間質性肺疾患

間質性肺疾患
その他の名前	びまん性肺実質疾患（DPLD）
原因不明の末期肺線維症、剖検から採取
専門	呼吸器科
合併症	呼吸不全
通常の発症	原因/種類に応じて数か月～数年
間隔	原因/種類に応じて数か月～数年
頻度	190万人（2015年）[1]
死亡者（数	122,000（2015年）[2]

間質性肺疾患（ILD）またはびまん性実質性肺疾患（DPLD）^[3]は、肺の間質（組織）と肺胞（肺気腫）の周囲の空間に影響を及ぼす呼吸器疾患のグループです。^[4]肺胞上皮、肺毛細血管内皮、基底膜、血管周囲および外リンパ組織が関係します。肺の損傷が異常な治癒反応を引き起こしたときに発生する可能性があります。通常、体は損傷を修復するためにちょうどいい量の組織を生成しますが、間質性肺疾患では修復プロセスが妨げられ、肺胞の周囲の組織が瘢痕化して肥厚します。これにより、酸素が血流に入りにくくなります。この疾患は、息切れ、無気咳、疲労、体重減少などの症状で現れ、数か月かけてゆっくりと進行する傾向があります。この病気の人の平均生存率は3年から5年です。^[5] ILDという用語は、これらの病気を閉塞性気道疾患と区別するために使用されます。

小児には小児間質性肺疾患と呼ばれる特定のタイプがあります。この疾患群にはChILDという頭字語が使用されることがあります。^[6]小児の場合、病態生理学には遺伝的要素、曝露関連損傷、自己免疫異常、またはこれらすべての要素が関与しています。^[7]

間質性肺疾患患者の30～40%は最終的に肺線維症を発症し、その平均生存期間は2.5～3.5年です。^[8] 特発性肺線維症は、明らかな原因を特定できない（特発性）間質性肺疾患であり、放射線学的所見（蜂巣状構造を伴う基底部および胸膜ベースの線維化）と病理学的所見（時間的および空間的に不均一な線維化、組織病理学的蜂巣状構造、および線維芽細胞病巣）の両方で典型的な所見を伴います。

2015年には、間質性肺疾患と肺サルコイドーシスの患者数は190万人に達しました。^[1]その結果、12万2千人が死亡しました。^[2]

ILDは原因が不明（特発性）か判明（続発性）かによって分類される。^[9]

特発性間質性肺炎は原因不明のILDに付けられた用語です。間質性肺疾患の大部分を占めています（症例の3分の2まで）。^[10] 2002年にアメリカ胸部学会によって7つのサブグループに分類されました。^[11]

• 特発性肺線維症（IPF）：最も一般的なサブグループであり、ILDの30％以上を占める^[8]
• 剥離性間質性肺炎（DIP）
• 急性間質性肺炎（AIP）：ハマン・リッチ症候群とも呼ばれる
• 非特異性間質性肺炎（NSIP）
• 呼吸細気管支炎関連間質性肺疾患（RB-ILD）
• 原因不明の器質化肺炎（COP）：古い名前である閉塞性細気管支炎器質化肺炎（BOOP）としても知られています
• リンパ性間質性肺炎（LIP）

二次性ILDとは、病因が既知の疾患であり、次のようなものがある：^[要出典]

結合組織関連疾患はILD症例全体の約25％を占める。^[8]

• サルコイドーシス
• 関節リウマチ
• 全身性エリテマトーデス
• 全身性強皮症
• 多発性筋炎
• 皮膚筋炎
• 抗合成酵素症候群

• 無機
  • 珪肺症
  • 石綿症
  • ベリリウム症
  • 工業用印刷化学薬品（カーボンブラック、インクミストなど）
• オーガニック
  • 過敏性肺炎（外因性アレルギー性肺胞炎）はILD症例の約15％を占める。^[8]

• 抗生物質（例：ニトロフラントイン、サルファ剤）
• 化学療法薬
• 抗不整脈薬
• 喫煙^[12]
  • 喫煙関連間質性線維症 (SRIF)は、喫煙によって引き起こされることが知られている間質性肺疾患の一種の例です。

• 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）^[13]
• 非定型肺炎
• ニューモシスチス肺炎（PCP）
• 結核
• クラミジア・トラコマティス
• RSウイルス

• リンパ管癌腫症

• びまん性発達障害
• 成長異常および肺胞形成不全
• 原因不明の乳児疾患
• 肺胞サーファクタント領域に関連するILD

ILD の診断には、徴候と症状の評価、および職業上の曝露の詳細な履歴の調査が含まれます。ILD は通常、呼吸困難、運動不耐性の悪化を伴い、ILD 患者の 30～50% に慢性咳嗽がみられます。検査では、ベルクロが外れる音に似たベルクロのラ音は ILD でよく見られます。^[8] 肺機能検査では通常、一酸化炭素拡散能 ( DLCO ) の低下を伴う拘束性障害が示され、肺胞から毛細血管への輸送が低下していることを示します。^[8]肺機能検査はすべての ILD 患者に適応であり、FVC 低下と DLCO は予後因子であり、線維化サブタイプの ILD では FVC 低下が年間 5% を超えると予後不良となります。^[8]

胸部X線検査はILDに対して63%の感度と93%の特異度を誇ります。^[8]コンピュータ断層撮影の進歩により、胸部CTスキャンがILDの推奨診断検査として肺生検に取って代わりました。胸部CTスキャンはILDに対して91%の感度と71%の特異度を誇ります。^[8]高所得国では、診断評価の一環として肺生検を受けるILD患者は10%未満です。^[14]

臨床歴および画像が特定の診断を明確に示唆していない場合、または悪性腫瘍を除外できない場合は、肺生検が必要になることがあります。外科的肺生検または胸腔鏡下手術（VATS）による生検は、最大1〜2％の死亡率に関連しています。気管支鏡による経気管支凍結生検では、カメラを気道に挿入し、生検の前に肺組織の一部を急速に凍結しますが、VATSまたは外科的生検と比較して、合併症率が低く、死亡率が大幅に低く、診断精度もほぼ同等です。^[15] ILDに見られる組織病理学的パターンには、通常型間質性肺炎、非特異的間質性肺炎、器質化肺炎、びまん性肺胞損傷の4種類があります。^[8]各ILDタイプの組織病理学的特徴と放射線学的特徴にはかなりの重複があり、診断が困難です。肺生検を行っても、ILD症例の15％は分類できない。^[8]

ILDが疑われる患者のほとんどは、完全な肺機能検査を受ける可能性が高い。これらの検査は、病気の診断と重症度の判定に有用である。^[16]

間質性肺疾患には大きな多様性がありますが、そのほとんどは拘束性パターンに従います。拘束性障害は、TLC（全肺容量）、RV（残気量）、FVC（努力肺活量）、FEV1（1秒間の努力呼気量）の減少によって定義されます。FVCとFEV1の両方が減少すると、FVC対FEV1比は正常のままか、増加します。^[16]

病気の進行が進み肺が硬くなると肺容量は減少し続け、TLC、RV、FVC、FEV1スコアの低下は病気の進行がより重篤で予後不良であることと関連している。^[16]

胸部X線検査は通常、間質性肺疾患を検出するための最初の検査ですが、特に病気の初期段階では、最大10％の患者で胸部X線写真が正常となることがあります。^{[17] [18]}

胸部の高解像度CTは、一般的な胸部CTとは異なる検査法として好まれています。従来の（通常の）胸部CTでは、10 mm間隔で7～10 mmのスライスを検査しますが、高解像度CTでは、高空間周波数再構成アルゴリズムを使用して、10 mm間隔で1～1.5 mmのスライスを検査します。そのため、HRCTは従来の胸部CTよりも約10倍の解像度を提供し、他の方法では視覚化できない詳細を明らかにすることができます。 ^{[17] [19]}

しかし、放射線学的所見だけでは不十分であり、病気の進行過程の時間的プロファイルを念頭に置いて臨床的文脈で解釈する必要がある。^[17]

間質性肺疾患は放射線学的パターンに応じて分類することができる。^[17]

統合

• 急性：
  • 肺胞出血症候群
  • 急性好酸球性肺炎
  • 急性間質性肺炎
  • 原因不明の器質化肺炎
• 慢性：
  • 慢性好酸球性肺炎
  • 原因不明の器質化肺炎
  • リンパ増殖性疾患
  • 肺胞タンパク症
  • サルコイドーシス

線状または網状の陰影

• 急性：
  • 肺水腫
• 慢性：
  • 特発性肺線維症
  • 結合組織関連間質性肺疾患
  • 石綿症
  • サルコイドーシス
  • 過敏性肺炎
  • 薬剤性肺疾患

小さな結節

• 急性：
  • 過敏性肺炎
• 慢性：
  • 過敏性肺炎
  • サルコイドーシス
  • 珪肺症
  • 炭鉱労働者の塵肺症
  • 呼吸細気管支炎
  • 肺胞微小結石症

嚢胞性気腔

• 慢性：
  • 肺ランゲルハンス細胞組織球症
  • 肺リンパ脈管筋腫症
  • 特発性肺線維症（IPF）またはその他の疾患によって引き起こされる蜂巣肺

すりガラス陰影

• 急性：
  • 肺胞出血症候群
  • 肺水腫
  • 過敏性肺炎
  • 急性吸入暴露
  • 薬剤性肺疾患
  • 急性間質性肺炎
• 慢性：
  • 非特異性間質性肺炎
  • 呼吸細気管支炎関連間質性肺疾患
  • 落屑性間質性肺炎
  • 薬剤性肺疾患
  • 肺胞タンパク症

肥厚した肺胞中隔

• 急性：
  • 肺水腫
• 慢性：
  • リンパ管癌腫症
  • 肺胞タンパク症
  • サルコイドーシス
  • 肺静脈閉塞症^[17]

上肺優位

• 肺ランゲルハンス細胞組織球症
• 珪肺症
• 炭鉱労働者の塵肺症
• カルムスチン関連肺線維症
• 間質性肺疾患に伴う呼吸器気管支炎

下肺優位

• 特発性肺線維症
• 結合組織疾患に伴う肺線維症（ILD-CTD）
• 石綿症
• 慢性誤嚥

中心優位（門脈周囲）

• サルコイドーシス
• ベリリウム症

末梢優位

• 特発性肺線維症
• 慢性好酸球性肺炎
• 原因不明の器質化肺炎^[17]

胸水または胸膜肥厚

• 肺水腫
• 結合組織疾患
• 石綿症
• リンパ管癌腫症
• リンパ腫
• リンパ脈管筋腫症
• 薬剤性肺疾患

リンパ節腫脹

• サルコイドーシス
• 珪肺症
• ベリリウム症
• リンパ管癌腫症
• リンパ腫
• リンパ性間質性肺炎^[17]

小児ILDの一部のタイプと成人ILDのいくつかの形態では、遺伝的原因が特定されています。これらは血液検査で特定できます。限られた症例では、正確な分子診断が可能になるため、これは明確な利点です。多くの場合、肺生検は必要ありません。検査は以下で利用可能です。

• サーファクタントタンパク質B欠損症（SFTPBの変異）
• サーファクタントプロテインC欠損症（SFTPCの変異）
• ABCA3欠損症（ABCA3の変異）
• 脳肺甲状腺症候群（TTF1の変異）
• 先天性肺胞蛋白症（CSFR2Aおよび/またはCSFR2Bの変異）

• 肺胞毛細血管異形成症（FoxF1の変異）

• テロメラーゼ逆転写酵素（TERT）の変異
• テロメラーゼRNA成分（TERC）の変異
• テロメア伸長調節因子ヘリカーゼ1（ RTEL1）の変異
• ポリ(A)特異的リボヌクレアーゼ( PARN )の変異

ILD は単一の病気ではなく、多くの異なる病理学的プロセスを含むため、病気ごとに治療法が異なります。特定の職業上の暴露原因が見つかった場合、その人はその環境を避ける必要があります。薬剤原因が疑われる場合は、その薬剤の使用を中止する必要があります。^{[引用が必要]}

酸素レベルが著しく低い患者には、在宅酸素療法が推奨される。 ^[20] ILDにおける酸素療法は生活の質の向上と関連しているが、死亡率の低下は不明である。^[8]長期酸素療法は、ILDおよび低酸素血症の患者にとって、ガス交換を促進し、呼吸困難を軽減し、身体活動を増加させる上で有益である可能性がある。^[21]

肺リハビリテーションは、運動能力（6分間歩行テストで測定）、呼吸困難、生活の質の改善により、その効果が長期的に持続し、有用であると思われる。 ^{[22] [8]}

肺移植は、他の禁忌がなく、適切に選択された患者で治療を行ったにもかかわらずILDが進行した場合の選択肢となる。^{[23] [24]}肺移植後の平均余命は、特発性間質性肺炎（特発性肺線維症を含む）患者では5.2年、他のタイプのILD患者では6.7年である。^[8]

抗線維化薬ピルフェニドンとニンテダニブは、プラセボと比較してILD患者の肺機能（努力肺活量[FVC]で測定）の低下を遅らせることが示されています。^[8]特発性肺線維症患者を対象とした試験では、ピルフェニドンはプラセボと比較して52週時点でのFVCの低下が45％少なく、進行性肺線維症患者ではFVCの低下が遅いことが示されました。^[25]ニンテダニブも、ILD患者のFVCの低下が遅く、平均生存期間が長いことが示されました。^[8]

免疫調節薬トシリズマブは、48週時点での肺機能（FVCで測定）の維持を助けることで、強皮症関連ILDに有益である。^[8]免疫調節薬シクロホスファミド、ミコフェノール酸モフェチル、リツキシマブはすべて、全身性強皮症または強皮症関連ILDにおいて、プラセボと比較して肺機能（％予測FVCで測定）の改善を示した。^[8]

吸入血管拡張薬トレプロスチニル（プロスタグランジンI2類似体として作用する合成プロスタサイクリン）は、間質性肺疾患に伴う肺高血圧症の治療に適応があり、6分間歩行テストで測定される運動能力の改善と関連している。^[26]

ILD患者は喫煙している場合は禁煙すべきです。肺炎球菌、COVID-19、RSウイルス、インフルエンザのワクチン接種は、すべてのILD患者に適応となります。^[8]短時間作用型オピオイドは、末期肺疾患患者の息切れ症状を改善することが知られています。オピオイド作動薬・拮抗薬であるナルブフィンとモルヒネも、ILDやその他の末期肺疾患患者の咳を改善することが知られています。^[8]

特発性肺線維症の平均生存期間は3～3.5年です。肺移植を受けた患者の場合、特発性肺線維症の平均生存期間は5.2年であるのに対し、他のタイプのILD患者では6.7年です。^[8] ILDは肺がんのリスクを3倍に高めます。^[8]

• 00736コーラス​