誤嚥性肺炎

誤嚥性肺炎
神経疾患を患う高齢者の誤嚥性肺炎の顕微鏡画像。異物巨細胞反応に注目してください。
専門	救急医学、呼吸器科
症状	発熱、咳[1]
合併症	肺膿瘍[1]
通常の発症	高齢者[2]
リスク要因	意識レベルの低下、嚥下障害、アルコール依存症、経管栄養、口腔衛生不良[1]
診断方法	既往歴、症状、胸部X線、喀痰培養に基づく[2] [1]
鑑別診断	化学性肺炎、結核[1] [2]
薬	クリンダマイシン、メロペネム、アンピシリン/スルバクタム、モキシフロキサシン[1]
頻度	入院を必要とする肺炎症例の約10％[1]

誤嚥性肺炎は、胃や口から比較的大量の物質が肺に入ることで起こる肺感染症の一種です。 ^[1]徴候や症状には、比較的急速に発症する発熱や咳が含まれることがよくあります。 ^[1]合併症には、肺膿瘍、急性呼吸窮迫症候群、膿胸、肺炎随伴性胸水などがあります。^{[3] [1]}酸性だが感染性のない胃の内容物が肺に入ることで起こる、化学物質誘発性肺炎をサブタイプとして挙げる人もいます。 ^{[1] [2]}

感染は様々な細菌によって引き起こされる可能性があります。^[2]危険因子には、意識レベルの低下、嚥下障害、アルコール依存症、経管栄養、口腔衛生不良などがあります。^[1]診断は通常、病歴、症状、胸部X線、痰培養に基づいて行われます。^{[1] [2]}他の種類の肺炎との区別が難しい場合があります。^[1]

治療は通常、クリンダマイシン、メロペネム、アンピシリン/スルバクタム、モキシフロキサシンなどの抗生物質で行われます。^[1]化学性肺炎のみの患者には、抗生物質は通常必要ありません。^[2]肺炎で入院した人のうち、約10％は誤嚥によるものです。^{[1]高齢者、特に}老人ホームの入居者に多く発生します。^[2]男女とも同程度に影響を受けます。^[2]

呼吸数の増加、悪臭のある痰、喀血、発熱などの進行が遅い場合があります。滲出性胸水、膿胸、肺膿瘍などの合併症が発生することもあります。^[4]治療せずに放置すると、誤嚥性肺炎が進行して肺膿瘍を形成する可能性があります。^[5]他に起こり得る合併症は膿胸で、肺の中に膿が溜まります。^[6]誤嚥が続くと、慢性炎症によって肺の内側が代償的に肥厚し、気管支拡張症を引き起こす可能性があります。^[6]

誤嚥のほとんどは、神経疾患などの嚥下機能に欠陥がある患者や、嚥下を直接的に障害したり意識を妨げたりする外傷の結果として発生します。 ^[7]意識障害は、手術のための全身麻酔の使用など、意図的な場合もあります。そのため、多くの種類の外科手術では、手術を受ける人は手術の少なくとも4時間前から口から何も摂取しない（nil per os、略してNPO）ように指示されます。これらの状態により、細菌が肺に侵入し、感染症を発症する可能性があります。^[要出典]

• 嚥下障害：嚥下障害を引き起こす病態は、嚥下能力を悪化させ、胃や口から気道に粒子が入るリスクを高めます。嚥下障害は誤嚥性肺炎と関連していますが、他のリスク要因が存在しない限り、嚥下障害だけでは不十分な場合があります。^[4] 嚥下機構に関与する神経に直接影響を与える可能性のある神経疾患には、脳卒中、神経変性疾患（パーキンソン病など）、多発性硬化症などがあります。^[1]胸部の解剖学的変化も嚥下機構を妨げる可能性があります。^[1]たとえば、進行したCOPDの患者は肺が肥大する傾向があり、その結果、食道が圧迫され、逆流が発生します。^[1]
• 精神状態の変化：意識レベルの変化は嚥下機能に影響を及ぼし、誤嚥に対する身体の自然な防御機構を無効にし、吐き気や嘔吐を引き起こす可能性があります。 ^{[1]精神状態の変化は、}発作などの病状によって引き起こされることがあります。^{[1]ただし、}全身麻酔やアルコールなど、他の多くの要因も原因となる可能性があります。^[1]
• 細菌の定着：口腔衛生が不十分だと、口の中に過剰な細菌が定着し、誤嚥性肺炎の発生率が上昇する可能性があります。^[1]
• 民族：誤嚥性肺炎と診断されたアジア人は他の民族グループに比べて死亡リスクが低いのに対し、アフリカ系アメリカ人と白人は死亡リスクが比較的似ています。ヒスパニック系は非ヒスパニック系よりも死亡リスクが低いです。^[8]
• その他：年齢、男性、糖尿病、栄養失調、抗精神病薬、プロトンポンプ阻害薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬の使用。^[9]施設での居住、長期入院または外科手術、胃管栄養、^{[10]機械的気道介入、免疫不全、喫煙歴、抗生物質療法、高齢、肺クリアランスの低下、}咳反射の減弱、正常粘膜バリアの破壊、粘膜繊毛クリアランス障害、細胞性免疫と体液性免疫の変化、気道閉塞、肺組織の損傷。^[11]

誤嚥性肺炎に関与する細菌は好気性細菌と嫌気性細菌のいずれかである可能性がある。^[12]誤嚥性肺炎に関与する一般的な好気性細菌には以下のものがある：

• 肺炎球菌^[13]
• 黄色ブドウ球菌^[13]
• インフルエンザ菌^[13]
• 緑膿菌^[13]
• クレブシエラ：アルコール依存症患者の誤嚥性肺炎でよく見られる

嫌気性細菌も誤嚥性肺炎の発症に重要な役割を果たしている。^[14]嫌気性細菌は正常な口腔内細菌叢の大部分を占めており、肺に腐敗液が存在することは、嫌気性菌に起因する誤嚥性肺炎を強く示唆している。 ^[14]培養によって嫌気性菌の存在を確認することは困難であるが、誤嚥性肺炎の治療には通常、嫌気性菌による治療が含まれる。^[14]潜在的な嫌気性細菌は以下のとおりである。

• バクテロイデス^[13]
• プレボテラ^[13]
• フソバクテリウム^[13]
• ペプトストレプトコッカス^[13]

誤嚥とは、口腔咽頭または胃の内容物が肺に吸い込まれることと定義される。誤嚥物の成分に応じて、3つの合併症が報告されている：^[4]

• 化学性肺炎を発症する可能性があり、その重症度は pH 値と吸引量によって異なります。酸吸引後の肺の変化は 2 つあります。a) 呼吸上皮への直接的な毒性損傷により間質性肺水腫が生じる、b) 数時間後にサイトカインの産生、好中球浸潤、マクロファージ活性化を伴う炎症反応が生じる。酸素フリーラジカルが生成され、これがさらに肺の損傷につながります。酸吸引後、患者は無症状のままの場合があります。呼吸困難、胸膜炎性胸痛、咳、発熱、血痰または泡状痰、呼吸不全を発症する場合もあります。
• 誤嚥性肺炎を発症する可能性があります。
• 3 番目の合併症は、気道を塞ぐ粒子状物質を吸入した後に発生します。患者は突然の動脈性低酸素症に陥り、肺無気肺を発症します。

浸潤部位は重力に左右されることが多く、また患者の姿勢によっても異なります。一般的に、右主気管支の口径が大きく垂直に向いているため、右中肺葉と右下肺葉が最も影響を受けやすい部位です。立ったまま誤嚥する人は、両側の下肺葉に浸潤を起こすことがあります。アルコール依存症患者が仰向けで誤嚥すると、右上葉に液体が肺の特定の領域に蓄積する凝固が一般的に起こります。^[15]

誤嚥の評価は、通常、液体および固形食品の粘稠度による嚥下機構の放射線学的評価を含むビデオ透視嚥下検査によって行われます。これらの検査では、声帯およびそれ以下の部位への浸透の評価が可能ですが、誤嚥の感度および特異度マーカーではありません。^[16]さらに、誤嚥性肺炎と誤嚥性肺臓炎を区別することは困難です。^[17]

誤嚥性肺炎は、通常、臨床状況（誤嚥の危険因子のある人）と放射線学的所見（適切な場所への浸潤）の組み合わせによって診断されます。^[1]胸部X線検査は、通常、誤嚥性肺炎を含む肺炎が疑われる場合に行われます。^[18]誤嚥性肺炎を裏付ける胸部X線所見には、誤嚥が起こったときの患者の体位に応じた局所的な凝固が含まれます。^[18]たとえば、仰向けで誤嚥した人は、肺の右下葉に凝固が生じることがよくあります。^[18] 喀痰培養は、汚染のリスクが高いため、誤嚥性肺炎の診断には使用されません。^[19]誤嚥後に新たに呼吸困難や発熱が現れるなど、臨床症状も誤嚥性肺炎の疑いを高める可能性があります。^[6]同様に、肺野で聞こえる呼吸音の変化などの身体検査所見も、誤嚥性肺炎を示唆する可能性があります。^{[6]誤嚥性肺炎の一部の症例は、食物粒子や錠剤の破片などの他の粒子状物質の誤嚥によって引き起こされ、これらは病理医が}肺生検標本で診断することができます。^[20]

誤嚥性肺炎と化学性肺炎は似ているように見えるかもしれませんが、これらの病態の管理には大きな違いがあるため、両者を区別することが重要です。化学性肺炎は、肺組織の内層が損傷することで引き起こされ、それが体液の流入を引き起こします。^[19]この反応によって引き起こされる炎症は、誤嚥性肺炎で見られるのと同様の所見、例えば白血球数の増加、放射線学的所見、発熱などを急速に引き起こす可能性があります。^[19]ただし、化学性肺炎の所見は、誤嚥性肺炎で見られる感染によって引き起こされるのではなく、炎症によって引き起こされることに注意することが重要です。炎症は、身体に対するあらゆる脅威に対する身体の免疫反応です。したがって、化学性肺炎の治療には通常、炎症性体液の除去と支持療法が含まれ、特に抗生物質は使用されません。^[21]抗菌薬の使用は、二次的な細菌感染を合併した化学性肺炎にのみ使用されます。^[19]

以下に詳述するように、誤嚥性肺炎の発生率と重症度の低下に関連するいくつかの実践が行われています。

研究では、口腔内細菌の純減少が誤嚥性肺炎の発生率と誤嚥性肺炎による死亡率の両方の減少と関連していることが示されています。^[22]口腔内の細菌数を減らすための一般的な方法の1つは、局所抗生物質から静脈内抗生物質の使用に至るまでの抗菌剤の使用です。^[22]抗生物質の使用は細菌の破壊と増殖の阻害に重点を置いていますが、歯科専門家による口腔細菌の機械的除去も細菌負荷の軽減に重要な役割を果たします。 [22]口腔内の細菌の量を減らすことで、誤嚥が起こったときの感染の可能性も減ります。^{[22]栄養チューブを必要とする重篤な患者の場合、胃に栄養チューブを挿入するよりも、十二指腸または}空腸に栄養チューブを挿入する（幽門後栄養）ことで誤嚥性肺炎のリスクが軽減される可能性があることを示唆する証拠があります。^[10]

誤嚥性肺炎のリスクがある人の多くは嚥下機能に障害があり、食事中に食物片を誤嚥する可能性が高くなる可能性があります。^[22]舌や唇など、嚥下動作に関与する体のさまざまな部分を訓練すると、誤嚥や誤嚥性肺炎の発生が減少する可能性があることを示す証拠がいくつかありますが、この利点を確認するにはさらなる研究が必要です。^[22]姿勢の変更や食事の補助など、食事中のその他の単純な動作は、人の嚥下能力を改善し、誤嚥のリスクを減らすことができます。^[23]

誤嚥は手術中、特に麻酔導入中に多く発生します。^[24]麻酔の投与は防御反射、特に嘔吐反射の抑制を引き起こします。その結果、胃の粒子が肺に入りやすくなります。特定の危険因子、特に上部消化管の機能不全を引き起こす状態は、誤嚥を起こしやすくなります。^[24]手術開始前にこれらの状態を特定することは、手術中の適切な準備に不可欠です。^[24]患者は手術前に絶食することも推奨されます。^[24]有益である可能性があるが十分に研究されていない他の方法としては、胃内容物の酸性度を下げる薬や急速シーケンス導入があります。^[24] 一方、胃の酸性度を下げることに関しては、胃腸管に定着する微生物を殺すために酸性環境が必要です。胃の酸性度を下げるプロトンポンプ阻害剤などの薬剤は、細菌の増殖を促し、肺炎のリスクを高める可能性があります。^[4]

まず患者の姿勢を矯正し、次に経鼻胃管を留置したまま口腔咽頭の内容物を吸引する。挿管されていない患者には加湿酸素を投与し、ベッドの頭側を45度挙上する。患者の酸素飽和度を注意深く監視することが重要であり、低酸素症が検出された場合は、機械的人工呼吸による緊急挿管を行う必要がある。気管支肺胞洗浄液のサンプルを採取して定量的細菌学的検査を行うとともに、分泌物を除去するために大量吸引を行うために、フレキシブル気管支鏡検査がよく使用される。^[25]一般診療では、誤嚥性肺炎の主な治療は、感染の原因となる細菌を除去するための抗生物質の使用を中心に行われる。^[1]感染の原因となる可能性のある細菌の種類が多様であることを考慮すると、広範囲にわたる抗生物質の使用が必要である。^[1]誤嚥性肺炎の場合には抗生物質は不要であるが、病気の進行を止めるために通常はすぐに抗生物質の投与が開始される。^[要出典]推奨される抗生物質には、クリンダマイシン、メロペネム、エルタペネム、アンピシリン/スルバクタム、モキシフロキサシンなどがあります。[1] 抗生物質耐性の可能性がある場合には、ピペラシリン/タゾバクタム、セフェピム、レボフロキサシン、イミペネム、またはメロペネムによる治療が推奨されます。[ 26 ]抗生^物質療法の典型的な期間は約5〜7日^です。^[26]肺内に大量の液体が蓄積している場合は、液体を排出することで治癒プロセスを助けることもできます。^[14]

嚥下障害の臨床医は、食事療法の変更、頭の位置の変更、または経口摂取の全面中止を推奨することが多い。研究では、液体を濃くすると咽頭通過時間が遅くなり誤嚥が減少することが示唆されているが、咽頭残留物が増加して誤嚥が遅れるリスクがあることも示されている。臨床介入が肺炎の発生率を減らす能力は、比較的不明である。食事の変更や口から何も食べないことも、患者自身の分泌物を処理する能力には影響しない。患者個人の活力は、誤嚥よりも肺感染症の発症に影響を与える可能性がある。また、食道嚥下障害の患者は脳卒中患者と比較して肺炎のリスクが高い。脳卒中患者は急性外傷から回復するにつれて症状が改善するのに対し、食道嚥下障害は時間の経過とともに悪化する可能性が高いためである。誤嚥性肺炎患者の1つのコホートでは、3年間の全体的な死亡率は40%であった。^[16]

研究によると、誤嚥性肺炎は他の種類の肺炎と比較して、全体的な院内死亡率の上昇と関連していることが示されています。^[27]さらに、30日死亡率、90日死亡率、1年死亡率など、さまざまな期間を調査した研究があります。^[27]誤嚥性肺炎と診断された人は、将来的に肺炎を発症するリスクも高くなります。実際、これらの人は退院後に再入院するリスクも高いことがわかりました。^[27]最後に、ある研究では、誤嚥性肺炎と診断された人は、他の種類の肺炎と比較して治療に失敗する可能性が高いことがわかりました。^[27]

加齢により嚥下障害のリスクが増大する。介護​​施設における嚥下障害の有病率は約 50% で、嚥下障害のある高齢者の 30% が誤嚥を起こす。75 歳以上の人の場合、嚥下障害による肺炎のリスクは 65 歳の人の 6 倍である。^[28] 虚弱、嚥下機能の低下、咳反射の低下、神経学的合併症など、複数の要因により、嚥下障害は老年症候群とみなされる。^[29] 高齢者では非定型的な症状がよく見られる。高齢患者は T 細胞機能が低下している可能性があり、そのため発熱反応を起こせない可能性がある。高齢者の粘液繊毛クリアランスも低下しているため、痰の生成と咳が減少する。そのため、高齢者はさまざまな老年症候群を非特異的に呈する可能性がある。^[4]

高齢者では、嚥下障害は誤嚥性肺炎発症の重要な危険因子です。誤嚥性肺炎は、唾液や食物や液体に付着した細菌の微小誤嚥と、宿主の免疫機能の低下が組み合わさって発症することが最も多いです。^[30] 肺の慢性炎症は、老人ホーム入居者の誤嚥性肺炎の重要な特徴であり、散発的な発熱（数ヶ月間、週に1日）として現れます。放射線学的検査では、凝固した肺組織に慢性炎症が見られ、慢性の微小誤嚥と慢性肺炎が関連しています。

高齢者介護において、転倒に次いで食品による窒息は予防可能な死亡原因の第2位となっています。^[30]食品による窒息のリスクは一般的に幼児に関係しますが、データによると、65歳以上の人の窒息の発生率は1～4歳の子供の7倍に上ります。^[30]

パーキンソン病患者における嚥下障害の有病率は、嚥下機能の評価方法のばらつきにより、20%から100%の範囲であると報告されています。^[31] 脳卒中などの一部の医学的問題とは異なり、パーキンソン病の嚥下障害は病気の進行とともに悪化します。誤嚥性肺炎は、罹病期間が5年以上のパーキンソン病患者の緊急入院の最も一般的な理由であり、肺炎は主な死亡原因の1つでした。

進行した認知症や嚥下障害のある人に対する一般的なケアモデルは、胸部感染症の再発を繰り返し、誤嚥やそれに関連する再入院を伴うというものです。認知症の人の多くは食べ物を嫌がったり、食べ物に無関心だったりして、食べ物の塊をうまくコントロールできません。また、口腔衛生が悪いこと、体位変換や食事への依存度が高いこと、口腔吸引の必要性など、多くの要因が関係しています。そのため、経管栄養はより安全な選択肢と考えられるかもしれませんが、進行した認知症の人には経管栄養が有益であることは示されていません。したがって、胸部感染症を発症するリスクがあるにもかかわらず、経口で飲食を続けることが望ましい選択肢です。^[28]

• 嚥下障害
• 胎便吸引症候群
• 院内肺炎
• 化学性肺炎

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