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| 肝炎 | |
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| 顕微鏡で見たアルコール性肝炎。脂肪変化（白い円）、死んだ肝細胞の残骸、マロリー小体（一部の肝細胞内のねじれたロープ状の封入体）が見られます。（H&E染色） | |
| 専門 | 感染症、消化器病学、肝臓病学 |
| 症状 | 皮膚の黄色化、食欲不振、腹痛[1] [2] |
| 合併症 | 肝臓の瘢痕化、肝不全、肝臓癌[3] |
| 間隔 | 短期的か長期的か[1] |
| 原因 | ウイルス、アルコール、毒素、自己免疫[2] [3] |
| 防止 | ワクチン接種（ウイルス性肝炎）[2]過度の飲酒を避ける |
| 処理 | 薬物療法、肝臓移植[1] [4] |
| 頻度 | > 5億件[3] |
| 死亡者（数 | > 年間100万[3] |
肝炎は肝臓組織の炎症です。[3] [5]肝炎にかかっても症状が出ない人もいますが、皮膚や白目の部分が黄色くなる（黄疸）、食欲不振、嘔吐、疲労感、腹痛、下痢などの症状が出る人もいます。[1] [2]肝炎は6か月以内に治まる場合は急性、6か月以上続く場合は慢性です。 [1] [6]急性肝炎は自然に治ることもあれば、慢性肝炎に進行したり、（まれに）急性肝不全になったりすることもあります。[7]慢性肝炎は肝臓の瘢痕化（肝硬変）、肝不全、肝臓がんに進行することがあります。[3] [8]
肝炎は、 A型、B型、C型、D型、E型の肝炎ウイルスによって引き起こされることが多い。[2] [3]サイトメガロウイルス、エプスタイン・バーウイルス、黄熱ウイルスなど、他のウイルスも肝臓の炎症を引き起こす可能性がある。肝炎の他の一般的な原因としては、多量の飲酒、特定の薬剤、毒素、その他の感染症、自己免疫疾患、[2] [3]非アルコール性脂肪肝炎（NASH）などがある。 [9] A型肝炎とE型肝炎は、主に汚染された食物や水によって広がる。[3] B型肝炎は主に性行為によって感染するが、妊娠中や出産時に母親から赤ちゃんに感染したり、感染した血液を介して広がることもある。[3] C型肝炎は、静脈注射薬物使用者による注射針の共用などによって感染した血液を介して広がることが多い。[3] D型肝炎は、すでにB型肝炎に感染している人にしか感染しない。[3]
A型、B型、D型肝炎は予防接種で予防できます。[2]慢性ウイルス性肝炎の治療には薬物療法が用いられることがあります。[1]余命を制限する病状の患者を除き、慢性C型肝炎患者全員に抗ウイルス薬の使用が推奨されます。[10] NASHに対する特別な治療法はなく、身体活動、健康的な食事、減量が推奨されます。[9]自己免疫性肝炎は免疫系を抑制する薬物療法で治療できる場合があります。[11]急性肝不全と慢性肝不全の両方において、肝移植が選択肢となる場合があります。[ 4 ]
2015年、世界中でA型肝炎は約1億1,400万人、慢性B型肝炎は約3億4,300万人、慢性C型肝炎は約1億4,200万人が罹患した。[12]米国では、NASHは約1,100万人、アルコール性肝炎は約500万人が罹患している。[9] [13]肝炎は年間100万人以上の死因となっており、そのほとんどは肝臓の瘢痕化や肝臓がんによって間接的に発生している。[3] [14]米国では、A型肝炎は年間約2,500人に発生し、約75人が死亡していると推定されている。[15]この単語はギリシャ語の hêpar（ἧπαρ）（「肝臓」）と-itis（-ῖτις）（「炎症」）に由来している。[16]
兆候と症状
肝炎には、全く症状がない場合から重度の 肝不全に至るまで、幅広い症状があります。[17] [18] [19]急性肝炎は、一般的にウイルス感染によって引き起こされ、 通常は自然に治る全身症状が特徴です 。 [17] [18]慢性肝炎も同様の症状を呈しますが、長期にわたる炎症や臓器の損傷を伴う肝機能障害に特有の徴候や症状が現れることがあります。 [19] [20]
急性肝炎
急性ウイルス性肝炎は、3 つの異なる段階を経ます。
- 初期の前駆期（先行症状）には、多くの急性ウイルス感染症に共通する非特異的なインフルエンザ様症状がみられる。これには、疲労、吐き気、嘔吐、食欲不振、関節痛、頭痛などがある。[17] [18]発熱は、A型肝炎とE型肝炎の場合に最もよくみられる。 [17]この段階の後期には、胆汁尿（濃い尿）や粘土色の便など、肝臓特有の症状が現れることがある。[17] [18]
- 前駆症状の約1～2週間後に皮膚と白目の黄色化が起こり、最大4週間続くことがあります。[17] [18]前駆症状で見られる非特異的な症状は通常この時までに治まりますが、肝臓が肥大し、右上腹部に痛みや不快感を覚えるようになります。[17] 10～20%の人は脾臓が肥大することもありますし、意図しない軽い体重減少を経験する人もいます。[17] [19]
- 回復期は、肝炎の臨床症状が消失し、肝臓検査値が持続的に上昇し、肝臓が持続的に腫大する可能性があるという特徴があります。[17] A型肝炎とE型肝炎のすべての症例は、1～2か月後に完全に治癒すると予想されます。[17 ] B型肝炎の症例のほとんども自然治癒し、3～4か月で治癒します。C型肝炎の症例では、完全に治癒するケースはほとんどありません。[17]
薬剤性肝炎と自己免疫性肝炎はどちらも急性ウイルス性肝炎と非常によく似た症状を呈しますが、原因によって症状がわずかに異なります。[21] [22]薬剤性肝炎の場合、発疹、発熱、漿膜炎（特定の臓器の内膜の炎症）、好酸球（白血球の一種）の増加、骨髄活動の抑制など、アレルギー反応の全身症状が現れることがあります。[21]
劇症肝炎
劇症肝炎、すなわち大量の肝細胞死は、急性肝炎のまれで生命を脅かす合併症であり、薬剤性肝炎や自己免疫性肝炎に加えて、B型肝炎、D型肝炎、E型肝炎でも起こる可能性がある。[17] [21] [22]この合併症は、B型肝炎とD型肝炎の同時感染の場合に2～20％の割合でより頻繁に発生し、E型肝炎の妊婦では15～20％の割合で発生する。[17] [18]急性肝炎の徴候に加えて、凝固障害（異常な凝固検査であざや出血が起きやすい）や脳症（混乱、見当識障害、眠気）の徴候も現れることがある。[17] [18]劇症肝炎による死亡は、典型的には脳浮腫、消化管出血、敗血症、呼吸不全、腎不全などの様々な合併症の結果である。[17]
慢性肝炎
急性肝炎は、6 か月以内によく治まるとされています。肝炎が 6 か月以上続くと、慢性肝炎と呼ばれます。[23]慢性肝炎は、経過初期には無症状であることが多く、スクリーニング目的または非特異的症状の評価を目的とした肝臓検査でのみ検出されます。 [19] [20]炎症が進行するにつれて、患者は急性肝炎に似た全身症状を呈する可能性があり、これには疲労、吐き気、嘔吐、食欲不振、関節痛が含まれます。 [20]黄疸も発生する可能性がありますが、病気の進行がかなり進んだ段階で発生し、通常は病気が進行した兆候です。[20]慢性肝炎は肝臓のホルモン機能を妨げ、女性ではニキビ、多毛症(異常な毛の成長)、無月経(月経の欠如) を引き起こす可能性があります。[20]肝臓が長期間にわたって広範囲に損傷し瘢痕化すると、肝硬変となり、肝臓の機能が永久に阻害される状態になります。[19]その結果、黄疸、体重減少、凝固障害、腹水（腹部の体液貯留）、末梢浮腫（脚の腫れ）が生じます。[20]肝硬変は、肝性脳症、食道静脈瘤、 肝腎症候群、肝臓がんなど、生命を脅かす合併症を引き起こす可能性があります。[19]
原因
肝炎の原因は、感染性、代謝性、虚血性、自己免疫性、遺伝性、その他に大別できます。感染性因子には、ウイルス、細菌、寄生虫が含まれます。代謝性の原因には、処方薬、毒素（最も顕著なのはアルコール）、非アルコール性脂肪性肝疾患が含まれます。肝炎の自己免疫性および遺伝性原因には遺伝的素因が関与しており、特徴的な集団に影響を及ぼす傾向があります。[24]
感染性
ウイルス性肝炎
ウイルス性肝炎は世界中で最も一般的な肝炎であり、特にアジアとアフリカで多くみられます。[ 25]ウイルス性肝炎は、5つの異なるウイルス（A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎、D型肝炎、E型肝炎）によって引き起こされます。 [17] A型肝炎とE型肝炎は似たような症状を示します。どちらも糞口感染で伝染し、発展途上国でより多く見られ、慢性肝炎には至らない自然治癒する病気です。[17] [26] [27]
B型肝炎、C型肝炎、D型肝炎は、血液や粘膜が感染した血液や精液、膣分泌物などの体液にさらされることで感染します。[17]ウイルス粒子は唾液や母乳からも発見されています。キス、食器の共有、授乳は、これらの液体が開いた傷や切り傷に入らない限り、感染にはつながりません。[28]安全な飲料水がない、または不衛生な家に住んでいる多くの家庭で肝炎が発生しています。これは、唾液や血液の飛沫が水を介して運ばれることが多く、不衛生な環境では血液媒介疾患が急速に広がるためです。[29]
B型肝炎とC型肝炎は急性または慢性のいずれの症状も呈する。[17] D型肝炎は、複製にB型肝炎を必要とする欠陥ウイルスであり、B型肝炎との同時感染でのみ発見される。[17]成人では、B型肝炎感染はほとんどの場合自然に治り、慢性状態に進行するのは5％未満で、慢性感染者の20～30％は肝硬変または肝臓がんを発症する。[30]乳児や小児の感染は慢性感染につながることが多い。[30]
B型肝炎とは異なり、C型肝炎のほとんどは慢性感染につながります。[31] C型肝炎は、米国で2番目に多い肝硬変の原因です（アルコール性肝炎に次いで2番目）。[32] 1970年代と1980年代には、輸血がC型肝炎ウイルスの拡散の主な要因でした。[31] 1992年にC型肝炎の血液製剤の広範なスクリーニングが開始されて以来、輸血によるC型肝炎の感染リスクは、1970年代の約10％から現在では200万人に1人に減少しています。[17]
寄生性肝炎
寄生虫も肝臓に感染して免疫反応を活性化し、血清IgE値の上昇を伴う急性肝炎の症状を引き起こす（慢性感染では慢性肝炎の可能性がある）。[33]原生動物のうち、トリパノソーマ・クルーズ、リーシュマニア属、マラリアを引き起こすマラリア原虫属はすべて肝臓の炎症を引き起こす可能性がある。[33]別の原生動物である赤痢アメーバは、特徴的な肝膿瘍を伴う肝炎を引き起こす。[33]
寄生虫のうち、条虫である エキノコックス・グラヌローサス（イヌサナダムシとしても知られる）は肝臓に感染し、特徴的な肝包虫嚢胞を形成する。[33]肝吸虫である ファシオラ・ヘパティカ（Fasciola hepatica）とクロノルキス・シネンシス（Clonorchis sinensis）は胆管に生息し、進行性肝炎と肝線維症を引き起こす。[33]
細菌性肝炎
肝臓の細菌感染は、一般的に化膿性肝膿瘍、急性肝炎、または肉芽腫性（または慢性）肝疾患を引き起こします。 [ 34 ]化膿性膿瘍では、大腸菌や肺炎桿菌などの腸内細菌が関与することが多く、最大50%の確率で複数の細菌が関与しています。 [34]急性肝炎は、髄膜炎菌、淋菌、バルトネラ・ヘンセラ、ボレリア・ブルグドルフェリ、サルモネラ属、ブルセラ属、およびカンピロバクター属によって引き起こされます。 [34] 慢性または肉芽腫性肝炎は、マイコバクテリア属、トロフェリマ・ウィップレイ、トレポネーマ・パリダム、コクシエラ・バーネティ、およびリケッチア属の感染で見られます。 [ 34 ]
代謝
アルコール性肝炎
過度の飲酒は肝炎の重要な原因であり、米国では肝硬変の最も一般的な原因です[32] 。アルコール性肝炎はアルコール性肝疾患の範囲内にあります。これは、重症度と可逆性の順に、アルコール性脂肪肝（最も軽度で、最も可逆性が高い）、アルコール性肝炎、肝硬変、肝臓がん（最も重度で、最も可逆性が低い）の範囲です。[32]肝炎は通常、長年のアルコールへの曝露により発症し、アルコール依存症患者の10～20％に発生します。[35]アルコール性肝炎発症の最も重要な危険因子は、アルコール摂取量と期間です。[35]男性で1日80グラム以上、女性で1日40グラム以上の長期アルコール摂取は、アルコール性肝炎の発症と関連しています（ビール1本またはワイン4オンスがアルコール12グラムに相当）。[32]アルコール性肝炎は、無症候性の肝腫大（肝臓の肥大）から急性または慢性肝炎の症状、肝不全までさまざまです。 [32]
毒性および薬剤誘発性肝炎
薬剤、産業毒素、ハーブや栄養補助食品など、多くの化学物質が肝炎を引き起こす可能性があります。[36] [37]薬剤誘発性肝障害の範囲は、急性肝炎から慢性肝炎、急性肝不全まで多岐にわたります。[36]毒素や薬剤は、直接的な細胞障害、細胞代謝の阻害、構造変化の誘発など、さまざまなメカニズムを通じて肝障害を引き起こす可能性があります。 [38]パラセタモールなどの一部の薬剤は予測可能な用量依存的な肝障害を示しますが、イソニアジドなどの他の薬剤は、人によって異なる特異体質性で予測不可能な反応を引き起こします。[36]肝障害のメカニズムと、曝露から臨床疾患の発症までの潜伏期間には大きなばらつきがあります。 [32]
肝障害を引き起こす可能性のある薬剤は数多くあり、鎮痛剤パラセタモール、イソニアジド、ニトロフラントイン、アモキシシリン・クラブラン酸、エリスロマイシン、トリメトプリム・スルファメトキサゾールなどの抗生物質、バルプロ酸やフェニトインなどの抗けいれん薬、コレステロールを低下させるスタチン、経口避妊薬やアナボリックステロイドなどのステロイド、HIV/AIDSの治療に使用される高活性抗レトロウイルス療法などがある。[32]これらのうち、アモキシシリン・クラブラン酸は薬剤性肝障害の最も一般的な原因であり、パラセタモールの毒性 は米国と欧州における急性肝不全の最も一般的な原因である。[36]
漢方薬やサプリメントも肝炎の重要な原因の一つで、韓国では薬剤性肝炎の最も一般的な原因となっている。[39]米国に拠点を置く薬剤性肝障害ネットワークは、肝毒性の症例の16％以上を漢方薬やサプリメントに関連付けている。[40]米国では、医薬品とは異なり、漢方薬やサプリメントは食品医薬品局による規制を受けていない。[40]国立衛生研究所は、消費者が肝障害に関連する既知の処方薬と非処方薬の化合物をすべて追跡できるように、Wayback Machineで2019-07-24にアーカイブされたLiverToxデータベースを維持している。 [41]
その他の肝毒性物質への曝露は、摂取、吸入、皮膚吸収を通じて偶発的または意図的に起こる可能性がある。工業用毒素である四塩化炭素や野生キノコのテングタケも肝毒性物質として知られている。[36] [37] [42]
非アルコール性脂肪肝疾患
非アルコール性肝炎は非アルコール性肝疾患（NALD）の範囲内にあり、その重症度と可逆性は非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）から非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬変、肝臓がんまで及び、アルコール性肝疾患の範囲と同様である。[43]
非アルコール性肝疾患は、飲酒歴がほとんどないか全くない人に発症し、メタボリックシンドローム、肥満、インスリン抵抗性、糖尿病、高トリグリセリド血症と強く関連している。[32]時間の経過とともに、非アルコール性脂肪性肝疾患は非アルコール性脂肪性肝炎に進行する可能性があり、これにはさらに肝細胞死、肝臓の炎症、および線維化が伴う。[32] NAFLDからNASHへの進行を加速させる要因は、肥満、高齢、非アフリカ系アメリカ人、女性、糖尿病、高血圧、ALTまたはAST値の上昇、AST/ALT比の上昇、血小板数の減少、および超音波脂肪変性スコアである。[32]
初期段階では（NAFLDや早期NASHと同様に）、ほとんどの患者は無症状であるか、または軽度の右上腹部痛があり、肝機能検査の異常に基づいて診断が疑われます。[32]病気が進行するにつれて、慢性肝炎に典型的な症状が現れることがあります。[44]画像診断では脂肪肝が明らかになる一方で、NASHに特徴的な炎症と線維化を証明できるのは肝生検のみです。 [45] NASH患者の9～25％は肝硬変を発症します。[32] NASHは、米国で3番目に多い肝疾患の原因として認識されています。[44]
自己免疫
自己免疫性肝炎は、肝細胞に対する異常な免疫反応によって引き起こされる慢性疾患である。[46]この疾患は、免疫反応に関与する特定のヒト白血球抗原と関連しているため、遺伝的素因があると考えられている。 [47]他の自己免疫疾患と同様に、循環自己抗体が存在する可能性があり、診断に役立ちます。[48]自己免疫性肝炎患者で見られる自己抗体には、感度は高いが特異度が低い 抗核抗体（ANA）、平滑筋抗体（SMA）、非典型核周囲抗好中球細胞質抗体（p-ANCA）などがあります。[48]自己免疫性肝炎に特異度が高いが一般的ではない他の自己抗体には、肝腎ミクロソーム1（LKM1）抗体と可溶性肝抗原（SLA）があります。[48]自己免疫性肝炎は、薬剤（ニトロフラントイン、ヒドララジン、メチルドパなど）、肝移植後、またはウイルス（A型肝炎、エプスタイン・バーウイルス、麻疹など）によっても引き起こされる可能性がある。[32]
自己免疫性肝炎は、無症候性から急性または慢性肝炎、劇症肝不全まで、あらゆる症状を呈する可能性があります。[32]患者の25～34%は無症候性であり、肝機能検査の異常に基づいて診断が疑われます。[48]一部の研究では、症例の25～75%に急性肝炎の徴候と症状がみられます。[32] [49]他の自己免疫疾患と同様に、自己免疫性肝炎は若い女性に多く見られ（ただし、年齢を問わず男女を問わず発症する可能性があります）、疲労、貧血、食欲不振、無月経、ニキビ、関節炎、胸膜炎、甲状腺炎、潰瘍性大腸炎、腎炎、斑状丘疹状皮疹などの自己免疫の典型的な徴候と症状が現れることがあります。[32]自己免疫性肝炎は肝硬変のリスクを高め、肝がんのリスクは罹病年数1年ごとに約1％増加します。[32]
自己免疫性肝炎の患者の多くは、他の自己免疫疾患も患っています。[50]自己免疫性肝炎は、肝臓の他の自己免疫疾患である原発性胆汁性肝硬変や原発性硬化性胆管炎とは異なります。これらの疾患も肝臓の瘢痕化、線維化、肝硬変を引き起こす可能性があります。[32] [48]
遺伝的
肝炎の遺伝的原因には、α1-アンチトリプシン欠乏症、ヘモクロマトーシス、ウィルソン病などがある。[32] α1-アンチトリプシン欠乏症では、α1-アンチトリプシン遺伝子の共優性変異により、肝細胞内に変異AATタンパク質が異常に蓄積し、肝疾患を引き起こす。 [51]ヘモクロマトーシスとウィルソン病はどちらも常染色体劣性疾患で、ミネラルの異常な蓄積を伴う。[32]ヘモクロマトーシスでは、過剰な量の鉄が肝臓を含む体の複数の部位に蓄積し、肝硬変につながる可能性がある。[32]ウィルソン病では、過剰な量の銅が肝臓と脳に蓄積し、肝硬変と認知症を引き起こす。[32]
肝臓が関与している場合、α1-アンチトリプシン欠乏症とウィルソン病は新生児期または小児期に肝炎として現れる傾向があります。[32]ヘモクロマトーシスは典型的には成人期に現れ、臨床疾患の発症は通常50歳以降です。[32]
虚血性肝炎
虚血性肝炎（ショック肝とも呼ばれる）は、ショック、心不全、血管不全などの肝臓への血流減少によって起こります。[52]この症状は心不全と関連していることが最も多いですが、ショックや敗血症によっても引き起こされることがあります。虚血性肝炎の人の血液検査では、トランスアミナーゼ酵素（ASTとALT）のレベルが非常に高いことがわかります。通常、根本的な原因がうまく治療されれば、この症状は治まります。虚血性肝炎が永久的な肝臓障害を引き起こすことはめったにありません。[53]
他の
肝炎は新生児にも起こる可能性があり、その原因は様々で、成人では通常見られないものもあります。[54]肝炎ウイルス、トキソプラズマ、風疹、サイトメガロウイルス、梅毒による先天性または周産期感染は、新生児肝炎の原因となり得ます。[54]胆道閉鎖症や総胆管囊胞などの構造異常は、胆汁うっ滞性肝障害を引き起こし、新生児肝炎につながります。[54] グリコーゲン貯蔵疾患やリソソーム貯蔵疾患などの代謝性疾患も関与しています。[54]新生児肝炎は特発性である場合があり、その場合、生検で肝臓組織に大きな多核細胞が見られることがよくあります。[55]この疾患は巨細胞性肝炎と呼ばれ、ウイルス感染、自己免疫疾患、薬物毒性と関連している可能性があります。[56] [57]
機構
具体的なメカニズムは様々であり、肝炎の根本的な原因によって異なります。一般的には、肝臓の損傷と炎症反応の活性化を引き起こす最初の障害があり、それが慢性化し、進行性の線維症と肝硬変につながる可能性があります。[17]
ウイルス性肝炎
肝臓ウイルスがウイルス性肝炎を引き起こす経路は、B型肝炎とC型肝炎の場合で最もよく理解されています。 [17]ウイルスは直接アポトーシス（細胞死）を活性化しません。[17] [58]むしろ、肝細胞の感染は免疫系の自然および適応系を活性化し、炎症反応を引き起こして細胞の損傷と死を引き起こし、これにはデスレセプターを介したシグナル伝達経路の誘導を介したウイルス誘発性アポトーシスが含まれます。[17] [58] [59] [60] 免疫反応の強さ、関与する免疫細胞の種類、およびウイルスが体の防御を回避する能力に応じて、感染はウイルスの排除（急性疾患）または持続（慢性疾患）につながる可能性があります。[17] 肝細胞内のウイルスの慢性的な存在は、炎症、損傷、および創傷治癒の複数の波を引き起こし、時間が経つにつれて瘢痕化または線維化につながり、肝細胞癌になります。[58] [61]免疫応答が低下している人は、慢性感染症を発症するリスクが高くなります。[17]ナチュラルキラー細胞は、初期の自然免疫応答の主な推進力であり、CD4 Tヘルパー細胞とCD8細胞傷害性T細胞の動員につながるサイトカイン環境を作り出します。[62] [63] I型インターフェロンは、抗ウイルス応答を促進するサイトカインです。[63]慢性B型肝炎とC型肝炎では、ナチュラルキラー細胞の機能が損なわれています。[62]
脂肪肝炎
脂肪肝炎はアルコール性肝疾患と非アルコール性肝疾患の両方に見られ、損傷から始まった一連の事象の集大成です。非アルコール性脂肪肝炎の場合、このカスケードは肥満、インスリン抵抗性、脂質調節異常に関連する代謝の変化によって引き起こされます。[64] [65]アルコール性肝炎では、慢性的な過剰飲酒が原因です。[66] 誘発イベントは異なる場合がありますが、イベントの進行は同様であり、脂肪変性と呼ばれるプロセスで肝細胞に遊離脂肪酸（FFA）とその分解産物が蓄積することから始まります。[64] [65] [66]この当初は可逆的なプロセスは、脂質恒常性を維持する肝細胞の能力を圧倒し、脂肪分子が蓄積して酸化ストレス反応の状況で分解されるため、毒性効果をもたらします。[64] [65] [66] 時間の経過とともに、この異常な脂質沈着はToll様受容体4 （TLR4）を介して免疫系を刺激し、TNFなどの炎症性サイトカインの産生を引き起こし、肝細胞の損傷と死を引き起こします。 [64] [65] [66]これらの事象は脂肪肝炎 への移行を示し、慢性損傷の状況では、最終的に線維化が進行し、肝硬変と肝細胞癌につながる事象が発生します。[64]顕微鏡的には、大きく腫れた肝細胞（バルーン化）を伴う脂肪変性、細胞損傷と細胞死（アポトーシス、壊死）の証拠、特に肝臓のゾーン3における炎症の証拠、さまざまな程度の線維化、マロリー小体が見られる変化があります。[64] [67] [68]
診断
肝炎の診断は、患者の徴候と症状、性行為や薬物使用歴を含む病歴、血液検査、画像診断、肝生検の一部またはすべてに基づいて行われます。[32]一般に、ウイルス性肝炎やその他の急性肝炎の原因の場合、患者の血液検査と臨床像で診断に十分です。[17] [32]肝炎の他の原因、特に慢性の原因の場合、血液検査は役に立たない場合があります。[32]この場合、肝生検が診断を確立するためのゴールドスタンダードです。組織病理学的分析により、炎症と線維化の正確な範囲とパターンを明らかにすることができます。[32]生検は侵襲的であり、肝臓損傷や肝硬変の患者で増加する小さいながらも重大な出血リスクを伴うため、通常は最初の診断テストではありません。[69]
血液検査には、肝酵素、血清学（自己抗体など）、核酸検査（肝炎ウイルスDNA/RNAなど）、血液化学、全血球計算などがある。[32]肝酵素異常の特徴的なパターンは、肝炎の特定の原因または段階を示している可能性がある。[70] [71]一般に、ASTとALTは、症状の有無にかかわらず、ほとんどの肝炎症例で上昇している。[32]上昇の程度（数百レベル対数千レベル）、AST上昇とALT上昇の優位性、およびASTとALTの比率は、診断の参考となる。[32]
超音波、CT、MRIはいずれも、肝組織の脂肪変性（脂肪性変化）や肝硬変を示唆する肝表面の結節性変化を特定することができる。[72] [73] CT、特にMRIはより詳細な情報を提供することができ、肝臓内の血管や腫瘍などの構造を視覚化し、特徴づけることができる。[74]脂肪変性や肝硬変とは異なり、肝臓の炎症（肝炎）や線維症を検出できる画像検査はない。[32]肝生検は、肝臓の炎症と線維症を評価できる唯一の確定診断検査である。[32]
ウイルス性肝炎
ウイルス性肝炎は、主に血液検査でウイルス抗原（ B型肝炎表面抗原やコア抗原など）、抗ウイルス抗体（抗B型肝炎表面抗体や抗A型肝炎抗体など）、またはウイルスDNA/RNAのレベルを調べることで診断されます。[17] [32]感染初期（1週間以内）には、血液中にIgM抗体が検出されます。 [32]感染後期および回復後は、IgG抗体が存在し、体内に最大数年間残ります。[32]したがって、患者がIgG抗体陽性でIgM抗体陰性の場合、以前の感染と回復、または以前のワクチン接種によりウイルスに対して免疫があると考えられます。 [32]
B型肝炎の場合、血液検査では複数のウイルス抗原（ウイルス粒子の異なる成分）と抗体を検査します。[75]抗原陽性と抗体陽性の組み合わせにより、感染の段階（急性か慢性か）、ウイルス複製の程度、ウイルスの感染性に関する情報が得られます。[75]
アルコール飲料とノンアルコール飲料
アルコール性脂肪肝炎（ASH）と非アルコール性脂肪肝炎（NASH）を区別する最も明らかな要因は、過度の飲酒歴である。 [76]したがって、アルコールを全くまたはごくわずかしか摂取していない患者の場合、アルコール性肝炎と診断される可能性は低い。飲酒者の場合、特に肥満、糖尿病、メタボリックシンドロームを併発している場合は、アルコール性肝炎または非アルコール性肝炎と診断される可能性が高い。この場合、アルコール性肝炎と非アルコール性肝炎は、肝酵素異常のパターンによって区別できる。具体的には、アルコール性脂肪肝炎ではAST>ALTでAST:ALTの比率が2:1を超えるのに対し、非アルコール性脂肪肝炎ではALT>ASTでALT:ASTの比率が1.5:1を超える。[76]
肝生検では、ASH患者とNASH患者で同一の所見が見られ、具体的には、多形核白血球浸潤、肝細胞壊死、バルーン状変性の形でのアポトーシス、マロリー小体、静脈と副鼻腔周囲の線維化が認められます。[32]
ウイルス検査
ウイルス性肝炎のスクリーニングの目的は、症状やトランスアミナーゼの上昇が現れる前に、できるだけ早く感染者を特定することです。これにより早期治療が可能になり、病気の進行を防ぎ、他の人への感染の可能性を減らすことができます。[77]
A型肝炎
A型肝炎は急性疾患を引き起こしますが、慢性肝疾患には進行しません。そのため、スクリーニングの役割は、ウイルス感染リスクが高い人や、肝疾患が判明していてA型肝炎感染が肝不全につながる可能性のある人の免疫状態を評価することです。[78] [79]これらのグループでまだ免疫を持っていない人は、A型肝炎ワクチンを接種することができます。[要出典]
高リスクでスクリーニングが必要な人には以下の人々が含まれる：[80] [81] [82]
- A型肝炎患者と密接な接触がある人（同居または性交渉のある人）
- A型肝炎が流行している地域に旅行する人
- きれいな水にアクセスできない人々
- 違法薬物を使用する人々
- 肝臓病の人
- トイレ使用後やおむつ交換後に手を洗わないなど衛生習慣が悪い人
血液中に抗A型肝炎IgGが存在することは、過去にウイルスに感染したか、以前にワクチン接種を受けたことがあることを示しています。 [83]
B型肝炎
CDC 、WHO、USPSTF、ACOGは、特定の高リスク集団に対して定期的なB型肝炎スクリーニングを推奨しています。[84] [85] [86] [87]具体的には、これらの集団には以下の人々が含まれます。
- 免疫抑制療法または細胞毒性療法の開始[84]
- 血液、臓器、組織の提供者[86]
- B型肝炎の有病率が高い国（人口の2％以上と定義）で生まれた人（ワクチン接種の有無にかかわらず）[84] [85]
- 米国で生まれ、両親がB型肝炎の有病率が非常に高い国（人口の8％以上と定義）の出身で、ワクチン接種を受けていない人[84] [85]
- 原因不明の肝酵素の上昇が認められる[84]
- HIV陽性[84] [85] [86]
- B型肝炎に感染していることが知られている人との密接な接触（同居または性交）[84] [85] [86]
- 投獄された[86]
- 静脈注射薬物使用者[84] [85] [86]
- 男性と性行為をする男性[84] [85] [86]
- 血液透析について[84]
- 妊娠中[84] [85] [87]
スクリーニングは、B型肝炎表面抗原（ HBsAg ）を検出する血液検査から構成されます。HBsAgが存在する場合、通常は同じ血液サンプルで行われる2回目の検査で、B型肝炎コア抗原（抗HBcAg）に対する抗体を検出することで、急性感染と慢性感染を区別することができます。[84] [88] HBsAgの血液検査が陰性でリスクが高い人は、将来の感染を防ぐためにB型肝炎ワクチンを接種することができます。[84] [85] [86] [87]
C型肝炎
CDC 、WHO、USPSTF、AASLD、ACOGは、C型肝炎感染のリスクが高い人に対してスクリーニング検査を行うことを推奨しています。[87] [89] [90] [91] [ 10]これらの集団には以下の人々が含まれます。
- 1945年から1965年の間に生まれた米国の成人[91] [10]
- 血液または臓器の提供者[10]
- HCV陽性の母親から生まれた[10]
- HIV陽性[89] [90] [91] [10]
- 投獄されている、または過去に投獄されていた者[89] [90] [91] [10]
- 鼻腔内違法薬物使用者[89] [90] [91] [10]
- 静脈注射による薬物使用者（過去または現在）[89] [90] [91] [10]
- 男性と性行為をする男性[10]
- 長期の血液透析を受けている、または過去に受けたことがある人[89] [90] [91] [10]
- 妊娠しており、危険性の高い行動をしている[87]
- 1992年以前に米国で血液製剤または臓器の移植を受けた者[89] [91] [10]
- 「規制されていない環境」でのタトゥーの受け手[91] [10]
- 性労働者[90]
- 針刺し事故に遭った医療従事者[10]
上記のグループに該当し、感染が継続している人は定期的に検査を受ける必要があるが、最適な検査間隔は決まっていない。[91] AASLDは、HIV陽性の男性と性行為をする男性に毎年検査を受けることを推奨している。[10] 1945年から1965年の間に米国で生まれた人は、（他の感染リスクがない限り）1回検査を受ける必要がある。[89] [91] [10]
スクリーニングは、抗C型肝炎ウイルス抗体を検出する血液検査から構成されます。抗C型肝炎ウイルス抗体が存在する場合、HCV RNAを検出する確認検査により慢性疾患が示唆されます。[90] [10]
D型肝炎
CDC 、WHO、USPSTF、AASLD、ACOGは、D型肝炎感染のリスクが高い人々のスクリーニングを推奨しています。[87] [89] [90] [91] [ 10]これらの集団には、次のような人々が含まれます。
- 血液または臓器の提供者[10]
- 投獄されている、または過去に投獄されていた者[89] [90] [91] [10]
- 鼻腔内違法薬物使用者[89] [90] [91] [10]
- 静脈注射による薬物使用者（過去または現在）[89] [90] [91] [10]
- 性労働者[90]
- 針刺し事故に遭った医療従事者[10]
D型肝炎は非常にまれです。症状には、慢性的な下痢、肛門と腸の水疱、紫色の尿、焦げたポップコーンのような臭いのする息などがあります。[84] [85] [86] スクリーニングは、抗D型肝炎ウイルス抗体を検出する血液検査で構成されます。抗D型肝炎ウイルス抗体が存在する場合、HDV RNA DNAを検出する確認検査により慢性疾患が示されます。[90] [10]
防止
ワクチン
A型肝炎
CDCは、 1歳からすべての子供にA型肝炎ワクチンの接種を推奨しているほか、これまでに予防接種を受けておらず、感染リスクが高い子供にも接種を推奨している。[80] [81]
12か月以上の小児の場合、ワクチン接種は6～18か月の間隔をあけて2回筋肉注射で行われ、24か月になる前に開始する必要があります。[92] 成人の場合、ワクチンの種類によって投与量が若干異なります。ワクチンがA型肝炎のみの場合、製造元に応じて6～18か月の間隔をあけて2回投与されます。[82] A型肝炎とB型肝炎の混合 ワクチンの場合は、最大4回の投与が必要になる場合があります。[82]
B型肝炎
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CDCは、19歳未満のすべての子供にB型肝炎ワクチンの定期接種を推奨しています。[93]また、希望者やリスクが高い人にも推奨しています。[81]
B型肝炎の定期予防接種は、新生児が退院する前に筋肉注射で最初の投与から始まります。子供が18ヶ月になるまでにさらに2回の投与を行う必要があります。[92]
B型肝炎表面抗原陽性の母親から生まれた赤ちゃんの場合、初回投与は特別です。ワクチンに加えて、肝炎免疫グロブリンも生後12時間以内に投与する必要があります。これらの新生児は、少なくとも生後1年間は定期的に感染検査を受ける必要があります。[92]
A型肝炎ワクチンとB型肝炎ワクチンの両方を含む混合製剤もある。[94]
他の
現在、米国ではC型肝炎やE型肝炎のワクチンは入手できない。[90] [95] [96] 2015年に中国のグループがE型肝炎ワクチンの開発に関する論文を発表した。[97] 2016年3月現在、米国政府はE型肝炎ワクチンの第IV相試験の参加者を募集中であった。[98]
行動の変化
A型肝炎
A型肝炎は主に経口・糞便経路で感染するため、ワクチン接種以外の予防策としては、良好な衛生状態、清潔な水へのアクセス、下水の適切な処理が中心となる。[81]
B型肝炎とC型肝炎
B型肝炎とC型肝炎は血液や複数の体液を介して感染するため、予防策としては輸血前の血液検査、注射薬の使用を控えること、医療現場での安全な注射針や鋭利物の使用、安全な性行為の実践などが挙げられます。[30] [90]
D型肝炎
D型肝炎ウイルスは、まずB型肝炎ウイルスに感染している必要があるため、予防対策はB型肝炎の拡散を抑えることに重点を置く必要があります。慢性B型肝炎に感染し、 D型肝炎ウイルスとの重複感染のリスクがある人の場合、予防戦略はB型肝炎の場合と同じです。[96]
E型肝炎
E型肝炎は主に経口・糞便経路で感染しますが、血液や母親から胎児に感染することもあります。E型肝炎の予防の基本はA型肝炎と同様です（つまり、良好な衛生状態と清潔な水の摂取）。[95]
アルコール性肝炎および代謝性肝炎
過度のアルコール摂取は肝炎や肝硬変につながる可能性があるため、アルコール摂取量の上限は以下のとおりです。[100]
- 男性 – 1日4杯以下、1週間14杯以下
- 女性 – 1日3杯以下、1週間7杯以下
MAFLDを予防するには、標準体重を維持し、健康的な食事を摂り、添加糖を避け、定期的に運動することが推奨されます。[101] [102]
成功例
A型肝炎
米国では、普遍的な予防接種により、A型肝炎による入院と医療費が3分の2減少しました。[103]
B型肝炎
米国では、1990年から2004年にかけてB型肝炎の新規症例が75%減少した。[104] 最も減少が見られたグループは小児および青少年であり、これは1999年のガイドラインの実施を反映していると考えられる。[105]
C型肝炎
C型肝炎の感染者数は1980年代から毎年減少傾向にあったが、2006年に再び増加し始めた。 [106]この減少が注射針交換プログラム によるものかどうかはデータでは不明である。[107]
アルコール性肝炎
アルコール性肝炎の患者は症状がないため診断が難しく、患者数は多くの推定よりも高いと考えられます。[108]アルコール依存症匿名会などのプログラムは肝硬変による死亡を減らすことに成功していますが、アルコール性肝炎の発生率を減らすことに成功したかどうかを評価することは困難です。[109]
処理
肝炎の治療法は、肝炎の種類、急性か慢性か、また病気の重症度によって異なります。
- 活動：肝炎患者の多くは安静を好みますが、回復中にすべての身体活動を避ける必要はありません。[17]
- 食事：高カロリー食が推奨されます。[17]多くの人は、日中に吐き気を催し、食事に耐えられなくなるため、摂取の大部分は一日の早い時間帯に集中することがあります。[17]病気の急性期には、患者が食べ物に耐えられず、吐き気や嘔吐の後に経口摂取が不十分な場合は、静脈内栄養補給が必要になることがあります。[17]
- 薬物：肝炎患者は肝臓で代謝される薬物の服用を避けるべきである。[17 ] グルココルチコイドは急性ウイルス性肝炎の治療選択肢としては推奨されておらず、慢性肝炎の発症などの害を引き起こす可能性さえある。[17]
- 予防措置：普遍的な予防措置を遵守する必要があります。A型肝炎およびE型肝炎で便失禁がある場合、およびB型肝炎およびC型肝炎で出血が制御できない場合を除いて、通常は隔離は必要ありません。[17]
A型肝炎
A型肝炎は通常は慢性化せず、入院が必要になることはめったにありません。 [ 17] [80]治療は支持療法であり、静脈内（IV）水分補給や適切な栄養の維持などの対策が含まれます。[17] [80]
稀に、A型肝炎ウイルスに感染した人は、特に高齢者や、特にC型肝炎などの既存の肝疾患を患っていた人では、劇症肝不全と呼ばれる急速な肝不全を発症することがあります。 [17] [80]死亡の危険因子には、高齢と慢性C型肝炎が含まれます。[17]このような場合には、より積極的な支持療法と肝移植が必要になる場合があります。[17]
B型肝炎
急性
健康な患者では、95～99%が長期的な影響もなく回復するため、抗ウイルス治療は不要です。[17]年齢や併存疾患により、病気がより長期化したり重篤化したりする可能性があります。特に腹水、末梢浮腫、肝性脳症などの臨床症状、および低血糖、プロトロンビン時間の延長、血清アルブミンの低下、血清ビリルビンの非常に高い値などの臨床検査所見を呈する患者は入院が必要です。[17]
こうした稀な、より重篤な急性症例では、慢性B型肝炎の治療に用いられるのと同様の抗ウイルス療法、すなわちエンテカビルやテノホビルなどのヌクレオシド類似体による治療が奏功している。臨床試験データが不足しており、治療に用いられる薬剤は耐性を獲得しやすいため、専門家は軽症から中等症ではなく重症の急性症例に治療を限定することを推奨している。[17]
慢性
慢性B型肝炎の治療は、病気の進行と相関するウイルスの複製を制御することを目的としています。[20]米国では7つの薬剤が承認されています。[20]
- ヌクレオチド類似体であるアデホビルジピボキシルは、耐性を発現した患者においてラミブジンの補助として使用されてきましたが、第一選択療法としては推奨されなくなりました。[20]
- エンテカビルは安全で、忍容性が高く、耐性を発現しにくく、既存のB型肝炎抗ウイルス薬の中で最も強力なため、第一選択薬となっています。[20]ラミブジン耐性患者やHIV陽性患者への単剤療法としては推奨されていません。[20]
- 注射用インターフェロンαは、慢性B型肝炎に最初に承認された治療法でした。[20]いくつかの副作用がありますが、そのほとんどは治療を中止することで回復しますが、この適応症に対する新しい治療法に取って代わられました。[20]これらには、ポリエチレングリコールに結合した長時間作用型インターフェロン（ペグインターフェロン）や経口ヌクレオシド類似体が含まれます。[20]
- ラミブジンは最初に承認された経口ヌクレオシド類似体でした。[20]効果的で強力である一方、ラミブジンは西洋諸国ではより新しく強力な治療薬に取って代わられ、第一選択薬としては推奨されなくなりました。[20]ラミブジンは、新しい薬剤が承認されていないか、または高価すぎる地域では今でも使用されています。[20]一般的に、治療期間は最低 1 年で、さらに最低 6 か月の「強化療法」が行われます。[20]ウイルス反応によっては、より長い治療が必要になる場合があり、特定の患者は無期限の長期治療を必要とします。[20]アジア人患者では反応がそれほど強力ではないため、強化療法は少なくとも 1 年間延長することが推奨されています。[20]すべての患者はウイルスの再活性化を監視されるべきであり、ウイルスの再活性化が確認された場合は治療を再開する必要があります。[20]ラミブジンは一般的に安全で忍容性が高いです。[20]多くの患者は耐性を発現し、これは治療期間の延長と相関しています。[20]このような症状が現れた場合は、抗ウイルス薬が追加されます。[20]ラミブジン単独治療は、耐性が急速に発達するため、HIVとの重複感染患者には禁忌ですが、多剤併用療法の一部として使用することができます。[20]
- ペグインターフェロン（PEG IFN）は、皮下注射で週1回投与され、標準的なインターフェロンよりも便利で効果的です。[20]多くの経口抗ウイルス薬のように耐性は発生しませんが、忍容性が低く、綿密な監視が必要です。[20] PEG IFNは、米国では年間約18,000ドルと推定されていますが、経口薬は2,500～8,700ドルです。ほとんどの患者で無期限の治療を必要とする経口抗ウイルス薬とは異なり、治療期間は48週間です（最低1年）。[20] PEG IFNは、ウイルス活動レベルが高い患者には効果がなく、免疫抑制患者や肝硬変患者には使用できません。[20]
- テルビブジンは効果的ですが、第一選択薬としては推奨されていません。エンテカビルと比較すると、効力が低く、耐性が発生しやすいためです。[20]
- テノホビルはヌクレオチド類似体であり、HIV感染症の治療にも使用される抗レトロウイルス薬です。[20]テノホビルは、ラミブジン耐性患者の場合や初期治療の場合、アデホビルよりも効果が高く、耐性を発現する可能性が低いため、アデホビルよりも好まれます。[20]
現在使用されている第一選択治療には、患者と医師の希望に応じて、PEG IFN、エンテカビル、テノホビルなどがあります。[20]治療開始は、米国肝臓学会（AASLD）と欧州肝臓学会（EASL）が発行した推奨事項に従っており、検出可能なウイルス量、HBe抗原陽性または陰性、ALT値、および特定の症例ではHCCおよび肝生検の家族歴に基づいています。[20]代償性肝硬変患者では、HBe抗原状態またはALT値に関係なく治療が推奨されますが、HBV DNAレベルに関する推奨事項は異なります。AASLDは、2x10 3 IU/mLを超える検出可能なDNAレベルでの治療を推奨しています。EASLとWHOは、HBV DNAレベルがどのレベルであっても検出可能な場合の治療を推奨しています。[20] [86]非代償性肝硬変患者では、HBV DNAが検出される場合はすべての症例で治療と肝移植の評価が推奨されます。[20] [86]現在、慢性HBVの治療において多剤併用療法は推奨されていない。長期的にはエンテカビルまたはテノホビルの個別治療よりも効果的ではないためである。[20]
C型肝炎
米国肝臓病学会と米国感染症学会（AASLD-IDSA）は、余命を制限する慢性疾患を併発している患者を除き、慢性C型肝炎感染患者全員に抗ウイルス治療を推奨している。[10]
一度感染すると、C型肝炎ウイルスは持続し、慢性C型肝炎となる。治療の目標は肝細胞癌（HCC）の予防である。[110] HCCの長期リスクを減らす最善の方法は、持続ウイルス学的奏効（SVR）を達成することである。[110] SVRは、治療完了後12週間でウイルス量が検出限界以下になることと定義され、治癒を示す。[111] [112]現在利用可能な治療には、間接作用型および直接作用型抗ウイルス薬がある。[111] [112]間接作用型抗ウイルス薬には、ペグインターフェロン（PEG IFN）とリバビリン（RBV）が含まれ、これらの併用は歴史的にHCV治療の基礎となっている。 [111] [112]これらの治療の期間と反応は、遺伝子型によって異なります。[111 ] [112]これらの薬剤は忍容性が低いが、一部の資源の乏しい地域では今でも使用されている。 [ 111] [112]資源豊富な国では、2011年に初めて登場した直接作用型抗ウイルス剤がこれらの薬剤に取って代わった。これらの薬剤は、ウイルスの複製に関与するタンパク質を標的とし、以下の3つのクラスが含まれる。[111] [112]
これらの薬剤は、患者の遺伝子型に基づいて様々な組み合わせで使用され、時にはリバビリンと併用される。患者の遺伝子型は遺伝子型1～6に分類される。[112]遺伝子型1（GT1）は、米国および世界中で最も一般的な遺伝子型であり、現在では直接作用型抗ウイルス療法で治癒できる。[112] GT1に対する第一選択療法は、進行した線維症や肝硬変の患者を含むほとんどの患者に対して、ソホスブビルとレディパスビル（SOF/LDV）の併用療法を12週間行う。[112]疾患が早期の患者には8週間の治療のみが必要であるが、以前の治療に反応しなかった進行した線維症や肝硬変の患者には24週間の治療が必要である。[112]特に資源の少ない国では、コストが依然としてこれらの薬剤へのアクセスを制限する大きな要因となっている。 12週間のGT1療法（SOF/LDV）の費用は94,500ドルと推定されている。[111]
D型肝炎
D型肝炎は治療が難しく、効果的な治療法が不足している。インターフェロンαはウイルスの活動を抑制する効果があることが証明されているが、一時的なものに限られる。[113]
E型肝炎
A型肝炎と同様に、E型肝炎の治療は支持療法であり、休息と十分な栄養と水分の補給が含まれます。[114]特に重症の場合や妊婦の場合は入院が必要になる場合があります。[114]
アルコール性肝炎
アルコール性肝炎の第一選択治療はアルコール依存症の治療である。[35]アルコールを完全に断つ人の場合、肝疾患の回復と寿命の延長が可能であり、あらゆる病期の患者において、さらなる肝障害の予防による恩恵が得られることが示されている。[35] [66]心理療法やその他の治療プログラムへの紹介に加えて、治療には栄養面および心理社会的評価と治療が含まれるべきである。[35] [66] [115]患者はまた、腹水、肝性脳症、感染症などの関連する徴候や症状に対しても適切な治療を受けるべきである。[66]
重症アルコール性肝炎は予後が悪く、治療が難しいことで知られています。[35] [66] [115]治療を行わない場合、患者の20～50%が1か月以内に死亡する可能性がありますが、治療によって余命が1か月以上延びる可能性がある（つまり、短期死亡率が低下する）ことが証明されています。[35] [115] [116]利用可能な治療オプションには、非特異的TNF阻害剤であるペントキシフィリン（PTX） 、プレドニゾンやプレドニゾロン（CS）などのコルチコステロイド、 N-アセチルシステインを含むコルチコステロイド（NACを含むCS）、ペントキシフィリンを含むコルチコステロイド（PTXを含むCS）などがあります。[115]データによると、短期死亡率を低下させるには、CS単独またはCSとNACの併用が[115]残念ながら、コルチコステロイドは、活動性胃腸出血、感染症、腎不全、または膵炎を患っている患者など、一部の患者には禁忌です。[35] [66]これらのケースでは、CSの代わりにPTXがケースバイケースで考慮される場合があります。一部の証拠では、PTXはまったく治療しないよりも優れており、CSに匹敵する可能性がありますが、他のデータではプラセボを超える利点の証拠はありません。[115] [116]残念ながら、現在、これらの患者の3〜12か月以上の長期的な死亡リスクを軽減する薬物治療はありません。[115]
ミルクシスル抽出物はアルコール性肝疾患の生存率を改善し、副作用を引き起こすことなく特定の肝機能検査（血清ビリルビンとGGT ）を改善する可能性があることを示唆する弱い証拠がありますが、さらなる研究なしにミルクシスルの賛否を明確に推奨することはできません。[117]
修正マドレーの判別関数は、アルコール性肝炎の重症度と予後を評価し、アルコール性肝炎の副腎皮質ステロイド治療の有効性を評価するために使用できます。
代謝性肝炎
NASHの主な治療法は、徐々に体重を減らし、身体活動を増やすことです。米国では、この病気を治療するための薬剤は承認されていません。[118]
自己免疫性肝炎
自己免疫性肝炎は、通常、コルチコステロイドのプレドニゾンやプレドニゾロン（肝臓での合成を必要としないプレドニゾロンの活性型）などの免疫抑制剤を単独またはアザチオプリンとの併用で治療します。治療効果の結果は比較的ですが、コルチコステロイドの投与量を減らして関連する副作用を軽減するために、併用療法が好ましいと示唆する人もいます。 [ 49 ]
自己免疫性肝炎の治療は、初期段階と維持段階の 2 つの段階に分かれています。初期段階では、高用量のコルチコステロイドを数週間かけて徐々に低用量に減らしていきます。併用する場合は、初期段階でもアザチオプリンを投与します。初期段階が完了すると、維持段階として低用量のコルチコステロイドを投与し、併用療法では肝臓の血液マーカーが正常になるまでアザチオプリンを投与します。治療の結果、患者の 66～91% が 2 年以内に正常な肝機能検査値を達成し、平均は 22 か月です。[49]
予後
急性肝炎
A型肝炎に感染した患者のほとんどは、感染前に健康であった場合、合併症なく完全に回復します。同様に、急性B型肝炎感染症では、患者の95～99％が完全回復に向かって良好な経過をたどります。[17]併存疾患や腹水、浮腫、脳症などの初期症状など、特定の要因は、より悪い転帰を予兆する可能性があります。[17]全体的に、急性肝炎の死亡率は低く、A型肝炎とB型肝炎の合計で約0.1％ですが、特定の集団（B型肝炎とD型肝炎の重複感染、妊婦など）では死亡率が高くなる場合があります。[17]
A型肝炎やB型肝炎とは対照的に、C型肝炎は慢性肝炎に進行するリスクがはるかに高く、85～90％に近づいています。[120] 慢性C型肝炎患者の20～50％に肝硬変が発症すると報告されています。[要出典]
急性肝炎の他のまれな合併症としては、膵炎、再生不良性貧血、末梢神経障害、心筋炎などがある。[17]
劇症肝炎
ウイルス性肝炎のほとんどの症例は比較的良性の経過をたどるが、劇症肝炎はまれではあるが恐れられる合併症である。劇症肝炎は、B型肝炎、D型肝炎、E型肝炎で最も一般的に発生する。E型肝炎の症例の約1～2％が劇症肝炎を引き起こす可能性があるが、妊婦は特に影響を受けやすく、症例の最大20％で発生する。[121]劇症肝炎の症例の死亡率は80％を超えるが、生き残った患者は完全に回復することが多い。劇症肝不全の患者は肝移植で命を救うことができる。[122]
D型肝炎感染は、良性のB型肝炎を重篤な進行性肝炎に変化させる可能性があり、これは重複感染と呼ばれる現象です。[123]
慢性肝炎
急性B型肝炎感染症は、患者の年齢が上がるにつれて慢性型に進行する可能性が低くなり、乳児の垂直感染の場合、進行率は90％に近づくのに対し、若年成人のリスクは1％です。[20]全体的に、慢性B型肝炎の5年生存率は、軽症の場合97％から、肝硬変を伴う重症の場合55％までの範囲です。[20]
B型肝炎と同時にD型肝炎に感染した患者（重複感染）のほとんどは、慢性感染を発症することなく回復します。B型肝炎に感染した人が後にD型肝炎に感染した場合（重複感染）、慢性感染は80～90％と非常に多く、肝疾患の進行が加速します。[113] [124]
慢性C型肝炎は肝硬変へと進行し、感染後20年で肝硬変の有病率は16%と推定されています。[125] C型肝炎の主な死亡原因は末期肝疾患ですが、肝細胞癌も慢性肝炎の重要な長期合併症および死亡原因です。
死亡率は基礎にある肝疾患の進行とともに増加します。HCVによる代償性肝硬変の患者群では、3年生存率、5年生存率、10年生存率がそれぞれ96%、91%、79%であることが示されています。[126] 肝硬変が代償不全になると、5年生存率は50%に低下します。
疫学
ウイルス性肝炎
A型肝炎
A型肝炎は世界中で見られ、水や食物源の糞便汚染に関連した大規模な発生や流行として現れる。 [105] A型肝炎ウイルス感染は5～14歳の小児に多く、乳児の感染はまれである。[105]感染した小児は明らかな臨床症状をほとんど示さないが、成人では感染すると80%以上に症状が現れる。[127]感染率は、公衆衛生が不十分で人口が集中している資源の少ない国で最も高い。[17] [128] そのような地域では、10歳未満の小児の90%が感染して免疫を獲得しており、臨床症状のある疾患と発生率の両方が低いことに一致している。[105] [128] [129]小児用ワクチンが普及したことで米国では感染が大幅に減少し、2013年時点で発生率は95%以上減少した。[130]逆説的に、現在、新規感染率が最も高いのは若年成人と重篤な臨床症状を呈する成人である。[17]最もリスクが高い特定の集団としては、流行地域への旅行者、男性同性愛者、非ヒト霊長類への職業上の曝露のある人、凝固因子の投与を受けた凝固障害のある人、A型肝炎との同時感染により劇症肝炎を引き起こす可能性のある慢性肝疾患の病歴のある人、静脈内薬物使用者（まれ）などが挙げられる。[105]
B型肝炎
B型肝炎は、世界中で最も一般的なウイルス性肝炎の原因であり、慢性キャリアは2億4000万人を超え、そのうち100万人が米国にいます。[30] [105]急性B型肝炎感染症を発症した患者の約3分の2では、識別可能な曝露は明らかではありません。[17] 急性感染者のうち、25％がウイルスの生涯キャリアになります。[105]感染リスクが最も高いのは、静脈注射薬物使用者、リスクの高い性行動をする人、医療従事者、複数回の輸血を受けた人、臓器移植患者、透析患者、出産時に感染した新生児です。[105]世界で約78万人がB型肝炎で亡くなっています。 [30]最も流行している地域はサハラ以南のアフリカと東アジアで、成人の10％が慢性キャリアです。[30]先進国における保菌率は著しく低く、人口の1％未満である。[30]流行地域では、感染は出産時の曝露と幼児同士の密接な接触に関連していると考えられている。[17] [30]
C型肝炎
慢性C型肝炎は、肝硬変や肝細胞癌の主な原因である。[131]重篤な合併症のため、肝移植の一般的な医学的理由である。[131]世界中で1億3000万～1億8000万人がこの病気に罹患していると推定されており、これは世界人口の3％強に相当する。[90] [105] [131]アフリカ、アジア、南米の発展途上地域では、有病率は人口の10％にまで達することがある。[105]エジプトでは、C型肝炎の感染率が20％にも達したことが記録されており、1950年代～1980年代の住血吸虫症治療に関連した医原性汚染に関連している。 [17] [105]現在、米国では約350万人の成人が感染していると推定されている。[132] C型肝炎は、1945年から1965年の間に生まれた約80万人の人々に特に蔓延しており、有病率は米国の一般人口の1.6％に対して3.2％にも達します。[17] C型肝炎の慢性キャリアのほとんどは、感染状態に気づいていません。 [17] C型肝炎ウイルスの最も一般的な感染経路は、輸血（1992年以前）および静脈内薬物注射による血液製剤への曝露です。[17] [105]静脈内薬物注射の履歴は、慢性C型肝炎の最も重要な危険因子です。[131]その他の感受性集団には、高リスクの性行為に従事している人、感染した母親の乳児、医療従事者が含まれます。[105]
D型肝炎
D型肝炎ウイルスは、B型肝炎ウイルスとの重複感染により慢性および劇症肝炎を引き起こす。[105]主に非性的な接触および注射針を介して感染する。[17] [105] D型肝炎に対する感受性は地域によって異なる。[17] [105]米国および北欧では、静脈注射薬物使用者および複数回輸血を受ける人々がリスクにさらされている。[17] [105]地中海では、B型肝炎ウイルスの重複感染者の間でD型肝炎が優勢である。[17] [105]
E型肝炎
A型肝炎と同様に、E型肝炎は水源の糞便汚染に関連した大規模な発生や流行として現れる。[17]世界中で約2000万人がウイルスに感染しており、年間55,000人以上が死亡している。[95]主に若年成人に影響を及ぼし、急性肝炎を引き起こす。[17] [133]感染した妊婦の場合、E型肝炎感染は劇症肝炎を引き起こし、第3トリメスターの死亡率は30％にも達する。[105] [133]臓器移植を受けた人など、免疫力が弱まっている人も感染しやすい。[133]米国では感染はまれだが、発展途上国（アフリカ、アジア、中米、中東）では感染率が高い。[17] [133]多くの遺伝子型が存在し、世界中で異なって分布している。[95]動物のE型肝炎感染がヒトへの感染源となっているという証拠がいくつかある。[105]
アルコール性肝炎
アルコール性肝炎（AH）の重症型では、1か月以内の死亡率が50%にも達する。[66] [67] [134] AHを発症する人のほとんどは男性だが、女性の方がAHを発症するリスクが高く、高体脂肪とアルコール代謝の違いが二次的な原因である可能性が高い。[67]その他の要因としては、60歳未満という若年年齢、過度の飲酒、栄養不良、肥満、C型肝炎の同時感染などが挙げられる。[67] AH患者の20%がC型肝炎にも感染していると推定されている。 [135] この集団では、C型肝炎ウイルスの存在により病気がより重篤化し、肝硬変、肝細胞癌への進行が早まり、死亡率が上昇する。[67] [135] [136]肥満はアルコール性肝炎の場合に肝硬変への進行の可能性を高める。[67] AH患者の70％が肝硬変に進行すると推定されています。[67]
非アルコール性脂肪肝炎
非アルコール性脂肪肝炎（NASH）は、2020年までにC型肝炎による慢性肝疾患に取って代わり、米国における肝移植の主な理由になると予測されている。 [137] 米国の人口の約20〜45％がNAFLDを患っており、6％がNASHを患っている。[32] [43]世界におけるNASHの推定有病率は3〜5％である。[138]肝硬変を 発症したNASH患者のうち、年間約2％が肝細胞癌に進行する可能性がある。[138] 世界全体では、NAFLDに関連する肝細胞癌の推定有病率は15〜30％である。[139 ]米国では、患者の約25％、一般人口の1〜2％においてNASHが肝硬変の主な原因であると考えられている。[139]
歴史
初期の観察
現在では肝炎である可能性が高いと考えられている症候群の最初の記録は、紀元前3000年頃に現れ始めました。古代シュメール人の医学ハンドブックとして使われていた粘土板に、黄疸の最初の観察が記されていました。シュメール人は肝臓が魂の住処であると信じており、黄疸の発見はアハズという悪魔による肝臓の攻撃によるものだと考えていました。[140]
紀元前400年頃、ヒポクラテスは流行性黄疸の最初の記録を残し、特に2週間以内に全員が死亡した患者集団の特異な劇症経過を指摘した。彼は「肝臓に含まれる胆汁は痰と血で満たされ、噴出する...そのような噴出の後、患者はすぐに狂ったように騒ぎ、怒り、意味不明なことを話し、犬のように吠える」と記した。[141]
戦時中の劣悪な衛生状態を考慮すると、ナポレオン戦争、アメリカ独立戦争、そして両世界大戦において、感染性黄疸が兵士の死亡の大きな原因となった。[142]第二次世界大戦中、肝炎に罹患した兵士の数は1,000万人以上と推定されている。
第二次世界大戦中、兵士たちは黄熱病などの病気に対するワクチンを接種したが、これらのワクチンはヒト血清で安定化されていたため、おそらく肝炎ウイルスに汚染されており、しばしば肝炎の流行を引き起こした。[143]ワクチン接種を受けた合計3,100人の患者のうち、ワクチン接種後数か月で89人に黄疸が見られたことから、これらの流行は黄熱病ウイルス自体によるものではなく、別の感染性因子によるものであると疑われた。シードウイルス株を変更した後、その後の8,000回のワクチン接種で黄疸の症例は観察されなかった。[144]
ウィローブルック州立学校の実験
ニューヨーク大学の研究者、ソール・クルーグマンは、1950年代から60年代にかけてこの研究を続け、最も悪名高い実験は、ニューヨーク州ウィローブルック州立学校の知的障害児を対象に行った実験である。この学校は、学生の間で肝炎感染が蔓延していた、混雑した都会の施設であった。クルーグマンは、抗体の一種であるガンマグロブリンを学生に注射した。この抗体が感染に対して一時的な保護効果を示した後、彼は次に、生きた肝炎ウイルスを学生に注射することを試みた。クルーグマンはまた、感染した学生の排泄物を採取し、それをミルクセーキに混ぜて、新入生に食べさせたことで物議を醸した。[145]
彼の研究は、対象集団の選定に関する倫理的問題に抗議する人々によって、多くの論争を巻き起こした。 ヘンリー・ビーチャーは、1966年にニューイングランド医学ジャーナルの記事で、親は同意のリスクを認識しておらず、研究は子供を犠牲にして他人の利益のために行われたと主張した、最も有力な批判者の一人だった。[146] さらに、知的障害のある子供を持つ貧しい家庭は、学校への入学とそれに伴う教育および支援リソースのすべてを得るために、研究プロジェクトに参加するようプレッシャーを感じることが多かったと彼は主張した。[147]医学界の他の人々は、クルーグマンの研究が広範囲にわたる利益をもたらし、肝炎ウイルスを理解する上で役立つという点で、クルーグマンの研究を支持する声を上げており、ウィローブルックは医療倫理に関する議論でよく引用される例であり続けている。[148]
オーストラリア抗原
B型肝炎に関する次の洞察は、NIHの研究者で肝炎の研究を目的としたのではなく、リポタンパク質遺伝学を研究していたバルーク・ブランバーグ博士による思いがけない発見でした。彼は世界中を旅して血液サンプルを集め、病気、環境、遺伝学の相互作用を調査し、リスクのある人々が病気になるのを防ぐための標的介入を設計することを目標としました。[149]彼は、複数回の輸血を受けた血友病 患者の血液とオーストラリア先住民の血液中に見つかったタンパク質との間に予期せぬ相互作用があることに気付きました。 [150] 彼はそのタンパク質を「オーストラリア抗原」と名付け、研究の焦点にしました。彼は、発展途上国の患者の血液中に、先進国の患者と比較してそのタンパク質の有病率が高いことを発見し、その抗原が白血病やダウン症候群などの他の病気と関連していることに注目しました。[151] 最終的に、オーストラリア抗原はウイルス性肝炎に関連しているという統一的な結論に達しました。
1970年、デイビッド・デーンはロンドンのミドルセックス病院で初めてB型肝炎ウイルス粒子を分離し、その粒子を42nmの「デーン粒子」と名付けました。[147] B型肝炎ウイルスの表面との関連性に基づき、オーストラリア抗原は「B型肝炎表面抗原」またはHBsAgに改名されました。
ブルームバーグは抗原の研究を続け、最終的にHBs抗原を豊富に含む血漿を使用した最初のB型肝炎ワクチンを開発し、1976年にノーベル医学賞を受賞した。 [152]
社会と文化
経済的負担
全体として、肝炎は発展途上国と先進国の両方で医療費のかなりの部分を占めており、いくつかの発展途上国では増加すると予想されています。[153] [154] A型肝炎感染は自然に治まるイベントですが、米国ではかなりの費用がかかります。[155]直接費用と間接費用はそれぞれ1件あたり約1,817ドルと2,459ドルと推定されており、感染した成人1人あたり平均27日の労働日が失われています。 [155] 1997年の報告書では、A型肝炎に関連する1回の入院に平均6,900ドルの費用がかかり、年間の医療費総額は約5億ドルに上ると示されています。[156]費用対効果の研究では、成人への広範なワクチン接種は実現不可能であることがわかりましたが、子供とリスクグループ（流行地域の人、医療従事者）へのA型肝炎とB型肝炎の併用ワクチン接種は実現可能である可能性があると述べています。[157]
アジアのような流行地域では、B型肝炎が医療費の大きな割合を占めています。[158] [159] 1997年には、韓国の医療費総額の3.2%を占め、直接費用は6億9600万ドルに達しました。[159]その金額の大部分は、病気の症状と合併症の治療に費やされました。[160]慢性B型肝炎感染症は米国ではそれほど流行していませんが、1990年には入院費用が3億5700万ドルに達しました。[153]この数字は2003年には15億ドルに増加しましたが、2006年時点では安定しており、これは効果的な薬物療法と予防接種キャンペーンの導入によるものと考えられます。[153] [154]
慢性C型肝炎に感染した人は、世界中で医療制度を頻繁に利用する傾向がある。[161]米国では、C型肝炎に感染した人1人あたりの月額費用は691ドルと推定されている。[161]この数字は、代償性（安定）肝硬変の人の場合はほぼ2倍の1,227ドルであるのに対し、非代償性（悪化）肝硬変の人の月額費用はほぼ5倍の3,682ドルである。[161]肝炎の影響は広範囲にわたるため、間接的な費用を見積もることは困難だが、研究では、米国では総費用が年間65億ドルと推測されている。[153]カナダでは、HCV関連費用の56％が肝硬変に起因しており、ウイルス関連の総支出は2032年に3億9,600万カナダドルでピークに達すると予想されている。[162]
2003年モナカ流行
米国史上最大のA型肝炎ウイルスのアウトブレイクは、2003年後半にペンシルベニア州モナカにあった現在は閉店しているメキシコ料理レストランで食事をした人々の間で発生した。 [163] 2003年9月から10月の間にこのレストランを訪れた550人以上がウイルスに感染し、そのうち3人が直接の結果として死亡した。[163]このアウトブレイクは、地元の救急医療医が郡内でA型肝炎の症例が著しく増加していることに気づいたときに保健当局の注意を引いた。 [164] CDCは調査を行った後、アウトブレイクの原因は汚染された生のネギの使用にあると判断した。当時、このレストランはネギの在庫をメキシコの農場から購入していた。[163]ネギは、作物の灌漑、すすぎ、または氷結に汚染された水を使用したこと、または感染した人々が野菜を扱ったことを通じて汚染された可能性があると考えられている。[163]ネギはこれ以前にもアメリカ南部で同様のA型肝炎の流行を引き起こしていたが、規模はここまでではなかった。[163] CDCは、レストランが生のネギを刻んだものを共用の大きなバケツで処理したため、汚染されていない植物が汚染されたものと混ざり、感染媒介生物の数が増え、流行が拡大したと考えている。[163]感染源であることが判明したレストランは閉鎖され、レストランで食事をしたか、食事をした人と濃厚接触したため、 9,000人以上にA型肝炎免疫グロブリンが投与された。 [163]
特別な集団
HIVの同時感染
HIVに感染している人は、HIV-HCVの同時感染の負担が特に大きい。[165] [166] WHO の最近の研究では、HIVに感染している人はC型肝炎ウイルスに感染する可能性が6倍高かった。[166] HIV-HCVの同時感染の有病率は世界中で6.2％と推定され、220万人以上を占めている。[166] 静脈内薬物使用は、HCV感染の独立した危険因子であった。[131] WHOの研究では、HIV-HCVの同時感染の有病率は、一般人口（2.4％）と比較して、薬物を注射した人の82.4％と著しく高かった。[166]男性同性愛者（MSM）におけるHIV-HCVの共感染に関する研究では、抗C型肝炎抗体の全体的な有病率は8.1％と推定され、薬物注射も行うHIV陽性MSMでは40％に増加した。[165]
妊娠
B型肝炎
垂直感染は毎年の新規HBV症例の大きな要因であり、流行国では母親から新生児への感染の35～50％を占めています。 [87] [167]垂直感染は主に、出産時に新生児が母親の血液や膣分泌物にさらされることによって起こります。[167]ウイルスに感染した成人の慢性感染への進行リスクは約5％ですが、垂直感染した新生児では95％にも及びます。[87] [168]ウイルス感染のリスクは、母親の血液がHBs抗原陽性の場合約10～20％、HBe抗原も陽性の場合は最大90％です。[87]
周産期感染のリスクが高いことから、CDCは最初の出産前診察時に全ての妊婦にHBVのスクリーニング検査を行うことを推奨している。[87] [169]免疫のない妊婦がHBVワクチンを接種しても安全である。[87] [167]入手可能な証拠が限られていることから、米国肝臓病学会（AASLD）は、ウイルス量が200,000 IU/mLを超える妊婦には抗ウイルス療法を推奨している。[170]妊娠後期に抗ウイルス療法を開始すると新生児への感染が大幅に減少するという証拠が増えてきている。[167] [170]抗レトロウイルス妊娠登録データベースの系統的レビューでは、テノホビルによる先天異常のリスク増加は認められなかった。この理由と、その有効性と耐性リスクの低さから、AASLDはこの薬を推奨している。[170] [171] 2010年の系統的レビューとメタアナリシスでは、妊娠後期の早期にラミブジンを開始すると、既知の副作用なしにHBVの母子感染が大幅に減少することが判明しました。[172]
ACOGは、入手可能な証拠では、HBVに感染した母親の垂直感染を減らすのに特定の出産方法（すなわち、膣分娩と帝王切開）が優れていることを示唆するものではないと述べている。[87]
WHOとCDCは、 HBVに感染した母親から生まれた新生児は、出生後12時間以内にHBVワクチンに加えてB型肝炎免疫グロブリン（ HBIG ）を接種することを推奨している。 [84] [86] HBIGとHBVワクチンを接種した乳児は、母乳で育てても安全である。[87] [167]
C型肝炎
HCVの垂直感染率は2～8％と推定されているが、2014年の系統的レビューとメタアナリシスでは、HCV陽性、HIV陰性の女性ではリスクが5.8％であることが判明した。[87] [173]同じ研究では、HCV陽性、HIV陽性の女性における垂直感染のリスクは10.8％であることが判明した。[173]他の研究では、HIV陽性の女性における垂直感染のリスクは44％にも上ることが判明している。[87]母親の血液中にウイルスが検出される場合は、垂直感染のリスクがさらに高くなる。[173]
出産方法（膣分娩か帝王切開か）が垂直感染に影響を与えるという証拠はない。[87]
HCV陽性かつHIV陰性の女性の場合、母乳育児は安全です。CDCのガイドラインでは、女性の乳首がひび割れていたり出血している場合は、感染リスクを減らすために母乳育児を避けることを推奨しています。[87] [89]
E型肝炎
HEVに感染した妊婦は劇症肝炎を発症するリスクが高く、母体死亡率は20～30%にも達し、最も一般的には第3トリメスターに発症する。[17] [87] [167] 2016年に実施された3968人を対象とした47の研究の系統的レビューとメタアナリシスでは、母体の症例致死率（CFR）は20.8%、胎児のCFRは34.2%であった。劇症肝不全を発症した女性のCFRは61.2%であった。[174]
参照
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的肝生検後の主な死亡原因は腹腔内出血であり、これは経皮的肝生検 68,000 件を対象としたイタリアの回顧的研究で示されており、死亡した 6 人の患者全員が腹腔内出血が原因でした。これらの患者のうち 3 人は開腹手術を受けており、全員が肝硬変または悪性疾患のいずれかを患っていましたが、どちらも出血の危険因子です。
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外部リンク
- 疾病管理センターにおけるウイルス性肝炎
- WHO肝炎ファクトシート