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依存症は、重大な害やその他の負の結果にもかかわらず、薬物を使用したり、即時の心理的報酬を生み出す行動に従事したりしたいという持続的かつ強い衝動を特徴とする神経心理学的障害です。物質の反復使用は、報酬、実行機能、ストレス反応、気分に関わる脳ネットワークに長期的な変化をもたらします。これらの変化は、物質を使用したいという強い衝動と、その衝動を制御する能力の低下の両方の根底にあります。[ a ] [ 2 ] [ 1 ]したがって、依存症は、心理社会的要因と神経生物学的要因の複雑な混合から生じる脳障害として理解されています。[ 3 ] [ 4 ] [ 2 ]多くの研究者は、この枠組みは不完全であり、依存症は選択と社会的文脈によって形成される学習行動として理解する方が適切であると主張しています。[ 5 ] [ 6 ]
依存症には物質依存と非物質依存の両方があります。物質依存には、アルコール依存症、大麻依存、アンフェタミン依存、コカイン依存、ニコチン依存、オピオイド依存などがあります。DSM -5-TRでは、ギャンブル障害のみを行動依存（非物質依存）として認識し、インターネットゲーム障害をさらに研究すべき状態として挙げています[ 7 ]。一方、 ICD-11では、ゲーム障害を依存行動による障害として分類しています[ 8 ] 。その他の候補となる行動依存や、食べ物が依存的になり得るかどうかという問題は、研究文献で議論されていますが、どちらのマニュアルにも記載されていません[ 9 ] [ 10 ] 。これらの形態全体を通して、依存症は単一の症状よりもパターンによって定義されます。物質や行動に対する制御の障害、他の活動よりも優先される頻度の増加、害があるにもかかわらず使用を続けること、そして多くの物質では耐性と離脱症状が伴います。[ 7 ] [ 2 ]過剰摂取によるものが最も多く、さらなる病気や早期死亡のリスクがかなり高く、併発する精神疾患もよく見られます。[ 2 ]
遺伝的要因と環境的要因はそれぞれ、個人の依存症発症リスクの約半分を占める。[ 3 ]遺伝的脆弱性は多遺伝子性であり、単一の遺伝子ではなく、多くの一般的な変異の小さな複合効果を反映している。[ 11 ] [ 12 ]環境的要因には、幼少期の逆境体験、慢性的なストレス、家族や仲間からの影響、社会経済的制約、物質の入手可能性などが含まれ、思春期は脆弱性が高まる時期である。[ 2 ]メカニズムのレベルでは、依存症は、ドーパミン作動性シグナル伝達が薬物とその関連手がかりに注意と行動を強く引きつけ、通常の快楽が抑制されるにつれて脳のストレスシステムが過剰に活性化し、前頭前皮質の制御の低下により渇望が十分に抑制されないという、繰り返されるサイクルとして説明される。[ 2 ] [ 13 ]
依存症は臨床的に診断されます。DSM-5-TRでは物質使用障害を軽度、中等度、重度に分類し、重度の物質使用障害を薬物依存症と同義として扱います。[ 14 ] ICD-11では、代わりに有害な使用エピソード、有害な使用パターン、依存を区別しています。[ 15 ]最も強力な裏付けのある予防アプローチには、家族スキルプログラム、学校ベースの個人および社会スキル教育、入手可能性を制限し価格を引き上げる政策が含まれます。[ 16 ]依存症は慢性再発性疾患として管理され、通常は効果的な薬がある場合は薬物療法と心理的および社会的サポートを組み合わせます。オピオイド、アルコール、タバコの使用障害には効果的な薬がありますが、[ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]刺激剤の使用障害には承認された薬はなく、心理社会的治療が依然として主軸となっています。[ 20 ]害軽減策は、継続使用に伴う損害に対処します。[ 17 ]結果は大きく異なります。物質使用障害のある人の推定 35〜54% が寛解に達しますが、通常は何年も経ってからです。[ 21 ]世界疾病負担研究では、2016 年に世界中で約 1 億人のアルコール使用障害があり、オピオイドと大麻の依存症がそれに続くと推定されています。[ 22 ]また、薬物使用は、2010 年から 2023 年の間に年齢標準化された帰属負担が増加した 3 つの危険因子のうちの 1 つでした。[ 23 ]依存症は経済的および社会的に大きなコストを伴い、[ 24 ] [ 25 ]人類学的および構造的説明では、重度の薬物使用は文化的規範と不平等な権力分配の中に位置づけられています。[ 26 ]
依存症は、単一の症状よりも、物質や行動に対する制御の障害、他の活動よりも優先されるようになること、害があるにもかかわらず使用を続けることなどのパターンによって定義されます。制御の障害は、意図したよりも多くまたは長く使用すること、減らそうとする試みが繰り返し失敗すること、入手、使用、または回復に多くの時間を費やすこととして現れます。社会的な障害が続き、仕事、学校、または家庭での義務を果たせなくなること、以前の活動を放棄することなどが挙げられます。危険な使用（身体的または心理的な害を知っていても続けること）と、多くの物質の場合、耐性と離脱症状が全体像を完成させます。[ 7 ] [ 2 ]具体的な身体的および行動的兆候は物質によって大きく異なり、個々の物質使用障害に関する記事で取り上げられています。
薬物依存は、さらなる病気や早期死亡のリスクを著しく高めます。最も差し迫った危険は過剰摂取であり、オピオイドやその他の鎮静剤の場合、呼吸抑制によって作用します。注射による薬物使用は、 HIVやC型肝炎などの血液媒介感染症のリスクも伴います。[ 2 ]長期使用は、物質によって特定の臓器系に損傷を与え、長期間の大量飲酒は肝硬変や認知障害を引き起こし、喫煙は肺疾患を引き起こします。[ 24 ]
精神疾患は依存症と併発することが多く、それぞれが互いの予後を悪化させるため、現在のガイドラインでは、一方を続けて治療するのではなく、両方を同時に治療することが推奨されています。[ 2 ]日常的な活動における喜びの喪失（快感消失）はよく見られ、気分障害と関連しています。[ 27 ]世界的に、2016年にはアルコール使用が推定9920万障害調整生命年、薬物使用が3180万障害調整生命年を占めていました。[ 22 ]
DSM-5では、「定義が不明確で、否定的な意味合いを持つ可能性がある」ため、「薬物依存」という用語の使用を推奨しておらず、軽度から慢性的に再発する強迫的な薬物摂取の重度の状態まで、幅広い障害を説明するために「物質使用障害」という用語を好んで使用している。[ 30 ]
物質使用障害は、物質関連障害の一つです。これは、有害であるにもかかわらず、物質を求め続け、摂取し続けるという、長期にわたる再発性の状態です。[ 2 ]繰り返し使用すると、報酬、ストレス、自己制御を司る脳回路が変化するため、時間の経過とともに使用量を減らすことが難しくなります。[ 2 ]最もよく関与する物質は、アルコール、ニコチン、大麻、オピオイド、コカイン、アンフェタミンです。[ 2 ]使用は社交的に始まる場合もあれば、[ 31 ]処方薬に続く場合もあります。[ 2 ]物質使用障害を単独で説明できる単一の理論はありません。現象学的、オペラント条件付けと古典的条件付け、認知、およびキュー反応モデルはそれぞれ、その一部を説明します。[ 32 ]
行動嗜癖という用語は、悪影響にもかかわらず自然な報酬に関与することを強迫的に行う状態を指します。 [ 33 ] [ 34 ]
精神安定剤なしでも依存症は存在し得るという考えは、心理学者のスタントン・ピールによって広められました。[ 35 ]これらは行動嗜癖と呼ばれます。このような嗜癖は受動的または能動的である可能性がありますが、ほとんどの嗜癖に見られる強化特性を共通して含んでいます。[ 35 ]性行動、食事、ギャンブル、ビデオゲーム、買い物はすべて人間の強迫行動と関連しており、中脳辺縁系経路および報酬系の他の部分を活性化することが示されています。[ 34 ]診断マニュアルでは、これらのうち一部のみが障害として認識されています。ギャンブル障害は、 DSM-5-TRで臨床障害として分類されている唯一の行動嗜癖であり、インターネットゲーム障害はさらなる研究が必要な状態としてリストされています。ICD -11では、ギャンブル障害とゲーム障害の両方が依存行動による障害として分類されています。[ 9 ]強迫性性行動障害、強迫性購買障害、ソーシャルメディアの問題のある使用は、研究文献では依存症の候補として議論されているが、現在どちらのマニュアルでも依存症として分類されていない。[ 9 ]
食品に依存性があるかどうかは議論の的となっている。DSM-5-TRもICD-11も食品や摂食への依存症を認めておらず、研究者の間でも、この概念を特定の食品への依存症、摂食障害のパターン、あるいはそのどちらでもないものとして捉えるのが最適かどうか意見が分かれている。[ 10 ]支持者は、精製された炭水化物と脂肪を多く含む超加工食品は、加工によってこれらの栄養素が自然界よりも速く、高濃度で供給されるため、従来依存性物質を特定するために用いられてきた基準を満たしていると主張する。[ 36 ]批判者は、薬物の場合とは異なり、依存性物質として単一の成分が特定されていないと反論する。[ 10 ]ほとんどの研究では、摂食障害に物質使用障害のDSM-5基準を適用するイェール食品依存尺度を使用している。 [ 36 ]このように測定された食品依存は、過食症と重複するが、同じではない。摂食障害のある人全員が陽性となるわけではなく、陽性となった人全員が摂食障害と診断されているわけでもない。[ 37 ]
依存症を発症するリスク要因には、遺伝的要因と環境的要因がいくつか存在する。[ 3 ] [ 38 ]遺伝的要因と環境的要因はそれぞれ、個人の依存症発症リスクの約半分を占める。[ 3 ]エピジェネティックなリスク要因が全体のリスクにどの程度寄与しているかは不明である。[ 38 ]遺伝的リスクが比較的低い個人であっても、依存性薬物を長期間（例えば数週間から数ヶ月）にわたって十分な量摂取すると、依存症になる可能性がある。[ 3 ]幼少期の逆境体験は、物質使用障害などの健康上の悪影響と関連している。児童虐待や暴力犯罪への曝露は、気分障害や不安障害の発症、および物質依存のリスクと関連している。[ 39 ]
生物医学的には神経心理学的障害とみなされているが、依存症は生物学的、心理学的、社会的、文化的、精神的要素（生物心理社会文化的精神的）が複雑に絡み合った多層的なものである。[ 40 ]生物心理社会文化的精神的アプローチは、学問分野の境界を越えることを促進し、依存症の包括的な考察を促す。[ 41 ]
民族誌的な取り組みや知識分野の発展は、依存症の生物心理社会文化的・精神的理解に貢献しており、フィリップ・ブルゴワの研究もその一つである。ブルゴワはイーストハーレムの路上麻薬ディーラーを対象としたフィールドワークを通して、米国における薬物使用と構造的抑圧との相関関係を明らかにしている。 [ 42 ]
遺伝的要因は、社会環境的要因（例：心理社会的要因）とともに、依存症の脆弱性に大きく寄与することが確立されている。[ 3 ] [ 38 ] [ 43 ] [ 37 ]依存症は遺伝性が高い。双生児研究や養子縁組研究では、アルコール使用障害の遺伝率は約50%と推定されており、[ 44 ]他の物質についても同様の推定値となっている。[ 12 ]このリスクは多遺伝子性であり、単一の遺伝子ではなく、多くの一般的な変異の小さな影響が複合的に作用した結果を反映している。[ 11 ] [ 12 ]
ゲノムワイド関連研究(GWAS) は、依存、中毒、薬物使用との遺伝的関連性を調べるために使用され、[ 43 ]この構造をマッピングし、物質全体にわたる広範な一般的な中毒性に関連する遺伝子座と特定の薬物のリスクを与える遺伝子座を区別し始めています。[ 12 ] [ 43 ]これらの研究では、動物ノックアウトモデルや候補遺伝子解析によって以前に記述されたタンパク質から遺伝子を特定することはまれです。代わりに、細胞接着などのプロセスに関与する遺伝子の大部分が一般的に特定されます。エンドフェノタイプの重要な効果は、通常、これらの方法では捉えることができません。薬物中毒の GWAS で特定された遺伝子は、薬物体験の前、後、またはその両方で脳の行動を調整することに関与している可能性があります。[ 45 ]個々の一般的な変異はそれぞれリスクのわずかな増加にしか寄与しないため、遺伝的脆弱性は、特定された遺伝子の効果としてではなく、集合体として理解するのが最適です。[ 12 ]
依存症の環境リスク要因とは、個人の生涯における経験であり、個人の遺伝的構成と相互作用して、依存症に対する脆弱性を増減させるものです。[ 3 ]例えば、中国でCOVID-19が全国的に流行した後、喫煙をやめた人（始めた人よりも）が増えました。喫煙者は平均して、消費するタバコの量を減らしました。[ 46 ]より一般的には、さまざまな心理社会的ストレス要因を含む、いくつかの異なる環境要因が依存症のリスク要因として挙げられています。国立薬物乱用研究所（NIDA）と研究では、幼少期の攻撃的行動、親の監督の欠如、仲間の薬物使用の蔓延、薬物の入手可能性、貧困が、子供や青少年の薬物使用のリスク要因として挙げられています。[ 47 ] [ 31 ]依存症の脳疾患モデルでは、個人が依存性薬物に曝露されることが、依存症の最も重要な環境リスク要因であるとされています。[ 48 ]神経科学者を含む多くの研究者は、脳疾患モデルは依存症に対する誤解を招く不完全な、そして潜在的に有害な説明であると指摘している。[ 6 ]
精神分析理論モデルでは、依存症は絶望感や無力感に対する防衛の一形態であり、幼少期の逆境体験（ACEs）、幼少期に経験したさまざまな形態の虐待や機能不全に関連する強い感情を調節できない症状であると定義されています。この場合、依存性物質は一時的ではあるものの完全な安堵感と、コントロールしているという肯定的な感情をもたらします。[ 49 ]米国疾病予防管理センターによる幼少期の逆境体験研究では、ACEsと、物質使用障害を含む生涯にわたる多数の健康、社会、行動上の問題との間に強い用量反応関係があることが示されています。 [ 50 ]身体的、感情的、性的虐待、身体的または感情的ネグレクト、家庭内暴力の目撃、親の投獄または精神疾患など、ストレスの多い出来事に慢性的にさらされると、子供の神経発達は永久的に阻害される可能性があります。その結果、子供の認知機能や、否定的または破壊的な感情に対処する能力が損なわれる可能性があります。時間の経過とともに、子供は対処メカニズムとして、または衝動制御の低下の結果として、特に思春期に薬物使用を採用するようになる可能性がある。[ 50 ] [ 31 ] [ 49 ]虐待を経験した子供の多くは、思春期または成人期に依存症を発症する。[ 51 ]子供時代のストレスの多い経験によって開かれるこの依存症への道は、個人の生涯を通じて環境要因を変え、専門家の助けを得る機会によって回避することができる。[ 51 ]
社会的および環境的影響には、家族力学、幼少期の逆境体験、社会経済的地位、仲間のネットワーク、文化的規範が含まれます。幼少期の逆境体験と不適応な発達軌跡は、アルコール使用障害の発症に対する強力な環境的影響であり、[ 11 ]幼少期の逆境体験は、物質使用障害に対する脆弱性の社会的決定要因としてより一般的に認識されています。[ 2 ]社会的ネットワークは双方向の影響を及ぼす一方、より広範な社会文化的要因（公衆衛生管理政策や健康の社会的決定要因を含む）は、曝露と結果の両方を形成します。[ 11 ]社会的リスク要因は修正可能であるため、幼少期および青年期にそれらを対象とする予防は、後の障害のリスクを軽減することができます。[ 2 ]これらの分析レベルを合わせると、依存症は、神経生物学的プロセス、個人の心理的特性、およびより広範な社会環境の相互作用から生じる動的な状態として提示されます。[ 2 ] [ 11 ]社会的要因は、慢性的なストレス、仲間の模範、社会経済的制約、物質の入手可能性を通じて作用し、暴露の可能性とエスカレートまたは再発のリスクの両方に影響を与えます。[ 2 ] [ 11 ]
ストレスは依存症の発症と持続の両方に寄与し、神経生理学的経路、意思決定、再発リスクに影響を与えます。[ 52 ]急性および慢性のストレスは視床下部-下垂体-副腎軸を活性化し、コルチゾールと副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモンのレベルを上昇させます。これらの変化は報酬処理を変化させ、物質、特に一時的にネガティブな気分を和らげる物質の動機付けの引き寄せを増大させます。[ 52 ] [ 2 ]
動物実験では、ストレスに繰り返しさらされると、側坐核でのドーパミン放出が増加し、中脳辺縁系報酬系が過敏になり、薬物の強化作用が強まることが示されています。[ 53 ] [ 52 ]また、慢性ストレスは前頭前皮質のグルタミン酸作動性シグナル伝達を阻害し、抑制制御と自己制御を損なうため、強迫的な薬物探索行動への感受性が高まり、薬物関連の手がかりを無視する能力が低下します。[ 52 ]
ストレスは再発のより確実な予測因子の1つです。ヒトの神経画像研究では、ストレスによって誘発される扁桃体の活性化と前頭前野の制御の低下が、自己申告による渇望とその後の使用再開に関連しています。[ 52 ]トラウマの既往歴がある人、または差別、貧困、住居不安などの慢性的な社会的ストレスがある人は、物質使用障害のリスクが高くなります。[ 52 ] [ 2 ]
ストレスは報酬回路や意思決定システムと相互作用するため、多くの治療アプローチには、認知行動療法、マインドフルネスに基づく介入、ストレス関連の神経化学に作用する薬物療法など、ストレス軽減戦略が組み込まれています。[ 52 ]
トラビス・ハーシーの社会統制理論によれば、家族、宗教、学業、その他の社会制度への愛着が強い青少年は、薬物使用による依存症などの非行や不適応行動に走る可能性が低い。[ 54 ]
思春期は、依存症を発症しやすい時期です。[ 55 ]思春期には、脳内の報酬系が認知制御中枢よりもかなり早く成熟します。そのため、報酬系は行動決定プロセスにおいて不均衡な力を持つことになります。したがって、思春期の若者は、結果を考慮する前に衝動的に行動し、危険で依存性のある行動に走る可能性が高くなります。[ 56 ]思春期の若者は薬物使用を開始し、継続する可能性が高いだけでなく、一度依存症になると治療に抵抗し、再発しやすくなります。[ 57 ] [ 58 ]
ほとんどの人は、10代の頃に初めて依存性のある薬物に触れ、使用するようになります。[ 59 ]米国では、 2013年に違法薬物の新規使用者が280万人強（1日あたり7,800人）に達しました。[ 59 ]そのうち54.1%は18 歳未満でした。[ 59 ]
思春期は、計画、抑制制御、長期的な結果の評価を担う前頭前野が著しく成熟する重要な発達段階です。[ 60 ] [ 61 ]この時期には、辺縁系の報酬回路が前頭前野の制御ネットワークよりも早く成熟するため、報酬感受性は高いものの認知制御がまだ十分に発達していないという発達上の不均衡が生じます。この不均衡は、物質への実験や依存症への脆弱性の増加につながります。[ 62 ]
神経画像研究によると、青年期は成人に比べて意思決定課題やリスクを伴う行動の際に前頭前野の活動が低下し、ドーパミン反応性が亢進していることが示されています。[ 62 ]人生のこの初期段階で物質に曝露されると、シナプス刈り込みやミエリン化が阻害される可能性があります。これにより、実行機能や報酬処理に長期的な変化が生じ、物質使用障害を発症する可能性が高まります。[ 63 ]
うつ病、不安症、注意欠陥多動性障害、心的外傷後ストレス障害などの併存する精神疾患を持つ人は、物質使用障害を発症する可能性が高い。[ 2 ]
心理学的要因には、学習と条件付けのプロセス、衝動性、報酬感受性、および否定的な気分やトラウマに対処するための物質の使用が含まれます。[ 11 ]条件付けモデルでは、環境の手がかりがそれ自体で動機付けの意義を獲得し、長期間の禁断後でも渇望や再発を引き起こす可能性があるとされています。[ 64 ] [ 11 ]アルコール使用障害のレビューでは、薬物の強化効果の過大評価、複数の次元にわたる衝動性の高まり、ストレスや環境トリガーの急性効果、代替の報酬活動の欠如が、確立された心理学的決定要因として挙げられています。[ 11 ]心理学的要因は、主に人々が内部状態をどのように認識し、反応し、調整するかを形作ります。これは、これらの要因が対処戦略または強化源としての物質の使用にどのように影響するかを示しています。これらのプロセスは、生物学的および社会的脆弱性と相互作用し、それぞれが互いを強化します。[ 11 ]生物学的感受性により、人は社会的課題により強く反応します。これらの社会的課題は、生物学的感受性を繰り返し活性化し、高めます。両方のタイプの脆弱性が互いに強化し合うサイクルが生まれます。[ 64 ]これらには、抑制制御の障害、報酬欲求の亢進、ストレス、トラウマが含まれます。これらの相互作用によって、物質使用が依存症の特徴である有害なパターン（強迫的な薬物探索行動、薬物使用の制御の喪失、対処のための物質への依存）に発展するかどうかが決まります。[ 64 ]
依存症のパーソナリティ理論は、パーソナリティ特性や思考様式（すなわち情動状態）を個人の依存症発症傾向と関連付ける心理学的モデルです。データ分析によると、薬物使用者と非使用者の心理的プロファイルには大きな違いがあり、異なる薬物を使用する心理的素因が異なる可能性があります。[ 65 ]心理学文献で提案されている依存症リスクモデルには、肯定的および否定的心理的感情の情動調節不全モデル、衝動性と行動抑制の強化感受性理論、報酬感受性と衝動性の衝動性モデルなどがあります。[ 66 ] [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ] [ 70 ]
アルバート・バンデューラが最初に提唱した社会学習理論では、行動は個人的要因、外部環境、および行動自体の間の相互関係によって形成されるとされています（相互決定論として知られる原理）。[ 71 ]この理論を依存症に適用すると、薬物使用は個人の特性、社会環境、および薬物関連行動自体の相互作用から生じるものと捉えられ、依存症は慢性的に進行する生物心理社会的な障害として特徴づけられます。[ 71 ]この考え方では、効果的な治療は、単一の要因を孤立させるのではなく、モデルのすべてのノードとそれらの間の関係を対象とするべきです。[ 71 ]
一部の学者は、依存症に対する進化論的説明を提案しており、物質依存や行動依存に対する脆弱性は、祖先の環境で適応的であった報酬および学習システムの副産物または調節不全の表現を反映していると示唆している。ネッセとベリッジは、精製された薬物と直接投与経路は、通常経験を評価するシステムを迂回し、欲求と好意の根底にある脳のメカニズムを乗っ取る「適応上の利益の偽信号」を与えると主張した。[ 72 ]他のレビューでは、精神活性物質と行動強化因子が、報酬、強化、感情の保存されたメカニズムにどのように作用するかを強調しており、現代の環境では、これらのメカニズムが過剰に刺激されたり、不適応になったりする可能性がある。[ 73 ] [ 74 ]これらの見解は、近接的な神経生物学的モデルに取って代わるものではなく、むしろ、現代の脆弱性のパターンをより広範な進化論的枠組みの中に位置づけることを目的としている。[ 75 ]
依存症は、報酬刺激への繰り返し曝露によって、報酬、ストレス、および自己制御を司る脳回路に永続的な変化が生じるときに発症します。現在の説明では、これは3段階の繰り返しサイクルとして説明されています。乱用/酩酊中は、基底核のドーパミン作動性シグナル伝達により、薬物とその周囲の手がかりが注意と行動に強く引きつけられます。離脱/負の感情中は、扁桃体拡張部の脳ストレスシステムが過剰に活性化し、通常の快楽が弱まるため、使用は報酬ではなく安堵によってますます駆り立てられます。没頭/予期中は、前頭前皮質によるこれらのシステムの制御が低下するため、渇望が十分に抑制されず、再発の可能性が高くなります。 [ 2 ]各段階は、影響を受ける回路内の遺伝子発現とシナプス可塑性の持続的な変化と関連しています。 [ 2 ] ΔFosB発現と依存症との因果関係により、ΔFosBは前臨床で依存症バイオマーカーとして使用されています。[ 3 ]これらのニューロンにおけるΔFosBの発現は、正の強化を介して薬物自己投与と報酬感作を直接的かつ正に調節し、嫌悪感作に対する感受性を低下させる。[注1 ] [ 3 ] [ 76 ]
ほとんどの依存性薬物の強化効果は、食物やセックスなどの自然な報酬に反応するのと同じ経路である側坐核のドーパミンシグナル伝達に依存しています。 [ 13 ]依存性状態の発達後には、ドーパミン神経伝達の変化が頻繁に観察されます。[ 34 ]依存症を発症した人や動物では、側坐核および線条体の他の場所でドーパミンまたはオピオイド神経伝達の変化が明らかです。 [ 34 ] [ 13 ]
認知制御と刺激制御は、オペラント条件づけと古典的条件づけに関連しており、個人の誘発された行動の制御をめぐって競合する反対のプロセス（つまり、それぞれ内部と外部または環境）を表しています。[ 77 ]認知制御、特に行動に対する抑制制御は、依存症と注意欠陥多動性障害の両方で障害されています。[ 78 ] [ 79 ]特定の報酬刺激に関連する刺激駆動型行動反応（つまり、刺激制御）は、依存症における個人の行動を支配する傾向があります。[ 79 ]
オペラント条件づけでは、行動は薬物などの外部刺激によって影響を受けます。オペラント条件づけの学習理論は、薬物使用による気分の変化や刺激といった結果が、なぜ継続的な使用を強化するのか（正の強化の例）、そしてなぜ中毒者が継続的な使用によって離脱症状を避けようとするのか（負の強化の例）を理解するのに役立ちます。刺激制御とは、刺激の不在や報酬の存在を利用して、結果として生じる行動に影響を与えることです。[ 49 ]
認知制御とは、環境に応じて思考、行動、感情を意図的に選択することです。薬物は脳の機能と構造の両方を変化させます。[ 80 ] [ 81 ]学習、記憶、衝動制御などの認知機能は薬物の影響を受けます。[ 80 ]これらの影響は薬物使用を促進するだけでなく、薬物使用をやめる能力も阻害します。[ 80 ]薬物使用では、特に腹側線条体と側坐核においてドーパミン放出の増加が顕著です。[ 80 ]ドーパミンは快感を生み出すだけでなく、生存に必要な行動を促す役割も担っています。依存性薬物はこの報酬系を大幅に増加させ、ドーパミンシグナル伝達の大幅な増加と報酬追求行動の増加を引き起こし、結果として薬物使用を促します。[ 80 ] [ 81 ]これにより、不適応な薬物と刺激の関係が発達します。[ 82 ]早期の薬物使用はこれらの不適応な関連性につながり、後にそれらからうまく断つために必要な対処に使用される認知プロセスに影響を与えます。[ 80 ] [ 49 ]
薬物が作用する経路と、薬物がそれらの経路をどのように変化させるかを理解することは、薬物依存の生物学的基盤を調査する際に重要です。中脳辺縁系経路[ 81 ]またはその延長である中脳皮質辺縁系経路として知られる報酬経路は、脳のいくつかの領域の相互作用によって特徴付けられます。[ 2 ]
依存症に関与するその他の脳構造には以下のようなものがある。
ドーパミンは脳の報酬系の主要な神経伝達物質であり、運動、感情、認知、動機付けにも関与している。食事などの自然な報酬や娯楽目的の薬物使用はどちらもドーパミンの放出を引き起こし、それが報酬の強化特性の根底にある。[ 13 ]
多くの種類の依存性薬物の過剰摂取は、大量のドーパミンの繰り返し放出を引き起こし、それがドーパミン受容体の活性化亢進を介して報酬経路に直接影響を与える。シナプス間隙におけるドーパミンの長期的かつ異常に高いレベルは、神経経路における受容体ダウンレギュレーションを誘発する可能性がある。中脳辺縁系ドーパミン受容体のダウンレギュレーションは、自然な報酬に対する感受性の低下につながる可能性がある。[ 13 ]
薬物探索行動は前頭前皮質から側坐核へのグルタミン酸作動性投射によって引き起こされ、慢性的な薬物曝露はこの経路に沿って持続的なグルタミン酸媒介性変化をもたらす。[ 13 ]
報酬感作とは、脳が報酬刺激（例えば薬物）に割り当てる報酬量（特にインセンティブ顕著性[注2 ]）が増加するプロセスです。簡単に言うと、特定の刺激（例えば薬物）に対する報酬感作が起こると、刺激自体とその関連する手がかりに対する個人の「欲求」または願望が増加します。[ 86 ] [ 85 ] [ 87 ]報酬感作は通常、刺激への慢性的な高レベルの曝露後に発生します。[ 81 ]
依存症で起こる渇望の一形態である「キュー誘発性欲求」または「キュートリガー欲求」は、依存症患者が示す強迫行動の大部分の原因となっている。[ 85 ] [ 87 ]依存症の発達中、それまで中立で報酬のない刺激と薬物消費との繰り返しの関連付けは、これらの以前は中立だった刺激が依存性薬物使用の条件付けられた正の強化子として作用する連合学習プロセスを引き起こす（つまり、これらの刺激は薬物キューとして機能し始める）。[ 85 ] [ 88 ] [ 87 ]薬物使用の条件付けられた正の強化子として、これらの以前は中立だった刺激にはインセンティブ顕著性（渇望として現れる）が割り当てられ、報酬感作により病的に高いレベルになることもあり、これは元々ペアになっていた主要な強化子（依存性薬物の使用など）に転移する可能性がある。[ 85 ] [ 88 ] [ 87 ]
ΔFosBの報酬感受性を高める効果とは対照的に、CREB転写活性は物質の報酬効果に対する使用者の感受性を低下させる。側坐核におけるCREB転写は、心理的依存や薬物離脱時の快感や意欲の欠如を伴う症状に関与している。[ 3 ] [ 83 ] [ 89 ]
エピジェネティクスは、DNA配列の変化を伴わない安定した表現型の変化を研究する学問である。 [ 90 ]違法薬物の使用は、 DNAメチル化やクロマチンリモデリングのエピジェネティックな変化を引き起こすことがわかっている。[ 91 ]クロマチンのエピジェネティックな状態は、物質依存症の発症リスクとなる可能性がある。[ 91 ]感情的なストレスや社会的逆境は、報酬シグナル伝達経路の変化を引き起こす初期のエピジェネティックな反応につながる可能性があることがわかっている。[ 91 ]この変化は、薬物使用に対する肯定的な反応を経験する素因となる可能性がある。[ 91 ]
脳の報酬系における遺伝子発現のエピジェネティック制御の変化は、薬物依存の発症において重要かつ複雑な役割を果たしている。[ 92 ] [ 93 ]依存性薬物は、ニューロン内の3種類のエピジェネティック修飾と関連している。[ 92 ]これらは、（1）ヒストン修飾、（2）特定の遺伝子の（またはその近傍の） CpG部位におけるDNAのエピジェネティックメチル化、および（3）特定の標的遺伝子を持つマイクロRNAのエピジェネティックなダウンレギュレーションまたはアップレギュレーションである。[ 92 ] [ 93 ]例えば、側坐核（NAc）の細胞では、数百の遺伝子が薬物曝露後にヒストン修飾、特にヒストン残基のアセチル化およびメチル化状態の変化を示すが[ 93 ]、NAc細胞の他のほとんどの遺伝子はそのような変化を示さない。[ 92 ]
エピジェネティック遺伝子とその産物（タンパク質など）は、環境の影響が個人の遺伝子に影響を与える主要な構成要素です。[ 38 ]これらは、世代を超えたエピジェネティック遺伝のメカニズムとして機能します。これは、親の遺伝子に対する環境の影響が、子孫の関連する形質や行動表現型（環境刺激に対する行動反応など）に影響を与える現象です。 [ 38 ]依存症では、エピジェネティックメカニズムが疾患の病態生理において中心的な役割を果たします。 [ 3 ]依存症中に依存性刺激に慢性的に曝露されることで生じるエピゲノムの変化の一部は、世代を超えて伝達され、今度は子供の行動（依存性薬物や自然な報酬に対する子供の行動反応など）に影響を与えることが指摘されています。[ 38 ] [ 94 ]
世代を超えたエピジェネティック遺伝に関与しているエピジェネティック変化の一般的な分類には、DNAメチル化、ヒストン修飾、マイクロRNAのダウンレギュレーションまたはアップレギュレーションが含まれます。[ 38 ]依存症に関しては、ヒトのさまざまな形態の依存症から生じる特定の遺伝可能なエピジェネティック変化と、ヒトの子孫に発生するこれらのエピジェネティック変化に対応する行動表現型を決定するために、さらなる研究が必要です。[ 38 ] [ 94 ]動物実験からの前臨床証拠に基づくと、ラットにおける特定の依存症誘発性エピジェネティック変化は、親から子孫に伝達され、子孫の依存症発症リスクを低下させる行動表現型を生み出す可能性があります。[注3 ] [ 38 ]より一般的には、依存症誘発性エピジェネティック変化から派生し、親から子孫に伝達される遺伝可能な行動表現型は、子孫の依存症発症リスクを増加させるか減少させるかのいずれかに役立つ可能性があります。[ 38 ] [ 94 ]
DSMの第5版では、薬物使用障害という用語を使用して、薬物使用に関連する一連の障害を指します。DSM-5では、乱用と依存という用語を診断カテゴリーから削除し、代わりに軽度、中等度、重度の指定子を使用して、障害のある使用の程度を示します。特定のケースに存在する診断基準の数によって、これらの指定子が決まります。DSM-5では、薬物中毒という用語は、重度の物質使用障害と同義です。[ 14 ] [ 29 ]
DSM-5では、行動嗜癖の新しい診断カテゴリーが導入されました。問題ギャンブルは、第5版でこのカテゴリーに含まれる唯一の状態です。[ 95 ]インターネットゲーム障害は、DSM-5で「さらなる研究が必要な状態」として記載されています。[ 96 ]
過去の版では、依存状態を特定するために、身体的依存とそれに伴う離脱症候群が用いられてきました。身体的依存は、体が物質を「正常な」機能に組み込むことで適応し、つまり恒常性を達成したときに発生し、そのため使用を中止すると身体的離脱症状が現れます。[ 14 ] [ 2 ]耐性とは、体が物質に適応し、同じ効果を得るためにより多くの量が必要になるプロセスです。離脱とは、体が適応した物質を減らしたり中止したりしたときに現れる身体的および心理的症状を指します。どのような症状が現れ、どれほど危険かは、物質によって大きく異なります。アルコールやベンゾジアゼピンからの離脱は生命を脅かす可能性がありますが、他のほとんどの物質からの離脱は苦痛ではありますが、通常は危険ではありません。[ 2 ]
依存症を積極的に研究している医学研究者たちは、DSMの依存症の分類は欠陥があり、恣意的な診断基準を含んでいるとして批判している。[ 97 ]
国際疾病分類第11版（一般にICD-11と呼ばれる）では、診断の概念がやや異なっている。ICD-11ではまず、精神活性物質の使用に関する問題（「物質使用による障害」）と行動嗜癖（「嗜癖行動による障害」）を区別している。[ 8 ]精神活性物質に関して、ICD-11では、含まれる物質は最初は「繰り返し使用することで報酬や強化をもたらす快感や魅力のある精神活性効果を生み出すが、継続使用により、含まれる物質の多くは依存性を生じさせる可能性がある。それらは精神的および身体的健康の両方に、さまざまな形態の害を引き起こす可能性がある」と説明している。[ 15 ] DSM-5 では、問題のある物質使用のあらゆるタイプを網羅する単一の診断 (「物質使用障害」) というアプローチを採用しているのに対し、ICD-11 では、1) 有害な精神活性物質使用のエピソード、2) 有害な精神活性物質使用のパターン、3) 物質依存という 3 つの診断の可能性を提供しています。[ 15 ]
スクリーニングツールは、通常、本格的な診断評価の前に、薬物乱用問題を抱えている可能性のある人を特定し、その深刻度を測るために使用されます。世界保健機関のASSISTは、生涯および最近の薬物使用、渇望、および薬物使用に関連する問題を、薬物の種類を問わず網羅しています。[ 98 ] TAPSツールは、スクリーニングと評価を1つのツールに統合しています。[ 99 ] CRAFFTは、青少年向けに設計されており、薬物関連の運転リスクに関する項目が含まれています。[ 100 ] DASTは、問題のある薬物使用の自己申告尺度です。[ 101 ]これらとは異なり、Addictions Neuroclinical Assessmentは、臨床スクリーニング質問票ではなく、 3つの領域（実行機能、インセンティブ顕著性、および否定的感情）にわたって人々をプロファイリングする研究フレームワークです。 [ 102 ]
依存症の危険因子の多くは社会的で修正可能なものであるため、それらを対象とする予防戦略は結果を改善することができます。このような戦略は、幼少期や青年期に実施されると、後の物質使用障害のリスクを軽減します。[ 2 ]予防は通常、3つの階層に分けられます。全人口を対象とした普遍的プログラム、リスクの高いグループを対象とした選択的プログラム、問題使用の初期兆候がすでに現れている個人を対象とした個別的プログラムです。 [ 16 ]最も強力なエビデンスのある介入には、家族スキルプログラム、学校で実施される個人および社会スキル教育、アルコールとタバコの入手可能性を制限し価格を引き上げる政策などがあります。情報提供のみに基づくプログラム、または恐怖に基づくメッセージに基づくプログラムは効果的ではないことがわかっており、逆効果になる可能性があります。[ 16 ]
依存症は一般的に、一度の治療で解決するものではなく、慢性的な再発性疾患として扱われます。最も効果的な治療法は、薬物療法（有効な薬がある場合）と心理的・社会的支援を組み合わせ、長期的な管理と再発予防を重視することです。[ 103 ]
薬物の種類によって使用できる薬剤は異なります。オピオイド使用障害の場合、メタドンまたはブプレノルフィンによるオピオイドアゴニスト維持療法が一般的です。この治療法は、オピオイド代替療法を行わない場合よりも治療を継続させ、違法オピオイドの使用を効果的に抑制し、死亡率の低下やHIVやC型肝炎などの血液媒介感染症の伝播の減少と関連しています。オピオイド拮抗薬であるナルトレキソンは、一部の患者にとって代替薬となります。[ 17 ]アルコール使用障害の場合、心理社会的支援と併せて、経口ナルトレキソンとアカンプロサートが第一選択薬として推奨されていますが、ジスルフィラムが飲酒量を減らすという臨床試験の証拠は弱いです。[ 18 ]タバコ（ニコチン）依存症の場合、バレニクリン、シチシン、ニコチン入り電子タバコは、長期的な禁煙に最も効果的な補助剤であり、2種類のニコチン代替療法を同時に使用すること（例えば、パッチとガムまたはトローチを併用する）がそれに続きます。ブプロピオンも使用されます。[ 19 ]コカインまたはアンフェタミン（覚醒剤）使用障害に対して承認された薬はなく、心理社会的治療が主なケアとなっています。[ 20 ]
心理療法と行動療法は、あらゆる形態の依存症に対して、単独でも薬物療法と併用しても用いられます。一般的に用いられるアプローチには、CBT、動機づけ面接、偶発性管理（禁酒が確認された場合に具体的な報酬を与える）、12ステップ・ファシリテーションなどがあります。[ 20 ] [ 104 ]覚醒剤使用障害の場合、偶発性管理（特にコミュニティ強化アプローチと組み合わせた場合）は、心理社会的治療の中で最も強力な裏付けとなるエビデンスがあります。[ 20 ]アルコール使用障害の場合、アルコホーリクス・アノニマスへの参加を促す構造化された12ステップ・ファシリテーション・プログラムは、禁酒を維持する上でCBTなどの他の確立された治療法と少なくとも同等の効果があり、医療費を削減できる可能性があります。[ 104 ]
変容段階モデルは、行動の変化を、一連の段階（無関心期、熟考期、準備期、行動期、維持期）を段階的に進むものとして説明しており、人々は単一の直線的な順序ではなく、これらの段階を行ったり来たりするのが一般的で、再発は失敗ではなく、プロセスの予想される一部として扱われます。[ 49 ] [ 105 ]依存症治療では、このモデルは、変化に対する人の準備度を測り、それに応じて介入のタイミングを決めるために使用されます。なぜなら、早すぎると、人は防御的になり、変化に抵抗する可能性があるからです。[ 49 ]
害軽減とは、禁断を求めるのではなく、薬物使用の継続に伴う害を軽減する措置を指します。アプローチには、注射針と注射器のプログラム、オピオイド過剰摂取を逆転させるためのナロキソン配布、薬物検査、監視付き薬物使用施設などがあります。オピオイドアゴニスト維持療法も害軽減として機能します。使用が停止するかどうかにかかわらず、死亡率の低下と血液媒介感染症の伝播の減少に関連しています。[ 17 ]
依存症は一般的に、1回の治療で解決するものではなく、慢性で再発を繰り返す状態として理解されており、長期的な結果は大きく異なります。[ 2 ]長期追跡調査の系統的レビューとメタ分析では、物質使用障害のある人の35%から54%が寛解（少なくとも6か月間診断基準を満たさなくなった状態と定義）を達成したと推定されていますが、これは通常、平均約17年の追跡調査後にのみ発生し、毎年約7～9%の症例が寛解しています。[ 21 ]著者らは、かなりの割合の人々にとって、この状態は急性障害よりも長期障害のように振る舞うと結論付け、慢性性を中心とした治療モデルを提唱しました。[ 21 ]物質使用障害は治療可能です。オピオイド、ニコチン、アルコール使用障害に対する薬物療法、すべての物質使用障害に対する行動療法、ニコチン使用障害に対する神経調節療法には、臨床的に有意な効果があるという証拠があります。[ 2 ]
文化的な違いにより、特定の期間内に薬物や行動依存症を発症する個人の割合（有病率）は、時間、国、および国の人口統計（年齢層、社会経済的地位など）によって変化します。[ 38 ]世界疾病負担研究では、2016年にアルコール使用障害が世界で最も蔓延している物質使用障害であり、約1億件の症例があり、次いでオピオイド依存症が約2700万件、大麻依存症が約2200万件であると推定されています。[ 22 ]同年、危険因子としてのアルコール使用は、推定9920万DALY（世界全体の4.2%）を占め、薬物使用は3180万DALY（1.3%）を占めました。[ 22 ]アルコールに起因する負担は社会人口統計指数が低い国で最も重く、薬物に起因する負担は社会人口統計的発展度が高くなるにつれて増加した。[ 22 ] 2010年から2023年の間に、薬物使用は、年齢標準化された寄与DALY率が上昇した世界的に3つのリスク要因のうちの1つであった。[ 23 ]
地域によってパターンは大きく異なります。ヨーロッパでは、アルコールと違法薬物による死亡率は大陸の東部で最も高く、2014年にはヨーロッパの子供の28%が13歳未満で初めてアルコールを使用したと報告されています。[ 31 ]アルコール依存症は、飲酒行動における社会経済的および生物学的差異を反映して、アジアの多くの地域では西欧諸国よりも蔓延していません。[ 106 ]ラテンアメリカでは、地域的なアヘン生産にもかかわらず、ほとんどの国でヘロイン消費量は低く、メキシコで最も発生率が高くなっています。[ 107 ]
依存症に関する現代の研究は、この病気に対する理解を深めており、このテーマに関する研究は特にモルヒネ依存症に関して1875年にまで遡ります。[ 108 ]これにより、依存症が医学的状態であるという理解がさらに深まりました。19世紀になって初めて、西洋世界では依存症は身体的状態と精神的疾患の両方を含む病気として認識され、認められました。[ 109 ]今日では、依存症は生物心理社会的および神経学的障害として理解されており、薬物の使用やアルコールの過剰摂取と最も一般的に関連付けられ、影響を受ける人々に悪影響を及ぼします。[ 4 ]
「中毒」という言葉は、ラテン語の「addico 」に由来し、「明け渡す」という意味で、肯定的な意味（献身、熱意）と否定的な意味（ローマ法で債権者に奴隷にされること）の両方を含んでいます。この二重の意味は、伝統的な英語の辞書にも残っており、法的降伏と習慣への個人的な献身の両方を包含しています。その後、19世紀の禁酒運動は、中毒の定義を薬物関連の病気のみに限定し、行動中毒や肯定的または中立的な中毒の可能性を無視しました。この制限的な見解は、現在の中毒の理解とは相容れません。[ 110 ]
依存症と依存行動は、精神障害、神経心理学的症状、または単に不適応/有害な習慣やライフスタイルのカテゴリーを示す多義語です。[ 111 ]医学における依存症という用語の一般的な使用法は、感覚的報酬（例：アルコール、ビンロウ、薬物、セックス、ギャンブル、ビデオゲーム）に対する行動的強迫または衝動のカテゴリーに従事する広範/過剰で強烈な衝動を示す神経心理学的症状です。 [ 112 ] [ 113 ] [ 114 ] [ 8 ]依存障害または依存障害は、機能障害（つまり、被験者の社会的/家族的および職業的活動を制限する）を引き起こす高強度の依存（神経心理学的症状として）を伴う精神障害です。このような障害の 2 つのカテゴリーは、物質使用依存と行動依存です。[ 27 ] [ 111 ] [ 114 ] [ 8 ]
歴史を通じて「中毒」という言葉の語源は誤解され、この言葉に関連するさまざまな意味を帯びてきました。[ 115 ]例として、近世ヨーロッパの宗教的状況におけるこの言葉の使用が挙げられます。[ 116 ]当時、「中毒」は何かに「執着する」ことを意味し、肯定的および否定的な両方の意味合いを持っていました。この執着の対象は「良い」または「悪い」と特徴づけることができました。[ 117 ]近世における中毒の意味は、主に肯定性や善と関連付けられていました。[ 116 ]キリスト教復興運動と敬虔主義の傾向があったこの近世の非常に宗教的な時代には、[ 116 ]それは「他者に身を捧げる」方法と見なされていました。[ 117 ]
現代英語では、「-holic」は、ある対象に付加して、それへの依存を表す接尾辞です。これは、アルコール依存症（医学的にも社会的にも広く認識された最初の依存症の1つ）（正しくは語根「 alcohol」に接尾辞「-ism」を付加したもの）を誤って「alco」と「-holism」に分割または再括弧化することによって抽出されました。このようにして形成された用語、例えば「chocoholic」や「 workaholic 」などは、診断的なものではなく口語的なものです。現在の診断マニュアルで認められている行動依存症は、ギャンブル障害とゲーム障害のみです。[ 7 ] [ 8 ]
物質使用障害は、最も強い偏見にさらされている健康状態の一つであり、臨床医だけでなく一般の人々の間でも否定的な態度が記録されている。欧米諸国の医療従事者を対象とした研究の系統的レビューでは、物質使用障害の患者に対する否定的な態度が一般的であり、それがコミュニケーションの悪化、患者自身のケアに関する意思決定への関与の低下、治療への参加の低下と関連していることが明らかになった。[ 118 ]後に米国で行われた研究の系統的レビューでは、臨床医や研修医の間で同様の結果が報告され、教育的介入や接触に基づく介入によって測定されたスティグマが軽減されたことがわかった。著者らは、研究の数が少なく、方法論が大きく異なり、測定されたスティグマと患者の健康アウトカムを関連付けた研究はなかったと注意を促した。[ 119 ]
芸術は、依存症に関する啓発活動や一般教育に活用されています。アーティスト（特に依存症と回復の経験を持つアーティスト）は、作品を通して偏見を減らし、依存症を道徳的な欠陥ではなく治療可能な健康状態として捉え直すことで、人々の共感を促し、対応を刑事司法制度から公衆衛生制度へと転換しようとしています。[ 120 ]
依存症は個人と社会全体に「驚くほど大きな経済的および人的負担」をもたらします。[ 24 ] [ 25 ] [ 121 ]米国では、社会全体の経済的コストは、あらゆる種類の糖尿病とすべての癌を合わせたコストよりも大きくなっています。[ 121 ]これらのコストは、薬物の直接的な悪影響と関連する医療費（例：救急医療サービス、外来および入院治療）、長期的な合併症（例：タバコ製品の喫煙による肺癌、慢性的なアルコール摂取による肝硬変と認知症、メタンフェタミン使用によるメスマウス）、生産性の損失と関連する福祉コスト、致命的および非致命的な事故（例：交通事故）、自殺、殺人、投獄などから生じます。[ 24 ] [ 25 ] [ 121 ] [ 122 ]米国国立薬物乱用研究所は、米国における薬物過剰摂取による死亡者数が2002年から2017年にかけて男女ともにほぼ3倍に増加し、2017年には米国で72,306人の過剰摂取による死亡が報告されたことを明らかにした。[ 123 ] 2020年は12か月間の過剰摂取による死亡者数が最も多い年となり、81,000人の過剰摂取による死亡が2017年の記録を上回った。[ 124 ]
1980年代初頭に登場した批判的医療人類学モデルは、メリル・シンガーが述べているように「薬物使用の分析にすぐに適用された」。[ 26 ] 1950年代の文化モデルが社会体を考察していたのに対し、批判的医療人類学モデルは政治体を明らかにし、より大きな政治システム、経済的不平等、社会プロセスに対する制度的権力など、マクロレベルの構造の文脈の中で薬物使用と依存症を考察した。[ 26 ]
依存症に非常に関連性の高い、このモデルで強調されている3つの問題点は以下のとおりです。
These three key points highlight how drugs may come to be used to self-medicate the psychological trauma of socio-political disparity and injustice, intertwining with licit and illicit drug market politics.[26] Social suffering, "the misery among those on the weaker end of power relations in terms of physical health, mental health and lived experience", is used by anthropologists to analyze how individuals may have personal problems caused by political and economic power.[26] From the perspective of critical medical anthropology, heavy drug use and addiction are consequences of such larger-scale unequal distributions of power.[26]
The cultural model, an anthropological understanding of the emergence of drug use and abuse, was developed by Dwight Heath.[26] Heath undertook ethnographic research and fieldwork with the Camba people of Bolivia from June 1956 to August 1957.[125] Heath observed that adult members of society drank "large quantities of rum and became intoxicated for several contiguous days at least twice a month".[26] This frequent, heavy drinking from which intoxication followed was typically undertaken socially, during festivals.[125] Having returned in 1989, Heath observed that while much had changed, "drinking parties" remained, as per his initial observations, and "there appear to be no harmful consequences to anyone".[126] Heath's observations and interactions reflected that this form of social behavior, the habitual heavy consumption of alcohol, was encouraged and valued, enforcing social bonds in the Camba community.[125] Despite frequent intoxication, "even to the point of unconsciousness", the Camba held no concept of alcoholism (a form of addiction), and no visible social problems associated with drunkenness, or addiction, were apparent.[26]
メリル・シンガーが指摘したように、ヒースの研究結果は、その後の異文化体験と併せて考えると、酩酊が社会的に「本質的に破壊的」であるという認識に異議を唱えた。[ 26 ]このフィールドワークの後、ヒースは「文化モデル」を提唱し、アルコール依存症（依存症の一種として認識されている）など、大量飲酒に伴う「問題」は文化的である、つまり、アルコール依存症は文化的信念によって決定され、したがって文化によって異なると示唆した。ヒースの研究結果は、「（アルコールの）継続的な使用は必然的に中毒性があり、消費者の健康に害を及ぼす」という考えに異議を唱えた。[ 125 ] [ 26 ]
文化モデルは、社会学者のロビン・ルームらから批判を受けた。彼らは人類学者が「問題の深刻さを軽視する可能性がある」と感じていた。[ 26 ]メリル・シンガーは、文化モデルが主流となった時代に活動していた民族誌学者たちが「ウェット世代」の一員であったことを注目に値すると指摘した。彼らは「アルコール消費の破壊的で機能不全かつ衰弱させる影響」に気づいていなかったわけではないが、「アルコール消費を正常なものとみなすように社会化された」世代であった。[ 26 ]
歴史的に、依存症はエティックな視点から捉えられており、使用者をその状態の病理を通して定義してきた。[ 127 ]薬物使用の報告が急速に増加するにつれて、文化モデルは西洋の薬物サブカルチャーの慣習を探求する人類学的研究に応用されるようになった。[ 26 ]
このアプローチは、1960年代と70年代のドラッグサブカルチャーの生活体験と主観性に関する民族誌的調査から発展した。 [ 26 ]エドワード・プレブルとジョン・J・ケイシーによる画期的な出版物「Taking care of business」は、ニューヨークの路上で静脈注射ヘロインを使用する人々の日常生活を詳細に記録し、彼らの薬物使用を取り巻くダイナミックな社会世界と活動についての洞察を提供した。[ 128 ]これらの発見は、不道徳と逸脱に関する一般的な物語に異議を唱え、薬物使用を社会現象として概念化している。支配的な文化は、薬物の身体的および心理的影響とともに、薬物使用行動に影響を与える可能性がある。[ 129 ]疎外された個人にとって、ドラッグサブカルチャーは、従来の手段では達成できないと感じるかもしれない社会的つながり、象徴的な意味、社会的に構築された目的を提供する可能性がある。[ 129 ]サブカルチャーモデルは、依存症の複雑さを示し、統合的なアプローチの必要性を強調している。依存症を包括的に理解するためには、生物社会学的アプローチが必要であると主張している。 [ 26 ]
創造芸術療法（美術療法、音楽療法、演劇、ダンスを含む）は、薬物使用障害の補完療法として、一般的に従来の療法と併用して用いられることがある。治療中に制作された芸術作品は、評価や進捗状況の追跡のための非公式な補助としても用いられてきた。[ 130 ] [ 131 ]提案されている利点としては、困難な感情を非言語的に表現する手段を提供すること、恥の感情を抑えること、自己認識と治療への参加を強化することなどが挙げられる。[ 132 ]しかし、2018年の系統的レビューでは、視覚芸術、演劇、ダンス、運動療法が薬物乱用を減らすという証拠は不十分であると結論づけられたが、音楽療法は治療への準備に有望であることが示された。[ 133 ]
依存性薬物の影響を軽減することを目的としたワクチンは、2000年代初頭から研究されてきた。このアプローチでは、薬物分子をキャリアタンパク質に結合させ、免疫系が血流中の薬物に結合する抗体を産生し、脳に到達する薬物の量を減らす。[ 134 ]ニコチン、コカイン、オピオイド、フェンタニルに対する候補が試験されている。[ 134 ] [ 135 ]
このようなワクチンはどの国でも認可されていません。コクランレビューでは、ニコチンワクチンが長期的な禁煙を改善するという証拠は見つからず、NicVAX の2つの第III相試験では、ワクチン群とプラセボ群の両方で禁煙率が約11%であったと報告されています。[ 134 ]同様に、抗コカインワクチンの開発も承認された製品を生み出しておらず、コカイン依存症に対する薬物療法は現在承認されていません。[ 135 ]
2型糖尿病や肥満の治療薬として開発されたセマグルチドなどのGLP-1受容体作動薬は、脳の報酬系に作用して報酬に基づく行動を抑制するため、物質使用障害の治療薬として注目を集めている。大規模な観察研究では、これらの薬の使用とアルコールやオピオイド関連の害の発生率の低下との関連が示されているが[ 136 ]、完了したランダム化比較試験の数が少ないため、一貫した効果はまだ確認されておらず、専門家は現在、これらの薬は有望ではあるが、この適応症に対しては未証明であると述べている[ 137 ] 。
消滅させるわけではない、脳の実質的な混乱の悪循環につながる。
Despite the importance of numerous psychosocial factors, at its core, drug addiction involves a biological process: the ability of repeated exposure to a drug of abuse to induce changes in a vulnerable brain that drive the compulsive seeking and taking of drugs, and loss of control over drug use, that define a state of addiction. ... A large body of literature has demonstrated that such ΔFosB induction in D1-type [nucleus accumbens] neurons increases an animal's sensitivity to drug as well as natural rewards and promotes drug self-administration, presumably through a process of positive reinforcement ... Another ΔFosB target is cFos: as ΔFosB accumulates with repeated drug exposure it represses c-Fos and contributes to the molecular switch whereby ΔFosB is selectively induced in the chronic drug-treated state.41 ... Moreover, there is increasing evidence that, despite a range of genetic risks for addiction across the population, exposure to sufficiently high doses of a drug for long periods of time can transform someone who has relatively lower genetic loading into an addict.
行動レパートリー、社会的環境、および脳のすべてにおいて同時に起こります。
薬物乱用と依存症は、肺がんや肝硬変などの直接的な悪影響、そして
事故やエイズ
などの間接的な悪影響を通じて、社会に驚くほど大きな経済的・人的被害をもたらします。
Substance-use disorder: A diagnostic term in the fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) referring to recurrent use of alcohol or other drugs that causes clinically and functionally significant impairment, such as health problems, disability, and failure to meet major responsibilities at work, school, or home. Depending on the level of severity, this disorder is classified as mild, moderate, or severe.Addiction: A term used to indicate the most severe, chronic stage of substance-use disorder, in which there is a substantial loss of self-control, as indicated by compulsive drug taking despite the desire to stop taking the drug. In the DSM-5, the term addiction is synonymous with the classification of severe substance-use disorder.
依存症の特徴は、悪影響があるにもかかわらず、強迫的で制御不能な薬物使用である。...強迫
的
な摂食、買い物、ギャンブル、セックスなど
、いわゆる「自然な依存症」があるが
、実際、薬物と行動報酬の両方への依存症は、中脳辺縁系ドーパミン系の同様の調節不全から生じる可能性がある。
; Schuckit et al.、1972）。環境は依存症の発症に大きな役割を果たしており、国や時代によって薬物使用パターンに大きな社会的変動があることからも明らかです（UNODC、2012）。したがって、遺伝と環境の両方が、乱用薬物への最初の曝露後に個人が依存症になる脆弱性に寄与しています。
…
ここで提示された証拠は、複数の刺激に曝露された後に急速な環境適応が起こることを示しています。エピジェネティックメカニズムは、環境が遺伝子に影響を与えることができる主要な要素であり、遺伝的遺伝性と子孫の行動的および生理的表現型に対する環境の影響との間の欠落したリンクを提供します。
今日、おそらく歴史上どの時代よりも、注意、実行機能、認知制御の構成概念は、研究と理論において広く普及し、卓越しているように見える。しかし、認知の枠組みの中でも、行動は複数の要因によって決定され、多くの反応は比較的自動的で、注意を払わず、競合スケジュールに基づいており、習慣的であるという理解が長らく存在してきた。実際、認知制御の特徴であると思われる認知の柔軟性、反応抑制、自己制御は、比較的硬直的で、連想的で、不随意的な反応と対比して初めて注目に値する。
中核的な EF は、抑制 [反応抑制 (自己制御
- 誘惑に抵抗し、衝動的に行動することを抑制する) および干渉制御 (選択的注意および認知抑制)]、ワーキング メモリ、および認知の柔軟性 (「枠にとらわれない」創造的な思考、さまざまな視点から物事を見ること、および変化する状況に迅速かつ柔軟に適応することを含む) です。
... EF と前頭前野は、人生で何かがうまくいかない場合に最初に影響を受け、不均衡に影響を受けます。ストレスを感じているとき（Arnsten 1998、Liston et al. 2009、Oaten & Cheng 2005）、悲しいとき（Hirt et al. 2008、von Hecker & Meiser 2005）、孤独なとき（Baumeister et al. 2002、Cacioppo & Patrick 2008、Campbell et al. 2006、Tun et al. 2012）、睡眠不足のとき（Barnes et al. 2012、Huang et al. 2007）、または体調不良のとき（Best 2010、Chaddock et al. 2011、Hillman et al. 2008）には、まず最初に、そして最も大きな影響を受けます。これらのいずれも、実際にはそうではないのに、ADHDなどの実行機能障害があるように見える原因となる可能性があります。ストレス、悲しみ、孤独、身体の健康やフィットネスの欠如による悪影響は、生理学的および神経解剖学的レベルでは前頭前皮質に、行動レベルでは実行機能の低下（推論や問題解決能力の低下、物忘れ、自制心や自己制御能力の低下）に現れます。
...
実行機能は改善できます（Diamond & Lee 2011、Klingberg 2010）。
... 高齢者や乳幼児を含め、ライフサイクルのどの年齢でも実行機能は改善できます。高齢者の身体的フィットネスを改善することで実行機能を改善するという優れた結果が得られた研究が数多くあります（Erickson & Kramer 2009、Voss et al. 2011）。
... 抑制制御（中核的な実行機能の 1 つ）は、強い内的傾向や外的誘惑を克服し、より適切または必要なことを行うために、注意、行動、思考、感情を制御できることを意味します。抑制制御がなければ、私たちは衝動、思考や行動の古い習慣（条件付けられた反応）、あるいは環境からの刺激に翻弄され、あちらこちらへと引きずり込まれてしまうでしょう。つまり、抑制制御によって、私たちは無意識に習慣に支配されるのではなく、変化を起こし、どのように反応し、どのように行動するかを選択できるようになるのです。もちろん、それは容易なことではありません。実際、私たちは普段は習慣に支配されやすく、行動は私たちが自覚している以上に環境からの刺激に左右されています。しかし、抑制制御を行使する能力を持つことで、変化と選択の可能性が生まれるのです。
視床下核は、このような衝動的または早すぎる反応を防ぐ上で重要な役割を果たしているようです（Frank 2006）。
実行機能、つまり行動の認知的制御は、高等霊長類、特にヒトで高度に発達している前頭前皮質に依存しています。
・ワーキングメモリは
、
情報を保存し、その操作によって意思決定や行動を導く短期的で容量が限られた認知バッファです。
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これらの多様な入力と皮質および皮質下構造への逆投射により、前頭前皮質は「トップダウン」制御、つまり行動の認知的制御と呼ばれるものを発揮できる立場にあります。
…前頭前皮質は、連合皮質を含む他の皮質領域からの入力だけでなく、視床を介して、扁桃体（第14章）や腹側線条体（または側坐核、第15章）など、感情や動機付けを司る皮質下構造からの入力も受け取ります。
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薬物依存症のように、薬物の手がかりが薬物探索行動を引き起こす場合（第 15 章）、または注意欠陥多動性障害（ADHD、後述）のように、優勢な反応が行動を支配する傾向がある状況では、重大な悪影響が生じる可能性があります。
... ADHD は実行機能の障害として概念化できます。具体的には、ADHD は、行動の認知制御を行使し維持する能力の低下を特徴とします。健常者と比較して、ADHD の人は、刺激に対する不適切な優勢反応を抑制する能力（反応抑制障害）と、無関係な刺激に対する反応を抑制する能力（干渉抑制障害）が低下しています。
... 人間の機能的神経画像では、行動の抑制制御を必要とする課題において、前頭前野と尾状核（線条体の一部）の活性化が示されています。ADHD の被験者は、そのような課題に成功し、異なる回路を使用する場合でも、健常対照群よりも内側前頭前野の活性化が低いことが示されています。
構造MRIを用いた初期の結果では、ADHD患者では、作業記憶や注意に関わる前頭前野と後頭頂皮質において、年齢を合わせた対照群と比較して大脳皮質の菲薄化が認められた。
は比較的長寿命ですが、永続的ではありません。
ΔFosBは徐々に分解し、薬物離脱後1～2ヶ月で脳内では検出されなくなります
。実際、ΔFosBは成人の脳で起こることが知られている適応の中で最も長く持続するものであり、乱用薬物だけでなく、（病変を伴わない）その他のあらゆる撹乱に対しても起こります。
ここでは、中脳皮質辺縁系のメカニズムがインセンティブ顕著性の動機付け要素をどのように生成するかについて議論します。インセンティブ顕著性は、1 つの入力としてパブロフの学習と記憶を受け取り、同様に重要な入力として、学習とは独立して変化する可能性のある神経生物学的状態因子 (例: 薬物状態、食欲状態、満腹状態) を受け取ります。神経生物学的状態の変化は、以前に学習した報酬キューが動機付けを引き起こす能力に、学習されていない変動や逆転さえも生み出す可能性があります。キューによって引き起こされる動機のこのような変動は、関連する報酬結果に関する以前に学習したすべての価値から劇的に逸脱する可能性があります。
... 連合学習と予測は、報酬に対する動機に重要な貢献をします。学習は、報酬（無条件刺激または UCS）に関連付けられたパブロフの条件刺激（CS）などの任意のキューにインセンティブ価値を与えます。報酬の学習されたキューは、しばしば欲求の強力なトリガーとなります。たとえば、学習されたキューは、すべての人に通常の食欲を引き起こすことができ、中毒のある個人では強迫的な衝動や再発を引き起こすことがあります。UCS
に対するキューによって引き起こされる「欲求」
短い CS との遭遇（または短い UCS との遭遇）は、より多くの報酬 UCS を獲得して消費するための高揚した動機のパルスを準備することがよくあります。これはインセンティブ顕著性の特徴です。
動機付けの磁石としてのキュー
パブロフの条件刺激CS+にインセンティブ顕著性が付与されると、UCSに対する「欲求」が引き起こされるだけでなく、キュー自体が非常に魅力的になることが多く、非合理的な程度にさえなります。このキューの魅力は、インセンティブ顕著性のもう1つの特徴です
... 神経科学実験で使用できるインセンティブ顕著性の2つの認識可能な特徴がよく見られます。(i) UCSに向けられた「欲求」 - UCS報酬に対するCSによって引き起こされる強められた「欲求」のパルス、および(ii) CSに向けられた「欲求」 - パブロフのキューへの動機付けによる魅力、これにより任意のCS刺激が動機付けの磁石になります。
動機付け、報酬関連行動（第15章）、注意、および複数の形態の記憶において重要な役割を果たします。限られた数の細胞体から広範囲に投射するこのドーパミンシステムの構造は、強力な新しい報酬に対する協調的な反応を可能にします。このように、ドーパミンはさまざまな終末領域で作用し、報酬自体または関連する手がかりに動機付けの顕著性（「欲求」）を与え（側坐核殻領域）、この新しい経験に基づいてさまざまな目標に置かれた価値を更新し（眼窩前頭皮質）、複数の形態の記憶の固定化を助け（扁桃体と海馬）、将来この報酬を得るのに役立つ新しい運動プログラムを符号化します（側坐核コア領域と背側線条体）。この例では、ドーパミンはさまざまな神経回路における感覚運動情報の処理を調節し、生物が将来の報酬を得る能力を最大化します。 …依存性薬物が標的とする脳の報酬回路は、通常、食物、水、性的な接触などの自然な強化因子に関連する行動の快感と強化を媒介します。VTAのドーパミンニューロンは食物と水によって活性化され、NAcのドーパミン放出は食物、水、または性的なパートナーなどの自然な強化因子の存在によって刺激されます。 … NAcとVTAは、報酬と報酬の記憶の根底にある回路の中心的な構成要素です。前述のように、VTAのドーパミン作動性ニューロンの活動は報酬予測と関連しているようです。NAcは、強化に関連する学習と、内部恒常性のニーズを満たす刺激に対する運動反応の調節に関与しています。NAcのシェルは、報酬回路内での薬物の初期作用に特に重要であるようです。依存性薬物は、NAcのコアよりもシェルでのドーパミン放出に大きな影響を与えるようです。 動機づけの原動力を欲求、快楽評価を好感と捉えると、欲求と好感は切り離して考えることができ、ドーパミンはこれらの現象に異なる影響を与える可能性があるように思われる。欲求と好感の違いは、薬物依存症患者の報告によっても裏付けられている。彼らは、耐性によって快感（好感）が減少しても、薬物への欲求（欲求）は使用を続けるにつれて増加すると述べている。
二次強化です（Stewart、1992）。二次強化子（多くの場合、条件付け強化子とも考えられています）は、人間の強化プロセスの大部分を推進していると考えられます。薬物依存症の特定のケースでは、薬物使用と密接かつ繰り返し関連付けられている手がかりや状況自体が強化子になります
... RobinsonとBerridgeの依存症のインセンティブ感作理論の基本的な部分は、一次強化子自体に加えて、そのような二次強化プロセスのインセンティブ価値または魅力的な性質が、薬物依存症の発達と連携して、時間の経過とともに持続し、感作される可能性があると仮定しています（RobinsonとBerridge、1993）。
曝露期間に特異的であるように思われる。
さらに、依存の診断は多くの混乱を引き起こしました。ほとんどの人は依存を「中毒」と結びつけますが、実際には依存は物質に対する正常な身体反応である可能性があります。
物質使用障害の診断基準には耐性や身体的依存／離脱症状が含まれるが、これらの過程は前述の通り依存症に不可欠なものではない。依存症という用語が臨床症候群を最も的確に表しているにもかかわらず、マニュアルが依然として公式診断として「依存症」という用語の使用を避けているのは皮肉であり、残念なことである。
京都遺伝子ゲノム百科事典（KEGG）シグナル伝達経路：