膜性糸球体腎炎

膜性糸球体腎炎
その他の名前	膜性糸球体症、膜性腎炎、（膜上）腎症、膜外糸球体症、膜周囲腎症。[1]
顕著な糸球体基底膜スパイクを示す膜性腎症の顕微鏡写真。ジョーンズ染色。
専門	腎臓学

膜性糸球体腎炎（MGN ）は、主に30歳から50歳の白人（ヨーロッパ系、中東系、北アフリカ系）に発症する、ゆっくり進行する腎臓疾患です。 ^[要出典]

これは成人におけるネフローゼ症候群の2番目に多い原因であり、最近では巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）が最も一般的になりつつある。^[2]

ほとんどの人はネフローゼ症候群を呈し、アルブミン尿、浮腫、血清アルブミン値の低下（腎不全の有無にかかわらず） の3つの症状がみられます。高血圧や高コレステロールもしばしばみられます。症状がなくても、尿検査で尿中に大量のタンパク質が失われていることがわかり、スクリーニングで発見される場合もあります。膜性腎症の確定診断には腎生検が必要ですが、抗PLA2R抗体陽性の特異性が非常に高いため、ネフローゼ症候群で腎機能が保たれている患者では腎生検を回避できる場合もあります^[3]

従来の定義では、膜性腎症は「原発性/特発性」または「続発性」に分類されます。代わりに、検出された特定の自己抗原に基づく新しい分類に移行する可能性がありますが、現在のところ臨床検査が不足していることを考えると（PLA2R 自己抗体以外）、これはまだ数年先のことかもしれません。

従来、MGN 症例の 85% は原発性膜性糸球体腎炎に分類されており、つまり、病気の原因は特発性(起源または原因不明) です。これは特発性膜性腎症とも呼ばれます。^{[引用が必要]}

M型ホスホリパーゼA ₂受容体に対する抗体^[4]は、膜性腎症の症例の約60％の原因です。これらの抗PLA2R抗体の検査は、抗体陽性患者のこの疾患の診断と治療に革命をもたらし、時間の経過に伴う力価レベルを追跡することで、疾患の進行リスクと自然寛解の可能性を予測することができます^[5] PLA2R自己抗体と二次的な疾患の関連性はほとんどありません。

2014年には、膜性腎症症例の1％を占める可能性のある2番目の自己抗原であるトロンボスポンジン1型ドメイン含有7A（THSD7A）システムが発見され、悪性腫瘍との関連が示唆されています。^[6]

さらなる研究により、膜性腎症の損傷パターンを引き起こす原因となる新たな自己抗原が特定され、以下の抗原に対する抗体が発見されています。

• NELL-1 ^[7]はおそらく2番目に多い自己抗体で、MNにおける有病率は5～10%です。二次的な関連性は多様で、サルコイドーシス、悪性腫瘍、ブシラミンなどの薬剤、感染症など、全く関連性がない場合もあります。^[8] PLA2Rと同様に、治療により抗体価は寛解します。
• EXT1/EXT2 ^[9]は2019年に報告されました。主に若年女性患者に見られ、実際にクラスVループス腎炎患者の1/3がEXT陽性です[1]。予後は良好です。ループス腎炎であまり一般的ではない標的抗原はNCAM1です。^[10]
• セマフォリン3Bは、特に2歳未満の小児に多く見られます。これらの患者にはMNの家族歴がある場合があり、進行性の疾患を引き起こすことが多く、腎臓移植で再発する可能性があります。
• プロトカドヘリン7（PCDH7）は2020年に発見されました。これは通常、腎生検で補体値が低く、自然寛解することが多い高齢患者に見られます。[2]
• FAT1は造血幹細胞移植と関連しており、治療に反応する[3]。
• NDNF は梅毒と関連しています (膜性腎臓病のほぼ 100% が NDNF 陽性です)。
• HTRA1は高齢者に多い。^[11]

二次的原因の従来のリストも含まれていますが、上記のように命名法は自己抗体特有のアプローチへと移行しています。膜性腎症は、以下のものと関連しています。

• 自己免疫疾患（例：全身性エリテマトーデス^[12]）。
• 感染症（例：梅毒、マラリア、 B型肝炎、 C型肝炎、 HIV） ^[13]
• 薬剤（例：カプトプリル、 NSAIDs、ペニシラミン、プロベネシド、ブシラミン、抗TNF療法、チオプロニン）。 ^[14]
• 無機塩（例：金、水銀）^[15]
• 腫瘍、特に肺や大腸の固形腫瘍、黒色腫、慢性リンパ性白血病などの血液悪性腫瘍はそれほど一般的ではない。 ^[16]

MGN は、糸球体内の免疫複合体の形成によって引き起こされます。免疫複合体は、糸球体基底膜内の抗原に抗体が結合することによって形成されます。抗原は基底膜の一部である場合もあれば、全身循環によって他の場所から沈着する場合もあります。^{[引用が必要]}

免疫複合体は、糸球体上皮細胞に膜攻撃複合体(MAC)を形成する C5b - C9 補体からの反応を誘発する活性化因子として機能します。これにより、今度はメサンギウム細胞と上皮細胞によるプロテアーゼと酸化剤の放出が刺激され、毛細血管壁が損傷して「漏れやすい」状態になります。さらに、上皮細胞はネフリンの合成と分布を減らす未知のメディエーターも分泌しているようです。^{[引用が必要]}

膜性糸球体腎炎では、特にウイルス性肝炎による場合には血清C3値が低くなります。^[17]

ネフローゼ症候群の他の原因（巣状分節性糸球体硬化症や微小変化病など）と同様に、膜性腎症は肺塞栓症などの血栓を発症しやすいことが知られています。特に膜性腎症は、ネフローゼ症候群の他の原因よりもこのリスクを高めることが知られていますが、その理由はまだ明らかではありません。^{[引用が必要]}

MGN の定義点は、糸球体基底膜(GBM)に沿った上皮下免疫グロブリン含有沈着物の存在です。^{[引用が必要]}

• 光学顕微鏡で観察すると、基底膜がびまん的に肥厚しているのが観察されます。ジョーンズ染色を使用すると、GBM は「スパイク状」または「穴あき」の外観を呈します。
• 電子顕微鏡で見ると、糸球体基底膜に寄り添う上皮下沈着物が肥厚の原因であるように思われます。また、足細胞は足突起を失います。病気が進行するにつれて、沈着物は最終的に除去され、基底膜に空洞が残ります。これらの空洞は後に基底膜のような物質で満たされ、病気がさらに進行すると、糸球体は硬化し、最終的に硝子化します。
• 免疫蛍光顕微鏡検査では、基底膜に沿って免疫グロブリンと補体の典型的な顆粒沈着が明らかになる。^[18]

通常は糸球体全体に影響を及ぼしますが、場合によっては糸球体の一部に影響を及ぼすこともあります。^[19]

続発性膜性腎症の治療は、原疾患の治療に基づいて行われます。特発性膜性腎症の治療には、免疫抑制剤や、 ACE阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬などの非特異的な抗タンパク尿対策が治療の選択肢として挙げられます。自然寛解が一般的であることから、国際ガイドラインでは、免疫抑制治療を検討する前に注意深い経過観察期間を設けることを推奨しています。^[20] ACE阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬による抗タンパク尿療法を開始すれば、自然寛解を達成する可能性ははるかに高くなります。^[要出典]

推奨される第一選択の免疫抑制療法には、シクロホスファミドとコルチコステロイドの交互投与（ポンティチェリ療法とも呼ばれる） が含まれることが多い^{[21] 。}

1. コルチコステロイド：さまざまな結果が試されてきましたが、ある研究ではタンパク尿の改善なしに腎不全への進行を予防できることが示されました。
2. クロラムブシル
3. シクロスポリン^[22]
4. タクロリムス
5. シクロホスファミド
6. ミコフェノール酸モフェチル
7. リツキシマブ

膜性糸球体腎炎の最も難しい点は、単純な「背景」療法や抗タンパク尿療法ではなく、免疫抑制療法で治療する患者を決定することかもしれません。この困難さの大部分は、どの患者が末期腎疾患、または透析を必要とするほど重篤な腎疾患に進行するかを予測できないことに起因しています。上記の薬剤にはリスクが伴うため、リスク/ベネフィット プロファイルを慎重に検討せずに治療を開始すべきではありません。注目すべきは、コルチコステロイド (通常はプレドニゾン) のみではほとんどメリットがないことです。これらは、プレドニゾンとともに膜性腎症の進行を遅らせるのに一定のメリットがあることが示されている他の 5 つの薬剤のいずれかと併用する必要があります。ただし、プレドニゾンに加えて、5 つの薬剤のそれぞれにも独自のリスクがあることに留意する必要があります。^{[引用が必要]}

膜性腎症の治療の2つの目的は、第一にネフローゼ症候群の寛解を誘導すること、第二に末期腎不全の発症を防ぐことです。膜性腎症の治療を比較した4つのランダム化比較試験のメタ分析では、クロラムブシルまたはシクロホスファミド単独またはステロイドとの併用療法は、対症療法またはステロイド単独の治療よりもネフローゼ症候群の寛解誘導に効果的であることが示されました。^{[引用が必要]}

治療を受けていない患者の約3分の1は自然に寛解し、さらに3分の1は透析が必要になるまで進行し、最後の3分の1は腎不全が進行することなくタンパク尿が継続します。^[要出典]

膜性腎症（MN）^[23]と膜性糸球体症^[24]という密接に関連する用語は、どちらも同様の病態を指しますが、炎症を伴わないものです。

膜性腎炎（炎症は示唆されるが、糸球体については明示的に言及されない）はあまり一般的ではないが、この用語を目にすることは時々ある。^[25]これらの状態は通常、一緒に考慮される。

対照的に、膜性増殖性糸球体腎炎は似たような名前ですが、原因が明確に異なる別の病気であると考えられています。膜性増殖性糸球体腎炎は基底膜とメサンギウムに影響を及ぼすのに対し、膜性糸球体腎炎は基底膜に影響を及ぼすもののメサンギウムには影響を及ぼしません。(膜性増殖性糸球体腎炎は、メサンギウムとしての特徴を強調するため、「メサンギウム毛細管性糸球体腎炎」という別名があります。)