関節炎と呼ばれます。 [20]
肌
関節以外の最も一般的な病変は、皮膚に現れることもあるリウマチ結節で、RA患者の30%にみられる。[21]これは、病理学者には「壊死性 肉芽腫」として知られる炎症反応の一種である。結節形成における初期の病理学的プロセスは不明であるが、類似の構造的特徴が両方に見られることから、滑膜炎と本質的に同じである可能性がある。結節には、亀裂が入っている可能性のあるフィブリノイド壊死の中央領域があり、これは、影響を受けた滑膜腔内および周囲に見られるフィブリンを多く含む壊死性物質に対応する。壊死を取り囲むのは、柵状マクロファージおよび線維芽細胞の層で、滑膜の内膜層に対応し、リンパ球および形質細胞のクラスターを含む結合組織のカフで、滑膜炎の内膜下層に対応する。典型的なリウマチ結節は、直径が数ミリメートルから数センチメートルで、肘、かかと、指の関節など、繰り返し機械的ストレスを受ける骨の突起部によく見られます。結節は、RF（リウマチ因子）力価陽性、ACPA、重度のびらん性関節炎と関連しています。まれに、内臓や体のさまざまな部位に発生することもあります。[22]
RAではいくつかの形態の血管炎が発生しますが、ほとんどは長期間治療されていない病気で見られます。最も一般的な症状は、小型および中型の血管の関与によるものです。そのため、リウマチ性血管炎は、多発性単神経炎として知られる皮膚潰瘍と血管炎性神経梗塞を伴うことがよくあります。[23]
その他のまれな皮膚関連症状としては、壊疽性膿皮症、スウィート症候群、薬物反応、結節性紅斑、葉状脂肪織炎、指の皮膚萎縮、手掌紅斑、皮膚脆弱性（コルチコステロイドの使用により悪化することが多い）などがある。[24]
びまん性円形脱毛症（びまん性AA）は、関節リウマチの患者によく見られます。[25] RAは、AAを患っている親族がいる人にもより多く見られます。[25]
肺
肺線維症は関節リウマチの既知の合併症である。また、まれではあるがよく知られた治療（例えばメトトレキサートやレフルノミド）の結果でもある。カプラン症候群は、 RA患者に石炭粉塵へのさらなる曝露が加わった 場合に生じる肺結節を指す。滲出性胸水もRAに関連している。[26] [27]
心臓と血管
RAの人は動脈硬化症になりやすく、心筋梗塞（心臓発作）や脳卒中のリスクが著しく高まります。[28] [29] [30] その他に起こりうる合併症としては、心膜炎、心内膜炎、左室不全、弁膜炎、線維症などがあります。[31] RAの人の多くは、狭心症や心筋梗塞のときに感じる胸痛を経験しません。心血管リスクを減らすには、RAが原因の炎症（心血管リスクの原因となる可能性がある）を最適にコントロールし、運動や薬を適切に使用して血中脂質や血圧などの他の心血管リスク因子を減らすことが重要です。 RA患者を治療する医師は、抗炎症薬を処方する際には心血管リスクに配慮する必要があり、胃腸への影響が許容できる場合は低用量のアスピリンの日常的な使用を検討する必要があるかもしれない。[31]
血
貧血は、さまざまなメカニズムによって引き起こされる最も一般的な血液細胞の異常です。RAによって引き起こされる慢性炎症はヘプシジンレベルの上昇につながり、鉄が吸収されにくくなり、マクロファージに隔離される慢性疾患性貧血につながります。赤血球は正常な大きさと色（正球性および正色素性）です。[32]
白血球数の低下は、通常、肝臓と脾臓が肥大したフェルティ症候群の患者にのみ発生します。好中球減少症のメカニズムは複雑です。血小板数の増加は、炎症が制御されていないときに発生します。[33]
他の
関節リウマチにおける概日時計の役割は、インターロイキン-6などの炎症誘発性サイトカインの早朝の循環レベルの上昇と朝の痛みを伴う関節のこわばりとの間に相関関係があることを示唆している。[34]
腎臓
腎アミロイドーシスは、慢性炎症を治療せずに放置すると発症することがあります。[35]ペニシラミンや金チオリンゴ酸ナトリウムなどの金塩による治療は膜性腎症の原因として知られています。[36]
目
眼は、上強膜炎[37]または強膜炎の形で直接影響を受ける可能性があり、重度の場合は非常にまれに穿孔性強膜軟化症に進行することがあります。むしろ一般的なのは、涙腺と唾液腺へのリンパ球浸潤によって引き起こされる眼と口の乾燥である乾性角結膜炎の間接的な影響です。重度の場合、角膜の乾燥は角膜炎や視力喪失につながる可能性があり、痛みを伴うこともあります。鼻涙管閉塞などの対策による重度の乾燥の予防治療が重要です。[38]
肝臓
関節リウマチ患者の肝臓の問題は、根本的な病気の進行による場合もあれば、病気の治療に使用される薬剤の結果である場合もあります。[39]原発性胆汁性肝硬変や自己免疫性肝炎などの併存する自己免疫性肝疾患も問題を引き起こす可能性があります。[39]
神経学的
末梢神経障害や多発性単神経炎が起こることがある。最も一般的な問題は、手首の周りの腫れによる正中神経の圧迫によって引き起こされる手根管症候群である。脊椎のリウマチ性疾患は脊髄症につながる可能性がある。頚椎と頭蓋骨の接続部にある歯突起および/または横靭帯の侵食により、環軸椎亜 脱臼が起こる可能性がある。このような侵食（> 3mm）により、椎骨が互いに滑り、脊髄が圧迫される可能性がある。最初は不器用さを感じるが、適切な注意を払わないと、四肢麻痺や死に至ることもある。[40]
体質的症状
疲労、微熱、倦怠感、朝のこわばり、食欲不振、体重減少などの全身症状は、活動性 RA 患者によく見られる全身症状です。
骨
RAでは炎症を起こした関節の周囲に局所的な骨粗鬆症が発生します。これは部分的には炎症性サイトカインによって引き起こされると考えられています。より一般的な骨粗鬆症は、おそらく不動状態、全身性サイトカインの影響、骨髄における局所的なサイトカインの放出、およびコルチコステロイド療法によって引き起こされます。[41] [42]
癌
リンパ腫の発生率は増加しますが、まれであり、RAの治療ではなく慢性炎症に関連しています。[43] [44] RA患者の非黒色腫皮膚がんのリスクは一般人口と比較して高く、 RAの治療に免疫抑制剤を使用することが関連している可能性があります。[45]
歯
関節リウマチ患者では歯周炎や歯の喪失がよく見られます。[ 46]
リスク要因
RA は全身性の自己免疫疾患です。いくつかの遺伝的要因と環境的要因が RA のリスクに影響します。
遺伝的
世界中で、RAは成人人口の約1％に影響を及ぼし、1,000人の子供に1人の割合で発生します。研究によると、RAは主に40〜60歳の人に影響を及ぼし、女性に多く見られます。[47] [48] RAの家族歴があると、リスクは約3〜5倍に増加します。2016年の時点で、遺伝は血清陽性RAの症例の40〜65％を占める可能性があるが、血清陰性RAの場合は約20％に過ぎないと推定されています。[3] RAは、遺伝性組織型主要組織適合複合体（MHC）抗原の遺伝子と強く関連しています。HLA -DR4が関与する主要な遺伝因子であり、相対的な重要性は民族グループによって異なります。[49]
一塩基多型を調べるゲノムワイド関連研究では、RAリスクに関連する約100の対立遺伝子が発見されています。[50] HLA（特にHLA-DRB1）遺伝子内のリスク対立遺伝子は、他の遺伝子座よりも多くのリスクを抱えています。 [51] HLAは、自己分子と非自己分子の認識を制御するタンパク質をコードしています。他のリスク遺伝子座には、共刺激免疫経路に影響を与える遺伝子（たとえばCD28およびCD40）、サイトカインシグナル伝達、リンパ球受容体活性化閾値（例：PTPN22）、および自然免疫活性化が含まれますが、HLA変異よりも影響は少ないようです。[3] [52]
環境
RAにはエピジェネティックなリスク因子と環境的リスク因子が確立されている。 [53] [3] 喫煙は白人集団におけるRAの確立されたリスク因子であり、特に男性、ヘビースモーカー、リウマチ因子陽性者では非喫煙者に比べてリスクが3倍に増加する。[54]適度なアルコール摂取は予防効果があるかもしれない。[55]
シリカへの曝露はRAと関連している。[56]
否定的な結果
RAと一貫して関連付けられている感染性因子はなく、感染性原因を示唆する疾患のクラスター化の証拠もありませんが[49]、歯周病は一貫してRAと関連しています。[3]
多くの否定的な結果は、引き金が変化するか、あるいは実際には免疫反応に内在する偶然の出来事である可能性があることを示唆している。[57]
病態生理学
RAは主に持続的な細胞活性化の状態から始まり、関節やその他の臓器に自己免疫や免疫複合体を形成して症状が現れます。[58]
疾患の臨床症状は主に滑膜の炎症と関節損傷であり、線維芽細胞様滑膜細胞がこれらの病因プロセスにおいて重要な役割を果たしている。[17] RAの進行には、開始期（非特異的炎症による）、増幅期（T細胞の活性化による）、およびサイトカイン、IL-1、TNF-α、IL-6による組織損傷を伴う慢性炎症期の3つの段階がある。[20]
非特異的炎症
異常な免疫反応を引き起こす要因は、一度始まると永続的かつ慢性的になります。これらの要因は、適応免疫反応の調節を変化させる遺伝性疾患です。[3]遺伝性要因はRAの環境的危険因子と相互作用し、最も明確に定義された危険因子は喫煙です。[54] [59]
出産後の発症やホルモン剤など、その他の環境要因やホルモン要因が、女性に高いリスクをもたらす可能性がある。感受性が高まる原因として、通常は寛容性を維持する負のフィードバック機構が、リウマチ因子に結合したIgG Fcやシトルリン化ペプチドに対する抗体に結合したシトルリン化フィブリノーゲン（ACPA – 抗シトルリン化タンパク質抗体）などの特定の抗原に対する正のフィードバック機構に取って代わられることが考えられる。RAの炎症におけるB細胞産生免疫複合体とT細胞産物の相対的な役割に関する議論は30年にわたって続いているが、どちらの細胞も炎症部位には必要ではなく、IgGFcに対する自己抗体（リウマチ因子およびACPAとして知られる）のみが必要である。ACPAはRAの診断において80%の特異度を有する。[60]他の自己免疫疾患と同様に、RA患者は異常に糖化された抗体を有し、これが関節炎を促進すると考えられている。[61] : 10
滑膜における増幅
全身的な異常な免疫反応が確立されると（症状が出るまで数年かかることもあります）、Bリンパ球由来の形質細胞がIgGおよびIgMクラスのリウマチ因子とACPAを大量に産生します。これらはFc受容体と補体結合を介してマクロファージを活性化し、RAの激しい炎症の一部となります。[62]自己反応性抗体のFc受容体への結合は抗体のN-グリカンを介して行われ、RA患者の炎症を促進するように変化します。[61] : 8
これは関節内の局所的な炎症、特に滑膜の浮腫、血管拡張、活性化T細胞の侵入に寄与し、主に顕微鏡的結節性凝集体中のCD4と顕微鏡的びまん性浸潤中のCD8が関与する。[63]
滑膜マクロファージと樹状細胞はMHCクラスII分子を発現することで抗原提示細胞として機能し、組織内で免疫反応を確立します。[63]
慢性炎症
この病気は、滑膜の縁に肉芽組織、広範な血管新生を伴うパンヌス、および組織損傷を引き起こす酵素を形成することによって進行する。[64]線維芽細胞様滑膜細胞は、これらの病原性プロセスにおいて重要な役割を果たしている。[17]滑膜が肥厚し、軟骨とその下の骨が崩壊し、関節が悪化し、カルプロテクチンレベルの上昇がこれらのイベントのバイオマーカーとして機能する。 [65]重要なのは、炎症イベントは滑膜に限定されず、全身性であるように見えることである。証拠は、炎症性IL-17A産生Tヘルパー細胞や病原性Th17細胞などの炎症を促進するTヘルパープロファイルの変化が、RA患者の末梢血のメモリーコンパートメントとエフェクターコンパートメントの両方に由来することを示唆している。[66]
サイトカインとケモカインは、活性化線維芽細胞様滑膜細胞からの活性化T細胞とB細胞、単球、マクロファージなどの免疫細胞を関節腔内に引き寄せて蓄積させる。RANKLとRANKを介したシグナル伝達により、最終的には破骨細胞の生成が誘発され、骨組織が分解される。[3] [67] [必要ページ]関節リウマチの滑膜内に存在する線維芽細胞様滑膜細胞は、正常組織に存在する細胞と比較して変化した表現型を示す。関節リウマチにおける線維芽細胞様滑膜細胞の攻撃的な表現型と、これらの細胞が関節の微小環境に及ぼす影響は、健康な線維芽細胞様滑膜細胞と区別する特徴としてまとめることができる。関節リウマチにおける線維芽細胞様滑膜細胞のこれらの特徴は、7 つの細胞固有の特徴と 4 つの細胞外固有の特徴に分けられます。[17]細胞固有の特徴は、アポトーシスの減少、接触阻害の障害、移動性侵入能の増加、エピジェネティック ランドスケープの変化、時間的および空間的異質性、ゲノム不安定性と変異、および細胞代謝の再プログラム化です。RA における FLS の細胞外固有の特徴は、破骨細胞形成と骨侵食の促進、軟骨の劣化への寄与、滑膜血管新生の誘導、および免疫細胞の動員と刺激です。[17]
診断
イメージング
手足のレントゲン撮影は、多くの関節が侵されている場合に一般的に行われます。RAでは、病気の初期段階では変化が見られない場合もあれば、関節付近の骨減少、軟部組織の腫れ、通常よりも狭い関節スペースがレントゲン撮影で見られる場合もあります。病気が進行するにつれて、骨の侵食や亜脱臼が起こる場合があります。RAでは、磁気共鳴画像法（MRI）や超音波などの他の医療画像技術も使用されます。[20] [69]
超音波検査の技術進歩、例えば高周波トランスデューサー（10MHz以上）によって、超音波画像の空間解像度が向上し、従来のレントゲン検査よりも20%多くの侵食を描出できるようになりました。カラードップラーおよびパワードップラー超音波は、活動性滑膜炎の血管信号を示すことができるため、滑膜炎の程度を評価するのに役立ちます。RAの初期段階では、滑膜が主に影響を受けており、滑膜炎は将来の関節損傷の最良の予測マーカーであると思われるため、これは重要です。[70]
血液検査
RAが臨床的に疑われる場合、医師はリウマチ因子（RF）と抗シトルリン化タンパク質抗体（抗CCP抗体として測定されるACPA）の検査を行うことがある。[71] : 382 この検査は約3分の2の確率で陽性となるが、RFまたはCCP抗体が陰性であってもRAを除外するものではなく、むしろ関節炎は血清陰性と呼ばれ、RA患者の約3分の1にみられる。[72]発症後1年目はリウマチ因子が陰性である可能性が高く、時間の経過とともに血清陽性になる人もいる。RFは非特異的抗体であり、健康な人の約10％、C型肝炎などの他の多くの慢性感染症、シェーグレン症候群や全身性エリテマトーデスなどの慢性自己免疫疾患にみられる。したがって、この検査はRAに特異的ではない。 [20]
そのため、新しい血清学的検査では、抗シトルリン化タンパク質抗体ACPAsを調べます。これらの検査は、RA症例全体の61～75%で再び陽性となりますが、特異度は約95%です。[73] RFと同様に、ACPAsは症状が始まる前に存在することがよくあります。[20]
ACPAの最も一般的な臨床検査は、抗環状シトルリン化ペプチド（抗CCP）ELISAです。2008年には、RAの早期発見のための血清学的ポイントオブケア検査で、RFと抗MCVの検出を組み合わせ、感度72％、特異度99.7％を達成しました。[74] [より良い情報源が必要] [75]
RA患者の早期発見における診断捕捉率を向上させ、これらの個人をリスク分類するために、リウマチ学分野ではRFと抗CCPの両方に補完的なマーカーを探し続けています。14-3-3η（YWHAH ）は、 C反応性タンパク質などの他の血清学的測定とともに、RFと抗CCPを補完するマーカーの1つです。システマティックレビューでは、14-3-3ηはリウマチ学分野への歓迎すべき追加として説明されています。著者らは、血清ベースの14-3-ηマーカーは、臨床医が利用できる既存のツールの武器庫に追加されるものであり、その臨床的利点を裏付ける十分な臨床的証拠があると指摘しています。[76]
関節炎の他の原因との鑑別のために、赤血球沈降速度（ESR）、C反応性タンパク質、全血球数、腎機能、肝酵素、その他の免疫学的検査（抗核抗体/ANAなど）などの血液検査が通常この段階で行われます。フェリチン値の上昇は、RAに似た症状であるヘモクロマトーシス、または血清陰性で通常は若年性の関節リウマチの亜型であるスチル病の兆候である可能性があります。 [77]
分類基準
2010年には、2010 ACR / EULAR関節リウマチ分類基準が導入されました。[78]
新しい基準は診断基準ではなく、慢性化する可能性が高い疾患を特定するための分類基準です。[20]しかし、スコアが6以上の人は関節リウマチと診断されたと明確に分類されます。[79] [要出典]
これらの新しい分類基準は、1987 年の「古い」ACR 基準を覆し、RA の早期診断に適応したものです。米国リウマチ学会(ACR) と欧州リウマチ連盟(EULAR) が共同で発表した「新しい」分類基準では、0 から 10 までのポイント値が設定されます。診断では 4 つの領域がカバーされます。[78]
- 関節障害。中手指節関節、近位指節間関節、親指の指節間関節、第 2 中足指節関節から第 5 中足指節関節、手首を小関節、肩、肘、股関節、膝、足首を大関節とする。
- 1つの大きな関節が関与している場合は0点となる
- 2～10個の大関節が関与している場合は1点
- 1～3個の小関節の障害（大関節の障害の有無にかかわらず）は2点
- 4～10個の小関節の障害（大関節の障害の有無にかかわらず）は3点
- 10以上の関節が関与している場合（少なくとも1つの小関節が関与している場合）は5ポイント
- 血清学的パラメータ -リウマチ因子とACPAを含む- 「ACPA」は「抗シトルリン化タンパク質抗体」の略です。
- RFとACPAがマイナスの場合は0ポイント
- 低陽性RFまたは低陽性ACPAは2ポイント
- 高陽性RFまたは高陽性ACPAは3ポイント
- 急性期反応物質：赤血球沈降速度、ESR、またはCRP値（C反応性タンパク質）の上昇に対して1点
- 関節炎の持続期間：症状が6週間以上続く場合は1ポイント
新しい基準は、RA に関する理解の深まりと、RA の診断および治療の改善に対応しています。この「新しい」基準では、血清学と自己免疫診断が大きな比重を占めています。関節破壊が起こる前の早期段階で病気を診断するには、ACPA 検出が適切だからです。放射線画像で見られる関節の破壊は、1987 年の ACR 基準の重要なポイントでした。[80]この基準は、治療で回避することを意図しているタイプの損傷に過ぎないため、もはや関連性があるとは考えられていません。
鑑別診断
RAに類似した疾患がいくつかあるため、診断時にはRAと区別する必要がある。[83]
- 結晶誘発性関節炎（痛風および偽痛風） – 通常は特定の関節（膝、MTP1、かかと）に影響し、疑わしい場合は関節液を吸引することで区別できます。赤み、影響を受けた関節の非対称な分布、夜間の痛みの発生、痛風の場合、痛みの開始は 1 時間未満です。
- 変形性関節症-患部の関節のX線検査と血液検査で判別可能、高齢、1時間以内に痛みが始まる、患部の関節の分布が非対称、関節を長時間使用すると痛みが悪化する。
- 全身性エリテマトーデス（SLE） – 特定の臨床症状と血液検査（二本鎖DNAに対する抗体）によって区別されます
- 乾癬性関節炎のいくつかのタイプのうちの1つはRAに似ています。爪の変化と皮膚の症状によって区別されます。
- ライム病はびらん性関節炎を引き起こし、RAとよく似ている可能性があります。流行地域では血液検査で区別できる場合があります。
- 反応性関節炎– かかと、仙腸関節、脚の大きな関節に非対称的に発症します。通常、尿道炎、結膜炎、虹彩炎、無痛性頬部潰瘍、膿漏性角化症を伴います。
- 軸性脊椎関節炎（強直性脊椎炎を含む） - 脊椎に関係しますが、この病態では RA のような対称性の小関節多発性関節炎が発生することがあります。
- C 型肝炎– この病態では、RA のような対称性の小関節多発性関節炎が発生する可能性があります。C 型肝炎は、リウマチ因子自己抗体を誘発する可能性もあります。
通常は異なる症状を示すが、関節痛を引き起こす可能性のある稀な原因：[83]
- サルコイドーシス、アミロイドーシス、ホイップル病も RA に似ていることがあります。
- ヘモクロマトーシスは手の関節炎を引き起こす可能性があります。
- 急性リウマチ熱は、関節障害の移動パターンと先行する連鎖球菌感染の証拠によって区別することができます。
- 細菌性関節炎（連鎖球菌などによるもの）は通常は非対称ですが、RA は通常、体の両側に対称的に症状が現れます。
- 淋菌性関節炎（細菌性関節炎）も最初は移動性で、手首や足首の周りの腱に影響を与えることがあります。
滑膜炎が目撃され、超音波画像診断で評価されたとしても、関節炎が未分化段階（つまり、上記の基準のいずれも陽性ではない）にある場合があります。
治療が難しい
関節リウマチ（D2T RA）は、欧州リウマチ連盟（ EULAR ）によるRAの特定分類である。[84]
病気の兆候:
- 兆候と症状の持続
- 薬剤耐性
- 2つ以上の生物学的処理に反応しない
- 作用機序の異なる抗リウマチ薬には反応しない
治療が困難な疾患につながる要因:
- 遺伝的リスク要因
- 環境要因（食事、喫煙、身体活動）
- 太りすぎと肥満
遺伝的要因
HLA-DR1B1、 [85] TRAF1、PSORS1C1、マイクロRNA 146a [86]などの遺伝因子は、治療が困難な関節リウマチと関連しており、他の遺伝子多型は生物学的抗リウマチ薬（bDMARD）への反応と相関しているようです。次の遺伝子多型は、最悪の疾患との関連が報告されているFOXO3A遺伝子領域です。FOXO3Aのマイナーアレルは、RA患者の単球の差別的反応を引き起こします。FOXO3Aは、TNFαを含む炎症性サイトカインの増加をもたらす可能性があります。考えられる遺伝子多型：STAT4、PTPN2、PSORS1C1、TRAF3IP2遺伝子は、TNF阻害剤への反応と相関していました。[87]
HLA-DR1およびHLA-DRB1遺伝子
HLA - DRB1遺伝子は、ヒト白血球抗原（HLA）複合体と呼ばれる遺伝子ファミリーの一部です。HLA複合体は、主要組織適合性複合体（MHC）のヒトバージョンです。現在、少なくとも2479の異なるバージョンのHLA-DRB1遺伝子が特定されています。[ 88 ] HLA - DRB1アレルの存在は、ACPAの発達によって部分的に媒介される可能性のある放射線学的損傷、および血清炎症レベルの上昇と関節の腫れの多さを予測するようです。HLA-DR1は、抗シトルリン化タンパク質抗体の発達と相関する保存された5アミノ酸配列を共有する最もリスクの高いアレルHLA-DRB1によってコードされています。 [89] HLA-DRB1遺伝子は、疾患の発症とより強い相関があります。関節リウマチ（RA）に対する感受性と転帰は特定のHLA-DRアレルと関連している可能性がありますが、これらのアレルは民族グループや地理的領域によって異なります。[90]
マイクロRNA
マイクロRNAは、このタイプの疾患の発症の要因です。マイクロRNAは通常、生物学的治療（bDMARD）または抗リウマチ薬の投与後に標的タンパク質の発現とその濃度の上昇を抑制する役割を果たします。抗TNFa/DMRAD併用療法の前後のmiRNAレベルは、転帰を予測およびモニタリングするための潜在的な新しいバイオマーカーです。たとえば、抗TNFa/DMRAD併用療法によって、それらのいくつかが著しく上昇していることがわかりました。たとえば、miRNA-16-5p、miRNA-23-3p、miRNA125b-5p、miRNA-126-3p、miRNA-146a-5p、miRNA-223-3pなどです。興味深いことに、治療後にこれらのmiRNAが増加したのは、反応患者のみで、TNFα、インターロイキン（IL）-6、IL-17、リウマチ因子（RF）、C反応性タンパク質（CRP）の減少と並行していました。[91]
進行状況の監視
関節リウマチの寛解を監視するために使用できるツールは多数あります。
- DAS28: 28関節の疾患活動性スコア（DAS28 ) は、RA の疾患活動性と治療への反応の指標として広く使用されています。含まれる関節は、（両側で）近位指節間関節（10 関節）、中手指節関節（10 関節）、手首（2 関節）、肘（2 関節）、肩（2 関節）、膝（2 関節）です。これらの関節を見ると、触ると圧痛がある関節の数（TEN28）と腫れがある関節の数（SW28）の両方がカウントされます。赤血球沈降速度（ESR）が測定され、罹患した人は、過去 7 日間の疾患活動性の主観的評価（SA）を 0 から 100 のスケールで行います。0 は「活動なし」、100 は「考えられる最高の活動」です。これらのパラメーターを使用して、DAS28 は次のように計算されます。 [92]
このことから、罹患した人の疾患活動性は以下のように分類できる。[92]
これは必ずしも治療効果の信頼できる指標ではありません。[93]大きな限界の1つは、軽度の滑膜炎を見逃す可能性があることです。[94]
- その他：関節リウマチの寛解をモニタリングするための他のツールとしては、ACR-EULAR関節リウマチ寛解暫定定義、簡易疾患活動指数、臨床疾患活動指数などがある。[95]スコアの中には、医療専門家からの入力を必要とせず、HAQ-DIのように本人による自己モニタリングが可能なものもある。[96] [ページが必要]
管理
RAに治癒はないが、治療により症状を改善し、病気の進行を遅らせることができる。疾患修飾治療は、早期かつ積極的に開始した場合に最も良い結果が得られる。[97] [48]最近のシステマティックレビューの結果によると、腫瘍壊死因子（TNF）および非TNF生物学的製剤とメトトレキサート（MTX）の併用療法は、メトトレキサートまたは生物学的製剤単独の治療と比較して、疾患コントロール、疾患活動性スコア（DAS）による寛解、および機能能力の改善をもたらした。[98]
治療の目標は、痛みや腫れなどの症状を最小限に抑え、骨の変形（例えば、X線で見える骨のびらん）を防ぎ、日常生活を維持することです。[99]これは主に疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）、適量の身体活動、鎮痛剤、理学療法によって対処され、痛みの管理に役立ちます。[7] [5] [6] RAは一般的に少なくとも1つの特定の抗リウマチ薬で治療する必要がありますが、 [8]併用療法とコルチコステロイドが治療でよく使用されます。[100]ベンゾジアゼピン（ジアゼパムなど）を痛みの治療に使用することは、効果がないようであり、リスクを伴うため推奨されません。[101]
ライフスタイル
定期的な運動は、安全で、筋力と全体的な身体機能の維持に有用であるため推奨されている。[102] [103]疲労を経験する関節リウマチ患者にとって身体活動は有益である。 [ 104]運動が長期的に身体機能に影響を与える可能性を示唆する証拠はほとんどないか全くなかったが、慎重に適度な運動がRA患者に有意な改善を示したという研究がある。[6] [105]身体活動は滑液の産生を増加させ、関節を滑らかにし、摩擦を減らす。[106 ] RAにおいて、有酸素運動と筋力トレーニングは心血管フィットネスと筋力に中程度の効果があることがわかっている。さらに、身体活動は、どの運動面でも疾患活動性の増加などの有害な副作用を及ぼさなかった。[ 107]特定の食品を食べたり避けたり、その他の特定の食事療法が症状の改善に役立つかどうかは不明であるが、[108] [1] 作業療法は、関節リウマチ患者の機能能力を改善する上で積極的な役割を果たす。[109]手の関節炎の治療にワックス浴（温熱療法）を使用することを支持する弱い証拠がある。 [110]
関節リウマチに対処するために利用できるツールや戦略について人々に知らせる教育的アプローチは、短期的には人の心理状態やうつ病のレベルを改善する可能性があります。 [111]余分な深さの靴と成形されたインソールの使用は、歩行などの体重負荷活動中の痛みを軽減する可能性があります。[112]インソールは外反母趾の進行を防ぐこともできます。[112]
疾患修飾薬
疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）は、RAの主な治療薬です。[8]これらは、用途と慣習によって分類された多様な薬剤の集合体です。症状の改善、関節損傷の軽減、全体的な機能能力の向上が認められています。[8 ] DMARDは、約半数の患者で疾患の寛解と全体的な転帰の改善をもたらすため、病気の早期に開始する必要があります。[8]
以下の薬剤はDMARDと考えられています：メトトレキサート、スルファサラジン、レフルノミド、ヒドロキシクロロキン、TNF阻害剤（セルトリズマブ、アダリムマブ、インフリキシマブ、エタネルセプト）、アバタセプト、アナキンラ、オーラノフィン。さらに、リツキシマブとトシリズマブはモノクローナル抗体であり、DMARDです。[8]トシリズマブの使用はコレステロール値の上昇リスクと関連しています。[113]
最も一般的に使用される薬剤はメトトレキサートであり、他によく使用される薬剤にはスルファサラジンやレフルノミドなどがあります。[8]レフルノミドは6～12か月使用すると効果があり、2年間使用するとメトトレキサートと同等の効果があります。[114]スルファサラジンは関節リウマチの短期治療にも最も効果的であるようです。[115]
ヒドロキシクロロキンは、毒性が低いことに加え、中等度のRA症状の治療に効果的であると考えられています。[116]
薬剤は併用されることもあるが、副作用が強くなる可能性があります。[8] [117]メトトレキサートは最も重要かつ有用なDMARDであり、通常は最初の治療薬となります。[8] [5] [118]メトトレキサートと生物学的製剤の併用療法は、ACR50、HAQスコア、およびRA寛解率を改善します。[119] [48]メトトレキサートと生物学的製剤の併用によるこの利点は、この併用が初期治療である場合と、薬剤が順次またはステップアップ方式で処方される場合の両方で得られます。[48]メトトレキサート、スルファサラジン、およびヒドロキシクロロキンからなる3剤併用療法も、疾患活動を効果的に制御する可能性があります。[120]副作用は、胃腸、血液、肺、肝臓などの毒性とともに定期的に監視する必要があります。[118]吐き気、嘔吐、腹痛などの副作用は葉酸を摂取することで軽減できます。[121]
リツキシマブとメトトレキサートを併用すると、メトトレキサート単独よりも症状の改善に効果的であると思われる。[122]リツキシマブは、B細胞（炎症に関与する免疫細胞）のレベルを低下させることで作用する。リツキシマブを服用した人は、X線画像に基づいて、痛み、機能の改善、疾患活動の低下、関節損傷の軽減がみられた。6か月後、リツキシマブとメトトレキサートを併用した人の症状が改善した人は21％増加した。[122]
生物学的製剤は、通常、メトトレキサートおよび他の従来型薬剤が3か月の試行後に効果がない場合にのみ使用する必要があります。[8]他のDMARDと比較して、生物学的製剤は重篤な感染症の発生率が高いことが関連しています。[123]関節リウマチの治療に使用される生物学的DMARDには、インフリキシマブなどの腫瘍壊死因子α阻害剤（TNF阻害剤） 、アナキンラなどのインターロイキン1阻害剤、リツキシマブなどのB細胞に対するモノクローナル抗体、トシリズマブなどのインターロイキン6阻害剤、アバタセプトなどのT細胞共刺激阻害剤があります。これらは、メトトレキサートまたはレフルノミドのいずれかと組み合わせて使用されることがよくあります。[8] [3]生物学的製剤の単独療法またはトファシチニブとメトトレキサートの併用は、ACR50、RAの寛解率および機能を改善する可能性があります。[124] [125]アバタセプトは他の生物学的製剤と同時に使用してはならない。[126] TNF阻害薬で十分にコントロールされている（疾患活動性が低い）人では、用量を減らしても全体的な機能に影響はないと思われる。[127]疾患活動性が低い人がTNF阻害薬を中止すると（用量を徐々に減らすのではなく）、疾患活動性が高まり、寛解、X線で見える損傷、および人の機能に影響を及ぼす可能性がある。[127]結核の再活性化を避けるために、TNF阻害薬療法を開始する前に潜在性結核のスクリーニングを受けるべきである。 [20]
TNF阻害薬とメトトレキサートは、単独で使用した場合、同様の有効性を示し、併用した場合、より良い結果が得られるとみられる。[128] ゴリムマブは、メトトレキサートと併用すると効果的である。[129] TNF阻害薬は同等の有効性を示す可能性があるが、エタネルセプトが最も安全と思われる。[130]メトトレキサートに加えてエタネルセプトを週2回注射すると、ACR50が改善し、最大3年間、X線画像上の進行が減少する可能性がある。[131]アバタセプトはRAに有効とみられ、治療を受けた場合、治療を受けない場合よりも改善する人が20％多いが、長期の安全性研究はまだ利用できない。[132] アダリムマブは、52週間使用した場合、X線画像上の進行を遅らせる。[133]しかし、RAに使用できる生物学的製剤を区別する証拠が不足している。[134]生物学的製剤の問題としては、コストの高さと、結核などの感染症との関連性が挙げられる。[3]生物学的製剤の使用は疲労を軽減する可能性がある。[135]生物学的製剤が疲労を軽減するメカニズムは不明である。[135]
金とシクロスポリン
金チオリンゴ酸ナトリウム、オーラノフィン、シクロスポリンは副作用がより一般的であるため、あまり一般的に使用されていません。[8]しかし、シクロスポリンは1年間まで使用した場合、進行性RAに効果があることが判明しました。[136]
抗炎症剤および鎮痛剤
グルココルチコイドは、再発時や、効果の遅い薬剤が効き始めるまでの間、短期的に、可能な限り低用量で使用することができます。[8] [3] [137]グルココルチコイドと従来の治療法の併用により、骨の侵食速度が低下することが示されています。[138] RAの初期段階では、DMARDまたは経口ステロイドを使用する前に、ステロイドを患部の関節に注射することができます。[139]
パラセタモールのような非NSAID薬は、痛みの症状を緩和するために使用されることがありますが、根本的な病気を変えるものではありません。[5]パラセタモールの使用は、潰瘍を発症するリスクと関連している可能性があります。[140]
NSAIDsはRA患者の痛みとこわばりを軽減しますが、基礎疾患には影響せず、患者の長期的な病気の経過にも影響を及ぼさないようで、そのためもはや第一選択薬ではありません。[3] [141] NSAIDsは、胃腸、心血管、または腎臓に問題のある患者では注意して使用する必要があります。 [142] [143] [144] [140]ロフェコキシブは、長期使用により心臓発作や脳卒中のリスクが増加するため、世界市場から撤退しました。[145]メトトレキサートとNSAIDsの併用は、適切なモニタリングが行われれば安全です。[146] セレコキシブなどのCOX-2阻害剤とNSAIDsは同等に効果的です。[147] [148] 2004年のコクランレビューでは、人々はパラセタモールよりもNSAIDsを好むことがわかりました。[149]しかし、NSAIDsがパラセタモールよりも効果的であるかどうかは、まだ臨床的に決定されていません。[149]
神経調節剤である局所用カプサイシンは、痛みを軽減する目的で使用するのが妥当かもしれない。[150]経口投与の ネフォパムと大麻は、使用リスクが利点を上回ると思われるため、2012年時点では推奨されていない。[150]
弱い経口オピオイドの使用を示唆する証拠は限られているが、副作用が利点を上回る可能性がある。[151]
あるいは、理学療法はRA患者の疼痛軽減に効果的であることが試験で証明されています。RAの多くは早期に発見され、積極的に治療されるため、理学療法は予防と補償の役割を果たしており、通常のリウマチ治療と並行して疼痛管理を補助しています。[7]
手術
特に、薬物治療が失敗した場合、患部の指、手、手首では、痛みや腱断裂を防ぐために滑膜切除術が必要になることがあります。重度の関節炎では、膝関節置換術などの関節置換手術が必要になる場合があります。術後は、理学療法が常に必要です。[16] : 1080, 1103 関節炎の肩に対する外科的治療を支持する十分な証拠はありません。[152]
理学療法
RA患者の場合、理学療法は薬物療法と併用されることがあります。[153]これには、冷温療法、電気刺激療法、水治療法などが含まれます。[153]薬物療法はRAの症状を改善しますが、疾患活動が抑制されても筋機能は回復しません。[154]
理学療法は身体活動を促進します。RAでは、適切な量（頻度、強度、時間、種類、量、進行）での運動などの身体活動や身体活動促進は、心血管の健康、筋力を改善し、長期にわたる活動的なライフスタイルを維持するのに効果的です。短期的には、可動域運動の有無にかかわらず、抵抗運動は自己申告による手の機能を改善します。[154]公衆衛生勧告に従った身体活動促進は、RAやその他の関節炎疾患の患者に対する標準治療の不可欠な部分である必要があります。[6]さらに、身体活動と凍結療法の組み合わせは、疾患活動と痛みの緩和に有効です。[155]有酸素運動と凍結療法の組み合わせは、関節炎患者の有酸素能力を改善し、その結果、痛みと疾患活動を最小限に抑えながら心血管リスクを軽減する革新的な治療戦略となる可能性があります。[155]
圧縮手袋
圧縮手袋は、手首や手の血液循環に関連するさまざまな医学的障害の発生を防ぐために設計された手袋です。関節炎の症状の治療に使用できますが、[156]医学的効果は限られている可能性があります。[157]
代替医療
一般的に、RAに対する補完医療のアプローチを支持する十分な証拠はなく、そのいくつかには安全性の懸念がある。心身の鍛錬や栄養補助食品の中には、症状のある人に役立つものもあり、従来の治療法に有益な追加となる可能性があるが、結論を導くには証拠が不十分である。[158] CAM療法（魚油を除く）の系統的レビューでは、「利用可能な証拠は、RAの管理における現在の使用を支持していない」ことが判明した。 [159]多種多様なCAM療法がRAに有益な効果をもたらすことを示す研究は、出版バイアスの影響を受けることが多く、ランダム化比較試験（RCT）などの高品質の証拠ではないことが多い。 [160]
2005年のコクランレビューでは、副作用がほとんどないため、低出力レーザー療法は関節リウマチによる痛みや朝のこわばりを改善するために試すことができると述べられています。 [161]
太極拳が関節リウマチ患者の関節可動域を改善する可能性があるという証拠は限られている。 [162] [163]鍼治療に関する証拠は決定的ではなく[164]、偽鍼治療と同等であるように思われる。[165]
2002年のコクランレビューでは、リハビリテーション介入としての電気刺激が、握力を改善し、疲労に抵抗するのに役立つことが示されました。[166] D-ペニシラミンはDMARDと同様の効果をもたらす可能性がありますが、非常に毒性があります。[167]質の低いエビデンスでは、関節炎の手には治療用超音波を使用することが示唆されています。[168]潜在的な利点には、握力の向上、朝のこわばりの軽減、腫れた関節の数の減少などがあります。[168] RAに対する経皮的電気神経刺激（TENS）の利点に関する暫定的なエビデンスがあります。[ 169]鍼治療のようなTENS（AL-TENS）は、痛みの強度を軽減し、筋力スコアを改善する可能性があります。[169]
質の低いエビデンスでは、活動性RA患者は補助技術の恩恵を受ける可能性があることが示唆されている。[170]これには、点眼器を使用する際の不快感や困難さの軽減などが含まれる可能性がある。[170]バランストレーニングのメリットは不明である。[171]
栄養補助食品
脂肪酸
長鎖オメガ3多価不飽和脂肪酸がRAの炎症を軽減し症状を緩和する役割について関心が高まっている。オメガ3多価不飽和脂肪酸の代謝によりドコサヘキサエン酸（DHA）とエイコサペンタエン酸（EPA）が生成され、炎症誘発性エイコサノイドとサイトカイン（TNF-α、IL-1β、IL-6）を阻害し、リンパ球の増殖と活性酸素種の両方を減少させる。[172] [173]これらの研究は、RAの炎症状態と関節指数の臨床的改善の証拠を示した。オメガ6脂肪酸であるガンマリノレン酸は、痛み、圧痛のある関節数、こわばりを軽減する可能性があり、一般的に安全である。[174]オメガ3多価不飽和脂肪酸（魚油、亜麻油、麻油に含まれる）については、メタアナリシスで痛みに対する好ましい効果が報告されたが、効果に対する信頼性は中程度と考えられた。同じレビューでは、炎症が減ったが関節機能に違いはなかったと報告されている。[175]あるレビューでは、海洋油オメガ3脂肪酸が炎症誘発性エイコサノイド濃度に及ぼす影響を調べたところ、関節リウマチ患者のロイコトリエン4（LTB4 ）が低下したが、非自己免疫性慢性疾患患者では低下しなかった。[176]魚の摂取はRAと関連がない。[177] 4番目のレビューでは、3か月以上1日2.7g以上を摂取する試験のみを対象としている。鎮痛薬の使用は減少したが、関節の痛みや腫れ、朝のこわばり、身体機能の改善は見られなかった。[178]全体として、現在のエビデンスは、オメガ3脂肪酸の補給や魚の定期的な摂取が関節リウマチの効果的な治療法であると判断するには十分ではない。[175] [176] [177] [178]
ハーブ
アメリカリウマチ学会は、高品質の証拠に裏付けられた健康上の効能を持つハーブ薬は存在しないとしており、そのためハーブ薬の使用は推奨していない。[179]ハーブ薬はどちらも化学物質であるため、「天然」と宣伝されているハーブサプリメントが従来の薬よりも安全であると示唆する科学的根拠はない。ハーブ薬は「天然」と表示されていても、摂取すると有毒または致命的となる可能性がある。[179]ハーブサプリメントは常に安全であるという誤った信念のため、ハーブサプリメントの使用を報告することを躊躇することがあり、副作用のリスクが高まる可能性がある。[160]
妊娠
関節リウマチの女性の75％以上は、妊娠中に症状が改善しますが、出産後に症状が悪化する可能性があります。[20] メトトレキサートとレフルノミドは催奇形性（胎児に有害）があり、妊娠中には使用されません。妊娠可能年齢の女性は妊娠を避けるために避妊薬を使用し、妊娠を計画している場合は使用を中止することが推奨されています。[99] [118]低用量のプレドニゾロン、ヒドロキシクロロキン、スルファサラジンは、関節リウマチの妊婦には安全であると考えられています。プレドニゾロンは、副作用として感染症や骨折があるため、注意して使用する必要があります。[180]
予防接種
RA患者は感染症や死亡のリスクが高く、推奨されているワクチン接種によりこれらのリスクを軽減できます。[181]不活化インフルエンザワクチンは毎年接種する必要があります。[182]肺炎球菌ワクチンは65歳未満の人には2回、65歳以上の人には1回接種する必要があります。 [183] 最後に、生弱毒化帯状疱疹ワクチンは60歳を過ぎたら1回接種する必要がありますが、腫瘍壊死因子α遮断薬を服用している人には推奨されません。[184]
予後
データなし
<40
40～50歳
50～60歳
60～70歳
70～80歳
80～90
90～100
100～110
110～120
120～130
130～140
>140
病気の経過は多岐にわたります。[186]短期的に軽い症状がみられる人もいますが、ほとんどの人は生涯にわたって進行します。約25%の人に皮下結節（リウマチ結節として知られています）がみられます。[187]これは予後不良と関連しています。[188]
予後因子
予後不良因子としては、
- 持続性滑膜炎
- 早期びらん性疾患
- 関節外所見（皮下リウマチ結節を含む）
- 血清RF検査陽性
- 血清抗CCP自己抗体陽性
- 血清 14-3-3η ( YWHAH ) レベルが 0.5 ng/ml を超える陽性[189] [190]
- HLA-DR4「共有エピトープ」対立遺伝子の保有
- RAの家族歴
- 機能状態が悪い
- 社会経済的要因[48]
- 急性期反応の上昇（赤血球沈降速度[ESR]、C反応性タンパク質[CRP]）
- 臨床的重症度の増加。
- 農村地域におけるプライマリケアと専門医療の距離[48]
死亡
RAは平均寿命を3年から12年縮めます。[99]発症年齢が若いこと、罹病期間が長いこと、他の健康問題の存在、および重度のRAの特徴（機能能力または全般的な健康状態が悪い、X線写真で関節の損傷が多い、入院が必要であることまたは関節以外の臓器が侵されていることなど）は、死亡率の上昇と関連していることが示されています。[191]治療に対する肯定的な反応は、より良好な予後を示している可能性があります。メイヨークリニックによる2005年の研究では、RA患者は、糖尿病、過度の飲酒、コレステロール、血圧、およびBMIの上昇などの他のリスク要因とは無関係に、心臓病のリスクが2倍になることが指摘されています。RAがこのリスク増加を引き起こすメカニズムはまだ不明ですが、慢性炎症の存在が寄与因子として提案されています。[193] [194]これはコホート研究とレジストリ研究に基づいており、まだ仮説の域を出ない。生物学的製剤がRAの血管機能を改善するかどうかはまだ不明である。総コレステロールとHDLc値は上昇したが、動脈硬化指数は改善しなかった。[195]
疫学
0–0
1–1
2～3
4～5
6–6
7～8
9–9
10～12歳
13～20歳
21～55歳
RAは先進国の成人の0.5～1％に影響を及ぼし、毎年10万人あたり5～50人が新たに発症しています。[3] 2010年には世界中で約49,000人が死亡しました。[196]
15歳未満での発症はまれで、それ以降は80歳まで年齢とともに発症率が上昇します。女性は男性の3～5倍の頻度で発症します。[20]
病気が最も一般的に発症する年齢は、女性では40～50歳、男性ではそれよりやや遅い。[197] RAは慢性疾患であり[198]、まれに自然寛解が起こることもあるが[199]、進行の一般的な経過は、症状が持続し、その強さが増減するとともに、関節構造が継続的に劣化し、変形や障害につながるというものである。[200] [201]
歯周炎と関節リウマチ（RA）の間には関連性があり、RA関連の自己抗体の生成を促進すると仮説が立てられています。血液中に侵入した口腔細菌も慢性炎症反応や自己抗体の生成に寄与する可能性があります。[202]
歴史
現代医学におけるRAの最初の記述は、1800年にパリの有名なサルペトリエール病院に勤務していたフランス人医師オーギュスタン・ジャコブ・ランドレ・ボーヴェ（1772-1840）によるものでした。[12]「関節リウマチ」という名前自体は、1859年にイギリスのリウマチ専門医アルフレッド・ベアリング・ギャロッドによって造られました。[203]
ピーテル・パウル・ルーベンスの作品は、RAの影響を描いている可能性がある。彼の晩年の絵画では、一部の医師の意見によれば、彼の描かれた手は、病気の症状と一致して、ますます変形している。[204] [205] RAは16世紀の絵画に描かれたと考える人もいる。[206]しかし、美術史の世界では、16世紀と17世紀の手の絵画は、マニエリスム運動に最も明確に見られる特定の様式化された慣習に従っていたことが一般的に認識されている。たとえば、キリストの右手を上げているところを、今では変形した姿勢に見える形で描くのが慣習だった。これらの慣習は、病気の描写と誤解されやすい。[要出典]
RAの歴史的な治療法（必ずしも効果的ではないが）には、休息、氷、圧迫と挙上、リンゴダイエット、ナツメグ、時々の軽い運動、イラクサ、蜂毒、銅のブレスレット、ルバーブダイエット、抜歯、断食、蜂蜜、ビタミン、インスリン、磁石、電気けいれん療法（ECT）などがある。[207]
語源
関節リウマチはギリシャ語のῥεύμα-rheuma（名詞）、ῥεύματος-rheumatos（属名）（「流れ、電流」）に由来しています。接尾辞-oid （ 「似ている」）は、リウマチ熱に似た関節炎と訳されます。水っぽい分泌物を意味するrhumaは、関節が腫れていること、または病気が雨天によって悪化する可能性があることを指している可能性があります。[13]
研究
メタアナリシスでは歯周病とRAの関連性が明らかになったが、この関連性のメカニズムは不明である。[208]歯周炎に関連する2つの細菌種は、RA患者の歯肉におけるタンパク質シトルリン化のメディエーターとして関与していることが示唆されている。 [3]
ビタミンD欠乏症は、一般人口よりも関節リウマチ患者に多く見られます。[209] [210]しかし、ビタミンD欠乏症が病気の原因なのか結果なのかは不明です。[211]あるメタアナリシスでは、関節リウマチ患者のビタミンDレベルが低く、ビタミンDの状態は関節リウマチの有病率と逆相関していることがわかりました。これは、ビタミンD欠乏症が関節リウマチの感受性と関連していることを示唆しています。[212]
線維芽細胞様滑膜細胞はリウマチ関節の病因過程において重要な役割を果たしており、これらの細胞を標的とする治療法は有望な治療ツールとして浮上しており、関節リウマチにおける将来の応用に期待が高まっています。[17]
腸管バリア機能障害との関連性が調査されている。[213]
参照
参考文献
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外部リンク
ウィキメディア・コモンズには、関節リウマチに関連するメディアがあります。
- 「関節リウマチ」。MedlinePlus 。米国国立医学図書館。