エスシタロプラム

エシタロプラムは、レクサプロやシプラレックスなどのブランド名で販売されている、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）クラスの抗うつ薬です。^{[ 8 ]}主に大うつ病性障害^{[ 8 ]}、全般性不安障害^{[ 8 ]}、パニック障害、強迫性障害（OCD）、および社会不安障害の治療に使用されます。エシタロプラムは経口投与されます。^{[ 8 ]}市販品としては、シュウ酸塩としてのみ製剤化されています。

一般的な副作用には、頭痛、吐き気、性機能障害、軽度の鎮静、睡眠障害などがあります。^{[ 8 ]}一部の患者では、薬の中止後も性機能障害が持続することがあり、これはSSRI後性機能障害として知られています。欧州医薬品庁やカナダ保健省などの規制当局は、エスシタロプラムの製品ラベルにこのリスクについて警告するよう勧告しています。^{[ 9 ] [ 10 ]}より深刻な副作用には、24歳までの人における自殺念慮が含まれる場合があります。 ^{[ 8 ]}

エスシタロプラムは2002年に米国で医療用途として承認されました。^{[ 8 ]}エスシタロプラムはシタロプラムの2倍の用量で置き換えられることはまれです。エスシタロプラムの方が安全で効果的です。^{[ 11 ]}世界保健機関の必須医薬品リストに掲載されています。^{[ 12 ]} 2023年には、セルトラリンに次いで2番目に多く処方された抗うつ薬であり、米国では14番目に多く処方された薬で、3700 万件以上の処方がありました。^{[ 13 ] [ 14 ]}オーストラリアでは、2017年から2023年の間に最も多く処方された薬のトップ10に入りました。^{[ 15 ]}

エスシタロプラムは、米国食品医薬品局（FDA）により、青年および成人の大うつ病性障害、ならびに成人の全般性不安障害（GAD）の治療薬として、5～20 mgの用量で承認されています。 ^{[ 8 ] [ 16 ]}英国を含むヨーロッパ諸国では​​、うつ病および不安障害に対して承認されており、これには全般性不安障害、社交不安障害（SAD）、強迫性障害（OCD）、および広場恐怖症の有無にかかわらずパニック障害が含まれます。オーストラリアでは、大うつ病性障害に対して承認されています。^{[ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]}

エシタロプラムは、他の抗うつ薬と比較して副作用プロファイルが比較的良好です。最も一般的な副作用は、頻度の高い順に、頭痛、吐き気、眠気、不眠症、口渇、疲労、性欲減退、便秘、インフルエンザ様症状です。^{[ 32 ]}

他のSSRIと同様に、エスシタロプラムは性機能に影響を与え、射精遅延や無オルガスム症を引き起こすことが示されている。^{[ 33 ] [ 34 ]}

SSRIが特定の個人における自殺念慮の増加と相関しているという証拠もある。FDAが実施した分析では、精神疾患の適応症でエスシタロプラムを投与された成人において、自殺傾向が統計的に有意ではない1.5～2.4倍（使用する統計的手法によって異なる）増加したことが判明した。 ^{[ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]}関連研究の著者らは、統計的手法の一般的な問題点を指摘している。臨床試験では自殺事象がまれであるため、200万人未満の患者サンプルでは確固たる結論を出すことは難しい。^{[ 38 ]}

シタロプラムとエスシタロプラムは、用量依存的な軽度のQT間隔延長と関連しています^{[ 39 ]。QT}間隔は、心拍ごとに心筋が再分極する速さの指標です。QT間隔の延長は、時に致命的となる心拍リズム障害であるトルサード・ド・ポアンツ（TdP）のリスク因子です。

QT間隔の変化が観察されたにもかかわらず、エスシタロプラムによるTdPのリスクは非常に低いようで、QT間隔に影響を与えないことが知られている他の抗うつ薬と同様です。2013年のレビュー^{[ 40 ]}では、エスシタロプラムの安全性について楽観的になれるいくつかの理由について議論しています。このレビューでは、113人の被験者に、プラセボ、10 mg/日のエスシタロプラム、30 mg/日のエスシタロプラム、または400 mg/日のモキシフロキサシン（ QTc延長を引き起こすことが知られている陽性対照）の4つの異なる治療をランダムな順序でそれぞれ投与したクロスオーバー試験を参照しています。10 mg/日では、エスシタロプラムはQTc間隔を4.5ミリ秒（ms）増加させました。30 mg/日では、QTcは10.7 ms増加しました。^{[ 41 ]} QTcが60ms未満増加しても、重大なリスクをもたらす可能性は低い。^{[ 40 ]} 30mg/日のエスシタロプラム投与では、治療的に同等の60mg/日のシタロプラム投与よりもQTc延長が有意に少なく、60mg/日投与ではQTc間隔が18.5ms増加した。^{[ 40 ]}

エスシタロプラムによる心臓リスクに関するより詳細なデータは、TdPを発症したすべての患者が使用したすべての薬剤を記録したスウェーデンの大規模な観察研究で確認でき、エスシタロプラム使用者におけるTdPの発生率は、この薬を服用した患者（18～64歳）10万人あたりわずか0.7例、高齢患者（65歳以上）10万人あたりわずか4.1例であることがわかりました。^{[ 42 ]} TdP患者が使用した9種類の抗うつ薬のうち、エスシタロプラムは高齢患者におけるTdP発生率で7位（ベンラファキシンとアミトリプチリンのみがリスクが低い）、18～64歳の患者におけるTdP発生率で9種類中5位でした。

抗うつ薬全体としてはTdPのリスクは比較的低く、TdPを発症した抗うつ薬服用患者のほとんどは、QT間隔を延長させる別の薬剤も服用していました。具体的には、TdPを発症したエスシタロプラム使用者の80%は、TdPを引き起こすことが知られている他の薬剤を少なくとも1つ服用していました。比較のために、この研究で最も人気のある抗不整脈薬はソタロールで、使用者は52,750人でした。ソタロールのTdP発症率は、65歳以上と18～64歳の年齢層で、それぞれ10万人あたり81.1例と41.2例でした。^{[ 42 ]}

エスシタロプラムなどのQT間隔を延長する薬剤は、先天性QT延長症候群または既知の既存のQT間隔延長を有する患者、あるいはQT間隔を延長する他の薬剤と併用する患者には慎重に使用する必要があります。心疾患を有する患者にはECG測定を検討し、治療開始前に電解質異常を是正する必要があります。2011年12月、英国は成人の最大1日投与量を20mg 、 65歳以上または肝機能障害を有する患者では10mgとする新たな制限を導入しました。^{[ 43 ] [ 44 ]}米国食品医薬品局およびカナダ保健省は、エスシタロプラムの投与量については同様の制限を命じておらず、その前身であるシタロプラムのみに制限を命じています。^{[ 45 ]}  

他のSSRIと同様に、エスシタロプラムも低ナトリウム血症（ナトリウム濃度の低下）を引き起こすことが報告されており、その発生率は0.5～32%で、多くの場合SIADHに起因すると考えられます。^{[ 46 ]}これは通常、用量依存性ではなく、治療開始後最初の数週間で発生するリスクが高くなります。^{[ 47 ]}

他のSSRIと同様に、エスシタロプラムは双極性障害ではなくうつ病と誤診された患者において躁病や軽躁病の症状を悪化させることが多いため、臨床医はエスシタロプラムを処方する前に双極性障害を除外することが極めて重要である。^{[ 16 ]}

エスシタロプラムの過剰投与は通常、興奮や頻脈などの比較的軽微な副作用を引き起こします。しかし、場合によっては、ジスキネジア、筋緊張亢進、クローヌスが発生することがあります。エスシタロプラムの過剰投与による重篤な副作用には、けいれん（遅発性の場合あり）、QRS/QTc延長を含む心血管毒性（トルサード・ド・ポアンツ、心室細動、心室頻拍などの不整脈を引き起こす可能性があります）、高血圧、セロトニン症候群などがあります。エスシタロプラムの過剰投与の治療には、通常、活性炭の投与やけいれんに対するベンゾジアゼピンの投与などの支持療法が含まれます。^{[ 32 ]}不整脈（遅発性の場合あり）のリスクがあるため、長時間の心臓モニタリングが強く推奨されます。^{[ 32 ]}

エスシタロプラムはCYP2D6を弱く阻害するため、アリピプラゾール、リスペリドン、トラマドール、コデインなどのCYP2D6基質の血漿中濃度を上昇させる可能性があります。^{[ 6 ]}エスシタロプラムはCYP2D6の弱い阻害剤にすぎないため、トラマドールの鎮痛作用は影響を受けない可能性があります。^{[ 66 ]}エスシタロプラム（最大投与量20mg /日）は、CYP2D6基質であるデシプラミンのピーク濃度を40%、総曝露量を100% 増加させることがわかっています。 ^{[ 7 ]}同様に、CYP2D6基質であるメトプロロールのピーク濃度を50%、総曝露量を82%増加させることがわかっています。 ^{[ 7 ]}エスシタロプラムはCYP3A4、CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19、またはCYP2E1を阻害しない。^{[ 6 ] [ 7 ]}

CYP2C19阻害剤であるオメプラゾールと併用すると、エスシタロプラムへの曝露は中程度に増加し、約50%増加します。^{[ 6 ]}この研究の著者らは、この増加は臨床的に問題となる可能性は低いと示唆しました。^{[ 67 ]}シタロプラムとフルオキセチンまたはフルボキサミンの併用は、これらの薬剤によるCYP2C19およびCYP2D6の強力な阻害により、エスシタロプラムのエナンチオマーへの曝露を増加させました。^{[ 7 ]}

強力なCYP2D6阻害剤として知られるブプロピオンは、シタロプラムの血漿濃度と全身曝露量を大幅に増加させることがわかっています（ピーク濃度は30％増加、総曝露量は40％増加）。2018年4月現在 エスシタロプラムとの相互作用は研究されていませんでしたが、いくつかのモノグラフでは潜在的な相互作用について警告していました。^{[ 68 ]}シタロプラムは、この研究ではブプロピオンまたはその代謝物の薬物動態に影響を与えませんでした。^{[ 68 ]}

エスシタロプラムは、セロトニン症候群のリスクがあるため、セントジョーンズワート、朝鮮人参、デキストロメトルファン、リネゾリド、トラマドール、その他のセロトニン作動薬と併用する場合は注意して服用する必要があります。^{[ 69 ] [ 70 ]} SSRIであるエスシタロプラムは、MAOIと併用してはいけません。^{[ 71 ]}

エスシタロプラムは、他のSSRIと同様に、血小板上のセロトニントランスポーターを阻害することによって血小板凝集を抑制するため、 NSAID（イブプロフェン、ナプロキセン、メフェナム酸など）、抗血小板薬、抗凝固薬、オメガ3脂肪酸、ビタミンE、ニンニクサプリメントとの併用で出血リスクを高める可能性があります。^{[ 72 ]}

エスシタロプラムはQT間隔を延長させる可能性もあるため、QT間隔を延長させる可能性のある他の薬剤を併用している患者には推奨されません。これらの薬剤には、抗不整脈薬、抗精神病薬、三環系抗うつ薬、一部の抗ヒスタミン薬（例：アステミゾール、ミゾラスチン）、マクロライド系およびフルオロキノロン系抗生物質、一部の5-HT3_受容体拮抗薬（パロノセトロンを除く）、および一部の抗レトロウイルス薬（例：リトナビル、サキナビル、ロピナビル）が含まれます。^{[ 43 ]}

エスシタロプラムは、ラセミ体シタロプラムの（S）-エナンチオマー（左手型）であり、これがエスシタロプラムという名前の由来となっている。^{[ 8 ] [ 80 ]}

エスシタロプラムは、ルンドベック社とフォレスト・ラボラトリーズ社の協力により開発されました。開発は1997年に開始され、その結果として得られた新薬承認申請は2001年3月に米国FDAに提出されました。エスシタロプラムの開発に要した期間が短かった（3.5年）のは、ルンドベック社とフォレスト社が以前に同様の薬理作用を持つシタロプラムの開発経験があったためです。^{[ 81 ]}

• 抗うつ剤一覧

• ハリス G (2009 年 9 月 1 日) 「フォレスト ラボラトリーズがレクサプロをいかに推進したかを垣間見る」ニューヨークタイムズ。