併存疾患

医学において、併存疾患とは、患者に2つ以上の病状が同時に存在することを指し、多くの場合、主要な病状と同時に発生（つまり、付随または同時発生）します。これは、ラテン語のmorbus（「病気」を意味する）にco-（「一緒に」）を接頭辞として付け、-ity（状態または症状を示す）を接尾辞として付けた言葉に由来しています。 ^{[1] [2]}併存疾患には、患者が主要な診断とともに経験する可能性のあるすべての追加の病気が含まれており、その性質は生理学的または心理学的です。精神衛生の文脈では、併存疾患は、うつ病と不安障害の同時発生など、精神障害の同時存在を指すことがよくあります。多重疾患の概念は併存疾患に関連していますが、定義とアプローチが異なり、患者に複数の疾患または症状があり、そのうちの1つを主要なものとして指定する必要がないことに焦点を当てています。

「併存疾患」という用語には 3 つの定義があります。

1. 患者の他の病状と同時に存在するが独立している病状を示す。
2. ある患者の病状が、同じ患者の別の病状を引き起こしたり、別の病状によって引き起こされたり、あるいは別の形で関連していることを示すこと。^[3]
3. 因果関係に関係なく、2つ以上の病状が同時に存在することを示す。^[4]

併存疾患は、ある状態が同時に存在するが、別の状態とは独立して存在するか、または関連する派生的な医学的状態を示すことができる。後者の意味でこの用語を使用すると、合併症の概念と一部重複する。たとえば、長期にわたる糖尿病の場合、冠動脈疾患が糖尿病の合併症に対して独立した併存疾患である程度を測定するのは簡単ではない。なぜなら、両方の疾患は非常に多変量であり、同時性と結果の両方の側面がある可能性が高いためである。妊娠中の併発疾患についても同じことが言える。他の例では、症候群や関連性は、病因の共通性が確認されるずっと前（および、いくつかの例では、それらが仮説される前）に特定されることが多いため、真の独立性または関連性は確認できない。精神医学的診断では、この「不正確な言葉の使用は、それに応じて不正確な思考につながる可能性がある」ため、「併存疾患」という用語のこのような使用はおそらく避けるべきであると一部で主張されている。^[5]しかし、糖尿病や冠動脈疾患の併存など、多くの医学的な例では、医学的な複雑さが適切に認識され対処されている限り、どの単語が使用されるかはほとんど違いがありません。

併存疾患と多疾患は異なる臨床シナリオであると考えられているにもかかわらず、併存疾患はしばしば多疾患併存症と呼ばれる。 ^{[6] [7] [8]}

併存疾患とは、1 つの「指標」疾患に注目し、他の疾患はこれに関連して見られることを意味します。対照的に、多重疾患とは、2 つ以上の長期 (慢性) 疾患を抱えているものの、いずれかが他の疾患よりも優先されることはない状態を指します。この区別は、医療システムが患者をどのように扱うかという点で重要であり、特定の状況でどちらの用語の使用が望ましいかを明確にするのに役立ちます。多重疾患は、患者の症状すべてに焦点を当て、より総合的なケアを提供することを可能にする、より一般的で患者中心の概念を提供します。他の状況、たとえば製薬研究では、併存疾患の方が有用な用語であることが多いかもしれません。^{[9] [8]}

精神医学、心理学、メンタルヘルスカウンセリングでは、併存症とは、個人に同時に複数の診断が存在することを指します。ただし、精神医学的分類では、併存症は必ずしも複数の疾患の存在を意味するわけではなく、すべての症状を説明する単一の診断を提供できないことを反映する場合があります。^[10] DSM軸Iでは、大うつ病性障害は非常に一般的な併存疾患です。軸IIの人格障害は、併存率が過度に高く、場合によっては60％に近づくため、しばしば批判されています。批評家^{[誰？ ]}は、これはこれらの精神疾患のカテゴリーが診断目的で有効に有効であるには区別が不正確すぎることを示し、治療とリソースの割り当てに影響を与えていると主張しています。^[要出典]症状の重複はDSM分類に対する重要な要素であり、根本原因が完全に理解されていない可能性のある障害の基準を再定義するための注意事項として役立ちます。批判はさておき、毎年^{[どこで？ ]}精神疾患患者の最大 45 ％が併存疾患の診断基準に当てはまるのが現状です。併存疾患の診断は、より重篤な症状の発現と、予後不良の可能性の増大に関連しています。^[11] ADHD、自閉症、OCD、気分障害などの特定の診断は、同時発生率や個別の診断での有病率が高くなります。「OCD の併存疾患は例外ではなく規則」であり、OCD 診断の生涯率は 90 ％に達します。^[12]症状が重複すると治療も重複します。たとえば、 CBT は小児期発症の ADHD と OCD の両方に一般的であり、併存疾患の診断では両方に効果的です。^[13] OCD と摂食障害の発症率は高く、摂食障害患者の 20～60 ％が OCD であると推定されています。^[14]多くの場合、合併症は治療を複雑化し、状況に応じてさまざまな程度で治療効果を妨げる可能性があります。

「併存疾患」という用語は、Feinstein (1970) によって医学に導入され、「指標疾患」、つまり本来の診断または主要な診断の治療前または治療中に「明確な追加の臨床的実体」が発生したケースを説明するために使用されました。この用語が造られて以来、メタ研究では、指標疾患を決定するために使用される基準は欠陥があり主観的であり、さらに、指標疾患を他の疾患の原因として特定しようとすることは、相互依存的な状態を理解して治療する上で逆効果になる可能性があることが示されました。これに対応して、「多重疾患」が導入され、他の疾患との関連性や暗黙の依存関係のない同時発生状態を説明し、システム全体の分析で複雑な相互作用が自然に現れるようにしました。^[15]

「併存疾患」という用語は最近精神医学で非常に流行しているが、2つ以上の精神疾患の併存を示すためにこの用語を使用することは誤りであると言われている。なぜなら、ほとんどの場合、併存する診断が実際には異なる臨床的実体の存在を反映しているのか、それとも単一の臨床的実体の複数の症状を指しているのかが不明瞭だからである。「不正確な言葉の使用は、それに応じて不正確な思考につながる可能性がある」ため、「併存疾患」という用語のこのような使用はおそらく避けるべきであると主張されている。^[16]

精神疾患の併存症は、その人為的な性質から、クーンの異常現象とみなされ、DSMを科学的危機に導いてきた^[17]。また、この問題に関する包括的なレビューでは、併存症は現代精神医学に対する認識論的な課題であると考えられている^{[18] 。}精神病理の階層的分類法は、併存症に関するこれらの懸念に対処する主要な代替分類システムである。

身体的および精神的病理学の広範な研究は精神医学の分野で行われました。I. Jensen (1975)、^[19] JH Boyd (1984)、^[20] WC Sanderson (1990)、^[21] Yuri Nuller (1993)、^[22] DL Robins (1994)、^[23] AB Smulevich (1997)、^[24] CR Cloninger (2002) ^[25]およびその他の精神科医は、精神疾患を持つ人々にいくつかの併存疾患があることを発見しました。

併存疾患が主な（基礎的な）身体障害の臨床的進行、薬物療法の有効性、患者の短期および長期予後に及ぼす影響は、世界中の多くの国でさまざまな医療分野の医師や科学者によって研究されました。これらの科学者や医師には、MH Kaplan (1974)、^[26] T. Pincus (1986)、^[27] ME Charlson (1987)、^[28] FG Schellevis (1993)、^[29] HC Kraemer (1995)、^[30] M. van den Akker (1996)、^[31] A. Grimby (1997)、^[32] S. Greenfield (1999)、^[33] M. Fortin (2004) & A. Vanasse (2004)、^[34] C. Hudon (2005)、^[35] LB Lazebnik (2005)、^[36] AL Vertkin (2008)、^[37] GE Caughey (2008)、^[38] FI Belyalov (2009)、^[39] LA Luchikhin (2010) が含まれます。^[40]など多数。

何世紀も前、医師たちは病気の診断と患者の治療における複合的なアプローチの実現可能性を広めましたが、幅広い診断方法とさまざまな治療手順を誇る現代医学は、特定性を重視しています。これにより、次のような疑問が生じました。同時に複数の病気を抱えている患者の状態を総合的に評価するにはどうすればよいのか、どこから始めるべきか、どの病気に一次治療とその後の治療が必要なのか。この疑問は長年未解決のままでしたが、1970 年に、臨床診断方法、特に臨床疫学の分野で使用される方法に大きな影響を与えた著名なアメリカの医師であり疫学者で研究者のAR Feinsteinが「併存疾患」という用語を発表しました。併存疾患の出現は、Feinstein によって、リウマチ熱に身体的に冒された患者の例を使用して実証され、複数の病気を同時に抱えている患者の最悪の状態が明らかになりました。発見後、やがて合併症は多くの医学分野で独立した科学的研究分野として区別されるようになりました。^[41]

現在、併存疾患に関する合意された用語はない。共存疾患と多重疾患の異なる意味を提唱する著者もおり、前者を、患者に複数の疾患が存在し、それらが証明された発症メカニズムによって互いに関連していることと定義し、後者を、患者に複数の疾患が存在し、現在までに証明された発症メカニズムのいずれによっても互いに関連がない状態と定義している。^[42]また、多重疾患とは、人における複数の慢性疾患または急性疾患と臨床症状の組み合わせであると断言し、それらの発症の類似点や相違点には重点を置いていない。^[43]しかし、この用語の原則的な明確化は、HC Kraemer と M. van den Akker によって行われ、共存疾患とは、患者における 2 つ以上の慢性疾患 (障害) の組み合わせであり、病因的に互いに関連しているか、患者における各疾患の活動とは無関係に 1 人の患者に共存していると定義されている。^[要出典]

• 多疾患性
• 多因子疾患
• ポリパシー
• 精神衛生上の問題に使用される二重診断
• 多元病理学

多科病院に入院する患者の間では、併存疾患が広くみられる。初期の医療支援の段階では、患者が複数の疾患を同時に患っていることは例外ではなく標準である。世界保健機関が20世紀の次の10年間の優先プロジェクトとして宣言した慢性疾患の予防と治療は、世界の人口の質を向上させることを目的としている。^{[44] [45] [46] [47] [48]}これが、さまざまな医療分野で本格的な統計データを使用して実施される大規模な疫学研究の全体的な傾向がある理由である。実施されたランダム化臨床研究のほとんどで、著者は単一の精製された病理を持つ患者を研究しており、併存疾患を唯一の基準としている。これが、1つまたは他の個別の疾患の組み合わせの評価に向けた研究を、併存疾患のみの研究に関する作品に関連付けることが困難な理由です。併存疾患の評価に対する単一の科学的アプローチがないことは、臨床診療における省略につながる。ICD-10に提示されている疾患の分類（体系）に併存疾患がないことに気づかないのは難しい。^[要出典]

併存疾患の広がりとその構造の影響を研究するための医療文書の基礎研究はすべて、1990年代まで行われていました。併存疾患の問題に取り組む研究者や科学者が使用した情報源は、症例歴^{[49] 、 [50]、}患者の病院記録^{[51] 、かかりつけ医、保険会社[52]}、さらには古い家の患者のアーカイブ^[53]が保管するその他の医療文書でした。

記載されている医療情報の取得方法は、主に医師の臨床経験と資格に基づいており、臨床的、機器的、実験室的に確認された診断を行っています。そのため、その能力にもかかわらず、非常に主観的です。合併症の研究では、死亡した患者の死後検査結果の分析は行われていません。^{[引用が必要]}

「治療する患者の検死を行うのは医師の義務である」と、MY ムドロフ教授はかつて言いました。検死により、患者の年齢、性別、性別特有の特徴に関係なく、各患者の合併症の構造と直接的な死因を正確に特定できます。これらのセクションに基づく合併症の病理の統計データは、主に主観性がありません。

6つの一般的な慢性疾患を持つ患者を対象とした10年にわたるオーストラリアの研究の分析では、関節炎を患う高齢患者のほぼ半数が高血圧症を患っており、20%が心臓疾患を、14%が2型糖尿病を患っていることが示されました。喘息患者の60%以上が関節炎の併発を訴え、20%が心臓疾患を訴え、16%が2型糖尿病を患っていました。^[54]

慢性腎臓病（腎不全）患者では、腎機能障害のない患者と比較して、冠状動脈性心疾患の頻度が22％高く、新しい冠動脈イベントの発生率は3.4倍高くなります。CKDが進行して腎代替療法を必要とする末期腎不全になると、冠状動脈性心疾患の有病率と心停止による突然死の有病率が増加します。^[55]

カナダで肥満患者483人を対象に行われた調査では、肥満に関連する合併症の蔓延は男性よりも女性の方が高いことが判明した。研究者らは、肥満患者の約75%が合併症を患っており、その多くは脂質異常症、高血圧、2型糖尿病であったことを発見した。若い肥満患者（18～29歳）のうち、男性の22%、女性の43%に2つ以上の慢性疾患が見られた。^[56]

^{線維筋痛症は、うつ病、不安障害、頭痛、過敏性腸症候群、慢性疲労症候群、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、 [57]}片頭痛、パニック障害など、いくつかの他の疾患と併発する疾患です。^[58]

併存疾患の数は年齢とともに増加する。併存疾患は19歳まで10％増加し、80歳以上の人では80％にまで増加する。^[59]家庭医の日常診療から得られた980の症例履歴の分析に基づくM.フォーティンのデータによると、併存疾患の分布は若年患者で69％、中年で93％、高齢患者で98％に及ぶ。同時に、慢性疾患の数は若年患者で2.8、高齢患者で6.4である。^[60]

ロシアのデータによると、慢性疾患の治療のために多科病院に入院した身体疾患の患者（平均年齢67.8±11.6歳）の3000件以上の死後報告書（n=3239）を研究した結果、合併症の頻度は94.2％であった。医師はほとんどの場合、2つまたは3つの疾患の組み合わせに遭遇するが、まれに（最大2.7％）、1人の患者が6～8の疾患を同時に抱えていることがある。^[61]

イギリスで行われた特発性血小板減少性紫斑病（ウェルホフ病）の患者883人を対象にした14年間の研究は、この病気がさまざまな身体的病理と関連していることを示している。これらの患者の合併症構造では、悪性腫瘍、運動器疾患、皮膚および泌尿生殖器系疾患、出血性合併症、その他の自己免疫疾患が最も頻繁に存在し、原発性疾患の最初の5年間の進行リスクは5％の上限を超えている。^[62]

喉頭がん患者196人を対象にした研究では、がんのさまざまなステージにおける患者の生存率は、併存疾患の有無によって異なることが判明した。がんの第1ステージでは、併存疾患がある場合の生存率は17％で、併存疾患がない場合の生存率は83％、がんの第2ステージでは生存率はそれぞれ14％と76％、第3ステージでは28％と66％、がんの第4ステージでは0％と50％であった。全体として、併存疾患のある喉頭がん患者の生存率は、併存疾患のない患者の生存率よりも59％低い。^[63]

セラピストや一般医を除いて、併存疾患の問題は専門医もしばしば直面します。残念ながら、専門医は一人の患者にさまざまな疾患が併存していることにはほとんど注意を払わず、主に専門分野特有の疾患の治療を行います。現在の診療では、泌尿器科医、婦人科医、耳鼻咽喉科医、眼科医、外科医、その他の専門医は、あまりにも頻繁に「自分の」専門分野に関連する疾患のみに言及し、他の専門医の「管理下にある」付随する病状の発見を他の専門医に任せています。専門科では、セラピストの診察を受けることが暗黙のルールになっています。セラピストは、患者の症状分析を行う義務があり、患者に潜在するリスクと長期的な予後を考慮して、診断と治療の概念を形成する義務があると感じています。^{[引用が必要]}

利用可能な臨床的および科学的データに基づくと、併存疾患にはさまざまな疑いのない特性があり、それが併存疾患を異質かつ頻繁に発生する事象として特徴づけ、病状の深刻さを増し、患者の見通しを悪化させると結論付けることができる。併存疾患の異質な特徴は、併存疾患を引き起こす理由が多岐にわたるためである。^{[64] [65]}

• 病変臓器の解剖学的近接性
• 多くの疾患の特異な発症メカニズム
• 疾患間の因果関係は断ち切れない
• ある病気が別の病気の合併症から生じたもの
• 多面発現^[66]

合併症の発症の原因となる要因としては、慢性感染症、炎症、退行性および系統的な代謝変化、医原性、社会的地位、生態、遺伝的感受性などが挙げられます。

• 症候群を越えた併存症: 1 人の患者において、病因的に相互に関連する2 つ以上の症候群が共存すること。
• 病理学的合併症:病因的には互いに関連のない2 つ以上の症候群が 1 人の患者に共存すること。

症候群および病理学的原則による併存疾患の分類は主に予備的で不正確ですが、併存疾患が単一の原因または病状の発症の共通メカニズムに関連している可能性があることを理解できます。これにより、臨床面の類似性が説明され、病理学間の区別が困難になることがあります。

• 病因的合併症：^[67]単一の病原体（例えば、慢性アルコール中毒患者のアルコール依存症、喫煙に関連する病態、コラーゲン症による全身的損傷）によって引き起こされる、さまざまな臓器やシステムの同時損傷によって引き起こされます。
• 複雑な併存疾患: 主な疾患の結果として発生し、多くの場合、その不安定化の後しばらくして標的病変の形で現れます (例: 2 型糖尿病患者の糖尿病性腎症 (キンメルスティール・ウィルソン病) に起因する慢性腎不全、高血圧患者の高血圧性危機による合併症に起因する脳梗塞の発症)。
• 医原性合併症: いずれかの医療処置の危険性が事前に判明している状況下で、医師が患者に及ぼす必要のある悪影響の結果として発生します (例:全身性ホルモン剤 (製剤) を使用して長期間治療を受けている患者のグルココルチコステロイド骨粗鬆症、結核検査の変換のために処方された結核に対する化学療法の結果としての薬剤性肝炎)。
• 特定されていない（NOS）合併症：このタイプは、これらの組み合わせを含む疾患の発症の単一の病因メカニズムの存在を前提としていますが、研究者または医師の仮説を証明するための多数のテストが必要です（たとえば、全身性アテローム性動脈硬化症（ASVD）の初期兆候としての勃起不全、「血管」患者の上部消化管粘膜におけるびらん性潰瘍性病変の発生）。
• 「恣意的な」併存疾患: 疾患の組み合わせの初期の論理は証明されていませんが、すぐに臨床的および科学的観点から説明できるようになります (たとえば、冠状動脈疾患 (CHD) と総胆管結石の組み合わせ、後天性心臓弁膜症と乾癬の組み合わせ)。

併存疾患患者の臨床診断には、医師が従わなければならないいくつかのルールがある。主な原則は、診断において原疾患と背景疾患、ならびにそれらの合併症と付随する病状を区別することである。^{[68] [69]}

• 原発性疾患: これは病理学的形態であり、それ自体または合併症の結果として、患者の生命への脅威および障害の危険のため、その時点で治療が最優先されます。原発性疾患は、医療援助を求める原因、または患者の死亡の原因となる疾患です。患者が複数の原発性疾患を患っている場合、まず複合した原発性疾患 (競合または同時発生) を理解することが重要です。
• 競合疾患: 患者に同時に発生する病理学的形態で、病因と病態は相互に依存しているものの、原発性疾患の基準を等しく共有しています (たとえば、下肢の静脈血栓症によって引き起こされる心筋梗塞と肺動脈の広範囲血栓塞栓症)。臨床病理学者にとって、競合とは、1 人の患者に現れる 2 つ以上の疾患であり、それぞれ単独で、または合併症によって患者の死を引き起こす可能性があります。
• 多発性疾患: それぞれが単独では死に至ることはないが、進行の過程で同時に発生し、相互に悪化させ、患者の死に至る、異なる病因と病態を伴う疾患 (例: 大腿骨外科頸部の骨粗鬆症性骨折、下垂性肺炎)。
• 背景疾患: 基礎疾患の発生または悪化を助長し、その危険性を高め、合併症の発症を助長します。この疾患も基礎疾患と同様に、早急な治療が必要です (例: 2 型糖尿病)。
• 合併症: 原疾患と病因的関係があり、疾患の進行を悪化させ、患者の状態を急激に悪化させる病因（複雑な併存疾患の一部）です。多くの場合、原疾患の合併症とそれに関連する病因および病因的要因は複合疾患として示されます。この場合、合併症の原因として特定する必要があります。合併症は、予後的または障害的重要性の降順でリストされています。
• 関連疾患: 病因的および病態学的に原疾患と関連がない病理学的単位 (重要度順に記載)。

多くの検査は、二次的疾患か三次的疾患かを問わず、併存疾患の「重み」または価値を標準化しようとします。各検査は、個々の併存疾患を、死亡率やその他の結果を測定する単一の予測変数に統合しようとします。研究者は、予測値が高いため、このような検査を検証してきましたが、標準として認められている検査はまだありません。

チャールソン併存疾患指数^[70]は、心臓病、エイズ、癌（合計17の疾患）などのさまざまな併存疾患を抱える患者の死亡率を予測する。各疾患には、それぞれの疾患に関連する死亡リスクに応じて、1、2、3、または6のスコアが割り当てられる。スコアを合計して合計スコアを算出し、死亡率を予測する。チャールソン併存疾患指数には、チャールソン/デヨ、チャールソン/ロマーノ、チャールソン/マニトバ、チャールソン/ドゥーレス併存疾患指数など、さまざまなバリエーションが発表されている。

医師にとって、このスコアは、病状をどの程度積極的に治療するかを決定するのに役立ちます。たとえば、患者は癌を患っており、心臓病と糖尿病を併発している場合があります。これらの併発疾患は非常に重篤で、癌治療のコストとリスクが短期的な利益を上回る可能性があります。

患者は自分の病状の重症度を知らないことが多いため、当初は看護師が患者のカルテを確認し、特定の病状が存在するかどうかを判断し、合併症指数を計算することになっていた。その後の研究では、合併症指数を患者向けの質問票に取り入れている。

チャールソン指数、特にチャールソン/デヨ指数とそれに続くエリクハウザー指数は、併存疾患と多重疾患の指標の比較研究で最もよく参照されている。^[71]

併存疾患多剤併用スコア (CPS) は、既知の併存​​疾患と関連するすべての薬剤の合計で構成される単純な尺度です。併存疾患とそれに対応する薬剤の間には特定の対応関係はありません。代わりに、薬剤の数は関連する併存疾患の「強度」を反映していると考えられます。このスコアは、外傷患者集団で広範囲にテストおよび検証されており、死亡率、罹患率、トリアージ、および入院再発との良好な相関関係が実証されています。^{[72] [73] [74]}興味深いことに、外傷患者集団におけるスコアの元の研究では、CPS レベルの上昇は 90 日生存率の有意な低下と関連していました。^[72]

Elixhauser 併存疾患指標は、カリフォルニア州の入院患者データベースから、カリフォルニア州内のすべての非連邦地域病院入院患者の管理データ ( n  = 1,779,167) を使用して開発されました。Elixhauser 併存疾患指標は、ICD-9-CM コーディング マニュアルに基づいて 30 の併存疾患のリストを作成しました。併存疾患は、患者グループによって結果 (入院期間、病院の変更、死亡率) に異なる影響を与えるため、指標として簡略化されていません。Elixhauser 併存疾患指標によって特定された併存疾患は、入院死亡率と有意に関連しており、急性疾患と慢性疾患の両方が含まれます。van Walraven らは、疾病負荷を要約し、入院死亡率を判別できる Elixhauser 併存疾患指標を導出し、検証しました。^[75]さらに、系統的レビューと比較分析では、さまざまな合併症指標の中で、エリクハウザー指数が特に入院30日を超えるリスクのより良い予測因子であることが示されている。^[71]

同じ理由で入院したとしても、病状が重い患者は、病状がそれほど重くない患者よりも多くの病院リソースを必要とする傾向があります。これを考慮して、診断関連グループ(DRG) は、特定の合併症または併存疾患 (CC) の二次診断の有無に基づいて、特定の DRG を手動で分割します。同じことが英国のヘルスケア リソース グループ (HRG) にも当てはまります。

患者Sさん（73歳）は、突然胸に圧迫感を覚えたため救急車を呼んだ。病歴から、患者は長年CHDを患っていたことが判明していた。以前にもこのような胸痛を経験していたが、いつも有機硝酸塩を舌下投与して数分後には消えていた。今回はニトログリセリンを3錠服用したが痛みは消えなかった。また病歴から、患者は過去10年間に2回心筋梗塞を起こしており、15年以上前に左半身麻痺を伴う急性脳血管障害を起こしていたことも判明していた。そのほか、患者は高血圧、糖尿病性腎症を伴う2型糖尿病、子宮筋腫、胆石症、骨粗鬆症、下肢静脈瘤を患っていた。また、患者は、数種類の降圧剤、整腸剤、経口血糖降下剤、スタチン、抗血小板剤、向知性薬を定期的に服用していることも判明した。患者は過去に、20年以上前に胆石症で胆嚢摘出手術を受けており、4年前には右目の白内障摘出手術も受けている。患者は、急性心筋梗塞と診断され、総合病院の心臓集中治療室に入院した。検査では、中等度の高窒素血症、軽度の赤芽球性貧血、タンパク尿、左血管駆出率の低下も確認された。

現在、合併症を評価（測定）する方法として一般的に認められているものがいくつかある：^[76]

1. 累積的疾病評価尺度 (CIRS): 1968 年に B.S. リンによって開発されたこの尺度は、革命的な発見となりました。なぜなら、この尺度によって、医師は患者の併存状態の構造における慢性疾患の数と重症度を計算できるようになったからです。CIRS の適切な使用は、各生物学的システムの個別の累積評価を意味します。「0」は、選択されたシステムが疾患の欠如に対応します。「1」は、軽度の異常または以前に疾患があったこと、「2」は、薬物療法の処方を必要とする疾患、「3」は、障害を引き起こした疾患、「4」は、緊急治療を必要とする急性臓器不全です。CIRS システムは、併存疾患を 0 から 56 までの累積スコアで評価します。開発者によると、最大スコアは患者の寿命と相容れません。^[77]
2. 老年医学のための累積的疾病評価尺度（CIRS-G）：このシステムはCIRSに似ていますが、高齢患者向けで、1991年にMDミラーによって提案されました。このシステムは、患者の年齢と老年疾患の特殊性を考慮に入れています。^{[78] [79]}
3. カプラン・ファインスタイン指数: この指数は、5 年間にわたる 2 型糖尿病患者に対する関連疾患の影響の研究に基づいて 1973 年に作成されました。この併存疾患評価システムでは、患者のすべての既存の疾患とその合併症が、身体器官への損傷レベルに応じて、軽度、中度、重度に分類されます。この場合、最も代償不全の生物学的システムに基づいて、累積的な併存疾患に関する結論が導き出されます。この指数は、各生物学的システムの状態の累積的な評価を提供しますが、CIRS と比較すると詳細度は低くなります。「0」: 疾患なし、「1」: 疾患の経過が軽度、「2」: 中等度の疾患、「3」: 重度の疾患。 Kaplan–Feinstein 指数は、0 から 36 まで変化する累積スコアによって併存疾患を評価する。それ以外に、併存疾患を評価するこの方法の顕著な欠陥は、疾患 (疾病分類) が過度に一般化されていることと、スケールに多数の疾患が含まれていないことである。これはおそらく「その他」の列に記載されるべきであり、この方法の客観性と生産性を損ねる (低下させる)。しかし、CIRS と比較した Kaplan–Feinstein 指数の明白な利点は、悪性腫瘍とその重症度を独立して分析できることである。^[80] この方法を使用すると、73 歳の患者 S の併存疾患は中程度の重症度 (36 点中 16 点) と評価できるが、患者の疾患の蓄積から生じる全体スコアの解釈がないため、その予後価値は不明である。
4. チャールソン指数: この指数は併存疾患を持つ患者の長期予後を予測するためのもので、1987 年に ME チャールソンによって開発されました。この指数は、特定の併存疾患の存在に対するポイント スコアリング システム (0 ～ 40) に基づいており、死亡率の予測に使用されます。ポイントは併存疾患に応じて累積され、40 歳を超える患者の場合は 10 歳ごとに 1 ポイントが加算されます (50 歳で 1 ポイント、60 歳で 2 ポイントなど)。チャールソン指数の際立った特徴と明白な利点は、患者の年齢を評価し、併存疾患がない場合の患者の死亡率を決定できることです。併存疾患がない場合の死亡率は 12%、1 ～ 2 ポイントの場合は 26%、3 ～ 4 ポイントの場合は 52%、5 ポイントを超える場合は 85% です。残念ながら、この方法にはいくつかの欠陥があります。多くの疾患の併存疾患の重症度評価が考慮されておらず、予後にとって重要な多くの疾患が欠けています。それだけでなく、気管支喘息と慢性白血病の患者の予後が、心筋梗塞と脳梗塞の患者の予後と比較できるかどうかも疑問です。^[70] この場合、この方法によると、73歳の患者Sの併存疾患は軽度状態（40点中9点）に相当します。
5. 修正チャールソン指数：RAデヨ、DCチェルキン、マルシア・シオルは1992年にこの指数に慢性虚血性心疾患と慢性心不全の段階を追加しました。^[81]
6. エリクハウザー指数：エリクハウザー合併症指標には30の合併症が含まれており、指数として簡略化されていません。エリクハウザーは、特に入院30日を超える場合の死亡リスクの予測性能が優れています。^[71]
7. 併存疾患指数 (ICED): この指数は、悪性腫瘍患者の併存疾患を評価するために 1993 年に S. Greenfield によって最初に開発されましたが、後に他のカテゴリの患者にも役立つようになりました。この方法は、患者の入院期間と、外科手術を受けた後に同じ病院に繰り返し入院するリスクを計算するのに役立ちます。併存疾患の評価では、ICED 指数は、患者の状態を 2 つの異なる要素に従って個別に評価することを提案しています。生理的機能特性。最初の要素は 19 の関連疾患で構成され、それぞれが 4 段階評価で評価されます。ここで、「0」は疾患がないことを示し、「3」は疾患の重篤な形態を示します。2 番目の要素は、患者の身体状態に対する関連疾患の影響を評価します。これは、3 段階評価を使用して 11 の身体機能を評価します。ここで、「0」は正常な機能、「2」は機能不可能を意味します。
8. 老年合併症指数（GIC）：2002年に開発^[82]
9. 機能性合併症指数（FCI）：2005年に開発されました。^[83]
10. 総疾病負担指数（TIBI）：2007年に開発されました。^[84]

最もよく使われている国際的な併存疾患評価スケールを使用して、73 歳の患者 S の併存疾患状態を分析すると、医師はまったく異なる評価に遭遇するでしょう。これらの結果の不確実性により、患者の状態の重症度の実際のレベルに関する医師の判断が多少複雑になり、特定された疾患に対する合理的な薬物療法の処方プロセスが複雑になります。医師は、医学に関するあらゆる知識にもかかわらず、このような問題を日常的に直面することになります。広範な診断治療プロセスに併存疾患評価システムを導入する際の主な障害は、それらの一貫性のなさと焦点の狭さです。併存疾患の評価方法は多様ですが、利用可能な評価方法の欠陥をなくした単一の一般に受け入れられた方法が存在しないため、混乱が生じます。膨大な国際的経験に基づいて開発された統一された手段とその使用方法がないために、併存疾患は医師にとって「親しみやすい」ものになりません。同時に、併存疾患の分析に対するアプローチの不一致と、医学部のコースにおける併存疾患の構成要素の欠如により、医師は併存疾患の予後効果について不明確であり、そのため、一般に利用可能な関連病理評価システムは不合理であり、したがって不要になっています。

多くの疾患の臨床的影響、診断、予後、治療に対する併存疾患の影響は多面的で患者固有である。疾患、年齢、薬物病態の相互関係は、主な病因の臨床所見と進行、合併症の特徴と重症度に大きく影響し、患者の生活の質を悪化させ、治療診断プロセスを制限または困難にする。併存疾患は生命予後に影響し、死亡の可能性を高める。併存疾患の存在は、就床日数、障害を増加させ、リハビリを妨げ、外科手術後の合併症の数を増加させ、高齢者の衰弱の可能性を高める。^[85]

特定の疾患の診断および治療計画のアルゴリズムを選択する際には、併存疾患の存在を考慮する必要があります。併存疾患のある患者に、特定されたすべての病理学的形態（疾患）の機能障害のレベルと解剖学的状態について質問することが重要です。新しい、そして軽度に顕著な症状が現れた場合はいつでも、その原因を明らかにするために詳細な検査を実施する必要があります。併存疾患はポリプラグマシー（多剤併用療法）につながることも覚えておく必要があります。つまり、多数の薬剤を同時に処方することで、治療の効果を制御できなくなり、費用が増加し、したがってコンプライアンスが低下します。同時に、ポリプラグマシーは、特に高齢患者の場合、局所的および全身的な望ましくない薬の副作用が突然発生する可能性をもたらします。これらの副作用は、併存疾患の兆候とみなされ、結果としてさらに多くの薬を処方する理由となり、悪循環に陥るため、医師は必ずしも考慮しません。複数の疾患を同時に治療するには、薬の適合性を厳密に考慮し、EM タレーエフの原則に基づく合理的な薬物療法の規則を詳細に遵守する必要があります。その原則は、「適応のない薬はすべて禁忌である」と述べています^{[この引用には引用が必要です]。}また、BE ヴォッチャルは、「薬に副作用がない場合は、効果があるかどうかを考える必要があります」と述べています^{[この引用には引用が必要です]。}

2011年に米国で行われた入院患者の病院データの研究では、重大な合併症や併存疾患の存在は集中治療室の利用リスクと関連しており、重大な合併症や併存疾患を伴う急性心筋梗塞ではほとんど変化がないのに対し、重大な合併症や併存疾患を伴う大規模な人工関節置換術ではほぼ9倍のリスクがあることが示されました。^[86]

• 同時感染
• 自閉症スペクトラム障害に併発する疾患
• 重複感染
• シンデミック

• 併存疾患：依存症およびその他の精神疾患。ロックビル、メリーランド州：米国保健福祉省、国立衛生研究所、国立薬物乱用研究所、2010年。
• Sharabiani, M.; Aylin, P.; Bottle , A. (2012). 「 行政データのための併存疾患指標の体系的レビュー」。医療ケア。50 (12): 1109–18。doi : 10.1097 /MLR.0b013e31825f64d0。PMID 22929993。S2CID  25852524。
• Elixhauser, Anne; Steiner, Claudia; Harris, D. Robert; Coffey, Rosanna M. (1998). 「行政データで使用するための併存疾患測定」. Medical Care . 36 (1): 8–27. doi :10.1097/00005650-199801000-00004. JSTOR  3766985. PMID  9431328. S2CID  29229635.
• Van Walraven, Carl; Austin, Peter C.; Jennings, Alison; Quan, Hude; Forster, Alan J. (2009)。「行政データを用いた病院死亡のポイントシステムへの Elixhauser 併存疾患尺度の修正」。医療。47  ( 6 ) : 626–33。doi : 10.1097 /MLR.0b013e31819432e5。PMID 19433995。S2CID  35832401。

• オンライン併存疾患スコアリングツール 2016-03-04 にWayback Machineでアーカイブ
• MDCalc – 医療用計算機、方程式、スコア、ガイドライン