原因不明の器質化肺炎

原因不明の器質化肺炎
その他の名前	器質化肺炎を伴う閉塞性細気管支炎、特発性間質性肺炎[1]
マッソン小体 (画像の中央左下 – 淡い円形で細胞が少ない) を示す顕微鏡写真。原因不明の器質化肺炎で見られることがあります。マッソン小体は気道を塞ぎます。閉塞した気道に関連する動脈も見られます (画像の左端)。H &E 染色。
専門	呼吸器科
症状	咳、呼吸困難、発熱、倦怠感、予期せぬ体重減少[1]

特発性器質化肺炎（COP）は、以前は閉塞性細気管支炎性器質化肺炎（BOOP）として知られており、肺の細気管支（細気管支炎）と周囲組織の炎症です。^{[2] [3]これは}特発性間質性肺炎の一種です。^[4]

これは、関節リウマチや皮膚筋炎などの既存の慢性炎症性疾患の合併症であることが多く、アミオダロンなどの特定の薬剤の副作用であることもあります。COPは1985年にゲイリー・エプラーによって初めて記述されました。^[5]

臨床所見および放射線学的所見は感染性肺炎に類似するが、複数の抗生物質に反応せず、血液および痰の培養で微生物が陰性であったため、診断は疑われる。

「器質化」とは、肺胞内に線維組織が形成される未解決の肺炎（肺胞滲出液が持続し、最終的に線維化を起こす）を指します。細菌感染後の解決および/または再構築の段階は、臨床的にも病理学的にも、一般的に器質化肺炎と呼ばれます。

アメリカ胸部学会と欧州呼吸器学会は、この疾患の臨床用語として「特発性器質化肺炎」が好ましいと考えているが、その理由はいくつかある。 ^{[6] [7]}

• 閉塞性細気管支炎は、この病気のすべての症例で観察できるわけではないため、この病気との混同を避ける必要があります。
• 収縮性細気管支炎との混同を避ける
• 病気の潜在性を強調する

COPの典型的な症状は、胸部X線で確認できる肺胞の充満と関連した非特異的な全身症状（発熱、悪寒、寝汗、疲労、体重減少など）および呼吸器症状（呼吸困難、咳など）の発現である。^[8]この症状は通常、感染症を強く示唆するため、COPの患者の大多数は、真の診断が下されるまでに少なくとも1回の抗生物質治療が失敗に終わっている。^[8]症状は通常亜急性で、数週間から数ヶ月かけて発症し、乾いた咳（71%の人に見られる）、呼吸困難（息切れ）（62%）、発熱（44%）が最も一般的な症状である。^[9]

• 細菌、ウイルス、寄生虫による肺感染症
• 薬剤：抗腫瘍薬、エルロチニブ、アミオダロン
• 化学物質への曝露、特にジアセチルへの曝露^[10]
  • 電子タバコ：2019年10月17日、アメリカ臨床病理学誌は、電子タバコ関連の肺疾患患者の肺生検で、器質化肺炎を含む急性肺損傷パターンが見られると報告した。^[11]
• 電離放射線^{[12] [13]}
• 炎症性疾患
  • 全身性エリテマトーデス
  • 関節リウマチ（RA関連COP）
  • 強皮症
• 気管支閉塞
  • 近位気管支扁平上皮癌^[14]
• SARS-CoV-2
  • COVID-19のCT画像と死後の肺生検および剖検を分析すると、COVID-19による肺疾患を患う患者の大多数は、ウイルス感染のよく知られた合併症である二次性器質化肺炎（OP）またはその組織学的変異体である急性線維性器質化肺炎も患っていることが示唆されている。^[15]

1985年に特定されましたが、その症状は以前から指摘されていましたが、独立した肺疾患として認識されていませんでした。COPのリスクは、狼瘡、皮膚筋炎、関節リウマチ、強皮症などの炎症性疾患を持つ人々で高くなります。^[16]最も一般的には50代または60代に発症し、子供には非常にまれです。^{[9] [17]}

器質化肺炎は通常、肺胞の内側を覆う 1 型肺胞上皮細胞の上皮基底膜の連続性の局所的な剥離または破壊を引き起こす何らかのタイプの肺損傷の後に発生します。 ^[9]この上皮基底膜の損傷により、炎症細胞と血漿タンパク質が肺胞腔に漏れ出してフィブリンを形成し、最初に線維芽細胞によって引き起こされる肺胞内線維増殖を引き起こします。^[9]線維芽細胞は筋線維芽細胞に分化し、線維化を形成し続け、器質化肺炎の特徴である肺胞内線維炎症芽（マッソン小体）を引き起こします。^{[9]これらのマッソン小体は、} I 型コラーゲン、フィブロネクチン、III 型プロコラーゲン、テネイシン C、およびプロテオグリカンからなる細胞外マトリックスに含まれる炎症細胞で構成されています。^[9] 血管新生、つまり血管の形成はマッソン小体で起こり、これは血管内皮増殖因子によって促進されます。^[9]リモデリングが起こり、肺胞内の線維炎症芽（マッソン小体）が間質腔に移動してコラーゲン球を形成し、次によく発達した基底膜を持つ1型肺胞上皮細胞によって覆われます。これらの1型肺胞上皮細胞（肺胞細胞）は増殖​​し、肺胞単位の連続性と機能を回復します。^[9]このプロセスは、通常の間質性肺炎で見られる組織病理学的変化とは対照的です。通常の間質性肺炎では、広範な線維化と炎症が起こり、線維芽細胞巣が肺胞腔に形成され、肺胞腔の閉塞、瘢痕化、および肺構造（肺胞）の重大な損傷を引き起こします。^[9]

メタロプロテアーゼの組織阻害剤（細胞外マトリックス結合組織の分解を阻害する）は、器質化肺炎と比較して通常型間質性肺炎でより活性であり、これは器質化肺炎と比較して間質性肺炎の肺胞腔における結合組織の沈着の増加につながると考えられており、通常型間質性肺炎で見られる進行性で不可逆的な線維化を説明できる可能性がある。^[9]ゼラチン分解活性（細胞外マトリックス結合組織の分解をもたらす）は、通常型間質性肺炎と比較して器質化肺炎でより高く、これは器質化肺炎の可逆的な線維増殖特性に寄与していると考えられている。^[9]

臨床検査では、断続的なラ音がよく見られ、稀にばち状指がみられることもあります（症例の5%未満）。検査所見は非特異的ですが、赤血球沈降速度やC反応性タンパク質、リンパ球数などの炎症マーカーが上昇することがよくあります。^[9]器質化肺炎が結合組織疾患に続発するものである場合、抗核抗体、リウマチ因子、抗シトルリン化タンパク質抗体、抗dsDNA抗体、その他の同様の結合組織関連抗体などの関連する検査値が上昇します。^[9]

原因不明または二次的原因による器質化肺炎患者の肺機能検査では、肺のガス吸収能力の低下（一酸化炭素の拡散能力の低下として見られる）を伴う拘束性障害が示される。 ^[9]気流閉塞は通常、肺機能検査では認められない。^[9]

器質化肺炎の疑いがある場合は、感染症やその他の肺胞浸潤の原因を除外するために、気管支鏡検査と気管支肺胞洗浄が推奨されます。 ^{[9]器質化肺炎の気管支肺胞洗浄では、}好中球と好酸球の増加を伴うリンパ球優位の肺胞の炎症が示されます。^[9]器質化肺炎では、気管支肺胞洗浄液中の炎症細胞の消失は通常遅れ、臨床的および放射線学的改善に遅れをとっています。^[9]

器質化肺炎患者の生検所見は、肺胞、肺胞管、細気管支に関与する緩い結合組織栓子から構成される。肺胞腔を占める緩い結合組織栓子は、コーン孔を介して近くの肺胞内の他の結合組織栓子と結合することが多く、組織学的に特徴的な蝶の模様を形成する。 [9 ^]器質化肺炎の生検では、通常、間質性炎症変化はほとんどないか、全くない。^[9]

胸部X線写真は、両肺に広範囲の白斑が見られ、広範囲の肺炎に似た特徴を呈します。病気が持続または進行するにつれて、白斑が肺のある部分から別の部分へと移動するように見えることがあります。診断を確定するために、コンピューター断層撮影（CT）が使用されることがあります。多くの場合、所見は十分に典型的であるため、医師は追加の検査を指示せずに診断を下すことができます。 ^[19]診断を確定するために、医師は気管支鏡を使用して肺生検を行うことがあります。多くの場合、より大きな標本が必要になり、外科的に切除する必要があります。

胸部単純レントゲン写真では、肺の容積は正常で、特徴的な斑状の片側または両側の硬化像がみられます。小さな結節陰影は患者の最大 50% に、大きな結節は 15% にみられます。高解像度コンピューター断層撮影では、気管支像を伴う気腔の硬化像が患者の 90% 以上で認められ、下層領域が優位であることが多いです。胸膜下または細気管支周囲の分布は患者の最大 50% に認められます。ほとんどの患者で、硬化像に伴うすりガラス様陰影またはかすんだ陰影が検出されます。

組織学的には、特発性器質化肺炎は、肺胞管、肺胞、細気管支内に疎性器質化結合組織のポリープ状栓子（マッソン小体）が存在することによって特徴付けられます。

両側性に斑状の病変がみられるのが典型的ですが、器質化肺炎には複数の結節や腫瘤として現れる珍しい変異型もあります。まれな症状である局所性器質化肺炎は、画像診断だけでは肺癌と区別がつかず、診断には生検や外科的切除が必要になる場合があります。^[20]

まれにCOPの症例では、葉状瘢痕性無気肺が誘発されることがある。^[21]

全身性ステロイドは器質化肺炎の第一選択治療と考えられており、患者はステロイド開始後72時間以内に臨床的改善がみられることが多く、ほとんどの患者が回復します。^{[22] [9]}長期の治療コースが適応となり、患者は通常少なくとも4～6か月の治療を必要とします。^[9]より高用量のステロイドで治療する患者は、ニューモシスチス・イロベチイに対する予防が必要です。^[9]再発が起こる可能性があり、重症の場合やステロイドの減量が早すぎたり急すぎたりした場合に再発する可能性が高くなります。 [9] 代替または補助的な治療オプションには、マクロライド系抗生物質（抗炎症作用のため）、アザチオプリン、シクロホスファミドなどがあります。^{[9 ]}

• 「特発性間質性肺炎」。Merck Manual Professional。2008年 5 月。