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害軽減、または害の最小化とは、合法か違法かを問わず、さまざまな人間の行動に伴う負の社会的および/または身体的結果を軽減するために設計された、意図的な一連の慣行と公衆衛生政策を指します。 [ 1 ]害軽減は、ホームレス[ 2 ]や食料不安[ 3 ]などの生活上の困難に直面している人々、または娯楽目的の薬物使用や性行為[ 4 ]などの害を及ぼす行動に従事している人々の負の結果を減らすことができる健康的な行動を奨励するために使用されます。害軽減イニシアチブは、禁欲を要求しなくても、人々が自分自身と他者を守るために肯定的な変化を起こすことができることを認識しています。[ 5 ] [ 6 ]
害軽減は、薬物使用による悪影響を軽減するアプローチに最も一般的に適用され、害軽減プログラムは現在、さまざまなサービスや世界のさまざまな地域で実施されています。2020年時点で、約86か国が、主に汚染された注射器具の使用による血液媒介感染症の減少を目的とした、薬物使用に対する害軽減アプローチを採用したプログラムを1つ以上実施していました。[ 7 ]
注射針交換プログラム、または注射器サービスプログラム[ 8 ]は、ヘロインやその他の薬物を使用する人が注射器を共有したり、複数回使用したりする可能性を減らします。注射器の共有は、HIVやC型肝炎などの感染症の蔓延につながることが多く、感染した血液で汚染された注射器の再利用によって人から人へと容易に感染が広がります。注射針と注射器プログラム（NSP）やオピオイドアゴニスト療法（OAT）の施設は、一部の地域で基本的なプライマリヘルスケアを提供しています。監視付き注射施設は、薬物を使用する人に安全で衛生的でストレスのない環境を提供するように設計された、法的認可を受けた医療監督下の施設です。これらの施設では、滅菌済みの注射器具、薬物と基本的なヘルスケアに関する情報、治療の紹介、医療スタッフへのアクセスを提供しています。
オピオイドアゴニスト療法（OAT）とは、ヘロインなどの違法オピオイドを使用する人のオピオイドへの渇望を軽減するために、メタドンやブプレノルフィンなど、陶酔感を大幅に軽減する害の少ないオピオイドを使用する医療処置です。ブプレノルフィンとメタドンは医師の監督下で服用されます。別の方法として、ヘロイン補助療法があり、ヘロイン中毒の人に医薬品ヘロイン（ジアセチルモルヒネ）の処方箋が提供されます。
メディアキャンペーンは、飲酒運転の危険性をドライバーに知らせています。現在、娯楽目的でアルコールを摂取するほとんどの人は、これらの危険性を認識しており、「指定運転手」や無料タクシープログラムなどの安全な乗車技術により、飲酒運転による事故の数は減少しています。多くの学校では、性行為を行う可能性のある10代前半および後半の生徒に、より安全な性教育を提供しています。一部の青少年は性行為を行うため、危害軽減アプローチは、望まない妊娠や性感染症の感染を防ぐためにコンドームやデンタルダムなどの保護具の使用を強調する性教育を支持しています。1999年以降、ドイツ（2002年）やニュージーランド（2003年）など、売春を合法化または非犯罪化した国もあります。
多くの路上レベルの害軽減戦略は、薬物注射者やセックスワーカーにおけるHIV感染の減少に成功している。[ 9 ] HIV教育、HIV検査、コンドームの使用、安全なセックスの交渉は、HIVの感染および伝播のリスクを大幅に減少させる。[ 9 ]
娯楽目的の薬物使用の場合、需要と供給の削減という従来型のアプローチに加えて、害の軽減が有用な視点として提示されている。[ 10 ]多くの支持者は、禁止法は病気に苦しむ人々を犯罪者扱いし、例えば、薬物を使用する人々に、信頼性の低い犯罪ルートから高額で純度不明の薬物を入手させることを強要することで害を及ぼし、過剰摂取や死亡のリスクを高めると主張している。[ 11 ] ウェブフォーラムBluelightでは、ユーザーがさまざまな精神活性物質と害軽減の実践に関する情報や実体験報告を共有できる。[ 12 ]ウェブサイトErowidは、薬物を使用する人や使用する可能性のある人を教育するために、あらゆる種類の物質に関する情報や実体験報告を収集して公開している。[ 13 ]
害軽減イニシアチブの大部分は、薬物関連の害を軽減することを目的とした教育キャンペーンや施設ですが、薬物依存症の人々の違法薬物使用による経済的負担を軽減するために、2013 年 9 月にデンマークでユニークな社会事業が立ち上げられました。以前デンマークで薬物消費施設の設立に関わっていたマイケル・ロドバーグ・オルセンは、コペンハーゲンとヴェスターブロ地区で薬物を使用する人々が販売し、その売上金を薬物の購入に充てることができる「Illegal」誌の創刊を発表しました。オルセンは次のように説明しました。「誰も薬物中毒の問題を解決できていないので、人々が犯罪や売春でお金を得るよりも、この方法で薬物を購入する方が良いのではないでしょうか？」[ 14 ]
従来、ホームレスシェルターではアルコールは禁止されていました。1997年、 2年前に娯楽目的でアルコールを摂取していたホームレス2人の死亡に関する調査の結果、トロントのシートンハウスは、カナダで初めて「管理されたアルコール」の原則に基づき「ウェットシェルター」を運営するホームレスシェルターとなりました。このシェルターでは、スタッフが酔いすぎて飲めないと判断しない限り、利用者に1時間に1杯のワインが提供されます。以前は、ホームレスでアルコールを過剰摂取した人々は路上にとどまることを選択し、マウスウォッシュ、消毒用アルコール、工業製品などの安全でない供給源からアルコールを求めることが多く、その結果、救急医療施設を頻繁に利用することになっていました。このプログラムはカナダの他の都市でも模倣され、オタワの「ウェットシェルター」に関する調査では、利用者の救急外来受診と警察との接触が半減したことがわかりました。[ 15 ] 2006年にカナダ医師会誌に掲載された研究では、長期ホームレスで過剰な量のアルコールを摂取する人々に、アルコールの量をコントロールして提供することで、全体的なアルコール摂取量も減少することがわかった。研究者らは、プログラム参加者がプログラム開始時に1日平均46杯だったアルコール摂取量を平均8杯に減らし、救急外来への受診回数が月平均13.5回から8回に減少し、警察との接触回数が月平均18.1回から8.8回に減少したことを発見した。[ 16 ] [ 17 ]
ワシントン州シアトルのダウンタウン緊急サービスセンター（DESC）[ 18 ]は、害軽減モデルを利用したハウジングファーストプログラムを複数運営している。ワシントン大学の研究者はDESCと提携し、ホームレスのアルコール依存症患者に住居と支援サービスを提供する方が、彼らを路上に放置するよりも納税者の負担が少ないことを発見した。路上に放置すると、納税者の資金は警察や救急医療に使われる。ロバート・ウッド・ジョンソン財団の薬物乱用政策研究プログラム（SAPRP） [ 19 ]の資金提供を受けたこの研究の結果は、 2009年4月に米国医師会誌に掲載された[ 20 ]。慢性的なホームレスのアルコール依存症患者を特に対象とした、米国で初めてのハウジングファーストの効果に関する対照評価では、このプログラムが運営初年度に納税者の負担を400万ドル以上軽減したことが示された。最初の6か月間で、調査では平均53％のコスト削減が報告されました（住宅の入居者95人の管理費用を考慮しても）。これは、待機リストに登録されたホームレス39人の対照群の月額費用と比較して、1人あたり月額約2,500ドルの医療および社会福祉サービスの削減に相当します。さらに、入居者は禁酒やアルコール依存症の治療を受けることを義務付けられていないにもかかわらず、安定した住居は、娯楽目的でアルコールを使用するホームレスの人々の飲酒量の減少にもつながります。
飲酒運転の危険性について人々に知らせるメディア報道は数多く存在する。娯楽目的で飲酒する人のほとんどは、こうした危険性を認識しており、「指定運転手」制度や無料タクシープログラムといった安全な乗車方法によって、飲酒運転による事故件数は減少している。多くの都市では、飲酒量の多い祝日などに無料送迎プログラムを実施しており、一部のバーやクラブでは、明らかに酔っている客に無料タクシーを提供している。
ニューサウスウェールズ州では、酒類販売免許を持つ事業者グループが地域協定を結び、前述の「指定運転手」制度や「深夜利用客送迎」制度など、さまざまな害軽減プログラムを共同で開発、実施、推進している。これらの送迎制度の多くは利用客に無料で提供されており、飲酒運転の防止を促すとともに、深夜の飲食店周辺をうろつく騒がしい利用客の影響を軽減することを目的としている。
節度管理とは、安全な飲酒行動を促すことで、飲酒者がアルコール摂取量を減らすのを支援するプログラムです。
アルコール依存症の害軽減はナルトレキソンの使用によって実施できる可能性がある。[ 21 ]
薬物の違法使用に伴う問題に対処するため、一部の国では、薬物依存者に医薬品ヘロイン（ジアセチルモルヒネ）の処方箋を提供することが採用されており、個人および社会全体に潜在的な利益が存在する。証拠によれば、この治療法は参加者の健康状態や社会状況を大幅に改善できるだけでなく、犯罪化、投獄、医療介入によって発生するコストも削減できる。[ 22 ] [ 23 ]
スイスでは、ヘロインを用いた治療は国の医療制度の確立されたプログラムです。国内には数十か所のセンターがあり、ヘロイン依存症の人はこれらの場所で管理された環境下でヘロインを投与することができます。スイスのヘロイン維持プログラムは、違法薬物使用による害を最小限に抑えるための国の全体的なアプローチの成功した貴重な要素として一般的に認識されています。[ 24 ] 2008年の国民投票では、68%の過半数がスイスのプログラムの継続に賛成票を投じました。[ 25 ]
オランダでは、医療監督下でのヘロイン維持療法が研究されている。[ 26 ]長期ヘロイン中毒者を対象としたドイツの研究では、ジアモルフィンがメタドンよりも患者の治療継続と健康状態および社会状況の改善に有意に効果的であることが示された。 [ 27 ]多くの参加者が就職することができ、中には長年のホームレスや非行の後、家族を持った人もいた。[ 28 ] [ 29 ]それ以来、パイロット研究に参加した都市で治療が継続され、2009年5月にヘロイン維持療法が国の医療制度に恒久的に組み込まれるまで続いた。 [ 30 ] 2021年現在、同国では、医療用ヘロインを処方することでヘロイン補助療法を提供しており、通常はメタドンと心理社会的カウンセリングと組み合わせて処方される。 [ 31 ]
ヘロイン維持療法プログラムは、薬物依存が個人の健康問題とみなされていた1920年代から英国に存在していました。1920年代にはオピオイド依存はまれで、職業上容易に薬物を入手できた中流階級の人々か、医療処置の副作用として依存するようになった人々に限られていました。1950年代と1960年代には、少数の医師が過剰処方によって英国で依存を経験する人の数を憂慮すべきほど増加させ、その結果、英国はより制限的な薬物法に移行しました。[ 32 ]しかし、英国政府は再び、国民保健サービス（NHS）の正当な構成要素としてヘロイン処方を検討する方向に向かっています。証拠は、メサドン維持療法がオピオイド依存のすべての人に適しているわけではなく、ヘロインは同等またはそれ以上の成功率を示す実行可能な維持薬であることを示しています。[ 33 ]
ノルウェー政府が任命した委員会は、国際的に入手可能なヘロイン維持療法に関する研究報告書の評価を完了した。2011年、委員会は、ヘロイン治療の効果に関する多くの不確実性と知識のギャップが存在するため、ノルウェーでのヘロイン維持療法の導入を推奨できないと結論付けた。[ 34 ]
ヘロイン維持療法プログラムの批判者は、ヘロイン使用者にヘロインを提供する高額な費用に異議を唱えている。英国のヘロイン研究は、英国政府に参加者1人あたり年間15,000ポンドの費用がかかり、これはヘロイン使用者の平均年間支出額15,600ポンドとほぼ同等である。[ 35 ]ドラッグフリー・オーストラリア[ 36 ]は、これらの継続的な維持費用を、薬物依存症を経験している人々の強制的なリハビリテーション政策が不可欠な薬物フリー社会への投資と取り組みであるスウェーデンと対比させている。スウェーデンでは、先進国の中で最も低い違法薬物使用レベルが報告されている1つとなっている[ 37 ]。このモデルでは、薬物使用者のリハビリテーションが成功した人々は、地域社会にそれ以上の維持費用をもたらさず、継続的な医療費も削減される。[ 36 ]
キングス・ヘルス・パートナーズは、1年間ヘロインを無料で提供する費用は、その人を1年間刑務所に入れる費用の約3分の1であると指摘している。[ 38 ] [ 39 ]
ナロキソンは、オピオイドの影響による過剰摂取、例えばヘロインやモルヒネの過剰摂取に対処するために使用される薬です。ナロキソンは脳の受容体からオピオイド分子を置換し、過剰摂取によって引き起こされる呼吸抑制を2～8分以内に回復させます。 [ 40 ]世界保健機関（WHO）はナロキソンを「必須医薬品リスト」に含め、オピオイド過剰摂取の回復のためにその入手と使用を推奨しています。[ 41 ] [ 42 ]
オピオイド逆作動薬ナロキソンを配布する正式なプログラムが試験的に実施され、実施されている。確立されたプログラムでは、WHOの最低基準に従って、薬物使用者とその仲間、家族、警察、刑務所などにナロキソンを配布している。これらの治療プログラムとハームリダクションセンターは、アフガニスタン、オーストラリア、カナダ、中国、ドイツ、ジョージア、カザフスタン、ノルウェー、ロシア、スペイン、タジキスタン、英国、米国、ベトナム[ 43 ] 、インド、タイ、キルギスタン[44]、デンマーク、エストニア[ 45 ]で運営されている。文献の多くのレビューは、過剰摂取時にナロキソンが入手可能な場合、ナロキソンに基づく介入が過剰摂取による死亡を減らすのに効果的であることを支持している。[ 46 ] [ 47 ]この有効性は、傍観者効果、社会的アイデンティティ理論、スキル訓練を通じて有効性を説明するリアリスト評価で説明されており、訓練への普遍的なアクセスは社会的アイデンティティと（薬物使用者の）内集団規範をサポートし、ナロキソンベースの介入のピアツーピア配布モデルの成功条件をサポートします。スティグマとスティグマ化の態度は、ナロキソンベースの介入の有効性を低下させました。[ 48 ]
薬物療法（MAT）とは、違法オピオイドの使用を減らすために、合法的に処方されたオピオイドやその他の薬物（多くの場合、長時間作用型）を処方することです。MATには多くの種類があり、より安全なオピオイドアゴニストを使用するオピオイドアゴニスト療法（OAT）や、部分オピオイドアゴニストを使用するオピオイド置換療法（OST）などがあります。ただし、MAT、OAT、OSTはしばしば同義語として使用されます。[ 49 ]
オピオイドアゴニスト療法（OAT）は、メタドンなどの完全オピオイドアゴニスト治療薬を使用し、通常はクリニックで毎日服用します。[ 50 ] [ 51 ]オピオイド置換療法（OST）は、部分アゴニストであるブプレノルフィン、またはブプレノルフィンとナロキソンの併用（商品名：Suboxone ）を使用します。ブプレノルフィンの経口/舌下製剤には、錠剤を砕いて注射するのを防ぐために、オピオイド拮抗薬であるナロキソンが配合されています。[ 50 ]メタドン治療とは異なり、ブプレノルフィン療法は月単位で処方され、クリニックではなく従来の薬局で入手できます。 [ 52 ]
OAT/OSTの根底にある原則は、離脱症状の軽減や薬物への渇望の弱化を経験しながら、その人の生活の安定を回復させるプログラムである。ただし、治療薬の結果として強い陶酔感は経験されない。[ 50 ]
スイス、オーストリア、スロベニアなどの一部の国では、患者の状況によりメタドンが不適切と判断された場合、徐放性モルヒネで治療が行われます。ドイツでは、ジヒドロコデインが長年OATで適応外使用されていましたが、この目的で処方されることはなくなりました。オーストリアでは、この理由から徐放性ジヒドロコデインが再び使用されています。ピリトラミド、徐放性ヒドロモルホン（最大90日間持続するポリマーインプラントを含む）、ジヒドロエトルフィン、その他の物質のOATへの有用性に関する研究は、多くの国でさまざまな段階にあります。[ 50 ] 2020年、カナダのバンクーバーでは、フェンタニルおよびフェンタニル類似体で汚染されたストリートドラッグによる致死的な過剰摂取率の上昇に対応して、保健当局が自動販売機でヒドロモルホン錠の販売を開始しました。[ 53 ]
一部の国（米国、英国、カナダ、オーストラリアを除く）では、[ 50 ]規制により、OAT/OSTプログラムを受けている人に対して、安定した経済的および心理社会的状況が達成された時点で終了する限定された期間が課せられています。（HIV/AIDSまたはC型肝炎の患者は通常、この要件から除外されます。）実際には、オピオイドアゴニスト療法を受けている患者の40～65%がオピオイドを完全に断ち、70～95%が使用量を大幅に減らすことができ、同時に違法オピオイドの使用から生じる可能性のある医学的（不適切な希釈剤、非滅菌注射器具）、心理社会的（メンタルヘルス、人間関係）、および法的（逮捕および投獄）問題の排除または軽減を経験しています。[ 50 ]
OAT/OST の施設の中には、基本的なプライマリヘルスケアを提供しているところもあります。これらの施設は、主に薬物注射を行う人々を対象としているため「ターゲット型プライマリヘルスケア施設」と呼ばれ、また、従来の医療機関から医療を受けようとする際にクライアントが直面する一般的な障壁を軽減するため「低敷居型医療施設」とも呼ばれています。[ 54 ] [ 55 ]滅菌済みの注射器具を入手するために、クライアントは頻繁に NSP 施設を訪れ、薬物療法 (例えば、メタドン、ブプレノルフィン) を受けるために OST クリニックを訪れます。これらの頻繁な訪問は、必要な医療を提供する機会として活用されています。[ 56 ] [ 57 ]これらのターゲット型施設は、従来の医療機関で提供される医療へのアクセスに対するクライアントの認識上の障壁を軽減する可能性を秘めています。この集団のニーズに対応する、アクセスしやすく、受け入れやすく、機会的なサービスを提供することは価値があり、不適切で費用対効果の低い救急外来医療への依存を減らすのに役立ちます。[ 58 ] [ 59 ]
大麻に関連する具体的な害としては、酩酊運転中の事故率の増加、依存、精神病、薬物を使用する青少年に対する有害な心理社会的結果、呼吸器疾患などが挙げられる。[ 60 ] UKCIA（英国大麻インターネット活動家）を含むいくつかの安全な大麻使用キャンペーンでは、経口摂取、気化、煙を冷却しある程度ろ過するボングの使用、タバコと混ぜずに大麻を吸うことなど、身体への物理的損傷が少ないことが示されている摂取方法を推奨している。
ほとんどの先進国で大麻所持に懲役刑が科せられるという事実も、欧州薬物・薬物依存監視センター（EMCDDA）によって問題として指摘されている。なぜなら、薬物を使用する普段は法を遵守している人々にとって、有罪判決の結果は、薬物自体による害よりも有害であると考えられるからである。例えば、雇用機会に悪影響を与えたり、市民権に影響を与えたり、[ 61 ]人間関係に負担をかけたり、[ 62 ]薬物政策同盟のイーサン・ナデルマンのような人々は、組織的なマリファナ合法化は安全な使用を促進し、このハーブの個々の化学物質への曝露による実際の悪影響を明らかにするだろうと示唆している。[ 63 ]
大麻に関する法律の執行方法も非常に選択的で、差別的ですらあります。統計によると、社会的に不利な立場にある人々、移民、少数民族の逮捕率は著しく高くなっています。[ 62 ]少量の大麻の所持や、場合によっては個人使用のための栽培を許可するなど、薬物の非犯罪化は、これらの害を軽減するでしょう。 [ 62 ]オーストラリアや米国のいくつかの州、ポルトガルやオランダなど、非犯罪化が実施された地域では、人口における大麻使用率に悪影響は見られないか、ごくわずかしか見られませんでした。[ 62 ]使用増加の証拠がないことは、このような政策転換が大麻関連の害に悪影響を及ぼさず、同時に執行コストを削減することを示しています。[ 62 ]
ここ数年、THC濃度が高い大麻草の特定の品種やドラッグツーリズムがオランダの従来の政策に異議を唱え、より制限的なアプローチにつながっています。たとえば、コーヒーショップで観光客に大麻を販売することを禁止する措置が2011年後半から開始されることが提案されました。[ 64 ]ポルトガルでは大麻の販売と所持は依然として違法であり[ 65 ]、米国では大麻の所持は連邦犯罪です。
多分野サイケデリック研究協会が実施するゼンド・プロジェクトは、サイケデリック療法の原理を用いて、バーニングマン、ブーム・フェスティバル、ライトニング・イン・ア・ボトルなどの特定のフェスティバルで、医療や法執行機関の介入なしに、サイケデリックドラッグで困難な体験をしている人々に安全な場所と感情的なサポートを提供している。[ 66 ]
国連薬物犯罪事務所は、「アルコールやオピオイドの使用障害を持つ個人に対する治療の医学モデルは世界中で広く受け入れられ、実施されているが、ほとんどの国では、覚醒剤の使用障害を持つ個人に対する並行した長期的な治療の医学モデルは存在しない」と述べている。[ 67 ]覚醒剤使用者への無視は、ゲイ男性やトランスジェンダーの人々の間でのメタンフェタミンの使用、黒人の間でのクラックコカインの使用など、体系的に抑圧されているグループの間での覚醒剤の人気と関連していると広く考えられている。[ 68 ] [ 69 ]米国のクラック流行は、クラックコカイン使用者とヘロイン使用者の刑期の不一致を示しており、クラック使用者はヘロイン使用者よりも長い期間投獄されている。2012年には、クラックコカインによる投獄者の88%がアフリカ系アメリカ人であった。[ 70 ]
2006年以降、覚醒剤使用者は、フェンタニルが意図せず混入していることから、オピオイド過剰摂取のリスクが高まっている。[ 71 ]
タバコの害軽減とは、タバコ、特に燃焼式タバコの使用に伴う健康リスクを、タバコやニコチンを完全に断つことなく低減するために講じられる措置を指します。これらの措置には、より安全な（タールの少ない）タバコへの切り替え、スヌースやディッピングタバコへの切り替え、またはタバコ以外のニコチン供給システムの使用などが含まれます。近年、禁煙のために電子タバコ（またはベイピング）の使用が増加していますが、その長期的な安全性は依然として不明確であり、より多くのことが分かるまで全ての使用を制限し、控えるよう求める人々と、リスクがタバコ喫煙のリスクに匹敵する可能性は極めて低い害軽減のための有用なアプローチと見なす人々との間で、医療および公衆衛生の間で継続的な論争を引き起こしています。[ 72 ] 「タバコ製品の代替品としてのタバコの害軽減におけるその有用性は不明である」[ 73 ]が、タバコ関連の死亡や疾病を減らす努力において、戦略の一部となる可能性を秘めています。[ 74 ]
違法薬物の使用には、皮下注射針が使われることがあります。一部の地域（特に米国の多くの地域）では、これらは処方箋がないと入手できません。入手が限られている場合、ヘロインなどの薬物を使用する人は注射器を共有し、複数回使用したり、血液の交換などの危険な行為を行ったりすることがよくあります。その結果、HIVやC型肝炎などの感染症が、感染した血液で汚染された注射器の再利用によって人から人へと広がる可能性があります。[ 75 ]害軽減の原則では、注射器は容易に入手できるか、少なくとも注射針と注射器プログラム（NSP）を通じて入手できるべきであると提唱されています。注射器が十分な量で提供される地域では、HIVの感染率は供給が制限されている地域よりもはるかに低くなっています。多くの国では、薬物を使用する人に器具が無料で提供されますが、他の国では料金を支払ったり、汚れた注射針を清潔な注射針と交換したりする必要があるため、この名前が付けられています。
2010年のレビューでは、NSPがC型肝炎ウイルスの感染を防ぐという証拠は不十分であり、HIVの感染を防ぐという証拠は暫定的であり、自己申告による注射リスク行動を減らすという証拠は十分であると結論づけられた。[ 76 ]針交換プログラムの多くの評価では、清潔な注射器がより入手しやすい地域では、違法薬物の使用は他の地域よりも高くないことが示されている。針交換プログラムにより、ニューヘイブンではHIVの発生率が33% 、ニューヨーク市では70%減少した。[ 77 ]
オーストラリアのメルボルン中心部郊外にあるリッチモンドとアボッツフォードは、長期間にわたりヘロインの使用と取引が集中している地域です。調査機関であるバーネット研究所は、ヤラ薬物・健康フォーラム、ヤラ市、ノースリッチモンド地域保健センターと共同で2013年に「ノースリッチモンド公共注射影響調査」を実施し、これらの地域における違法薬物使用の「広範囲にわたり、頻繁かつ非常に目立つ」性質を鑑み、滅菌済み注射器具への24時間アクセスを推奨しました。2010年から2012年の間に、この2つの郊外で不適切に廃棄された注射器具の量が4倍に増加したことが記録されています。リッチモンドとアボッツフォードを含むヤラ市地方自治体区域では、2012年に公共の注射器廃棄容器から毎月1550本の注射器が回収された。さらに、2011年から2012年の期間、ヘロイン過剰摂取による救急車の出動件数はメルボルンの他の地域よりも1.5倍多く（合計336件）、ノースリッチモンドでの薬物関連の逮捕件数も州平均の3倍だった。バーネット研究所の研究者たちは、医療従事者、住民、地元の商人にインタビューを行ったほか、ノースリッチモンドで最も頻繁に注射が行われている公共の場所での薬物使用状況を観察した。[ 78 ]
2013年5月28日、バーネット研究所は、メルボルン郊外のフットスクレイ地区で10年以上にわたる厳しい法執行活動にもかかわらず薬物文化が拡大し続けていることを受け、同地区で24時間体制で滅菌済みの注射器具を利用できるようにすることを推奨するとメディアで発表した。同研究所の調査によると、同地区では公共の場での注射行為が頻繁に行われており、駐車場、公園、歩道、私道などで注射器具が不適切に廃棄されているのが発見されている。さらに、薬物を注射する人々は、廃棄された注射器具を再利用するために、注射器廃棄容器をこじ開けている。[ 79 ]
英国の公的機関である国立医療技術評価機構（NICE）は、英国の注射針交換プログラムでステロイドを注射する若者の数が増加していることを受け、2014年4月初旬に新たな勧告を発表しました。NICEは以前、2009年に注射針交換ガイドラインを発表しており、その中で18歳未満の人には注射針と注射器のサービスは推奨されていませんでしたが、同機関のディレクターであるマイク・ケリー教授は、プログラムに「まったく異なるグループ」の人々が来ていると説明しました。更新されたガイドラインでは、NICEは「急速に増加しているステロイド使用者」のための専門サービスの提供を推奨し、筋肉を発達させようとする15歳のステロイド注射者の報告を受けて、18歳未満の人にも注射針を提供すべきであるとしました。これはNICEにとって初めてのことです。[ 80 ]
監視付き注射施設（SIS）または薬物消費室（DCR）は、薬物使用に伴う公衆衛生上の問題に対処し、薬物使用者にとって衛生的でストレスのない環境を提供するために設計された、法的認可を受けた医療監督下の施設である。
これらの施設では、滅菌済みの注射器具、薬物や基本的な医療に関する情報、治療紹介、医療スタッフへのアクセスを提供しています。中には、移動生活者や貧困層の人々に役立つカウンセリング、衛生サービス、その他のサービスを提供している施設もあります。ほとんどのプログラムでは、違法薬物の販売や購入を禁止しています。多くの施設では身分証明書の提示を求めています。一部の施設では、地元住民のみの利用を制限し、薬物を注射する人であるなど、その他の入所基準を設けていますが、ヨーロッパでは一般的に、薬物を他の方法で摂取する薬物使用障害のある人も排除していません。
オランダには最初にスタッフが常駐する注射室があったが、1996年までは明確な法的支援の下で運営されていなかった。代わりに、薬物注射が合法化された最初のセンターはスイスのベルンにあり、1986年に開設された。1994年にはドイツが最初の施設を開設した。ただし、オランダと同様に、ドイツ連邦議会が2000年に法的免除を与えるまで、地方自治体の支援と警察の同意を得て「グレーゾーン」で運営されていた。[ 81 ]
ヨーロッパでは、ルクセンブルク、スペイン、ノルウェーが2000年以降に施設を開設した。[ 82 ]シドニーの医療監督下注射センター（MSIC）は2001年5月に試験的に設立され、バンクーバーのInsiteは2003年9月に開設された。[ 83 ] [ 84 ] [ 85 ] 2010年、9年間の試験の後、シドニーの施設は恒久的な公衆衛生施設として確認された。[ 86 ] [ 87 ] 2009年末時点で、61都市に合計92の専門家監督下注射施設があった。[ 82 ]北米では、2023年時点で、カナダのいくつかの都市で監督下注射施設が運営されており、[ 88 ]米国の2つの施設は2021年に開設された。[ 89 ]
欧州薬物・薬物依存監視センターが2010年4月に実施した最新の系統的レビューでは、DCRが「薬物使用を助長したり、治療開始を遅らせたり、地域の薬物市場の問題を悪化させたりする」可能性があるという懸念を裏付ける証拠は見つからなかった。[ 82 ]ユルゲン・レームとベネディクト・フィッシャーは、証拠はDCRが成功していることを示しているものの、「多くの評価で適用された弱い設計、多くの場合適切な対照群の欠如によって解釈が制限されている」と説明し、「これは、生成されたデータの代替的な解釈とそれに続くイデオロギー的議論の余地を残している」と結論付けた。[ 90 ]
EMCDDAのレビューでは、施設の効果に関する研究は「より広範な地域政策や生態学的変化の影響を考慮する上で方法論的な課題に直面している」と指摘しつつも、「施設は対象集団に到達し、注射者にとって衛生状態と安全状態の改善を通じて即座に改善をもたらす」と結論付けている。さらに、「より安全な注射施設の利用可能性は、薬物使用のレベルや危険な消費パターンを増加させるものではなく、また、地域での薬物入手犯罪率の上昇にもつながらない」としている。その利用は「注射器の共有や公共の場での薬物使用といった注射リスク行動の自己申告による減少」や「解毒および治療サービスの利用増加」と関連している。[ 82 ]しかし、「研究の不足、および他の介入からの効果の分離やリスク集団のカバー率の低さといった方法論的な問題により、DCRに関する証拠は、有望ではあるものの、HIVやC型肝炎ウイルス（HCV）の発生率を減少させる効果に関して結論を出すには不十分である」。 「モデリング研究からは、十分なカバー率がある都市レベルでは薬物関連死の減少に貢献する可能性があることを示唆する証拠があるが、この効果に関するレビューレベルの証拠はまだ不十分である」と結論付けている。[ 82 ]
薬物乱用防止擁護団体である Drug Free Australia やReal Women of Canada [ 87 ] [ 91 ] [ 92 ]など、この介入を批判する人々は、最も厳密な評価[ 93 ]であるシドニーとバンクーバーの評価を指摘している。オーストラリアのシドニーとカナダのブリティッシュコロンビア州バンクーバーにある 2 つのセンターの運営には、それぞれ年間 270 万ドル[ 94 ]と 300 万ドル[ 95 ]の費用がかかっているが、妥当性に慎重なカナダの数学的モデルでは、バンクーバーでは致命的な過剰摂取から救われる命は年間 1 人だけだと示されており[ 96 ] [ 97 ]、Drug Free Australia の分析では、シドニーの施設では統計的に 1 人の命を救うのに 1 年以上かかることが示されている[ 98 ] 。カナダ政府の専門家諮問委員会は、ジャーナル研究による Insite による HIV 感染の減少の主張を調査したが、「これらの仮定が完全に妥当であるとは確信できなかった」。[ 96 ]シドニーの施設では、同時期に発生したヘロイン不足による改善以外に、公共の場での注射や注射針の廃棄に関して改善は見られなかったが、[ 99 ]バンクーバーの施設では目に見える影響があった。[ 96 ]シドニーの評価では施設周辺での薬物取引やたむろが明らかだったが、[ 100 ]バンクーバーの施設では明らかではなかった。[ 96 ]
より安全な供給プログラムでは、過剰摂取のリスクが高い人に薬（覚醒剤、オピオイド、ベンゾジアゼピンなど）を処方します。これは、フェンタニルやその他の危険な化学物質を多く含む違法薬物の供給に代わる、より安全な代替手段を提供することを目的としています。[ 101 ]このようなプログラムの構造は、オピオイドアゴニスト療法よりも柔軟です。[ 101 ]これらのプログラムで処方される薬は、メタドンやブプレノルフィンとは異なり、中毒を引き起こす可能性があります。[ 102 ]より安全な供給プロジェクトは、カナダの多くの都市に存在します。[ 88 ]これらのプログラムの批判者は、薬物の横流しのリスクを指摘し、患者には薬物を与えるのではなく、薬物リハビリテーションプログラムに参加するよう促すべきだと主張しています。[ 102 ]
現在、多くの学校では、性行為を行う可能性のある10代前半から後半の生徒を対象に、より安全な性教育を提供しています。一部の青少年は性行為を行う可能性があるため、リスク軽減の観点から、コンドームやデンタルダムなどの避妊具の使用を重視し、望まない妊娠や性感染症の感染を防ぐ性教育が支持されています。これは、性教育がかえって性行為を促す可能性があると教える禁欲主義的な性教育とは正反対の考え方です。
これらのプログラムは、危険な性行動を減らし、性感染症を予防することがわかっています。[ 103 ]また、望まない妊娠率も低下させます。[ 104 ]禁欲のみのプログラムは、先進国ではHIVのリスクに影響を与えないようで、他の地域では証拠がありません。[ 105 ]
1999年以降、ドイツ（2002年）やニュージーランド（2003年）など一部の国では売春が合法化されている。しかし、ほとんどの国では売春は禁止されている。売春や人身売買に関する正確な統計を集めることは非常に難しい。そのため、合法化の支持者は組織犯罪率が低下すると主張する一方、反対者は正反対のことを主張している。世界で最もリベラルな政策の一つであるオランダの売春政策は、この問題に関して何度も方針転換を繰り返してきた。2015年までの期間には、人身売買の報告を受けて、公式に認可された職場の3分の1近くが再び閉鎖された。売春婦自身は、一般的に「生計手段の窃盗」と見なすものに反対している。[ 106 ]
合法売春とは、売春婦が虐待や暴力を受けた際に、違法行為を理由に逮捕や起訴を恐れることなく警察に通報できることを意味します。合法で規制された制度では、路上で働く売春婦とは異なり、認可された売春宿を提供することもできます。売春宿では、売春婦やその経営者が、性労働者に対する暴力があった場合に、労働者や事業が刑事訴追されたり閉鎖されたりする恐れなく警察に通報できます。合法で規制された売春では、売春婦は法律により性感染症（STI）の定期的な健康診断を受けることが義務付けられる場合があります。例えば、ネバダ州の性労働者は、梅毒とHIVの検査を毎月、淋病とクラミジアの検査を毎週受けなければなりません。[ 107 ]
HIV/AIDSに関する知識が深まっているにもかかわらず、セックスワーカーの間では世界的に急速な感染拡大が起こっている。[ 77 ]これら2つの変数の関係は、これらの集団内だけでなく、性的パートナー、子供、そして最終的には一般の人々など、彼らと関係のあるすべての人への感染リスクを大幅に高める。[ 77 ]
多くのストリートレベルの害軽減戦略は、注射薬物使用者やセックスワーカーにおけるHIV感染の減少に成功している。[ 9 ] HIV教育、HIV検査、コンドームの使用、安全なセックスの交渉は、病気のリスクを大幅に減少させる。[ 9 ] [ 108 ]害軽減戦略としてのピア教育は、特にチャドのようにHIV感染のリスクを減少させており、この方法は感染予防あたりの費用対効果が最も高かった。[ 9 ]
害軽減戦略としての非犯罪化は、薬物使用障害を犯罪行為ではなく公衆衛生上の問題としてのみ扱うことを可能にする。これにより、他の害軽減戦略を採用することが可能になり、結果としてHIV感染の発生率が低下する。[ 109 ]
最初の害軽減モデルの1つは、1980年代のリバプールで「マージー害軽減モデル」と呼ばれ、アウトリーチワーカーの活用、教育の配布、薬物使用者への清潔な器具の提供の成功は、マージーでHIVの流行が起こらなかったという事実によって示されました。[ 110 ]
80年代に始まり1995年にピークを迎えたエイズの流行は、米国における薬物使用者と薬物使用の政治化をさらに複雑化させた。性労働者や薬物注射使用者など、社会的に烙印を押された集団と関連付けられた特定の薬物の悪魔化により、米国ではハームリダクションの実施が大きな抵抗に直面した。[ 111 ]
薬物規制緩和は、害軽減戦略として、薬物使用障害を犯罪行為ではなく公衆衛生上の問題としてのみ扱うことを可能にする。これにより、他の害軽減戦略を採用することが可能になり、結果としてHIV感染率が低下する。[ 9 ]
薬物フリー・アメリカ財団や国際戦略薬物政策タスクフォースなどのネットワークメンバーといった批評家は、害軽減策がもたらすリスクは、違法薬物の使用など特定の行動を安全に行えるという認識を生み出すことで、本来なら抑止されるはずの人々によるその行動の増加につながる可能性があると述べている。薬物禁止ネットワークである国際戦略薬物政策タスクフォースの署名者は、薬物使用の害軽減策に反対すると述べている。「…薬物を安全または責任ある方法で使用する方法があるという誤った考えを助長する最終目標としての戦略。つまり、薬物使用者を誤解させ、他の薬物リスクを無視することで、薬物使用者が依存的で破壊的かつ強迫的な行動を維持できるようにすることを主な目標とする戦略。」[ 112 ]
2008年、世界薬物対策連盟は、「一部の組織や地方自治体は、薬物の合法化を積極的に提唱し、薬物使用を容認し、薬物使用者が薬物使用から解放されるのを助けない『害軽減』などの政策を推進している。これは、薬物の供給と需要を制限するための国際的な取り組みを損なう」と述べた。同連盟は、害軽減の取り組みはしばしば「薬物の合法化やその他の不適切な緩和策、つまり国連条約に違反する政策アプローチ」に終わると述べている。[ 113 ]
さらに、批評家たちは、特定の形態の薬物使用を社会的に容認しようとする試みであるとして、害軽減策を拒否している。カナダ薬物予防ネットワークは、害軽減策は「違法薬物の使用は大部分が予防不可能であり、使用が『問題』でない限り、ますます実現可能で容認できるライフスタイルと見なされる哲学を表すようになった」と述べており、このアプローチは「薬物使用の社会主流への受容」を高める可能性がある。彼らは、害軽減策は薬物使用に関して「子供や若者に間違ったメッセージを送る」と述べている。[ 114 ] 2008年の世界薬物対策フォーラム宣言は、「薬物使用を容認し、薬物使用者が薬物乱用から解放されるのを助けない」害軽減政策を批判し、このグループは、それが「薬物の供給と需要を制限する努力」を損なうと述べている。彼らは、害軽減策が薬物需要を減らす努力を減らすことにつながるべきではないと述べている。[ 115 ]
ベネディクト16世は、HIV/AIDSに関する害軽減政策を批判し、「お金だけで克服できる悲劇ではなく、コンドームの配布によって克服できるものでもない。むしろ、コンドームの配布は問題を悪化させる」と述べた。[ 116 ]この立場は、感染予防におけるコンドームの役割を誤って伝え、過度に単純化しているとして、広く批判された。[ 117 ] [ 118 ]
2025年3月にカナダのブリティッシュコロンビア州で行われた、より安全な供給と非犯罪化政策とオピオイド過剰摂取の結果との関連性を調査した研究では、どちらの政策も「オピオイド危機を緩和する効果は見られず、両方ともオピオイド過剰摂取による入院の増加と関連していた」ことが判明した。[ 119 ] [ 120 ]
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