Loading article…
| 消化管出血 | |
|---|---|
| その他の名前 | 消化管出血、GI出血 |
 | |
| 上部消化管出血を呈した患者の胃前庭部で撮影された胃MALTリンパ腫の内視鏡画像。外観は血栓が付着した胃潰瘍に類似している。病理組織学的検査の結果は胃リンパ腫と一致した。 | |
| 専門 | 消化器病学  |
| 症状 | 赤い血を吐く、黒い血を吐く、血便、黒い便、疲労[ 1 ] |
| 合併症 | 鉄欠乏性貧血、心臓関連の胸痛[ 1 ] |
| 種類 | 上部消化管出血、下部消化管出血[ 2 ] |
| 原因 | 上部：消化性潰瘍、肝硬変による食道静脈瘤、癌[ 3 ]下部：痔、癌、炎症性腸疾患[ 2 ] |
| 診断方法 | 病歴と身体診察、血液検査[ 1 ] |
| 処理 | 静脈内輸液、輸血、内視鏡検査[ 4 ] [ 5 ] |
| 薬 | プロトンポンプ阻害剤、オクトレオチド、抗生物質[ 5 ] [ 6 ] |
| 予後 | 死亡リスクは約15％[ 1 ] [ 7 ] |
| 頻度 | 上位：成人10万人あたり年間100人[ 8 ]下位：成人10万人あたり年間25人[ 2 ] |
消化管出血（GI bleed ）は、口から直腸までの消化管におけるあらゆる形態の出血を指します。[ 9 ]短時間で大量の出血があった場合、症状としては、赤い血を吐く、黒い血を吐く、血便が出る、または黒い便が出ることがあります。[ 1 ]長期間にわたって少量の出血が続くと、鉄欠乏性貧血を引き起こし、疲労感や心臓に関連した胸痛が生じることがあります。[ 1 ]その他の症状としては、腹痛、息切れ、顔面蒼白、失神などがあります。[ 1 ] [ 9 ]少量の出血の場合、症状が全く現れないこともあります。[ 1 ]
出血は通常、上部消化管出血と下部消化管出血の2 つの主要なタイプに分けられます。[ 2 ]上部消化管出血の原因には、消化性潰瘍、肝硬変や癌による食道静脈瘤などがあります。[ 3 ] 下部消化管出血の原因には、痔、癌、炎症性腸疾患などがあります。[ 2 ] [ 1 ]少量の出血は、便潜血検査で検出できます。[ 1 ]下部および上部消化管の内視鏡検査で出血部位を特定できます。[ 1 ]不明瞭な場合は、医用画像が役立つ場合があります。 [ 1 ]出血は、痔動脈塞栓術などの低侵襲血管造影処置中に診断および治療されることもあります。[ 10 ] [ 11 ]
初期治療は蘇生に重点が置かれ、静脈内輸液や輸血が含まれる場合がある。[ 4 ]ヘモグロビン が70または80 g/L未満でない限り、輸血は推奨されないことが多い。 [ 7 ] [ 12 ]特定の症例では、プロトンポンプ阻害薬、オクトレオチド、抗生物質による治療が検討されることがある。[ 5 ] [ 6 ] [ 13 ]他の処置が効果的でない場合、食道静脈瘤が疑われる患者には食道バルーンが試みられることがある。[ 2 ]食道、胃、十二指腸の内視鏡検査、または大腸の内視鏡検査は、通常24 時間以内に推奨され、診断だけでなく治療も可能となる。[ 4 ]
上部消化管出血は下部消化管出血よりも一般的です。[ 2 ]上部消化管出血は、成人10万人あたり年間50～150人に発生します。[ 8 ]下部消化管出血は、10万人あたり年間20～30人に発生すると推定されています。[ 2 ]米国では、年間約30万件の入院につながっています。[ 1 ]消化管出血による死亡リスクは5～30%です。[ 1 ] [ 7 ]出血リスクは男性に多く、年齢とともに増加します。[ 2 ]
消化管出血は、大きく分けて上部消化管出血と下部消化管出血の2つの臨床症候群に分類できます。[ 2 ]消化管出血の約2/3は上部からの出血、1/3は下部からの出血です。[ 14 ]消化管出血の一般的な原因には、感染症、癌、血管障害、薬剤の副作用、血液凝固障害などがあります。[ 2 ]原因不明の消化管出血（OGIB）は、検査後も出血源が不明な場合です。[ 15 ]
上部消化管出血は、咽頭とトレイツ靭帯の間の部位からの出血です。上部からの出血は、吐血（血液を吐くこと）と黒色便（変質した血液を含むタール状の便）を特徴とします。症例の約半数は、消化性潰瘍（胃潰瘍または十二指腸潰瘍）によるものです。[ 3 ]食道炎とびらん性疾患が次に多い原因です。[ 3 ]肝硬変患者では、出血の50～60%が食道静脈瘤によるものです。[ 3 ]消化性潰瘍患者の約半数は、ピロリ菌感染を起こしています。[ 3 ]その他の原因としては、マロリー・ワイス症候群、癌、血管異形成などがあります。[ 2 ]
上部消化管出血を引き起こす薬剤が多数あることがわかっています。[ 16 ] NSAIDやCOX-2阻害薬はリスクを約4倍に増加させます。[ 16 ] SSRI、コルチコステロイド、抗凝固薬もリスクを増加させる可能性があります。[ 16 ]ダビガトランのリスクはワルファリンよりも30%高いです。[ 17 ]
下部消化管出血は、通常、結腸、直腸、または肛門からの出血です。[ 2 ]下部消化管出血の一般的な原因には、痔、癌、血管異形成、潰瘍性大腸炎、クローン病、および大動脈腸瘻などがあります。[ 2 ]特に血の嘔吐がない場合、直腸から新鮮な赤色の血液が排出されることで示されることがあります。下部消化管出血は、出血が小腸または近位結腸で発生した場合、黒色便を引き起こすこともあります。[ 1 ]
消化管出血は、検査でしか検出できない少量の目に見えない出血から、鮮血が排出されショック状態になる大量出血まで様々です。急速な出血は失神を引き起こす可能性があります。[ 18 ]便に鮮血が混じる血便は、通常、下部消化管出血を示します。上部消化管からの消化された血液は、赤ではなく黒く見えることがあり、「コーヒーかす」のような嘔吐物または黒色便を引き起こします。[ 2 ]その他の兆候と症状には、倦怠感、めまい、皮膚の蒼白などがあります。[ 18 ]
出血がない場合でも、多くの食品や薬によって便が赤や黒に変色することがあります。[ 2 ]多くの制酸剤に含まれるビスマスや活性炭は便を黒く変色させる可能性があります。[ 2 ]膣や尿路からの出血も便中の血液と混同されることがあります。[ 2 ]
診断は、便や嘔吐物中の血液の直接観察に基づくことが多い。便潜血検査は緊急時に使用されているが、この検査は結腸癌スクリーニングにのみ有効性が確認されているため、使用は推奨されない。[ 19 ]場合によっては、上部と下部の出血を区別することが難しいことがある。上部消化管出血の重症度は、 Blatchford スコア[ 4 ]またはRockall スコア[ 16 ] に基づいて判断できる。Rockallスコアの方がより正確である。[ 16 ] 2008 年現在、下部消化管出血に有用なスコアリング システムはない。[ 16 ]
胃吸引または胃洗浄では、胃に血液があるかどうかを判断するために、鼻から胃にチューブを挿入します。陰性の場合、上部消化管出血を除外することはできませんが[ 20 ]、陽性の場合は、上部消化管出血を確定するのに役立ちます[ 14 ] 。便中の血栓は下部消化管からの出血源を示し、黒色便は上部からの出血源を示します[ 14 ] 。
推奨される臨床検査項目には、血液の交差適合試験、ヘモグロビン、ヘマトクリット、血小板、凝固時間、電解質が含まれます。[ 4 ]血中尿素窒素とクレアチニンの比率が30を超える場合は、上部消化管からの感染源である可能性が高いです。[ 14 ]
CT血管造影は、消化管内の出血の正確な位置を特定するのに有用である。[ 21 ]核シンチグラフィーは、上部および下部内視鏡による直接画像診断で陰性の場合に、隠れた消化管出血を検出するための感度の高い検査である。直接血管造影は出血源の塞栓を可能にするが、1mL/分を超える出血速度が必要である。[ 22 ]
重度の静脈瘤または肝硬変の患者では、非選択的β遮断薬は将来の出血のリスクを軽減します。[ 13 ]目標心拍数を 毎分55拍とした場合、β遮断薬は出血の絶対リスクを10%減少させます。[ 13 ]内視鏡的バンド結紮術（EBL）も転帰の改善に効果的です。[ 13 ]初期予防措置として、β遮断薬またはEBLのいずれかが推奨されます。[ 13 ]以前に静脈瘤出血を起こした患者には、両方の治療が推奨されます。[ 13 ]イソソルビドモノニトラートの追加を支持するエビデンスもあります。[ 23 ] H. pylori陽性の患者を検査し、治療することが推奨されます。[ 16 ]他の対策にもかかわらず再出血する患者では、経頸静脈的肝内門脈体循環シャント術（TIPS）を使用して出血を予防することができます。[ 16 ]
初期段階では、気道確保と静脈内輸液または輸血による輸液蘇生から始まる蘇生に重点が置かれます。 [ 4 ]出血源によっては、多くの薬剤が予後を改善する可能性があります。[ 4 ]
他の健康問題を抱える人々の証拠に基づくと、消化性潰瘍出血に対して晶質液と膠質液は同等であると考えられています。 [ 4 ]内視鏡検査前にプロトンポンプ阻害薬（PPI）を投与すると、内視鏡的止血治療の必要性が減るかもしれませんが、この治療が死亡率、再出血のリスク、または手術の必要性を減らすかどうかは明らかではありません。[ 26 ]経口製剤と静脈内製剤は同等である可能性がありますが、これを裏付ける証拠は十分ではありません。[ 27 ]疾患の重症度が低く、内視鏡検査が迅速に利用できる場合は、これらは臨床的にそれほど重要ではありません。[ 26 ]血栓分解を阻害するトラネキサム酸の有益性に関する暫定的な証拠があります。[ 28 ]ソマトスタチンとオクトレオチドは、静脈瘤出血に対して推奨されていますが、静脈瘤以外の出血に対しては一般的に使用されていないことがわかりました。[ 4 ]出血リスクの高い潰瘍の治療後、PPIを点滴ではなく1日1回内視鏡的に投与すると、効果は同等で費用も少なくて済むようです（投与方法は経口または静脈内投与のいずれかです）。[ 29 ]
肝硬変患者の場合、初期輸液にはコロイドまたはアルブミンが推奨されます。 [ 4 ]薬剤としては、通常、オクトレオチド、または入手できない場合は、門脈圧を下げるためにバソプレシンとニトログリセリンが用いられます。 [ 13 ]テルリプレシンはオクトレオチドよりも効果的であるようですが、世界の多くの地域では入手できません。[ 16 ] [ 30 ]急性静脈瘤出血における死亡率を低下させることが示されている唯一の薬剤です。[ 30 ]これは、静脈瘤に対する内視鏡的結紮術または硬化療法に加えて行われます。[ 13 ]これで十分な場合は、再出血の予防にベータ遮断薬と硝酸薬が使用されることがあります。 [ 13 ]出血が続く場合は、静脈瘤を機械的に圧迫するために、セングスターケン・ブレイクモアチューブまたはミネソタチューブを用いたバルーンタンポナーデが使用されることがあります。[ 13 ]その後、経頸静脈的肝内門脈体循環シャント術が行われる場合がある。[ 13 ]肝硬変患者では、抗生物質により再出血の可能性が減り、入院期間が短縮され、死亡率が低下する。[ 5 ]オクトレオチドは輸血の必要性を減らし[ 31 ]、死亡率を低下させる可能性がある。[ 32 ]ビタミンKの臨床試験は実施されていない。[ 33 ]
消化管出血における輸血の有効性を示すエビデンスは乏しく、有害性を示すエビデンスもある。[ 8 ]ショック状態 の患者にはO型Rh陰性の濃厚赤血球が推奨される。[ 2 ]大量の濃厚赤血球を使用する場合は、凝固障害を防ぐために追加の血小板と新鮮凍結血漿（FFP）を投与する必要がある。[ 4 ]アルコール中毒患者では、血液凝固障害が疑われるため、凝固障害の確認前にFFPが推奨される。[ 2 ]ヘモグロビン値が7～8g/dLを超える患者、および既存の冠動脈疾患を有する患者では、中等度の出血がある場合、輸血を控えるべきであるというエビデンスがある。[ 7 ] [ 12 ]
INRが1.5～1.8を超える場合は、新鮮凍結血漿またはプロトロンビン複合体による補正により死亡率が低下する可能性がある。[ 4 ]肝疾患および消化管出血のある患者における組換え活性化第VII因子の有害性または有益性に関するエビデンスは確定していない。[ 34 ]大量輸血プロトコルが使用される可能性があるが、この適応症に関するエビデンスは不足している。[ 16 ]
上部消化管出血のある患者に経鼻胃管を挿入することの利点とリスクは確定していません。 [ 4 ] 24 時間以内に内視鏡検査を行うことが推奨されます。 [ 4 ]医療管理に加えて。[ 35 ]発見された内容に応じて、エピネフリン注射、バンド結紮、硬化療法、フィブリン糊など、多くの内視鏡治療が使用される可能性があります。 [ 2 ]内視鏡検査前にエリスロマイシンなどの消化管運動促進薬を投与すると、胃内の血液量が減少し、術者の視野が改善されます。[ 4 ]また、必要な輸血量も減少します。[ 36 ]早期の内視鏡検査は、入院期間と必要な輸血量を減少させます。[ 4 ] 1日以内に2回目の内視鏡検査を行うことは、一部の医師によって日常的に推奨されていますが[ 16 ]、他の医師は特定の状況でのみ推奨しています。[ 22 ]出血リスクが高い兆候が見られる患者には、プロトンポンプ阻害薬が以前に開始されていない場合は推奨されます。[ 4 ]現時点では、高用量PPIと低用量PPIは同等であると思われる。[ 37 ]また、高リスク徴候のある人は少なくとも72 時間入院することが推奨されている。[ 4 ]再出血のリスクが低い人は、通常、内視鏡検査後24時間で食事を開始できる。[ 4 ]他の処置が失敗した場合、または利用できない場合は、食道バルーンタンポナーデを試みることができる。[ 2 ]成功率は最大90%だが、誤嚥や食道穿孔などの重大な合併症が発生する可能性がある。[ 2 ]
大腸内視鏡検査は、下部消化管出血の診断と治療に有用です。[ 2 ]クリッピング、焼灼、硬化療法など、さまざまな手法が用いられることがあります。[ 2 ]大腸内視鏡検査の準備には最低でも6時間かかるため、出血が激しい場合は適用が制限される可能性があります。[ 38 ]手術は、上部消化管出血の治療にはめったに用いられませんが、問題の原因となっている腸の一部を切除することで、下部消化管出血の管理には依然としてよく用いられています。[ 2 ]血管造影による塞栓術は、上部および下部消化管出血の両方に用いられることがあります。[ 2 ]経頸静脈的肝内門脈体循環シャント術（TIPS）も検討されることがあります。[ 16 ]
消化管出血を起こした人の死亡は、出血そのものよりも、他の病気（癌や肝硬変など、出血の原因となったものもある）による場合の方が多い。[ 2 ]消化管出血で入院した人のうち、約7%が死亡する。[ 16 ]治療にもかかわらず、上部消化管出血を起こした人の約7～16%で再出血が起こる。[ 3 ]食道静脈瘤のある人では、年間約5～15%で出血が起こり、一度出血した場合は、6週間以内にさらに出血するリスクが高くなる。[ 13 ]ピロリ菌が見つかった場合は、検査して治療することで、消化性潰瘍のある人の再出血を防ぐことができる。[ 4 ]アスピリンやワルファリンなどの抗凝固薬やNSAIDなどの抗炎症薬を再開することのメリットとリスクを慎重に検討する必要がある。[ 4 ]心血管疾患予防のためにアスピリンが必要な場合、非静脈瘤性上部消化管出血の患者では、PPIと併用して7日以内に再開するのが妥当である。[ 22 ]
上部消化管からの消化管出血は、成人10万人あたり年間50～150人に発生します。[ 8 ]これは、下部消化管出血よりも一般的で、下部消化管出血は年間10万人あたり20～30人の割合で発生すると推定されています。[ 2 ]出血のリスクは男性に多く、年齢とともに増加します。[ 2 ]