乾癬性関節炎

乾癬性関節炎患者の大多数は末梢関節の障害を経験します。^{[ 10 ]} 1つ以上の関節の痛み、腫れ、またはこわばりは、乾癬性関節炎でよく見られます。^{[ 10 ]}乾癬性関節炎は炎症性であり、影響を受けた関節は一般的に赤く、触ると熱くなっています。^{[ 10 ]}非対称性少関節炎は、疾患の最初の6か月間に2～4つの関節に影響を与える炎症と定義され、症例の70%に見られます。ただし、症例の15%では、関節炎は対称的です。

乾癬に関与する手の関節は、近位指節間関節、遠位指節間関節、中手指節関節、および手首である。遠位指節間関節の関与は、多くの症例で特徴的な所見である。^{[ 11 ]}

指や足の指にソーセージ状の腫れが生じる指炎は、PsA症例の約40%にみられる。^{[ 10 ] [ 12 ]}

PsAは肩の痛みを引き起こすことがあり、最も一般的には肩の前部または上腕部に痛みを感じます。通常、腕を動かすときに痛みを感じ、特定の動作でのみ気づくことがあります。さらに、多くの人は夜寝るときに痛む側を下にして寝ると痛みを感じます。^{[ 13 ] [ 14 ]}

乾癬性関節炎患者の約25～70%に体軸骨格の炎症がみられます。^{[ 15 ]}また、炎症後変化もみられます。^{[ 1 ]}仙骨（尾骨より上の腰部）の領域に体軸痛が生じることがあります。 ^{[ 10 ]}これは、症例の40%にみられる仙腸関節炎または脊椎炎の結果として起こります。体軸骨格の炎症性疼痛は、午前中に悪化します。^{[ 1 ]}痛みは安静にすることで軽減されるのではなく、むしろ運動によって軽減されます。^{[ 1 ]}痛みは脊椎または仙腸関節の一部のみにみられ、膝裏のレベルまで脚に放散することがあります。^{[ 1 ]}痛みは両側にみられる場合もあれば、片側だけにみられる場合もあります。脊椎の硬直や可動域の制限もみられることがあります。体軸に病変がある人の20%には症状がありません。^{[ 1 ]}時間の経過とともに、脊椎は強直を起こす可能性があります。^{[ 1 ]}

爪乾癬（乾癬性爪症とも呼ばれる）は、PsA 症例の 80 ～ 90% に発生します。PsA が指関節に影響を及ぼす場合、通常は爪に最も近い関節である遠位指節間関節が侵されます。^{[ 16 ]}爪の変化は、爪表面の小さな陥凹など、ごくわずかな場合もあります。^{[ 17 ]}爪が変色することもあります（例：「油斑」）。^{[ 16 ]}爪下角化症が起こることもあります。爪が爪床から剥離することがあり、これは爪甲剥離症と呼ばれます。^{[ 16 ]}

乾癬は典型的には鱗状の皮膚病変を呈し、頭皮、臀裂、臍などの伸側表面に最もよく見られます。尋常性乾癬（プラーク状乾癬）はPsA患者に最も多く見られる乾癬のタイプですが、他のタイプの乾癬皮膚病変も起こり得ます。^{[ 1 ]}乾癬患者の20～30%がPsAを発症します。^{[ 18 ]}

付着部炎とは、付着部（腱や靭帯が骨に付着する部位）の炎症です。乾癬性関節炎では、付着部炎は踵骨腱（アキレス腱）の付着部に最も多く発生します。^{[ 19 ]}また、肘の上顆、足底筋膜、大腿四頭筋の腱、膝蓋骨（膝の骨）、腸骨稜（股関節の一部）、回旋筋腱板の付着部、または棘上筋の付着部にも発生する可能性があります。^{[ 1 ] [ 19 ] [ 3 ]}

付着部炎は、乾癬性関節炎の特徴的な兆候とみなされることがあります。^{[ 19 ]}付着部炎は、乾癬性関節炎の他の兆候よりも先に現れる場合や、唯一の兆候である場合もあります。^{[ 1 ]}同じ人が複数の部位に付着部炎を発症することもあります。^{[ 19 ]}全体として、付着部炎は乾癬性関節炎患者の42%に発生します。^{[ 19 ]}ただし、この数値は報告によって6%から72%まで大きく異なります。^{[ 19 ]}乾癬性関節炎における付着部炎は、より活動的な疾患や線維筋痛症の併存と関連しています。^{[ 19 ]}

付着部炎が存在する場合、関節周辺の広い範囲に痛みが生じる可能性があります。^{[ 20 ] [ 12 ]}また、特にアキレス腱の付着部炎や足底筋膜炎がある場合、足や足首の周囲にも痛みが生じる可能性があります。 ^{[ 10 ]}

乾癬性関節炎患者の約30%に重度の疲労がみられます。 ^{[ 21 ]}疲労は、十分な休息をとっても解消されない極度の疲労と表現されることがあります。疲労は、疾患自体が直接原因である場合もあれば、他の要因の二次的な影響である場合もあります。^{[ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]}

乾癬性関節炎の患者では睡眠の質の低下がよく見られる。 ^{[ 25 ]}

PsAは不安や抑うつと関連しています。この疾患を持つ人は、社会活動への参加が減少し、社会的に孤立する可能性があります。^{[ 1 ] [ 19 ]}

乾癬性関節炎は軽症のままの場合もあれば、破壊的な関節疾患に進行する場合もあります。活動期、つまり増悪期は、通常、寛解期と交互に現れます。重症の場合、乾癬性関節炎は関節破壊性関節炎^{[ 26 ]}に進行し、X線写真では「鉛筆がカップに入っている」ような外観を呈します^{[ 3 ] 。}

まれな合併症としては、片眼または両眼のぶどう膜炎、心臓疾患のリスクがわずかに高まること、クローン病および非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）のリスクが増加することなどが挙げられる。^{[ 20 ]} PsA と併発する可能性のあるその他の合併症には、高血圧、肥満、糖尿病、メタボリックシンドローム、心血管疾患、線維筋痛症、骨粗鬆症、感染症などがある。^{[ 1 ]}

乾癬患者は癌（特にリンパ腫と角化細胞癌）のリスクがわずかに高いものの^{[ 27 ]} 、乾癬性関節炎と癌との関連性に関する証拠は非常に限られている。入手可能な証拠から判断すると、乳癌を除いて、癌のリスクが増加することはないと思われる^{[ 27 ] 。}

乾癬性関節炎患者の約40～50%がHLA-B27遺伝子型を持っています。^{[ 3 ]} HLA-B27陽性者における乾癬性関節炎の発症率は（一般人口と比較して）有意に高いものの、HLA-B27を持つ人の大多数は乾癬性関節炎を発症しません。^{[ 30 ]}例えば、米国ではHLA-B27の発症率は6～8%ですが^{[ 30 ]} 、乾癬性関節炎の発症率は0.06～0.25%と推定されています。^{[ 31 ]}

乾癬性関節炎に関連することが知られている健康および環境要因には以下が含まれます。^{[ 3 ]}

• 現在または過去に重度の乾癬を患ったことがある
• 指や足の爪の病気
• 肥満^{[ 6 ]}
• 組織損傷、または外傷部位に関連する深部病変
• 喫煙。^{[ 27 ]}
• アルコール。^{[ 27 ]}

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  乾癬性関節炎（破壊型）の示指のT2強調MRI（矢状断）では、中節骨基部のびらん（信号増加）（細長い矢印）、近位指節間関節の滑膜炎（太長い矢印）、軟部組織浮腫（太い短い矢印）、および近位指節骨のびまん性骨浮腫（細い短い矢印）が認められる。
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  乾癬性関節炎における指のT1強調軸方向MRI。（a）造影前、（b）造影後。第2指の屈筋腱鞘炎による指炎、腱鞘の増強と肥厚（大きな矢印）、および近位指節間関節の滑膜炎（小さな矢印）が認められる。
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  （a）T1強調MRIおよび（b）STIR MRIによる乾癬性関節炎患者の腰椎および下部胸椎の画像。複数のレベルで活動性炎症（矢印）、L1/L2における前部脊椎炎、およびL3の上部椎体終板における炎症性アンダーソン病変が認められる。
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  仙腸関節のT1強調半冠状MRI画像（a）造影前、（b）造影後。活動性仙腸関節炎（矢印）が認められる。
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  乾癬性関節炎における指の冠状T1強調MRI。（a）造影前、（b）造影後。近位および遠位指節間関節の活動性滑膜炎（大きな矢印）、関節腔狭窄、近位指節間関節の骨増殖、遠位指節間関節のびらん（白い円）、近位指節間関節内側の付着部炎を示す。
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  （a）足関節のSTIR矢状面MRI画像では、アキレス腱付着部における付着部炎（太い矢印）、足関節の滑膜炎（長い細い矢印）、および腱付着部における骨髄浮腫（短い細い矢印）が示されている。（b）および（c）造影剤投与前のT1強調画像では、腱付着部における付着部炎（大きな矢印）および骨びらん（短い細い矢印）が示されている。

関節リウマチ、変形性関節炎、反応性関節炎、痛風性関節炎、全身性エリテマトーデス、炎症性腸疾患関連関節炎など、いくつかの疾患が乾癬性関節炎の臨床症状を模倣する可能性がある。^{[ 3 ]}

乾癬性関節炎とは対照的に、関節リウマチは近位関節（例えば、中手指節関節）に影響を及ぼしやすく、乾癬性関節炎よりも多くの関節が関与し、左右対称に影響を及ぼします。^{[ 3 ]}脊椎関節の関与は、関節リウマチよりも乾癬性関節炎を示唆する所見です。^{[ 3 ]} リウマチ因子（RF）および環状シトルリン化ペプチド自己抗体は、通常、RA患者の血液中に見られますが、原則としてPsA患者の血液中には見ら​​れません。^{[ 34 ] [ 35 ]}

併存疾患は鑑別診断に役立つ可能性がある。^{[ 35 ]}

変形性関節症は、複数の遠位関節に非対称なパターンで影響を及ぼす傾向があるなど、乾癬性関節炎といくつかの臨床的特徴を共有しています。^{[ 3 ]}乾癬性関節炎とは異なり、変形性関節症では通常、仙腸関節の炎症は伴いません。^{[ 3 ]}

乾癬性関節炎は、時に1つの関節のみに影響を及ぼし、その場合、痛風や偽痛風と混同されることがある。^{[ 3 ]}

PsA自体は、関節症（関節に影響を与える疾患）の一種と、脊椎関節炎／脊椎関節症（脊椎の関節の炎症）の一種の両方に分類される可能性がある。 ^{[ 1 ]}

乾癬性関節炎には主に5つのタイプがあります。^{[ 3 ] [ 33 ]}

• 少関節型：このタイプは患者の約70％にみられ、一般的に軽症です。このタイプは体の両側の同じ関節に発生することはなく、通常は3つ未満の関節のみが関与します。
• 多関節型：このタイプは症例の約25％を占め、体の両側の5つ以上の関節が同時に影響を受けます。このタイプは関節リウマチに最も類似しており、全症例の約50％で日常生活に支障をきたします。
• 関節破壊性関節炎（M07.1）：患者の5%未満にみられる、重度で変形を伴う破壊性関節炎です。この疾患は数ヶ月から数年かけて進行し、重度の関節損傷を引き起こす可能性があります。関節破壊性関節炎は慢性吸収性関節炎とも呼ばれ、関節リウマチでみられることがあります。
• 脊椎関節炎（M07.2）：このタイプは、首や脊椎の仙腸関節の硬直を特徴としますが、対称性関節炎と同様に、手や足にも影響を与えることがあります。
• 遠位指節間関節優位型（M07.0）：このタイプの乾癬性関節炎は患者の約5％に見られ、指や足の指の先端に近い関節の炎症とこわばりが特徴です。爪の損傷が顕著な場合が多いです。

生物学的製剤（生物学的応答修飾剤とも呼ばれる）は、組換えDNA技術を用いて開発された治療薬の一種です。生物学的製剤は、実験室で培養された生きた細胞から作られます。免疫系全体に作用する従来のDMARDsとは異なり、生物学的製剤は免疫系の特定の部位を標的とします。投与方法は注射または静脈内点滴です。

乾癬性関節炎に処方される生物学的製剤には、インフリキシマブ、エタネルセプト、ゴリムマブ、セルトリズマブ ペゴル、アダリムマブなどのTNF-α阻害剤、IL-12 / IL-23阻害剤ウステキヌマブ^{[ 3 ]}、IL-17A 阻害剤セクキヌマブ^{[ 39 ]}、IL-23 阻害剤リサンキズマブなどがあります。

生物学的製剤は、軽度および重度の感染症のリスクを高める可能性があります。^{[ 40 ]}まれに、神経系障害、血液疾患、または特定の種類の癌と関連する場合があります。生物学的製剤で治療を受けている乾癬患者は、癌のリスクが高くなることはありません。^{[ 27 ]}

乾癬性関節炎に最初に処方される薬は通常、イブプロフェンやナプロキセンなどのNSAIDであり、続いてジクロフェナク、インドメタシン、エトドラクなどのより強力なNSAIDが処方されます。NSAIDは胃や腸を刺激する可能性があり、長期使用は消化管出血につながる可能性があります。^{[ 41 ] [ 42 ]}セレコキシブやエトリコキシブなどのコキシブ（COX-2阻害薬）は、従来のNSAIDと比較して、消化管潰瘍や出血合併症の相対リスクを統計的に有意に50～66%減少させますが、心筋梗塞（MI）や心臓発作、脳卒中などの心血管イベントの発生率が増加します。^{[ 43 ] [ 44 ]} COX-2阻害剤とその他の非選択的NSAIDの両方に、腎臓の損傷を含む潜在的な副作用があります。

メトトレキサート、レフルノミド、シクロスポリン、アザチオプリン、スルファサラジンなどの経口小分子は、症状が悪化することなく持続する場合に使用されます。この種の薬剤は、痛みや炎症を軽減するだけでなく、病気の進行を遅らせたり止めたりするのに役立ち、その結果、発生する関節損傷の量を制限することができます。ほとんどのDMARDはゆっくりと作用し、完全に効果を発揮するまでに数週間または数か月かかる場合があります。^{[ 45 ]}最近のコクランレビューによると、低用量の経口メトトレキサートはプラセボよりもわずかに効果的でした。^{[ 46 ]}免疫抑制剤も乾癬の皮膚症状を軽減できますが、肝臓や腎臓の問題や重篤な感染症のリスク増加につながる可能性があります。

乾癬性関節炎の治療におけるファーストインクラスの治療選択肢は、2014年にFDAによって承認された低分子ホスホジエステラーゼ4阻害剤であるアプレミラストです。環状アデノシン一リン酸を分解する酵素であるPDE4を阻害することにより、cAMPレベルが上昇し、 TNF-α、インターロイキン17、インターロイキン23などの様々な炎症促進因子のダウンレギュレーションと、抗炎症因子であるインターロイキン10のアップレギュレーションがもたらされます。

錠剤の形で経口投与されます。副作用としては、頭痛、背中の痛み、吐き気、下痢、倦怠感、鼻咽頭炎、上気道感染症のほか、うつ病や体重減少などが挙げられます。

2014年に特許を取得し、セルジーン社によって製造された。ジェネリック医薬品はサンド・カナダ社によって製造されている。^{[ 47 ]}

JAK1阻害剤であるトファシチニブ（ゼルヤンツ）とウパダシチニブ（リンヴォック）は、活動性乾癬性関節炎での使用が承認されています。^{[ 48 ]}尋常性乾癬で承認されているTYK2阻害剤であるデュクラバシチニブ（ソティクツ）は、現在、乾癬性関節炎に対する有効性と安全性を評価する第II相臨床試験中です。武田薬品のTYK2阻害剤TAK-279は、第II相臨床試験において、プラセボと比較して12週目に疾患の徴候と症状が20%改善したことが最近示されました。^{[ 49 ]}武田薬品はまた、中等度から重度の尋常性乾癬患者におけるTAK-279の有効性と安全性を評価する第III相多施設共同無作為化試験を開始しました。 ^{[ 49 ] [ 50 ]}

あるレビューでは、低レベルレーザー療法の有効性を示す暫定的な証拠が見つかり、RAに伴う痛みやこわばりの緩和に検討できる可能性があると結論付けられました。^{[ 51 ]}

重度の皮膚病変には、メトキサレンと長波長紫外線を用いた光化学療法（ PUVA療法）が用いられます。関節が重度に侵されている場合は、医師がコルチコステロイドの関節注射を行うことがあります。関節の損傷が重度な乾癬性関節炎患者では、関節破壊を修復するために整形外科手術が行われることがあり、通常は人工関節置換術が用いられます。手術は、疼痛緩和、関節変形の矯正、関節の機能と強度の強化に効果的です。

生活習慣を変えることで疲労の管理に役立つ可能性がある。^{[ 52 ]}