性機能障害

性欲障害または性欲減退は、一定期間にわたって性欲、性行為への欲求、または性的空想が欠如している状態を特徴とします。この状態は、全般的な性欲の欠如から、現在のパートナーに対する性欲の欠如まで、幅広い範囲に及びます。正常な性機能が一定期間続いた後に発症する場合もあれば、もともと性欲が欠如していたり​​、強度が低かったりする場合もあります。

原因は多岐にわたるが、女性では正常なエストロゲンの産生低下、男性と女性の両方ではテストステロンの産生低下などが挙げられる。その他の原因としては、加齢、疲労、妊娠、薬剤（ SSRIなど）、うつ病や不安症などの精神疾患などが挙げられる。性欲低下の原因は数多く挙げられているが、実証研究の対象となったのはごくわずかである。^{[ 7 ]}

性欲減退障害は、以前は女性では冷感症、男性では勃起不全として知られていましたが、現在ではより偏見のない用語に置き換えられています。勃起不全は現在、勃起障害として知られており、冷感症は、米国精神医学会の精神疾患の診断および統計マニュアルで説明されているように、欲求の欠如、興奮の欠如、性交時の痛み、オーガズムの欠如の4つのカテゴリーに分類できる特定の問題を表すいくつかの用語に置き換えられています。^{[ 8 ]}

男女ともに、これらの症状はパートナーとの性行為に対する嫌悪感や回避として現れることがあります。男性の場合、勃起が部分的または完全に阻害されたり、勃起が維持できなかったり、性行為における性的興奮や快感が欠如したりすることがあります。

これらの障害には、血流の低下や膣の潤滑不足など、生理的な原因がある可能性があります。慢性疾患やパートナーとの関係も、機能障害の一因となることがあります。

さらに、オーガズム後症候群（POIS）は、興奮時にアドレナリン作動性症状（呼吸促迫、知覚異常、動悸、頭痛、失語症、吐き気、目の痒み、発熱、筋肉痛と筋力低下、疲労など）を引き起こす可能性があります。

覚醒の開始から、患者によっては症状が最長1週間続くことがある。

この症状の原因は不明ですが、免疫系または自律神経系の病理であると考えられています。国立衛生研究所では希少疾患と定義されていますが、有病率は不明です。精神疾患とは考えられていませんが、性交活動に関連する不安として現れることがあり、そのように誤診される可能性があります。既知の治療法や治癒法はありません。^{[ 9 ]}

女性の性交痛障害には、性交痛（性交時の痛み）や膣痙（膣壁の筋肉が不随意に痙攣し、性交を妨げる状態）などがある。

性交痛は、膣の乾燥によって引き起こされることがあります。潤滑不足は、性的な興奮や刺激が不十分な場合や、更年期、妊娠、授乳によるホルモンバランスの変化が原因である可能性があります。避妊クリームや避妊フォームによる刺激も乾燥の原因となり、性行為に対する恐怖や不安も同様です。

膣痙攣の正確な原因は不明ですが、過去の性的トラウマ（レイプや虐待など）が関係していると考えられています。女性の性交痛障害には、外陰部痛、または外陰前庭に限局している場合は外陰前庭炎があります。この症状では、女性は性交中に灼熱痛を経験し、これは外陰部や膣周辺の皮膚の問題に関連しているようです。その原因は不明です。

男性の場合、ペロニー病のような陰茎の構造異常は、性交を困難にしたり、痛みを伴ったりすることがあります。この病気は、勃起時に陰茎に過度の湾曲を引き起こす厚い線維性バンドが特徴です。発生率は男性の1～20%と推定されており、40～70歳の男性に最も多く見られますが、若い人や青年にも発症例があります。^{[ 28 ] [ 29 ]}ペロニー病の原因は明確ではありませんが、最も有力な仮説は、勃起した陰茎の慢性的な微小外傷に対する調節不全の創傷治癒から生じるというものです。危険因子には、年齢、遺伝、軽微な外傷（膀胱鏡検査や経尿道的前立腺切除術の際など）、慢性全身性血管疾患、糖尿病、喫煙、アルコール摂取などがあります。^{[ 28 ]}

持続勃起症は、数時間続く痛みを伴う勃起で、性的刺激がない状態で起こります。この状態は、陰茎に血液が閉じ込められ、排出されない場合に発生します。速やかに治療しないと、重度の瘢痕形成や勃起機能の永久的な喪失につながる可能性があります。この疾患は、若い男性や子供に最も多く見られます。鎌状赤血球症の患者や特定の薬剤を使用している人は、この疾患を発症することがよくあります。^{[ 30 ]}

SSRIでは性的な問題がよく見られ、^{[ 39 ]}無オルガスム症、勃起不全、性欲減退、性器のしびれ、性的快感消失（快感のないオーガズム）を引き起こす可能性があります。 ^{[ 40 ]} 性機能の低下は、人々が薬を中止する最も一般的な理由の1つでもあります。^{[ 41 ]}場合によっては、SSRIの中止後も性機能障害の症状が持続することがあります。^{[ 40 ] [ 42 ] [ 43 ] : 14 [ 44 ] [ 45 ]}この症状の組み合わせは、 SSRI後性機能障害と呼ばれることもあります。^{[ 46 ] [ 47 ]}

骨盤底機能障害は、女性と男性の両方において性機能障害の根本原因となる可能性があり、骨盤底理学療法によって治療可能です。骨盤底理学療法は、骨盤底とその周辺領域の健康と機能を回復するために設計された理学療法の一種です。^{[ 48 ] [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] [ 52 ]}

女性の性的機能障害については、医学的観点から心理学的観点まで、様々な理論が提唱されてきた。社会心理学的理論としては、自己認識理論、過剰正当化仮説、不十分な正当化仮説の3つが挙げられる。

• 自己知覚理論：人々は、他者の行動やその行動が起こる状況の観察に基づいて、自身の態度、感情、行動について帰属判断を行う。
• 過剰正当化仮説：本質的に報酬のある活動を行った人に外部報酬が与えられると、その人の本質的な興味は低下する。
• 不十分な根拠：古典的な認知的不協和理論（2つの認知間、または認知と行動間の不一致は不快感を生み出す）に基づくと、この理論は、人々は一貫性を回復し苦痛を軽減するために、認知または行動のいずれかを変更すると述べています。

女性における性機能障害の有病率は、疫学研究の不足、研究間での性機能障害の基準の不一致、および被験者の募集の不完全さ（パートナーがいない女性や性的に活動的でない女性が研究から除外されることが多い）のために、十分に解明されていない。しかし、米国、ヨーロッパ、オーストラリアの不完全な人口ベースの研究に基づくと、特定不能の覚醒障害（十分な刺激と欲求があるにもかかわらず、望ましい性器または非性器の性的覚醒を女性が達成できない状態）は、18～44歳の女性の3～9%、45～64歳の女性の5～7.5%、65歳以上の女性の3～6%に見られました。^{[ 53 ]}苦痛を伴う無オルガスム症（女性がオーガズムを達成できない状態）は、40歳未満の女性の7～8%、40～64歳の女性の5～7%、65歳以上の女性の3～6%に見られました。^{[ 53 ]}苦痛につながる性的な自己イメージの低さは、オーストラリアの人口ベースの研究で、40歳未満の女性の13.4%に見られました。^{[ 53 ]}

女性が自分の行動をどのように認識するかという重要性は過小評価されるべきではありません。多くの女性はセックスを楽しい経験ではなく面倒なことと捉え、自分を性的に不十分だと考えがちで、それが性行為への意欲を削いでいます。^{[ 37 ]}女性の性生活に対する認識には、いくつかの要因が影響します。これには、人種、性別、民族、教育的背景、社会経済的地位、性的指向、経済的資源、文化、宗教などが含まれます。^{[ 37 ]}女性が更年期とその健康、自己イメージ、セクシュアリティへの影響をどのように捉えるかにも文化的な違いがあります。ある研究では、アフリカ系アメリカ人女性は更年期生活について最も楽観的であり、白人女性は最も不安で、アジア人女性は症状について最も抑制的で、ヒスパニック系女性は最も我慢強いことがわかりました。^{[ 37 ]}

これらの女性は性的な問題を抱えているため、パートナーとの性生活は喜びのない負担となり、最終的には性行為への関心を完全に失う可能性があります。精神的に興奮しにくい女性もいれば、身体的な問題を抱えている女性もいます。女性の機能不全には、性行為のパートナーを信頼できない状況、性行為が行われる環境が不快であること、気分が悪かったり仕事の負担で性行為に集中できないことなど、いくつかの要因が影響する可能性があります。その他の要因としては、加齢や身体の状態の変化によって引き起こされる可能性のある身体的な不快感や興奮しにくいことなどが挙げられます。^{[ 54 ]}

性的暴行は、過度の月経出血、性器の灼熱感、性交痛（病気、怪我、その他による）、医学的に説明のつかない月経困難症、月経不順、性的な快感の欠如と関連している。身体的に暴力的な暴行や見知らぬ人による暴行は、生殖器症状と最も強く関連していた。複数回の暴行、説得による暴行、配偶者による暴行、性交の完了は、性的な症状と最も強く関連していた。暴行は、経済的ストレスや暴行の状況の違いにより、低所得または教育水準の低い女性の間で生殖器症状とより強く関連している場合があった。説明のつかない月経不順との関連は、アフリカ系アメリカ人女性の間で最も強かった。報告された暴行の状況における民族的な違いが、これらの違いを説明しているようだった。暴行は、ラテン系女性の間でのみ性的無関心と関連していた。^{[ 55 ]}

更年期に関連する女性の性機能障害で最も多いのは、性欲の低下とリビドーの低下です。これらは主にホルモン生理機能と関連しています。具体的には、血清エストロゲンの減少が性機能の変化を引き起こします。アンドロゲンの減少も関与している可能性がありますが、これに関する現在の知見は明確ではありません。更年期移行期に起こるホルモン変化は、いくつかのメカニズムを通じて女性の性的反応に影響を与えると考えられており、そのメカニズムの中には、より確実なものもあれば、そうでないものもあります。

更年期における女性の性機能に加齢が直接影響を与えるかどうかは議論の余地がある。しかし、多くの研究で、加齢は女性の性機能と性機能障害、特に性欲、性的関心、オーガズムの頻度に強い影響を与えることが示されている。^{[ 3 ] [ 37 ] [ 56 ]}更年期全体を通しての性的反応の主な予測因子は以前の性機能であり、^{[ 3 ]}これは男性と女性の生理的変化が性欲にどのように影響するかを理解することが重要であることを意味する。^{[ 37 ]}更年期が性欲と性機能に及ぼす明らかな負の影響にもかかわらず、性的自信と幸福感は年齢と更年期状態とともに改善する可能性がある。^{[ 3 ]}

テストステロンは、その代謝産物であるジヒドロテストステロンとともに、男性と女性の正常な性機能に重要です。ジヒドロテストステロンは、男性と女性の両方で最も一般的なアンドロゲンです。^{[ 37 ]} 60歳の女性のテストステロン値は、平均して40歳になる前の約半分です。ほとんどの女性ではこの低下は緩やかですが、両側卵巣摘出術を受けた女性は、卵巣が体内の循環テストステロンの40%を産生するため、テストステロン値が急激に低下します。^{[ 37 ]}

性欲は、衝動、信念と価値観、動機という3つの異なる要素に関連している。^{[ 37 ]}特に閉経後の女性では、衝動は薄れ、女性の性的反応の最初のステップではなくなる。^{[ 37 ]}

数十年前、医学界では性機能障害のほとんどの症例は心理的な問題に関連していると考えられていました。男性の一部には当てはまるかもしれませんが、現在では症例の大半は身体的な原因または相関関係にあることがわかっています。^{[ 63 ]}性機能障害に心理的な要素または原因があると判断された場合、心理療法が役立ちます。状況不安は、以前の悪い出来事や経験不足から生じ、性行為に対する恐怖と回避につながり、不安の増大と陰茎の鈍感化のサイクルに陥ることがよくあります。場合によっては、勃起不全は夫婦間の不和が原因である可能性があります。このような状況では、夫婦カウンセリングセッションが推奨されます。

喫煙や薬物使用をやめるなどの生活習慣の改善も、一部のEDの治療に有効です。^{[ 64 ]}バイアグラ、シアリス、レビトラなどの経口薬がEDの緩和に利用できるようになり、第一選択薬となっています。これらの薬は、男性の約60%にとって簡単で安全かつ効果的な治療法となります。残りの男性では、誤診や慢性的な病歴のために薬が効かない場合があります。

男性の約85%に効果的な別のタイプの薬は、陰茎海綿体内薬物療法と呼ばれ、勃起を刺激するために血管拡張薬を陰茎に直接注射します。^{[ 65 ]}この方法は、他の治療法と併用すると持続勃起症のリスクが高まり、局所的な痛みも伴います。^{[ 21 ]}

早漏は、スクイーズ法とストップスタート法という行動療法で治療されます。スクイーズ法では、射精直前に人差し指と親指で陰茎の亀頭と陰茎体部の間を圧迫します。ストップスタート法では、男性パートナーは射精直前に性交を中断し、射精の感覚が消えるまで待ちます。どちらの方法も何度も繰り返されます。^{[ 66 ]}

保存的治療が失敗した場合、満足のいく治療選択肢でない場合、または使用が禁忌である場合、患者は陰茎インプラントの挿入を選択することがあります。技術の進歩により、陰茎インプラントの挿入はEDの治療において安全な選択肢となり、利用可能なすべてのED治療オプションの中で最も高い患者とパートナーの満足度を提供します。^{[ 67 ]}

骨盤底理学療法は、性機能障害や骨盤痛のある男性に対する有効な治療法であることが示されています。^{[ 68 ]}

米国医師会による2020年のガイドラインでは、性機能障害のある加齢に伴うテストステロン値の低下が見られる成人男性に対するテストステロン治療の検討を支持しています。ガイドラインでは、改善の可能性について毎年評価を行い、改善が見られない場合はテストステロンを中止することを推奨しています。費用面から、またどちらの方法も有効性と有害性が同程度であるため、経皮治療よりも筋肉内注射による治療を検討すべきです。性機能障害の改善以外の理由でのテストステロン治療は推奨されない場合があります。^{[ 69 ] [ 70 ]}

2015年、フリバンセリンは女性の性欲低下の治療薬として米国で承認されました。一部の女性には効果がありますが、その効果は限定的であると批判されており、使用を制限する多くの警告と禁忌があります。^{[ 71 ]}フリバンセリンは、試験で快感をもたらす性体験を1か月あたり0.5回増加させることがわかっています。考えられる副作用には、めまい、眠気、吐き気、疲労などがあります。^{[ 53 ]}フリバンセリンはアルコールと一緒に服用してはいけません。^{[ 53 ]}ブレメラノチドは女性の性欲をわずかに増加させることが示されていますが、1か月あたりの満足のいく性体験の回数を増やすという証拠は示されていません。考えられる副作用には、吐き気、顔面紅潮、頭痛などがあります。^{[ 53 ]}性交時に痛みを感じる女性には、鎮痛剤や脱感作剤が処方されることが多く、膣潤滑剤が処方される場合もあります。性機能障害のある多くの女性は、カウンセラーやセックスセラピストにも紹介されます。^{[ 72 ]}性カウンセリング、認知行動療法、身体認識カウンセリング、カップルカウンセリングなど、女性の性機能障害に対するカウンセリングは効果的であることがわかっています。^{[ 53 ]}

更年期症状に対する適応症以外では、エストロゲン補充療法は女性の性機能障害の治療には推奨されない。^{[ 53 ]}