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昏睡（古代ギリシャ語のκῶμα koma 「深い眠り」[ 1 ] [ 2 ]に由来）は、人が目覚めることができず、刺激（痛み、光、音を含む）に正常に反応せず、正常な睡眠覚醒サイクルがなく、自発的な行動を開始しない、長期にわたる深い無意識状態である。 [ 3 ]身体が正常な身体機能を維持できないため、呼吸器系や循環器系の問題が生じる可能性がある。昏睡状態の人は、健康を維持し、肺炎や血栓などの合併症を防ぐために、広範な医療ケアを必要とすることが多い。[ 4 ]昏睡患者は完全に覚醒しておらず、意識的に感じたり、話したり、動いたりすることができない。[ 5 ] [ 6 ]昏睡は自然原因による場合もあれば、全身麻酔中など医学的に誘発される場合もある。[ 7 ]
臨床的には、昏睡は、1段階の指示に一貫して従えない状態と定義できます。[ 8 ] [ 9 ]患者が意識を維持するためには、覚醒と認識の要素が維持されなければなりません。覚醒は意識の程度を定量的に評価するものであり、一方、認識は、注意、感覚知覚、明示的記憶、言語、タスクの実行、時間的および空間的方向付け、現実判断などの認知能力を含む、大脳皮質によって媒介される機能の質的評価です。 [ 5 ] [ 10 ]神経学的には、意識は、脳の最外層を形成する灰白質である大脳皮質の活性化と、脳幹の構造である網様体賦活系（RAS）によって維持されます。[ 11 ] [ 12 ]
昏睡状態にある人の一般的な症状は以下のとおりです。
昏睡状態を引き起こす原因となる問題の種類は多岐に渡ります。昏睡状態の40%は薬物中毒が原因です。[ 14 ]特定の薬物を特定の条件下で使用すると、上行性網様体賦活系（ARAS）のシナプス機能が損傷または弱まり、脳を覚醒させるシステムが適切に機能しなくなることがあります。[ 15 ]心拍数や血圧の異常、呼吸や発汗の異常など、薬物の二次的影響も、間接的にARASの機能に悪影響を及ぼし、昏睡状態につながる可能性があります。薬物中毒が昏睡状態にある患者の大部分の原因であることから、病院ではまず、前庭眼反射を通して瞳孔の大きさや眼球運動を観察することで、すべての昏睡状態の患者を検査します。（下記の診断を参照。）[ 15 ]
昏睡の2番目に多い原因は酸素欠乏で、症例の約25%を占め、一般的には心停止が原因です。[ 14 ]中枢神経系（CNS）はニューロンのために大量の酸素を必要とします。脳の酸素欠乏、つまり脳低酸素症は、ニューロン外からのナトリウムとカルシウムの減少と細胞内カルシウムの増加を引き起こし、ニューロン間のコミュニケーションを阻害します。[ 16 ]また、脳の酸素欠乏は、細胞骨格の損傷と一酸化窒素の産生によるATPの枯渇と細胞崩壊を引き起こします。[ 17 ]
昏睡状態の 20% は、虚血性脳卒中、脳出血、または脳腫瘍が原因です。[ 14 ]脳卒中中は、脳の一部への血流が制限または遮断されます。虚血性脳卒中、脳出血、または脳腫瘍は、血流の制限を引き起こす可能性があります。脳内の細胞への血液不足は、ニューロンへの酸素供給を妨げ、結果として細胞が破壊され、死に至ります。脳細胞が死滅すると、脳組織の劣化が続き、ARAS の機能に影響を与え、意識不明や昏睡を引き起こす可能性があります。[ 18 ]
昏睡状態は、外傷性脳損傷、過度の出血、栄養失調、低体温、高体温、高アンモニア血症[ 19 ]、異常な血糖値、その他多くの生物学的障害によっても引き起こされる可能性があります。さらに、研究によると、外傷性脳損傷患者の8人に1人が昏睡状態を経験します。[ 20 ]
心臓に関連する昏睡の原因としては、心停止、心室細動、心室頻拍、心房細動、心筋梗塞、心不全、重度の不整脈、心原性ショック、心筋炎、心膜炎などが挙げられます。呼吸停止は昏睡を引き起こす唯一の肺疾患であり、多くの異なる肺疾患が意識レベルの低下を引き起こす可能性はありますが、昏睡に至ることはありません。
昏睡の他の原因としては、重度または持続性の発作、腎不全、肝不全、高血糖、低血糖、髄膜炎や脳炎などの脳感染症などが挙げられる。
大脳皮質または網様体賦活系（RAS）のいずれか、あるいは両方が損傷すると、昏睡状態に陥るのに十分である。[ 21 ]
大脳皮質は、脳の大脳の神経組織の外層です。[ 22 ]大脳皮質は、ニューロンの核からなる灰白質で構成されており、一方、大脳の内側部分は、ニューロンの軸索からなる白質で構成されています。[ 23 ]白質は、知覚、視床経路を介した感覚入力の中継、複雑な思考を含むその他多くの神経機能に関与しています。
一方、RASは脳幹にあるより原始的な構造で、網様体（RF）を含みます。 [ 24 ] RASには上行路と下行路の2つの経路があります。上行路、または上行網様体賦活系（ARAS）は、アセチルコリン産生ニューロンのシステムで構成されており、脳を覚醒させる働きをします。[ 25 ]脳の覚醒はRFから始まり、視床を経て、最終的に大脳皮質へと伝わります。[ 15 ]上記の覚醒経路に沿ったARAS機能の障害、つまりニューロンの機能不全は、身体が周囲の状況を認識することを妨げます。[ 24 ]覚醒と意識の中枢がなければ、身体は覚醒できず、昏睡状態にとどまります。[ 26 ]
昏睡の重症度と発症様式は、根本的な原因によって異なります。昏睡には、構造的昏睡とびまん性神経性昏睡の2つの主要な区分があります。[ 4 ]例えば、構造的原因は、物理的な圧力や神経伝達の遮断など、細胞損傷を引き起こす機械的な力によって引き起こされます。[ 27 ]対照的に、びまん性原因は、代謝性または毒性サブグループに分類される細胞機能の異常に限られます。毒素誘発性昏睡は外因性物質によって引き起こされますが、代謝誘発性昏睡は、体温調節やイオンバランスの不均衡（ナトリウムなど）などの内因性プロセスによって引き起こされます。[ 26 ]例えば、重度の低血糖（低血糖）や高炭酸ガス血症（血液中の二酸化炭素レベルの上昇）は、代謝性びまん性神経機能障害の例です。低血糖症や高炭酸ガス血症は、最初は軽度の興奮や錯乱を引き起こしますが、その後、意識混濁、昏迷、そして最終的には完全な意識喪失へと進行します。[ 28 ]一方、重度の外傷性脳損傷やくも膜下出血による昏睡は、瞬時に起こることがあります。したがって、発症様式は根本的な原因を示す可能性があります。[ 3 ]
構造的原因とびまん性原因による昏睡は互いに切り離せないものであり、状況によっては一方が他方を引き起こすこともある。例えば、低血糖などのびまん性代謝プロセスによって誘発された昏睡は、それが解消されないと構造的昏睡につながる可能性がある。別の例としては、びまん性機能障害である脳浮腫が、脳内の循環の遮断により、構造的問題である脳幹の虚血につながる場合などが挙げられる。[ 26 ]
昏睡の診断は簡単ですが、発症の根本原因を調査することはかなり困難な場合があります。そのため、患者の気道、呼吸、循環（基本的なABC ）が安定した後、身体検査や画像診断ツール（ CTスキャン、MRIなど）などのさまざまな診断検査を使用して、昏睡の根本原因を診断します。[ 29 ]
意識不明の人が病院に搬送されると、病院は一連の診断手順を用いて意識不明の原因を特定します。[ 30 ]ヤング氏によると、[ 15 ]昏睡状態にある可能性のある患者に対応する際には、以下の手順を踏むべきです。
昏睡の初期評価では、自発的な動作を示し、音声刺激や痛み刺激に対する患者の反応を評価することによって、AVPU （覚醒、音声刺激、痛覚刺激、無反応）スケールで意識レベルを測定するのが一般的です。 [ 32 ]グラスゴー昏睡スケールなどのより詳細なスケールでは、脳損傷の程度を示すために、開眼、運動、言語反応などの個人の反応を定量化します。[ 33 ]患者のスコアは、3（重度の脳損傷と死亡を示す）から15（軽度または脳損傷なしを示す）まで変化します。[ 34 ]
深い意識不明状態にある患者では、顔面や喉の筋肉の制御能力が低下するため、窒息の危険性があります。そのため、昏睡状態で病院に搬送された患者は、通常、この危険性（「気道管理」）について評価されます。窒息の危険性が高いと判断された場合、医師は気道を確保するために、口腔咽頭エアウェイ、鼻咽頭エアウェイ、気管内チューブなどの様々な器具を使用することがあります。
画像診断には、脳のコンピュータ断層撮影（CATまたはCT）スキャンやMRIなどがあり、脳出血や脳構造のヘルニアなど、昏睡の特定の原因を特定するために行われます。 [ 35 ] EEGなどの特別な検査では、意味処理[ 36 ]や発作の有無など、皮質の活動レベルについても多くが示され、皮質活動の評価だけでなく、患者の覚醒の可能性を予測するための重要なツールでもあります。[ 37 ]進行した症例では、経頭蓋磁気刺激（TMS）とEEGを組み合わせた摂動複雑性指数（PCI）と呼ばれる技術が開発され、脳反応の複雑さを測定することで意識能力を評価します。PCIは、行動徴候がない場合でも、植物状態と最小意識状態を区別するのに有望であることが示されています。 [ 38 ]皮膚コンダクタンス反応などの自律的な反応は、患者の感情処理に関するさらなる洞察を提供する可能性もある。[ 39 ]
外傷性脳損傷 (TBI) の治療には、頭蓋骨 X 線、血管造影、コンピュータ断層撮影 (CT)、磁気共鳴画像法 (MRI) の 4 つの検査方法が有用であることが証明されています。[ 40 ]頭蓋骨 X 線では、線状骨折、圧痕骨折 (圧迫骨折)、破裂骨折を検出できます。[ 41 ]血管造影は、動脈瘤、頸動脈洞瘻、外傷性血管閉塞、血管解離が疑われる場合など、TBI に対してまれに使用されます。[ 42 ] CT では、脳組織と硬膜下出血や脳内出血などの出血との間の密度の変化を検出できます。MRI は、スキャン時間が長く、CT ほど骨折を検出できないため、緊急時には第一選択ではありません。 MRIは、CTでは見つけられない後頭蓋窩の軟部組織や病変の画像化に使用されます。[ 35 ]
脳幹および皮質機能の評価は、眼球頭部反射検査（人形の目テスト）、眼球前庭反射検査（冷水カロリックテスト）、角膜反射、咽頭反射などの特殊な反射検査によって行われます。[ 43 ]反射は、どの脳神経がまだ無傷で機能しているかを示す良い指標であり、身体検査の重要な部分です。患者が意識不明の状態であるため、評価できる神経は限られています。これには、第2脳神経（CN II）、第3脳神経（CN III）、第5脳神経（CN V）、第7脳神経（CN VII）、および第9脳神経と第10脳神経（CN IX、CN X）が含まれます。
姿勢と体格の評価は次のステップです。これには、患者の体位に関する一般的な観察が含まれます。昏睡状態の患者には、しばしば2つの典型的な姿勢が見られます。除皮質姿勢は、両腕が肘で屈曲し、両腕が体の方に内転し、両脚が伸展している典型的な姿勢です。除脳姿勢は、両脚が同様に伸展（伸ばされている）しているだけでなく、両腕も伸展（肘で伸展）している典型的な姿勢です。姿勢は、中枢神経系の損傷部位を示すため重要です。除皮質姿勢は、赤核またはそれより上の病変（損傷部位）を示し、除脳姿勢は、赤核またはそれより下の病変を示します。言い換えれば、除皮質病変は皮質に近いのに対し、除脳姿勢は病変が脳幹に近いことを示しています。
瞳孔評価は昏睡状態検査の重要な部分であることが多く、昏睡の原因に関する情報が得られる可能性があります。次の表は、一般的な瞳孔所見とその考えられる解釈に関する技術的、医学的ガイドラインです。[ 11 ]
昏睡は、（1）テント上（小脳テントより上）、（2）テント下（小脳テントより下）、（3）代謝性、または（4）びまん性に分類される。[ 11 ]この分類は、昏睡を引き起こした元の損傷の位置のみに依存しており、重症度や予後とは相関しない。ただし、昏睡障害の重症度はいくつかのレベルに分類される。患者はこれらのレベルを進む場合もあれば、進まない場合もある。最初のレベルでは、脳の反応性が低下し、正常な反射が失われ、患者はもはや痛みに反応せず、聞くこともできない。
ランチョ・ロス・アミーゴス・スケールは、8つのレベルからなる複雑なスケールであり、昏睡状態の最初の数週間から数ヶ月間、患者がより綿密に観察され、レベル間の変化が頻繁に起こる場合によく使用されます。
昏睡状態にある人の治療は、昏睡状態の重症度と原因によって異なります。救急外来に搬送された昏睡状態の患者は通常、直ちに集中治療室（ICU）に入院し、[ 15 ]呼吸と循環の維持が最優先事項となります。呼吸と循環の安定性は、必要に応じて気管挿管、人工呼吸、静脈内輸液または輸血、その他の支持療法によって維持されます。
患者の状態が安定し、差し迫った危険がなくなったら、患者の安定化から身体的な健康状態の維持へと優先順位が変わる可能性があります。ベッドに拘束されることによる床ずれを防ぐには、2～3時間ごとに患者を左右に動かすことが非常に重要です。理学療法を用いて患者を動かすことは、昏睡患者の回復を妨げる無気肺、拘縮、その他の整形外科的変形を防ぐのにも役立ちます。[ 46 ]
昏睡患者では嚥下困難により誤嚥を起こしやすく、肺炎もよく見られます。昏睡患者は嘔吐反射がなく、経管栄養を使用しているため、食物、飲料、その他の固形有機物が下気道（気管から肺まで）に詰まることがあります。下気道に異物が詰まると、最終的に感染症を引き起こし、誤嚥性肺炎につながる可能性があります。[ 46 ]
昏睡状態の患者は、落ち着きのなさや発作を起こすこともあります。チューブや包帯を引っ張らないように柔らかい布製の拘束具を使用したり、患者が転落しないようにベッドのサイドレールを上げておく必要があります。[ 46 ]
昏睡状態は、患者の家族や患者の介護にあたる主たる介護者から、さまざまな感情的な反応を引き起こします。研究によると、昏睡状態を引き起こした怪我の重症度は、怪我が発生してから経過した時間と比べて、大きな影響はないことがわかっています。[ 47 ]絶望、怒り、苛立ち、否認などの一般的な反応が考えられます。患者のケアの焦点は、昏睡状態の患者の家族や扶養家族との友好的な関係を築くこと、そして医療スタッフとの信頼関係を築くことに置かれるべきです。[ 48 ]主たる介護者の重要性は高いものの、二次介護者は、主たる介護者の負担を一時的に軽減する支援的な役割を果たすことができます。
昏睡状態は数日から、特に重篤なケースでは数年に及ぶことがあります。患者の中には徐々に昏睡状態から回復する人もいれば、植物状態や最小意識状態に移行する人もおり、死亡する人もいます。植物状態になった患者の中には、ある程度の意識を取り戻す人もいます。また、アルーナ・シャンバウグ[ 49 ]やエドワーダ・オバラ[ 50 ]のように、数年、あるいは数十年も植物状態にとどまるケースもあります。
回復の予測確率は、患者の神経損傷の重症度を測定するために使用された技術によって異なります。回復の予測は統計的確率に基づいており、回復する可能性のレベルとして表されます。時間は、回復の可能性を予測する最良の一般的な指標です。たとえば、脳損傷による昏睡が4か月続いた後、部分的な回復の可能性は15%未満であり、完全な回復の可能性は非常に低いです。[ 51 ]
昏睡状態や植物状態の予後は、神経損傷の原因、部位、重症度、範囲によって異なります。昏睡が深いからといって必ずしも回復の見込みが低いわけではなく、同様に、昏睡が軽いからといって回復の見込みが高いわけでもありません。植物状態の人の最も一般的な死因は、肺炎などの二次感染であり、これは長時間じっとしている患者に起こりやすいものです。
昏睡状態から目覚めた人は、特別な注意を必要とする身体的、知的、心理的な困難を抱えている場合があります。昏睡状態の患者が深い混乱状態で目覚め、構音障害、つまり言葉を発することができない状態になるのはよくあることです。回復は通常、徐々に進みます。最初の数日間は、患者は数分間しか目覚めないかもしれませんが、回復が進むにつれて覚醒時間が長くなり、最終的には完全な意識を取り戻す可能性があります。とはいえ、ごく基本的な反応以上の進歩が見られない患者もいます。[ 52 ]
長期間昏睡状態にあった人が意識を取り戻したという報告がある。テリー・ウォリスは19年間最小意識状態にあった後、自発的に話し始め、周囲の状況を認識した。[ 53 ]
脳損傷を負い、6年間昏睡状態に陥っていた男性が、2003年に脳の奥深くに電極を埋め込んだ医師たちによって意識を取り戻した。深部脳刺激（DBS）と呼ばれるこの方法は、外傷性脳損傷を負った男性のコミュニケーション能力、複雑な運動能力、摂食能力を回復させることに成功した。彼の損傷により、彼は最小意識状態、つまり昏睡状態に似た状態になったが、昏睡患者には見られない、時折現れるが短時間の環境認識や自己認識が特徴である。[ 54 ]
イールコ・ウィジックスによる映画における昏睡状態の描写に関する研究は、 2006年5月にNeurology誌に掲載された。ウィジックスは、俳優が長期昏睡状態にある様子を描いた30本の映画（1970年から2004年の間に制作）を研究し、昏睡患者の状態と患者の覚醒を待つ苦痛を正確に描写しているのは『運命の逆転』（1990年）と『天使の夢』（1998年）の2本だけだと結論付けた。残りの28本は、後遺症のない奇跡的な覚醒、必要な治療や機器の非現実的な描写、昏睡状態の患者が筋肉質で日焼けしているといった点で批判された。[ 55 ]
昏睡状態にある人は、 意識不明の状態にあると言われます。昏睡状態に関する形而上学的および生命倫理的な見解を議論する際には、人格、アイデンティティ、意識といった概念が重要になります。
無知は意識の状態と同様に倫理的に関連性があり重要であるべきであり、無知の状態には形而上学的な裏付けがあるべきだと主張されてきた。[ 56 ]
意識障害（DOC）に関する倫理的議論では、通常、幸福感を経験することと関心を持つことという2つの能力が中心的であると考えられています。幸福感は、問題となっている個人にとって（特定の基準に従って）人生を良いものにするものに関連する肯定的な効果として広く理解できます。[ 57 ]広く考えられている幸福感の唯一の条件は、その「肯定性」を経験する能力です。とはいえ、肯定性を経験することは系統発生的なルーツを持つ基本的な感情プロセスであるため、完全に無意識のレベルで起こる可能性が高く、したがって、無意識の幸福感という概念を導入します。[ 56 ]このように、関心を持つ能力は、昏睡状態にある人が欠如している2つの能力を説明する上で重要です。特定の領域に関心を持つということは、その領域で私たちの人生を良いものにするものに影響を与える可能性のあるものに利害関係を持つこととして理解できます。関心とは、特定の観点から、または特定の領域内で、直接的かつ即座に人生を向上させるもの、または対象者が何らかの善を実現できるように人生の向上の可能性を大幅に高めるものです。[ 57 ]とはいえ、報酬信号に対する感受性は、意識的にも無意識的にも学習過程における基本的な要素である。[ 58 ]さらに、無意識の脳は、周囲の環境と有意義な方法で相互作用し、他者を含む外部環境からの刺激に対して有意義な情報処理を行うことができる。[ 59 ]
ホーキンスによれば、「1. 人生は、主体が価値を判断できる場合、あるいはより根本的には、主体が思いやりを持つことができる場合に良い人生である。重要なことに、ホーキンスは、思いやりには認知的コミットメント、つまり高次の認知活動は必要ないことを強調している。思いやりには、何かを区別し、しばらくの間それを追跡し、時間をかけてそれを認識し、何かに対して特定の感情的傾向を持つ能力が必要である。2. 人生は、主体が他者との関係を築く能力、つまり他の人々と有意義に交流する能力を持っている場合に良い人生である。」[ 57 ]これは、無意識が、主体にとって人生が良いものであるためにホーキンスが特定した両方の条件を（少なくとも部分的に）満たす可能性があることを示唆しており、それによって無意識が倫理的に関連性を持つことになる。[ 59 ]
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