胸膜膿瘍

胸膜膿瘍
その他の名前	膿胸、化膿性胸膜炎、肺膿胸
胸部CT画像では、膿胸による右側の大きな水気胸が見られます。矢印A: 空気、B: 液体
専門	呼吸器科、心臓胸部外科
症状	発熱、息を吸うと胸が痛む、咳、息切れ
原因	細菌（多くの場合、連鎖球菌性肺炎）
診断方法	胸部X線、超音波、CTスキャン、胸腔穿刺
鑑別診断	肺炎、胸水、肺塞栓症
処理	支持療法、抗生物質、手術、胸腔チューブ

膿胸は、微生物（通常は細菌）によって引き起こされる胸腔内の膿の蓄積です。^[1]肺炎、外傷、または胸部手術に伴って発生することがよくあります。 ^[1]これはさまざまな種類の胸水のうちの1つです。膿胸には3つの段階があります。滲出性胸水段階では、膿の有無にかかわらず胸水が増加します。線維性膿性胸水段階では、線維性隔壁が局所的な膿のポケットを形成します。最終器質化段階は、胸膜膜が瘢痕化し、肺が拡張できなくなる可能性があります。単純性胸水は、細菌性肺炎の最大40％で発生します。通常は小さく、適切な抗生物質療法で解消します。ただし、膿胸が発生した場合は、追加の介入が必要です。

成人および小児の胸膜膿胸患者の臨床症状は、原因微生物を含むいくつかの要因によって異なります。ほとんどの症例は肺炎を呈しますが、患者の最大3分の1は肺炎の臨床症状を呈さず、症例の25％は外傷（手術を含む）に関連しています。^[2]症状には、発熱、乾いた咳、発汗、呼吸困難、意図しない体重減少などがあります。^[3]高齢者は典型的な症状を呈さないことが多く、代わりに貧血と疲労感を呈します。^[4]

胸膜腔に炎症が起こると、大量の液体が生成されます。病気が進行するにつれて、細菌が液体に到達し、膿胸を引き起こす可能性があります。^[5]

膿胸が疑われる場合の初期検査は胸部X線検査のままですが、膿胸と非感染性肺炎性胸水を区別することはできません。^{[6]胸水貯留の確認には} 超音波検査を使用する必要があります。超音波検査は、胸水の量を推定し、自由胸水と房状胸水を区別し、必要に応じて胸腔穿刺のガイドとして使用することもできます。胸部CTとMRIはほとんどの場合、追加情報を提供しないため、日常的に行うべきではありません。^[7] CTスキャンでは、膿胸水の放射線密度はほとんどの場合約0〜20ハウンスフィールド単位（HU）ですが、^[8]時間の経過とともに濃くなると30 HUを超えます。^[9]

膿胸の最もよく使われる「黄金」基準は、肉眼的に膿が存在する胸水、胸水のグラム染色または培養が陽性、または末梢血のpHが正常で胸水のpHが7.2未満である。 ^{[10] [11]そのため、成人患者の臨床ガイドラインでは、}敗血症または肺炎を伴う胸水患者に対して、診断的胸水吸引を推奨している。 ^{[12]小児集団の胸水はほとんどの場合、肺炎性であり、}胸腔ドレナージの必要性は臨床的根拠に基づいて判断できるため、英国の小児胸膜感染症管理ガイドラインでは、診断的胸水採取は推奨されていない。^[7]

入院を必要とする市中肺炎の現場では、血液や痰の培養がすでに行われていることが多い。しかし、特に成人の場合、膿胸の発症の原因となる微生物は、必ずしも肺炎の原因となる微生物と同じではないことに留意すべきである。すでに述べたように、胸水培養の感度は一般に低く、その理由の一部には抗生物質の事前投与がある。胸水を吸引直後に血液培養ボトル（好気性および嫌気性）に注入すると、培養収量が44％から69％に増加することが示されている。^{[11]さらに、}ポリメラーゼ連鎖反応または抗原検出を使用することで、特に肺炎球菌、化膿レンサ球菌、黄色ブドウ球菌などの特定の病原体の診断率を向上させることができる。胸膜膿胸の小児78名を対象とした研究では、新鮮な胸水の直接培養により45%の患者で原因微生物を特定することができ、さらに培養陰性の胸水にPCR法を用いて28%の患者で原因微生物を特定できた。ラテックス凝集法による胸水サンプル中の肺炎球菌抗原検出も、肺炎球菌性膿胸の迅速診断に有用である。前述の研究では、肺炎球菌抗原検出の陽性予測値と陰性予測値はそれぞれ95%と90%であった。^[13]

• 超音波検査でみられる胸膜膿瘍^[14]
• 超音波検査でみられる胸膜膿瘍^[14]
• 超音波検査でみられる胸膜膿瘍^[14]
• 
  超音波検査でみられる胸膜膿瘍^[14]

証明された膿胸（前述の「黄金」基準で定義）は、迅速な胸腔ドレナージの適応です。^[12]これにより、感染症の治癒率が向上し、入院期間が短縮されることが示されています。^[15]メタ分析のデータによると、非膿性で培養陰性の胸水患者の場合、胸腔ドレナージの必要性を予測する最も強力な指標は胸水のpHが7.2未満であることが示されています。^[16]

感染胸水の粘性、塊状性、および隔壁形成や小房化の可能性を考慮すると、胸膜内線溶療法または粘液溶解療法はドレナージを改善し、臨床結果に良い影響を与える可能性があると考えられています。^[17]ウロキナーゼを用いた胸膜内線溶療法は手術の必要性を減らしましたが、重篤な副作用が増加する傾向があります。^[18]

胸腔ドレナージの不十分な胸腔チューブの詰まりや膿胸のため、約15～40％の患者で胸腔ドレナージの外科的処置が必要となる。^[19]ドレナージと抗生物質投与にもかかわらず胸水が持続し、敗血症の兆候がみられる患者は手術を検討すべきである。^[12]

膿胸患者に対する抗生物質の投与経路および投与期間に関するすぐに入手できるエビデンスはない。専門家は、全患者を入院させ、静脈内抗生物質投与で治療すべきであることに同意している。^{[7] [12]} 特定の抗菌薬は、グラム染色および培養に基づいて、またはこれらが利用できない場合は地域の疫学的データに基づいて選択する必要がある。すべての成人、および誤嚥の可能性がある小児では、嫌気性カバーを含める必要がある。ペニシリン、セフトリアキソン、メトロニダゾール、クリンダマイシン、バンコマイシン、ゲンタマイシン、およびシプロフロキサシンは、成人において胸水および膿胸への良好な浸透が報告されている。^{[20] [21]}アミノグリコシドは胸腔への浸透が悪いため、通常は避けるべきである。静脈内および経口療法の期間については明確なコンセンサスがない。臨床的および客観的な改善（適切なドレナージと胸腔チ​​ューブの除去、 CRPの低下、体温の正常化）が見られれば、経口抗生物質への切り替えを検討することができます。その後、臨床的、生化学的、放射線学的反応に基づいて、経口抗生物質治療をさらに1～4週間継続する必要があります。^{[7] [12]}

膿胸の患者は全員、退院後4週間以内に胸部X線検査と炎症性生化学分析を再度行う外来フォローアップが必要です。胸部X線検査は、大多数の患者で6か月以内に正常に戻ります。もちろん、症状が再発した場合は、患者に早めに再来院するようアドバイスする必要があります。胸膜膿胸の長期後遺症はまれですが、気管支胸膜瘻の形成、再発性膿胸、胸膜肥厚などがあり、外科的剥離術を必要とする機能的肺障害につながる可能性があります。^[12]

小児の死亡率は一般的に3％未満であると報告されている。^[7]初診時の患者の予後を正確に判断できる信頼できる臨床的、放射線学的、胸水の特徴はない。^[22]

膿胸の発生率と特定の原因微生物の蔓延率は、感染源（市中肺炎と院内肺炎）、患者の年齢、宿主の免疫状態によって異なります。危険因子には、アルコール依存症、薬物使用、HIV感染、腫瘍、既存の肺疾患などがあります。^[23]最近のカナダの単一施設の前向き研究では、市中肺炎で入院を必要とした3675人の患者のうち0.7％に胸膜膿胸が見つかりました。^[10]英国で行われた多施設共同研究では、市中感染性胸膜膿胸の成人患者430名を対象に、胸水培養が患者の54%で陰性、ストレプトコッカス・ミレリ群が16%、ブドウ球菌が12%、ストレプトコッカス・ニューモニエが8%、その他のレンサ球菌が7%、嫌気性細菌が8%であった。^[17]

小児の膿胸のリスクは成人と同程度であると思われる。米国小児入院患者データベースを用いると、市中肺炎で入院した小児の発生率は約 1.5% と算出されているが^[24] 、個々の病院では最大 30% の割合が報告されており^[25]、この差は、侵襲性の高い血清型の一時的な流行または少量の肺炎性滲出液の過剰診断によって説明できるかもしれない。原因微生物の分布は成人とは大きく異なる。市中胸膜膿胸の小児 78 名を分析したところ、患者の 27% で微生物が見つからず、51% で肺炎球菌、 9% で化膿連鎖球菌、8% で黄色ブドウ球菌が検出された。^[13]

肺炎球菌ワクチン接種は小児の肺炎発症率を劇的に低下させたが、合併症を伴う肺炎の発症率には同様の効果はなかった。小児の膿胸発症率は20世紀末にはすでに上昇傾向にあり、肺炎球菌ワクチンの広範な使用によってこの傾向が鈍化することはなかったことが示されている。 ^{[26]これは、ワクチンでカバーされていないものもある（より侵襲性の高い）肺炎球菌血清}型の蔓延率の変化と、他の連鎖球菌やブドウ球菌による肺炎発症率の上昇によって部分的に説明できるかもしれない。^[27]

• eMedicineの膿胸、胸膜肺