胸痛

• 急性冠症候群
  • 安定型または不安定型狭心症
  • 心筋梗塞（「心臓発作」）：通常、発汗、吐き気、嘔吐、脱力感に加えて、胸部に圧迫感や締め付けられるような感覚が現れます。^{[ 1 ]}左心室機能障害のため、胸痛は前壁梗塞でより多くみられます。下壁梗塞は迷走神経の刺激により、吐き気、嘔吐、過度の発汗とより多くみられます。側壁梗塞は左腕の痛みと関連しています。^{[ 1 ]}
• プリンツメタル型狭心症：冠動脈攣縮によって胸痛が生じます。50歳未満の女性に多く見られ、タバコ、コカイン、トリプタン系薬剤の使用との関連が指摘されています。通常、安静時に胸痛が生じ、ストレスや運動とは無関係です。原因薬剤の中止と硝酸薬またはカルシウム拮抗薬の投与により、症状が緩和されることが多いです。
• コカイン使用：動脈硬化のリスク因子が少ない人が、外傷のない胸痛を訴える場合、この状態が疑われます。コカインを摂取すると冠動脈が収縮し、心臓発作に似た胸痛を引き起こす可能性があります。症状はコカイン使用後1時間以内に現れることがあります。
• 大動脈弁狭窄症：この疾患は、先天性二尖弁、大動脈硬化症、またはリウマチ熱の既往歴がある人に発生します。胸痛は通常、運動中に起こります。失神は後期の症状です。心不全の兆候や症状も現れることがあります。聴診では、右第2肋間において、頸動脈に放散する大きな駆出性収縮期雑音が聴取されます。重度の狭窄では、第2心音の分裂が聴取されます。
• 肥大型心筋症：心室中隔の肥大により左心室の流出路が閉塞する疾患です。呼吸困難や胸痛は日常生活でよくみられます。失神を起こすこともあります。身体診察では、収縮期雑音が大きく、収縮期前の第4心音が触知されるため、心尖拍動が3回触知されるなど、重要な所見がみられます。
• 大動脈解離は、背中に放散する激しい胸痛を特徴とする。通常、マルファン症候群や高血圧を伴う。診察では、大動脈弁逆流の雑音が聴取され、橈骨動脈の脈拍が左右で異なる。^{[ 14 ]}
• 心膜炎：この疾患は、コクサッキーウイルスやエコーウイルスなどのウイルス感染、結核、自己免疫疾患、尿毒症、心筋梗塞後（ドレスラー症候群）などに発生することがあります。胸痛はしばしば胸膜炎性（呼吸に伴う）で、横になると悪化し、前かがみの姿勢で座ると軽減します。発熱を伴う場合もあります。聴診では、心膜摩擦音が聴取されます。
• 心タンポナーデ：心タンポナーデは心膜腔への体液貯留によって発生し、典型的には胸痛を呈し、呼吸困難、低血圧、奇脈などの症状を伴うことが多い。臨床徴候には、ベックの三徴候（低血圧、頸静脈怒張、心音減弱）が含まれる。^{[ 15 ]}
• 不整脈：心房細動やその他のいくつかの不整脈は、胸痛を引き起こす可能性があります。
• 心筋炎：心筋炎は45歳未満の若い男性に多く見られ、胸痛、頻脈、動悸、呼吸困難、初期の心不全の兆候などの症状が現れます。約3分の1の患者は鋭く締め付けられるような胸痛を経験し、発熱、倦怠感、筋肉痛などの非特異的な症状も現れることがあります。一般的な原因は、コクサッキーウイルスやアデノウイルスなどのウイルス感染から、細菌、真菌、化学物質への曝露、ループスや関節リウマチなどの自己免疫疾患まで多岐にわたります。^{[ 16 ]}
• 僧帽弁逸脱症候群：罹患するのは通常、痩せた女性で、鋭い胸痛が心尖部に局限し、横になると軽減するという症状が現れます。その他の症状としては、息切れ、倦怠感、動悸などがあります。聴診では、収縮期中期のクリック音に続いて収縮期後期の雑音が聴取され、立位ではより大きく聞こえます。
• 大動脈瘤：大動脈瘤は、特に破裂または解離すると、突然の激しい胸痛または背部痛を引き起こし、しばしば引き裂かれるような痛みと表現されます。胸部大動脈瘤は通常、拡大または破裂するまで無症状ですが、その時点で死亡率は94%を超えることがよくあります^{[ 17 ]}。

• 喘息は、肺の気道に起こる一般的な慢性炎症性疾患です。症状は変動的で再発性があり、気流の可逆的な閉塞や気管支痙攣を特徴とします。症状としては、喘鳴、咳、胸の圧迫感、息切れなどが挙げられます。胸痛は通常、激しい運動や活動中に起こります。
• 気管支炎：気管支炎は、気管支の炎症によって発生し、多くの場合、ウイルス感染や煙などの刺激物によって引き起こされ、過剰な粘液産生と気道閉塞につながります。一般的な症状には、痰を伴う咳、喘鳴、軽度の胸部不快感、疲労などがあります。^{[ 18 ]}
• 肺塞栓症：一般的な兆候と症状は、息切れ、胸膜性胸痛、咳をした際の痰への血液混入、下肢の腫れです。危険因子には、最近の手術、癌、寝たきり状態などがあります。塞栓源は通常、静脈血栓塞栓症です。
• 肺炎：肺炎は、肺胞に炎症と体液貯留を引き起こす感染症から生じ、肺炎球菌などの細菌性病原体が一般的な原因です。臨床的には、発熱、持続性の咳、呼吸困難、深呼吸で悪化する胸膜性胸痛として現れます。^{[ 19 ]}
• 血胸：血胸は、胸腔内に血液が蓄積することによって発生し、一般的には外傷、血管損傷、または凝固障害が原因で、肺の拡張と酸素化を阻害する可能性があります。主な症状には、鋭い胸痛、呼吸困難、重症の場合は低血圧、呼吸音の減弱、および患部の打診時の濁音などがあります。 ^{[ 20 ]}
• 気胸：気胸を発症するリスクが高いのは、肺気腫などの基礎疾患を持つ、背が高く痩せ型の男性喫煙者です。罹患した人は、同側の肩に放散する鋭い胸痛を訴えることがあります。身体診察では、呼吸音が消失し、患側の胸部に過共鳴が認められます。
• 胸膜炎：（胸膜性胸痛）痛みは鋭く、局所的で、咳や吸気で悪化することが多い。肺塞栓症、気胸、心膜炎、ウイルス性胸膜炎など、さまざまな原因が考えられる。^{[ 18 ]}
• 結核：結核は、主に肺に感染する結核菌（Mycobacterium tuberculosis）によって引き起こされ、免疫系が細菌を壁で囲むことで肉芽腫が形成されます。症状には、慢性の咳、発熱、寝汗、体重減少、胸膜が侵されている場合は胸膜炎による胸痛があり、深呼吸や咳で悪化することがよくあります。^{[ 21 ]}
• 気管炎：気管炎は、通常、細菌によって引き起こされる気管の炎症であり、気道を狭めることが多い。喘鳴として現れることがあり、頻呼吸、チアノーゼ、嗄声などの呼吸困難症状を引き起こす可能性がある。臨床症状には、夜間に悪化し、痰を伴う咳に進行する可能性のある乾いた痛みを伴う咳、発熱、気管粘膜の刺激による胸骨後部の胸痛などがある。^{[ 22 ]}
• 肺がん：喀血、咳、呼吸困難、胸痛、その他の全身症状は肺がんによく見られる^{[ 23 ]。}

• 胃食道逆流症：横になったり食後に痛みが悪化します。患者はこれを胸焼けと表現することがあります。また、胃の内容物が苦い味がすると訴えることもあります。^{[ 11 ]}
• アカラシア、クルミ割り食道、その他の食道運動障害
• びまん性食道痙攣：心臓性胸痛とは異なり、食道痛は活動とは関係ありません。痛みは通常、熱い水や冷たい水を飲み込んだときに起こります。^{[ 11 ]}
• 食道破裂：患者は通常、首から上腹部にかけて突然の激しい持続的な痛みを訴えます。嚥下時に痛みが悪化します。診察では、食道から皮下組織に空気が流入することで皮下気腫が生じ、首の腫れや捻髪音が触知できます。
• 食道炎：食道炎には多くの原因があります。カンジダ・アルビカンスによる食道炎は、通常、化学療法を受けている人やHIV感染者に見られます。非ステロイド性抗炎症薬やアレンドロネートなどの薬剤は、正しく飲み込まないと食道炎を引き起こす可能性があります。^{[ 11 ]}
• 機能性ディスペプシア：機能性ディスペプシアは、明らかな器質的原因がないにもかかわらず、上腹部の不快感を特徴とする疾患です。症状には、心窩部痛または灼熱感、食後の膨満感、早期満腹感、腹部膨満、吐き気、げっぷなどがあります。特に、胸痛も現れることがあり、心臓疾患に似ている可能性があります^{[ 24 ]。}
• 食道裂孔ヘルニア：食道裂孔ヘルニアは、胃の一部が横隔膜を通り抜けて胸腔内に押し上げられることで発生します。胸焼けや逆流などの胃食道逆流が典型的な症状ですが、嚥下困難、上腹部痛や胸痛、慢性鉄欠乏性貧血などの他の症状も発生する可能性があります。^{[ 25 ]}
• ジャックハンマー食道（過収縮性蠕動運動）：食道筋の激しい持続的な痙攣。^{[ 26 ] [ 27 ]}
• 急性胆嚢炎：医師が腹部の右肋骨下部に指を置くと、患者の呼吸が止まるというマーフィー徴候が陽性となるのが特徴です。
• 急性膵炎：過度の飲酒歴、胆石症（胆嚢内の結石）、高トリグリセリド血症は膵炎の危険因子です。痛みは鋭く、焼けるような痛みと表現され、食後に悪化することがあります。
• 消化性潰瘍穿孔：上腹部に突然激しい痛みが生じ、その後腹膜炎（腹部臓器を覆う組織の炎症）へと進行する。
• 急性胃炎：一般的な症状としては、上腹部痛、胸やけ、膨満感、早期満腹感などの上部消化管の問題があります^{[ 28 ]。}

• 肋軟骨炎またはティーツェ症候群：肋軟骨接合部の炎症。胸部の動きや触診によって症状が再現されることがある。
• 脊髄神経の問題
• 線維筋痛症：線維筋痛症は、広範囲にわたる筋骨格痛を特徴とする慢性疾患であり、疲労、睡眠障害、認知障害を伴うことが多い。症状は多岐にわたるが、胸痛、筋力低下、腹部痙攣、めまい、不眠、しびれやチクチク感などがよく報告されている^{[ 29 ]。}
• 胸壁の問題：胸痛は、筋骨格系の問題、例えば強皮症、肋軟骨炎、頸部神経根炎などから生じる可能性があります。^{[ 20 ]}
• 神経根症（頸部狭心症）頸椎症は、首から胸にかけての鋭い痛みとして現れ、首を横に回すことで再現できます。スパーリングテストは、この病因を除外するのに役立ちます。^{[ 30 ]}
• 心前部キャッチ症候群：心臓病と間違われることが多い、鋭く局所的な胸痛の良性で無害な形態。
• 乳房疾患
• 帯状疱疹：通常、片側の皮膚分節に沿って胸部に灼熱感が生じる症状として説明されます。しかし、特徴的な発疹が現れる前に痛みが生じることが多いため、診断が難しい場合があります。
• 変形性関節症：胸骨柄関節の変形性関節症は、胸痛の非常にまれな症状である^{[ 31 ]。}
• ボルンホルム病：ボルンホルム病は、下胸部または上腹部の鋭い痛みを伴う短時間の発熱エピソードを特徴とするウイルス性疾患です。この病態では、筋肉の圧痛や局所的な腫れもみられ、胸痛が顕著な症状です。^{[ 32 ]}
• 肋骨骨折：肋骨骨折は、深呼吸をすると痛みが強くなることが多く、特に外傷後には、不快感を最小限に抑えるために浅い呼吸をするようになる。がんの既往歴のある人では、圧痛、体重減少、疲労、食欲不振などの症状がある場合は、肋骨転移を考慮する必要がある。^{[ 30 ]}

• パニック発作：胸痛はパニック発作の一般的な症状であり、最もひどいパニック発作の際に胸痛を訴える人は78％にも上ります。^{[ 12 ]}全体として、胸痛は突然発症するパニック発作の最大48％、徐々に発症するパニック発作の10％の症状です。^{[ 12 ]}
• 不安：全般性不安障害（GAD）は、持続的かつ過度の心配を特徴とし、胸痛、落ち着きのなさ、疲労、筋肉の緊張などの身体症状を伴うことが多い^{[ 33 ]。}
• 臨床的うつ病：うつ病は、身体的および感情的な影響を通じて胸痛と関連しており、研究により、冠動脈性心疾患（CHD）および心筋梗塞（MI）の長期的なリスクを独立して増加させ、心血管疾患に寄与する可能性があることが示されています。^{[ 34 ]}
• 身体化障害：身体化障害は、医学的に特定できる原因がないにもかかわらず、慢性的な身体症状を呈することがあります。多くの場合、胸痛として現れ、根底にある心理的苦痛から生じます^{[ 35 ]。}
• 心気症

• 過換気症候群は、胸痛や指先および口の周りのしびれ感といった症状を伴うことが多い。
• 結核：結核に伴う胸痛は、結核菌が心膜に感染することによって引き起こされる結核性心膜炎が原因であることが多い。この炎症は通常、胸の不快感、咳、発熱、寝汗、意図しない体重減少などの症状を引き起こす^{[ 36 ]。}
• ダ・コスタ症候群
• 一酸化炭素中毒：胸痛に加え、頭痛、めまい、吐き気、錯乱などの症状が一酸化炭素中毒の結果として起こることがあり、その非特異的な症状のためインフルエンザと間違われることが多い^{[ 37 ]。}
• サルコイドーシス：心臓サルコイドーシスは、心臓組織内に肉芽腫（炎症細胞の集まり）が形成されることであり、炎症や線維化により胸痛を引き起こす可能性がある^{[ 38 ]。}
• 鉛中毒：鉛中毒に伴う胸痛は、高血圧や血管損傷などの心血管系への影響が原因である可能性があり、疲労や腹痛を伴うことが多い^{[ 39 ]。}
• 椎間板ヘルニア
• 胸郭出口症候群：第一肋骨と鎖骨の間の空間で神経や血管が圧迫されることで発生し、首、肩、胸の痛み、腕の脱力感やしびれなどの症状を引き起こします^{[ 40 ]。}
• 特定の薬剤による副作用

狭心症（心臓性胸痛）では、心臓への血流の減少により、セロトニン、ヒスタミン、トロンボキサンA2、ブラジキニン、活性酸素種、乳酸、特にアデノシンなどの化学伝達物質が放出され、シクロオキシゲナーゼ酵素が活性化されてプロスタグランジンが産生される。^{[ 41 ]}これらのプロスタグランジンと化学伝達物質は、心臓を支配する神経と相互作用し、胸痛の感覚を引き起こす。さらに、冠動脈を閉塞するアテローム性プラークが破裂すると、動脈壁が炎症を起こし、プロスタグランジン、ロイコトリエン、サブスタンスPなどの他の化学伝達物質が放出され、痛覚受容体が感作され、胸痛の程度が増幅される。^{[ 41 ]}

心臓を支配する痛覚受容体の活性化は、脊髄内の他の収束神経も刺激します。^{[ 41 ]}これらの信号は、脳によって首、顎、左肩、左手から発生する痛みとして誤って解釈される可能性があり、そのため狭心症発作中にこれらの部位に放散痛が生じることがよくあります。^{[ 41 ]}

食道は心臓に近接しているため、多くの食道疾患は胸痛を引き起こし、心臓への血流や心臓内の電気活動にも影響を与える可能性があります。^{[ 41 ]}胃食道逆流症（GERD）は、特に胸痛によく似た症状を引き起こします。GERDでは、食道内の酸の存在が感覚知覚と心臓からの痛みの信号の処理を変化させます。^{[ 41 ]}

胆嚢疾患は、腹部や背中の痛みだけでなく、胸部への放散痛を引き起こすことでも知られています。研究により、胆嚢と心臓の痛みを感知するニューロンの間には収束があることが確認されています。^{[ 41 ]}この重複により、胆嚢壁の伸展が胸痛を引き起こす理由が説明されます。

ストレスを抱えている人や、うつ病や不安症などの精神疾患を抱えている人は、心臓病がないにもかかわらず、狭心症のような胸痛を経験することがあります。研究では、ストレスの結果として胸痛を引き起こす原因として、扁桃体中心核内のグルココルチコイドレベルの上昇が関与していることが示唆されています。^{[ 41 ]}

胸痛の深刻な原因を特定または除外するには、個人の危険因子を知ることが非常に役立ちます。たとえば、心臓発作や胸部大動脈解離は、30歳未満の健康な人には非常にまれですが、高齢、喫煙、高血圧、糖尿病、冠動脈疾患や脳卒中の既往歴、陽性の家族歴（早期動脈硬化、コレステロール異常、若年での心臓発作）、その他の危険因子などの重大な危険因子を持つ人にはかなり多く発生します。片側または両側の肩や腕に放散する胸痛、身体活動に伴う胸痛、吐き気や嘔吐を伴う胸痛、発汗を伴う胸痛、または「圧迫感」と表現される胸痛は、急性冠症候群、つまり心筋への血液供給不足に関連している可能性が高いですが、これらの症状がなくても、胸痛は急性冠症候群の兆候である可能性があります。^{[ 42 ]}病歴におけるその他の手がかりは、心筋梗塞の疑いを軽減するのに役立つ。これには、「鋭い」または「刺すような」胸痛、体位性または胸膜炎性の胸痛、触診で再現できる胸痛などが含まれる。^{[ 43 ] [ 44 ]}しかし、急性冠症候群の非典型的症状と典型的症状の両方が発生する可能性があり、一般的に病歴だけでは急性冠症候群の診断を除外するには不十分である。^{[ 44 ]}場合によっては、胸痛は急性心臓イベントの症状ですらないこともある。米国では、心筋梗塞患者の約33%が胸痛を呈さず、治療の遅れにより死亡率が著しく高くなると推定されている。^{[ 45 ]}

病歴の詳細な聴取と身体診察は、危険な疾患原因と軽微な疾患原因を区別するために不可欠であり、胸痛の管理は、検査を集中させるために専門ユニット（医療評価ユニットと呼ばれる）で行われることがあります。 時には、目に見えない医学的徴候が、心筋虚血におけるレバイン徴候のように、特定の原因への診断を導くことがあります。^{[ 46 ]}しかし、急性冠症候群の場合、第3心音、発汗、低血圧が最も強く関連する身体診察所見です。^{[ 47 ]}ただし、これらの徴候は予後および診断的価値が限られています。^{[ 8 ]}心臓性胸痛を示唆するその他の身体診察所見には、高血圧、頻脈、徐脈、および新しい心雑音が含まれる場合があります。^{[ 8 ]}身体診察中に胸壁との接触で再現可能な胸痛は、非心臓性胸痛を示唆しますが、急性冠症候群を完全に除外することはできません。^{[ 48 ]}このため、一般的には診断を確定するために追加の検査が必要となる。

救急外来では、胸痛に対する典型的なアプローチとして、心臓発作、肺塞栓症、胸部大動脈解離、食道破裂、緊張性気胸、心タンポナーデといった最も危険な原因を除外することから始まる。最も深刻な原因を除外または確認することで、痛みの原因を診断することができる。多くの場合、明確な原因は見つからず、その後は安心させる。^{[ 10 ]}

医療提供者の好みに応じて、胸痛を訴える患者を心臓関連の有害事象のリスクが低い、中程度、高いの3段階に分類するために使用できるアルゴリズムは様々である。

病歴と身体診察に基づいて行われた鑑別診断に応じて、いくつかの検査が指示される可能性があります。^{[ 54 ]}

血液検査：

• 全血球数検査（CBC）
• 心筋梗塞における心臓酵素：トロポニン、クレアチンキナーゼ、ミオシン
• 電解質と腎機能（クレアチニン）
• 肝臓酵素
• Dダイマー：肺塞栓症の疑いがあるが、値が低い場合
• 血清リパーゼ：急性膵炎を除外するため

その他の検査：

• 心電図（ECG）
• 胸部レントゲン写真（CXR）
• 心エコー検査：既知の心疾患または大動脈解離のある患者に有用である^{[ 8 ] [ 55 ]}
• CTスキャン：大動脈解離の診断に有用^{[ 55 ]}
• V/QシンチグラフィーまたはCT肺血管造影：肺塞栓症が疑われる場合に有用である^{[ 8 ]}

胸の痛みを感じ、心筋梗塞の疑いがある場合は、落ち着いて楽な姿勢を保ち、救急医療機関に連絡しながら、適切な応急処置を試みてください。

胸痛は救急医療サービスでよく見られる症状です。アスピリンは急性冠症候群患者の生存率を高めるため、最近の重篤な出血がない患者には救急医療指令員がアスピリンを推奨するのは妥当です。 ^{[ 56 ]} 過去には胸痛のあるほとんどの患者に酸素補給が行われていましたが、酸素飽和度が94%未満であるか、呼吸困難の兆候がない限り必要ありません。^{[ 57 ] [ 56 ]}救急医療従事者は病院前環境でエントノックスを頻繁に使用しています。 ^{[ 58 ]}しかし、その有効性に関するエビデンスはほとんどありません。^{[ 56 ] [ 59 ]}

胸痛の病院での治療は、まず患者のバイタルサイン、気道と呼吸、意識レベルの初期評価から始まります。^{[ 1 ] [ 8 ]}初期評価によっては、心電図リード、心臓モニター、静脈ライン、その他の医療機器の装着も含まれる場合があります。 ^{[ 8 ]}患者の病歴、危険因子、身体診察、臨床検査、画像診断の評価後、疑われる診断に応じて治療が開始されます。^{[ 8 ]}診断によっては、集中治療室に入院したり、入院したり、外来で治療を受けたりする場合があります。^{[ 8 ]}心臓性胸痛や急性冠症候群、または気胸、肺塞栓症、大動脈解離などの緊急診断が疑われる患者には、さらなる治療のために入院が推奨されることがほとんどです。^{[ 8 ]}

心臓性胸痛のリスクが低い患者は、心臓負荷試験を受けることがあります。この試験では、通常、トレッドミルや薬物刺激を用いて心臓に負荷をかけ、胸痛を再現します。これらの検査中は、心電図、心エコー検査、または心臓MRIを用いて心臓の活動がモニタリングされることがよくあります。CT血管造影（CTA）も選択肢の一つですが、経済的負担、放射線被曝、アクセスのばらつきなどの理由から、あまり推奨されません。^{[ 60 ]}

心臓疾患以外の胸痛を抱える人にとって、認知行動療法は外来で有効かもしれない。2015年のコクランレビューでは、認知行動療法によって治療後最初の3か月間の胸痛発作の頻度が減少する可能性があることがわかった。^{[ 61 ]}

胃食道逆流症による胸痛のある患者には、プロトンポンプ阻害薬が最も効果的な治療法であることが示されています。^{[ 62 ]}しかし、胃食道逆流症以外の原因による非心臓性胸痛のある患者では、プロトンポンプ阻害薬による治療はプラセボよりも優れていないことが示されています。^{[ 62 ]}

胸痛の筋骨格系の原因に対しては、マニピュレーション療法やカイロプラクティック療法、鍼治療、または運動量の増加の推奨が治療としてよく用いられます。^{[ 62 ]}これらの治療法の有効性については、研究によって相反する結果が示されています。^{[ 62 ]}非ステロイド性抗炎症薬とマニピュレーション療法、および自宅での運動を組み合わせた治療法が、筋骨格系の胸痛の治療に最も効果的であることが示されています。^{[ 9 ]}