医療用途 SSRIの主な適応症はうつ病ですが、 社交不安障害 、全般性不安障害、パニック障害、強迫性 障害、摂食障害、慢性 疼痛、 場合によっては心的外傷 後ストレス 障害などの不安障害にも頻繁に処方されます。また、離人 症の 治療に も頻繁に使用されますが、結果は様々です。[ 5 ]
うつ
成人では 2022年、英国国立医療技術評価機構 （NICE）は、中等度から重度のうつ病の第一選択治療として抗うつ薬を提供することを推奨したが、軽度のうつ病の場合は、患者が薬物療法を選択しない限り、非薬物療法が望ましいとした。[ 3 ] [ 3 ] [ 6 ]
抗うつ薬の「反応」の定義として一般的に用いられる、症状が 50% 減少するという定義は、連続データを二分化しており、方法論者は、この定義は効果の大きさを過大評価し、薬剤とプラセボの差を誇張し、臨床的意義を 確実に示さない可能性があると指摘している。[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] SSRI やその他の抗うつ薬は、一般的なうつ病のアウトカム指標において、平均的な治療効果が最小重要差 を下回る可能性があり、急性中等度から重度のうつ病における臨床的意義は不明確である。[ 10 ]
うつ病がセロトニン活性や濃度の低下によって引き起こされるという一貫した証拠はなく、長期にわたる抗うつ薬の使用がセロトニンレベルを低下させる可能性があることを示唆するデータもある。[ 11 ]
小児 NICEガイドラインでは、SSRIは小児および若年者のうつ病治療には使用すべきではないと推奨しているが、心理療法だけでは不十分な中等度から重度のうつ病に対してはフルオキセチンの使用が検討される場合がある。[ 12 ] [ 13 ]
SSRIは認知行動療法 と併用した場合に最も良い結果をもたらします。[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]
社交不安障害 SSRIは、再発や障害を軽減するなど、社会不安障害に対する有効性を示す証拠がいくつかあるが、証拠の全体的な質は低～中程度であり、忍容性はプラセボよりわずかに低い。[ 17 ]
心的外傷後ストレス障害 PTSD治療薬としてFDAの承認を受けているSSRIは、パロキセチンとセルトラリンの2種類です。[ 18 ] [ 18 ] コクラン レビューでは、SSRIはプラセボ群の35%と比較して58%の患者でPTSD症状を改善し（相対リスク0.66）、第一選択治療薬とみなされていることが分かりました。[ 19 ]
全般性不安障害 SSRIは、教育、セルフヘルプ戦略、心理療法などの初期介入に反応しなかった成人の全般性不安障害 （GAD）の治療薬として、国立医療技術評価機構（NICE）によって推奨されている。 [ 20 ]
SSRIはGADの治療においてプラセボよりも効果的であり、全体的な受容性は同程度であるが、副作用による脱落率を高める。[ 21 ]
カナダでは、SSRIは成人の強迫性障害 （OCD）の第一選択治療薬です。 [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]
SSRIは、小児および青年における強迫性障害の症状および全般的な重症度を軽減するのにプラセボよりも効果的であり、SSRIを曝露療法 と併用することは、SSRI単独の使用よりも効果的である可能性が高い。[ 25 ]
パニック障害 SSRIはパニック障害の治療薬として承認されている。[ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]
摂食障害 神経性過食症 の治療において、抗うつ薬はセルフヘルププログラムの代替または追加的な第一歩として推奨されている。[ 29 ]
同様の推奨事項は過食症 にも適用されます。[ 29 ] [ 30 ]
臨床試験では、神経性食欲不振症 の治療におけるSSRIの使用に関して、ほとんど否定的な結果が得られています。[ 31 ] [ 29 ] [ 30 ]
脳卒中からの回復 SSRIは、うつ病 の症状の有無にかかわらず、脳卒中患者の治療に適応外使用されてきた。2021年のランダム化比較臨床試験のメタ分析では、脳卒中後の回復を促進するためにSSRIを日常的に使用すべきであるという証拠は見つからなかった。2022年のランダム化比較試験のメタ分析では、シタロプラムは脳卒中患者の依存度、運動能力、認知機能を改善する可能性があるが、フルオキセチンについては同様の所見は得られなかったことが示唆された。[ 32 ] [ 33 ]
早漏 SSRIは早漏の治療に効果的です。SSRIを慢性的に毎日服用することは、性行為の前に服用するよりも効果的です。[ 34 ] [ 35 ] 性欲減退 から無オルガスム症 まで、性機能障害は 通常、SSRIを服用している患者の服薬遵守を妨げる可能性のある、非常に苦痛な副作用と考えられています。[ 36 ] が望ましい効果になります 。
副作用 副作用は、 このクラスの個々の薬剤によって異なります。アカシジア が含まれる場合があります。[ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]
感情鈍麻 特定の抗うつ薬は、肯定的および否定的感情の強度の低下、無気力 、無関心 、および無意欲 の症状を特徴とする感情鈍麻 を引き起こす可能性があります。[ 77 ] [ 78 ] [ 79 ] [ 78 ] [ 78 ] 特に、この副作用は、SSRIやSNRIなどのセロトニン作動性抗うつ薬と特に関連しており、ブプロピオン 、アゴメラチン 、ボルチオキセチン などの非定型抗うつ薬では少ない可能性があります。[ 78 ] [ 80 ] [ 81 ] あるエスシタロプラムは 感情鈍麻と関連していたが、セロトニン作動性幻覚剤である シロシビンは そのような副作用を引き起こさず、むしろ感情の再活性化と関連していた。このような幻覚剤療法は、うつ病患者の感情鈍麻に対処する将来的な可能性を秘めているかもしれない。[ 82 ]
感情鈍麻の理解を複雑にしているのは、同じ症状がうつ病自体によって引き起こされる可能性があり、うつ病の不完全な解消の兆候である可能性があるという事実です。しかし、抗うつ薬の使用を開始した後に報告される頻度が増加していることを示す主観的な証拠が非常に多く、抗うつ薬が感情鈍麻を引き起こすことを示唆しています。うつ病の症状（HAD-Dで測定）と感情鈍麻の程度（OQuESAで測定）の間には正の相関があるようですが、うつ病がこの症状にどの程度寄与しているかを明らかにするには、さらなる研究が必要です。[ 78 ] [ 78 ]
感情鈍麻を経験した患者の3分の1もの人が、それを副作用として医師に報告していない。[ 83 ]
自殺リスク
子供と青少年 短期間のランダム化臨床試験のメタ分析では、SSRIの使用は小児および青年における自殺行動のリスク上昇と関連していることがわかっています。[ 119 ] [ 120 ] [ 121 ] 米国食品医薬品局 （FDA）による大うつ病性障害 の小児を対象とした臨床試験の分析では、「 自殺念慮 および自殺行動の可能性」のリスクが約80%、興奮および敵意のリスクが約130%統計的に有意に増加していることがわかりました。[ 122 ] [ 123 ] [ 124 ] [ 125 ] [ 3 ] 精神医学会は 、治療開始後最初の 2 週間に過剰リスクがあるとし、疫学的、前向きコホート、医療請求、およびランダム化臨床試験データの組み合わせに基づいて、この初期期間以降は保護効果が優勢になると結論付けています。2014 年のコクランレビューでは、6 ～ 9 か月の時点で、抗うつ薬で治療された子供は心理療法で治療された子供に比べて自殺念慮が高いままであることがわかりました。[ 125 ]
2004年、英国の 医薬品・医療製品規制庁 （MHRA）は、フルオキセチン（プロザック）がうつ病の小児において良好なリスク・ベネフィット比 を提供する唯一の抗うつ薬であると判断したが、自傷行為や自殺念慮のリスクがわずかに増加することも指摘した。[ 126 ] 強迫性障害の 治療薬として、セルトラリン （ゾロフト）とフルボキサミン （ルボックス）の2種類のSSRIのみが小児への使用が認可されている。フルオキセチンはこの用途には認可されていない。[ 127 ]
2007年に行われた、小児および青年におけるフルオキセチンとプラセボによる治療中に発生した攻撃性および敵意の比較では、フルオキセチン群とプラセボ群の間に有意差は見られなかった。[ 128 ] 相関関係 であるため、関係の真の性質は不明である。[ 129 ] [ 130 ]
大人 SSRIが成人の自殺行動のリスクに影響を与えるかどうかは明らかではない。
2005年の製薬会社のデータに関するメタ分析では、SSRIが自殺リスクを高めるという証拠は見つかりませんでしたが、重要な保護効果や有害効果を排除することはできませんでした。[ 131 ] 2005年のレビューでは、SSRIを使用している人はプラセボと比較して自殺未遂が増加し、 三環系抗うつ薬 以外の治療介入と比較して自殺未遂が増加していることが観察された。SSRIと三環系抗うつ薬の間で自殺未遂のリスクに差は認められなかった。[ 132 ] 2006年のレビューによると、新しい「SSRI時代」における抗うつ薬の普及は、従来から自殺率が高いほとんどの国で自殺率の著しい低下につながったようだ。この低下は、男性に比べてうつ病の治療を求める女性において特に顕著である。米国の大規模サンプルに関する最近の臨床データも、抗うつ薬が自殺に対して保護効果を持つことを明らかにしている。[ 133 ] 2006年のランダム化比較試験のメタ分析では、SSRIはプラセボと比較して自殺念慮を増加させることを示唆している。しかし、観察研究では、SSRIは従来の抗うつ薬よりも自殺リスク を増加させないことが示唆されている。研究者らは、SSRIが一部の患者の自殺リスクを増加させるとしても、生態学的研究では一般的に、SSRIの使用が増加するにつれて自殺死亡率が低下している（または少なくとも増加していない）ことがわかっているため、追加の死亡者数は非常に少ないと述べている。[ 134 ] 2006年にFDAが行った追加のメタ分析では、SSRIの年齢に関連した効果が明らかになった。25歳未満の成人では、自殺行動のリスクが高いことが示された。25歳から64歳までの成人では、自殺行動に対する効果は中立的であるように見えるが、25歳から64歳までの成人では自殺行動に対して保護的に作用する可能性がある。64歳以上の成人では、SSRIは自殺行動のリスクを軽減するようである。[ 119 ] 2016年のレビューでは、 FDAの ブラックボックス自殺警告が処方箋に含まれたことの影響を批判した。著者らは、警告の結果として自殺率が上昇する可能性もあると論じた。 [ 135 ] ベンゾジアゼピン の使用が増加したと指摘している。[ 136 ] 2006年から2013年までのスウェーデンの若者と成人を対象とした2021年の調査（n = 538,577）では、自殺の頻度が最も高いのはSSRI処方開始後ではなく、開始30日前であることがわかった。このパターンは、SSRIが自殺のリスクを高めるのではなく、リスクを軽減する可能性があることを示している。[ 130 ]
妊娠と授乳 妊娠中のSSRIの使用は、さまざまなリスクと関連付けられており、その因果関係の証明の程度は様々です。うつ病は妊娠の悪い結果と独立して関連しているため、抗うつ薬の使用と特定の有害な結果との間に観察された関連性が因果関係を反映しているかどうかを判断することは、場合によっては困難です。[ 138 ]
妊娠中のSSRIの使用は、自然流産のリスクを約1.7倍増加させることに関連しています。[ 139 ] [ 140 ] また、早産 とも関連しています。[ 141 ] [ 142 ]
抗うつ薬に曝露された妊娠における主要な先天異常のリスクに関する系統的レビューでは、主要な奇形のリスクがわずかに増加（3%～24%）し、心血管系の先天異常のリスクは非曝露妊娠と差がないことがわかりました。[ 143 ] [ 144 ] [ 145 ] [ 140 ]
FDAは2006年7月19日に、SSRIを服用中の授乳中の母親は医師と治療について話し合う必要があると述べた。しかし、SSRIの安全性に関する医学文献では、セルトラリンやパロキセチンなどの一部のSSRIは授乳中でも安全であると考えられていることが判明している。[ 146 ] [ 147 ] [ 148 ]
新生児禁断症状 いくつかの研究では、子宮内 曝露を受けた乳児のかなりの割合で、神経系、消化器系、自律神経系、内分泌系、および/または呼吸器系の症状を伴う新生児禁断症候群 が報告されている。これらの症候群は短期間で治まるが、長期的な影響があるかどうかを判断するには、十分な長期データが得られていない。[ 149 ] [ 150 ]
持続性肺高血圧症 持続性肺高血圧症 （PPHN）は、新生児の出生直後に発生する、重篤で生命を脅かす非常にまれな肺疾患です。PPHNの新生児は肺 血管の 圧力が高く、血液中に十分な酸素を取り込むことができません。米国では、出生児1000人あたり約1～2人が出生直後にPPHNを発症し、多くの場合、集中治療 が必要となります。PPHNは、重大な長期的な神経学的障害のリスクが約25%あることと関連しています。[ 151 ] [ 152 ] [ 153 ]
子孫における神経精神医学的影響 2015年のレビューによると、入手可能なデータでは「 SSRIへの出生前曝露がASD（ 自閉スペクトラム症 ）のリスクを高める可能性を示唆するシグナルが存在する」ことが判明した[ 154 ] [ 155 ] [ 156 ] ADHD との関連性も見出されなかったが、思春期初期のうつ病診断率の上昇との関連性が見出された[ 156 ] 。
離脱症候群 SSRIの突然の中止、特に長期治療後の中止は、吐き気や嘔吐、頭痛、めまい、悪寒、体の痛み、知覚異常、不眠、脳の電気ショックなどの症状を含む 離脱症候群 を引き起こします。[ 181 ] 減量 し、中止に伴う症状を最小限に抑えるべきです。SSRIに関連する離脱症状は、通常、依存症候群とは呼ばれません。しかし、評論家は、そのような症状は身体的および心理的依存症候群の定義に合致すると指摘しています。[ 182 ]
パロキセチンは他のSSRIよりも離脱症状を多く引き起こす可能性があるが、質的にはすべてのSSRIで同様の効果が報告されている。[ 183 ] [ 184 ] [ 183 ]
作用機序
抗炎症作用 うつ病における炎症と免疫系の役割は、広範囲にわたって研究されてきた。この関連性を裏付ける証拠は、過去 10 年間の多数の研究で示されている。全国規模の研究や小規模コホート研究のメタ分析により、1 型糖尿病 、関節リウマチ (RA)、肝炎などの既存の炎症性疾患と、うつ病のリスク増加との相関関係が明らかになった。また、 メラノーマ などの疾患の治療に炎症促進剤を使用すると、うつ病につながる可能性があることもデータで示されている。いくつかのメタ分析研究では、うつ病患者で炎症促進性サイトカイン とケモカイン のレベルが増加していることがわかっている。[ 192 ]
SSRIはもともと細胞外空間のセロトニン濃度を高めるために開発されました。しかし、患者がSSRI治療を開始してから効果が現れるまでの反応の遅延から、科学者たちはこれらの薬の有効性には他の分子が関与していると考えるようになりました。[ 193 ] [ 194 ] [ 195 ] インターロイキン（IL）-6 のレベルが低下していることが示されました。[ 196 ]
SSRIによる治療では、 IL-1β 、腫瘍壊死因子（TNF）-α 、IL-6、インターフェロン（IFN）-γ などの炎症性サイトカインの産生が減少することが示されており、炎症レベルの低下、ひいては免疫応答の活性化レベルの低下につながります。[ 197 ] ミクログリア を活性化することが示されています。マクロファージは 、自然免疫系における宿主防御を担う免疫細胞のサブセットです。マクロファージは、炎症反応を引き起こすためにサイトカインやその他の化学物質を放出することができます。末梢の炎症は ミクログリアの炎症反応を誘発し、神経炎症を引き起こす可能性があります。SSRIは炎症性サイトカインの産生を阻害し、ミクログリアと末梢マクロファージの活性化を減少させます。 SSRIはこれらの炎症誘発性サイトカインの産生を阻害し、IL-10などの抗炎症性サイトカインの発現を増加させることも示されています。これらの作用を総合すると、炎症性免疫応答全体が減少します。[ 197 ] [ 198 ]
サイトカイン産生への影響に加えて、SSRIによる治療は、自然免疫と獲得免疫の両方に関与する免疫系細胞の増殖と生存率にも影響を与えるという証拠がある。SSRIは、獲得免疫に重要な細胞であるT細胞の増殖を阻害し、炎症を誘発する可能性があることが示されている。SSRIはまた、T細胞において アポトーシス （プログラム細胞死）を誘発する可能性がある。SSRIの抗炎症作用の完全な作用機序は完全には解明されていない。しかし、その機序には様々な経路が関与しているという証拠がある。そのような可能性のある機序の1つは、cAMP依存性タンパク質であるプロテインキナーゼA （PKA）の活性化への干渉の結果として、環状アデノシン一リン酸 （cAMP）レベルが上昇することである。その他の可能性のある経路には、カルシウムイオンチャネルへの干渉、またはMAPK [ 199 ]やNotchシグナル伝達経路 [ 200 ]
SSRIの抗炎症作用により、多発性硬化症 、RA、炎症性腸疾患 、敗血症性ショック などの自己免疫疾患の治療におけるSSRIの有効性に関する研究が行われてきました。これらの研究は動物モデルで行われていますが、一貫した免疫調節効果を示しています。SSRIであるフルオキセチンは 、移植片対宿主病の動物モデルでも有効性を示しています。[ 199 ] [ 198 ]
薬理遺伝学 遺伝子マーカー を用いて、患者がSSRIに反応するか、あるいは副作用によって服用を中止せざるを得なくなるかを予測する研究が数多く行われているが、これらの検査はまだ広く臨床で使用できる段階には至っていない。[ 201 ]
SSRIの一覧
販売された 神経伝達物質トランスポーター阻害剤
歴史 ジメリジンは 1982年に発売され、販売された最初のSSRIでした。その有効性にもかかわらず、治療を受けた患者においてギラン・バレー症候群 の発症例が統計的に有意に増加したため、 1983年に販売中止となりました。1987年に発売されたフルオキセチン は、一般的に最初に市販されたSSRIと考えられています。
論争 フルオキセチンやその他のSSRIが導入されてから50年経った今でも、これらの薬はうつ病の治療に広く使用され、効果的である。過剰処方、他の治療法によるうつ病の治療不足、日常生活の過剰な医療化における役割についての懸念は依然として議論されている。[ 213 ]
他の生物では フルオキセチンは潜在的な環境汚染物質 として調査されたが、他の医薬品活性化合物と比較して「蓄積が限定的」であることが判明した。[ 214 ]
獣医用 SSRI（フルオキセチン）は、犬の分離不安症 の治療薬として獣医用として承認されている。[ 215 ] [ 216 ]
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